PANDUAN TRIAGE

I. PENGERTIAN

Triase adalah cara pemilahan pasien berdasarkan kebutuhan terapi dan sumber

daya yang tersedia. Terapi didasarkan pada prioritas ABC yaitu Airway dengan

kontrol vertebra cervical), Breathing dan Circulation dengan kontrol perdarahan.

Triase ini merupakan suatu proses khusus untuk memilah pasien berdasar tindak

kegawatdaruratannya untuk menentukan jenis penanganan dan transportasinya.

Triase juga berlaku untuk pemilahan pasien dilapangan dan rumah sakit yang akan

dirujuk.

Triase juga dapat diterapkan pada kejadian musibah massal dengan jumlah pasien

dan beratnya cidera tidak melampaui kemampuan rumah sakit. Dalam keadaan

ini pasien dengan masalah yang mengancam jiwa dan multitrauma akan dilayani

terlebih dahulu. Penggunaan protokol pra-rumah sakit dan pengarahan oleh tenaga

medis kepada petugas paramedik akan memperbaiki pelayanan yang diberikan.

Pada kejadian musibah massal dengan jumlah pasien dan beratnya luka

melampaui kemampuan rumah sakit maka yang akan dilayani terlebih dahulu

adalah pasien dengan kemungkinan survival yang terbesar serta membutuhkan

waktu, perlengkapan dan tenaga paling sedikit.

II. RUANGLINGKUP

Tujuan

Melakukan pemeriksaaan dan penganan terbaik pada pasien yang datang ke IGD

RSU Shanti Graha sehingga dapat menurunkan angka kematian dan kecacatan

maupun resiko cidera bertambah parah.

Dengan triase tenaga kesehatan akan mampu:

1. Melakukan penilaian yang cepat dan tepat kepada pasien

2. Menetapkan diagnosa dan melaksanakan tindakan/pengobatan yang tepat

terhadap pasien

1

Prinsip Triase

Pada keadaan bencana massal,korban timbul dalam jumlah yang tidak sedikit

dengan resiko cedera dan tingkat survive yang beragam.Pertolongan harus

disesuaikan dengan sumber daya yang ada,baik sumber daya manusia maupun

sumber daya lainnya.Hal tersebut merupakan dasar dalam memilah korban untuk

memberikan prioritas pertolongan.

Pada umumnya penilaian korban dalam triase dapat dilakukan dengan:

1.Menilai tanda vital dan kondisi Pasien

2.Menilai kebutuhan medis

3.Menilai kemungkinan bertahan hidup

4.Menilai bantuan yang memungkinkan

5.Memprioritaskan penanganan definitif

6’Tag warna

Triase dilakukan tidak lebih dari 60 detik/pasien dan setiap pertolongan harus

dilakukan sesegera mungkin.

Tanda kegawatdaruratan memakai konsep ABC

- Airway,apakah jalan nafas bebas?sumbatan jalan nafas(stridor)

- Breating,apakah ada kesulitan bernafas?sesak nafas berat (retraksi dinding

dada,merintih,sianosis)?

- Circulation,tanda syok(akral dingin,capillary refil >3 detik,nadi cepat dan

lemah

-

Consciousness,apakah anak dalam keadaan kejang atau gelisah.

Pasien dengan tanda gawat-darurat memerlukan tindakan kegawatdaruratan segera

untuk menghindari kematian.Jangan menggerakan leher bila ada dugaan cidera

leher dan tulang belakang.Bila tidak didapatkan tanda kegawatan,

Tenaga pelaksana

- Satu orang Dokter umum atau

- Satu orang Perawat D3 yang sudah bersetifikat PPGD

-

2

Pengelompokan pasien berdasarkan kegawatannya

Metode triage berdasarkan sistim METTAG (triage tagging system) adalah proses

triage untuk mengidentifikasi dan mencatat kondisi dan tindakan medik

berdasarkan tag (label berwarna dengan form data pasien). Metode ini adalah :

Kategori/Identifikasi penilaian triage berdasarkan sistim METTAG

N

o

Faktor Prioritas Katagori I Katagori II Katagori III Katago

ri IV

Merah Kuning Hijau Hitam

1 AIRWAY Obstruksi

Total

Obstruksi

Parsial

Patent Patent Airway

(-)

2 BREATHING Respirasi (-)

Hypoventilasi

Respirasi

distress berat

Respirasi (+)

Respirasi

distress

sedang

Respirasi (+)

Respirasi

distress

ringan

Respira

si (-)

3 CIRCULATIO

N

Circulasi (-)

Gangguan

haemodinami

k berat

Circulasi (+)

Gangguan

haemodinami

k sedang

Circulasi (+)

Gangguan

haemodinami

k ringan

Circula

si (-)

4 DESABILITY GCS < 8 GCS 9-12

Nyeri berat

Gangguan

neurovaskuler

berat

GCS > 13

Nyeri sedang

Gangguan

neurovascular

sedang

GCS 3

Setelah melakukan penilaian,korban dikategorikan sesuai dengan kondisinya dan

diberi tag warna. Ada 4 sistim pengelompokan triase.Petugas IGD harus mampu

mengkaji dan menggolongkan pasien

3

1. Segera- Label Merah(Pasien gawat –darurat):

Setiap pasien dengan kondisi yang mengancam jiwanya dan dapat mematikan

dalam ukuran menit,harus ditangani segera.Pasien dibawa segera ke ruang

resusitasi,waktu tunggu nol menit

Contoh:

- Penderita tidak sadar

- Tension pneumothorax

- Distress pernafasan (RR > 30x/mnt)

- Perdarahan internal vasa besar

- Trauma berat

- Akut MCI

- Flail chest

- Shock hipovolemic derajat III – IV,nadi radial tidak teraba,

akral dingin,pengisian kapiler lebih dari 2 detik.

- Luka bakar lebih dari 30 %,luka bakar dengan trauma inhalasi

- Perdarahan hebat.

- Luka terbuka di abdomen atau thorax

- Trauma kepala berat.

- Komplikasi diabetes melitus

- Keracunan

- Persalinan patologis misalnya malpresentasi janin

- Fraktur terbuka dengan perdarahan tidak terkontrol

- Penderita strooke trombosis

- Asma bronchiale

b.   Kasus sedang – label kuning(pasien gawat tidak darurat)

Setiap korban dengan kondisi cedera berat namun penanganannya dapat ditunda,

pasien ini mendapat pertolongan dengan prioritas penanganan kedua yaitu ke

ruang observasi

Contoh :

- Cedera tulang belakang

- Patah tulang terbuka dengan perdarahan terkontrol

4

- Trauma capitis tampa gangguan kesadaran

- Luka bakar < 30 %

- Apendisitis akut

- fraktur tertutup pada ekstremitas

- trauma thorax non asfiksia

- hipertensi

- penderita typoid

c. Kasus ringan - Label Hijau (Pasien darurat tidak Gawat,Pasien tidak

gawat tidak darurat)

Pasien tidak gawat dan tidak darurat, kondisi cukup ringan dan pasien dapat

berjalan. Pasien didorong ke ruang bedah atau non bedah

- Luka lecet

- Luka memar

- Fraktur Extremitas atas

- Demam

- Luka bakar superficial

- Abses

- Common cold

d. Expextant - Label Hitam

Korban meninggal atau akan meninggal meski mendapat pertolongan

Contoh :

- Luka bakar derajat tiga hampir seluruh tubuh

- Kerusakan organ vital

- Tidak ada pernafasan spontan

- Tidak ada bukti aktivitas jantung

- Tidak ada respon pupil terhadap cahaya

5

TRIASE PADA ANAK

Pengertian

Triase pada anak adalah proses skrining secara cepat terhadap semua anaksakit

segera setelah tiba di rumah sakit untuk mengidentifikasi kedalam salah satu

kategori berikut:

1. Dengan tanda kegawatdarurat ( emergency sign):memerlukan penanganan

kegawatdaruratan segera

2. Dengan tanda prioritas (priority sign):harus diberikan prioritas dalam

antrean untuk segeramendapatkan pemureriksaan dan pengobatan tanpa

ada keterlambatan.

3. Tanpa tanda kegawatdaruratan maupun prioritas:merupakan kasus non-

urgent sehingga dapat menunggu sesuai gilirannya untuk medapatkan

pemeriksaan dan pengobatan

Tanda kegawatdaruratan,konsep ABCD

1. Airway,Apakah jalna nafas bebas?sumbatan jalan nafas(stidor)

2. Breathing,Apakah ada kesulitan bernafas?sesak nafas berat(retraksi

dinding dada,merintih,sianosis)

3. Circulation,Tanda syok(akral dingin,capillary refill>3 detik,nadi cepat dan

lemah) Consciouness,Apakah anak dalam keadaan tidak

sadar(coma)?.Apakah kejang (Convulsion)atau gelisah(confusion)

4. Dehydration,Tanda dehidrasi berat pada anak dengan diare(lemah,mata

cekung,turgor menurun)

Anak dengan tanda gawat darurat memerlukan tindakan kegawatdaruratan segera

untuk menghindari trejadinya kematian.

Tanda prioritas,konsep 4T3PR MOB

- Tiny baby (bayi kecil < 2 bulan)

- Temperatur (anak sangat panas)

- Trauma (trauma atau kondisi yang perlu tindakan bedah segera

- Trimus

- Pallor (sangat pucat)

6

- Poisoning(keracunan)

- Pain(nyeri obat)

- Respiratory distress(distres pernafasan)

- Restless,irritable,or lethargic(gelisah,mudah marah,lemah)

- Referral (rujukan segera)

- Malnutrisi(gizi buruk)

- Oedema(edema kedua punggung kaki)

- Burns(luka bakar luas)

Anak dengan tanda prioritas harus didahulukan untuk mendapatkan pemeriksaan

dan penanganan lebih lanjut dengan segera tampa menunggu giliran.Bila ada

trauma atau masalah bedah yang lain,segera cari pertolongan bedah

III. TATA LAKSANA

A. Airway,dengan kontrol servical (cervical spine control)

Yang pertama dinilai adalah kelancaran jalan nafas.Ini meliputi pemeriksaan

adanya obstruksi jalan nafas yang dapat disebabkan benda asing,fraktur tulang

wajah,fraktur mandibula atau maksila,fraktur laring atau trakhea.Usaha untuk

membebaskan airway harus melindungi vertebra servical.Dalam hal ini dapat

dimulai dengan mealukan chib lift atau jau thrust.Pada pasien yang dapat

berbicara,dapat dihanggap bahwa jalan nafas bersih,walaupun demikian penilaian

ulang terhadah airway harus tetap dilakukan.

Pasien dengan gangguan kesadaran atau GCS sama atau kurang dari 8,biasanya

memerlukan pamasangan airway definitif.

Selama memeriksa dan memperbaiki airway harus diperhatikan bahwa tidak boleh

dilakukan ekstensi,fleksi atau rotasi dari leher.Dalam keadaan kecurigaan fraktur

servical,harus dipakai alat imobilisasi.Foto servical dapat dilakukan setelah

keadaan yang mengacam nyawa telah dilakukan resusitasi.

7

B.Breathing dan ventilasi

Airway yang baik tidak menjamin ventilasi yang baik.Pertukaran gas yang terjadi

pada saat bernafas,mutlak untuk pertukaran oksigen dan mengeluarkan karbon-

dioksida dari tubuh.Ventilasi yang baik meliputi fungsi yang baik dari

paru,dinding dada dan diafragma.Setiap komponen ini harus dievaluasi secara

cepat.Inspeksi dan palpasi dapat memperlihatkan kelainan dinding dada yang

mungkin mengganggu ventilasi.Dada pasien harus dibuka untuk melihat ekspansi

pernafasan.Auskultasi dilakukan untuk memastikanmasuknya udara kedalam

paru.Perlukaan yang mengakibatkan gangguan ventilasi yang berat adalah tension

pneumo thorax,flail chest dengan kontusio paru,dan open pneumothorax harus

dapat dikenali.

C.Circulation dengan kontrol perdarahan

Yang diperhatikan adalah volume darah dan cardiac output serta perdarahan.

Volume darah dan cardiac output

Perdarahan merupakan sebab utama kematian pasca trauma yang mungkin

dapat diatasi dengan terapi yang cepat dan tepat.Suatu keadaan hipotensi

pada pasien trauma harus dihanggap disebabkan oleh hipovolemia sampai

terbukti sebaliknya,Dengan demikian maka diperlukan penilaian yang

cepat dari status hemodinamik pasien.Ada 3 penemuan klinis yang dalam

hitungan detik dapat memberikan informasi mengenai keadaan

hemodinamik ini yaitu:

- Tingkat kesadaran,bila volume darah menurun,perfusi otak dapat

berkurang,yang mengakibatkan penurunan kesadaran(pasien yang

sadar belum tentu normo-dinamik)

- Warna kulit,dapat membantu diagnosis hipovolemia.Pasien trauma

yang kulitnya kemerah-merahan terutama pada wajah dan

ekstremitas,jarang yang dalam hipovolemia.sebaliknya wajah yang

pucat keabu-abuan dan kulit ekstremitas yang pucat merupakan

tnda hipovolemia.

- Nadi, kekuatan nadi ,kecepatan dan irama nadi dilakukan

pemeriksaan pada nadi besar seperti arteri karotis,arteri

8

femoralis.Nadi yang tidak cepat,kuat dan teratur merupakan tanda

normo-volumia(bila pasien tidak minum obat beta bloker).Nadi

yang cepat,dankecil merupakan tanda hipovolemia walaupun dapat

disebabkan oleh keadaan lain.Kecpatan nadi yang normal bukan

jaminan akan normo-volemia.Nadi yang tidak teratur merupakan

tanda gangguan jantung.Tidak ditemukannya pulsasi dari arteri

besar merupakan tanda diperlukannya resusitasi segera untuk

memperbaiki volume dan cardiac output

Perdarahan,perdarahan eksternal dihentikan dengan penekanan pada

luka.Tourniquet sebaiknya jangan dipakai karena akan merusak jaringan

dan menyebabkan iskemia distal.Sumber perdarahan internal (tidak

terlihat)adalah perdarahan dalam rongga toraks,abdomen,fraktur tulang

panjang,retroperitoneal,atau fraktur pelvis.

D.Disability(Neurologic evaluation)

Terakhir dilakukan evaluasi terhadap keadaan neurologis secara cepat,yang dinilai

disini adalah tingkat kesadaran,ukuran dan reaksi pupil,tanda-tanda lateralisasi

dan tingkat cidera spinal.GCS adalah sistim skoring yang sederhana dan dapat

meramalkesudahan (outcome)pasien terutama motorikterbaiknya.

Penurunan kesdaran dapat disebabkan penurunan oksigenasi atau/dan penurunan

perfusi keotak,atau disebabkan trauma langsung pada otak.Penurunan kesadaran

menuntut dilakukannya reevaluasi terhadap keadaan oksigenasi,ventilasi dan

perfusi.

Alkohol dan obat-obatan dapat mengganggu tingkat kesadaran pasien ,Walaupun

demikian,bila sudah disingkirkan kemungkinan hipoksia atau hipovolemia sebagai

sebab penurunan kesadaran maka trauma kapitis dianggap sebagai penyebab

penurunan kesadaran dan bukan alkoholisme.

9

Pemeriksaan radiologi dan laboratorium

Pemeriksaan radiologi dan laboratorium memberikan data diagnostik penting

yang menuntun penilaian awal.Pastikan hemodinamik cukup stabil saat membawa

pasien ke ruang radiologi

Pemeriksaan laboratorium kegawatdarurat UGD:

- Darah lengkap

- Gula darah

- Malaria untuk daerah endemik

Langkah triase pada anak

Periksa tanda kegawatdaruratan dalam 2 tahap

- Tahap 1 : periksa jalan napas dan pernapasan, bila terdapat masalah,

segera berikan tindakan untuk memperbaiki jalan napas dan berikan napas

bantuan.

- Tahap 2 : segera tentukan apakah pasien dalam keadaan syok, tidak sadar,

kejang, atau diare dengan dehidrasi berat.

Bila didapatkan tanda kegawatan daruratan :

- Panggil tenaga kesehatan professional terlatih bila memungkinkan, tetapi

jangan menunda penanganan. Tetap tenang dan kerjakan dengan tenaga

kesehatan lain yang mungkin diperlukan untuk membantu memberikan

pertolongan. Karena pada pasien dengan sakit berat seringkali memerlukan

beberapa tindakan pada waktu yang bersamaan. Tenaga kesehatan

professional yang berpengalaman harus melanjutkan penilaian untuk

menentukan masalah yang mendasarinya dan membuat rencana

penatalaksanaannya.

- Lakukan pemeriksaan laboratorium kegawatdaruratan (darah lengkap, gula

darah, malaria untuk daerah endemik). Kirimkan sampel darah untuk

pemeriksaan golongan darah dan cross-match bila pasien mengalami syok,

anemia berat, atau perdarahan yang cukup banyak.

10

- Setelah memberikan pertolongan kegawatdaruratan, lanjutkan segera

dengan penilaian, diagnosis dan penatalaksanaan terhadap masalah yang

mendasarinya.

Bila ada trauma atau masalah bedah yang lain,pasien didorong keruang tindakan

untuk mendapatkan pertolongan bedah.

IV. Dokumentasi

- Mengisi assement triage IGD dan memberi label distatus sesuai dengan

kegawatannya

- Menyertakan rekam medisnya

11