Kanker OvariumEpidemiologiTumor ganas ovarium adalah tumor ganas yang berasal dari ovarium dengan berbagai tipe histologi, yang dapat mengenai semua umur. Tumor sel germinal lebih sering dijumpai pada penderita berusia kurang dari dua puluh tahun, sementara tumor ovarium epitelial (Epithelial Ovarium Carcinoma-EOC) lebih sering pada wanita berusia lebih dari 50 tahun.Insiden EOC bervariasi dari 9 sampai 17 per 100.000 dan tertinggi ditemukan pada negara industri kecuali Jepang. Insiden meningkat sesuai pertambahan usia. Jumlah terbesar dari tumor ovarium epitelial ditemukan pada kelompok wanita berusia 60-64 tahun.

Faktor EtiologiFaktor endokrin, lingkungan, dan genetik memegang peran penting dalam karsinogenesis kanker ovarium.

Gambar 5.1Dikutip dari: Herod, Jonathan. Distance Learning Programme. Modul 10-Oncology.The Royal College Of Obstetricians And Gynaecologists. London. 2006

Dari studi molekular, tidak diketahui pasti etiologi kanker ovarium epitelial. Walaupun teridentifikasi, faktor endokrin, environmental, dan genetik menjadi penting dalam karsinogenesis dari kanker ovarium.Faktor Risiko1. Faktor lingkungan, insiden kanker ovarium yang tinggi terjadi di negara industri.2. Faktor reproduksia. Meningkatnya sildus ovulatori berhubungan dengan tingginya risiko untuk menderita kanker ovarium karena diperkirakan terjadinya perbaikan yang tidak sempurna pada permukaan epitel ovarium.b. Induksi ovulasi dengan menggunakan clomiphene sitrat meningkatkan risiko dua sampai tiga kali.c. Kondisi yang menurunkan frekuensi ovulasi dapat mengurangi risiko kanker. Pemakaian pil KB: menurunkan risiko hingga 50%, jika dikonsumsi selama lima tahun atau lebih. Multiparitas, kelahiran multipel, riwayat pemberian ASI.3. Faktor genetika. 5-10% adalah herediter.b. Angka risiko sebesar 5% pada penderita yang memiliki satu saudara dan meningkat menjadi 7% bila memiliki dua saudara yang menderita kanker ovarium.4. Tiga tipe EOC yang diturunkan a. Site-specific: hanya gen pembawa Ca ovarium yang ditransmisikan. Akan tetapi, tipe ini sangat jarang ditemukan.b. Breast ovarian cancer syndromc. Sindroma Lynch tipe II yang melibatkan kanker kolorectal non-polyposis, kanker endometrium, mammae, ovarium, dan kega-nasan gastrointestinari serta genitourinary lainnya.

Tanda dan GejalaKebanyakan pasien adalah simptomatis (95%), tetapi gejalanya nonspesifikkeluhan/rasa tidak enak/rasa tertekan di abdomen, dispareunia, dan bertambahnya berat badan karena asites atau massa.

Klasifikasi Histologi A. Epitelial (65% dari semua Ca ovarium). Sekitar 15% dan dari semua kanker ovarium epitelial memiliki potensi keganasan yang rendah. Berikut adalah contoh kanker epitalial. Serosa (20%-50%, kebanyakan ganas) Muscinosa (15%-25%, dapat tumbuh hingga ukuran besar, histologinya bervariasi) Endometrioid (5%, sekitar 10% berhubungan dengan endo-metriosis) Clear cell (5%, prognosisnya sangat buruk) Brenner (2%-3%, kebanyakan jinak)

Gambar 5.2 Germ Cell TumorDikutip dari: Herod, Jonathan. Distance Learning Programme. Modul 10-Oncology. The Royal College Of Obstetricians And Gynaecologists. London. 2006

B. Germ cell (25% dari semua Ca ovarium) terdiri dari: disgerminoma, mixed germ cell tumors, teratoma imatur, koriokarsinoma, endodermal sinus tumor, dan embrional karsinoma

C. Sex cord stromal (5% dari semua Ca ovarium) terdiri atas sel granulosa tumor (tipe yang paling sering). Tipe lainnya adalah Sertoli-Leydig.D. Lainnya, seperti sarkoma, metastatikStadiumSistem penentuan stadium yang paling sering digunakan adalah modifikasi sistem FIGO tahun 1988. Stadium ini ditentukan berdasarkan Surgical Staging.

Prosedur Penentuan StadiumBila praoperatifdicurigai ganas, insisi bedah saat blaparotomi harus dilakukan secara midline. Kecurigaan terhadap keganasan apabila didapatkan penurunan berat badan yang signifikan, adanya asites, pada pemeriksaan imaging didapatkan adanya bagian padat atau papiler, resistensi indeks yang rendah dan ditemukannya CA-125 yang meningkat.Evaluasi untuk mendapatkan stadium yang adekuat saat tindakan bedah dilakukan adalah sebagai berikut: Evaluasi cermat seluruh permukaan peritoneum. Pencucian kavum peritoneum meliputi diafragma, bagian kanan dan kiri abdomen, serta plevis. Infrakolik omentektomi. Lymfadenektomi kelenjar limfe pelvis dan paraaorta. Biopsi dan/atau reseksi lesi-lesi yang suspisius, massa dan perlengketan. Biopsi acak dari permukaan peritoneum normal, termasuk yang berasal dari bagian dari bawah diafragma kanan, kandung kemih, kavum Douglas, parakolika kanan dan kiri, serta kedua nisi pelvis. Total abdominal histerektomi dan bilateral salpingo-ooforektomi. Apendektomi untuk tumor musinus. Sitologi cairan pleura bila ditemukan efusi pleura untuk menentukan adanya metastase ekstraperitone.

Gambar 5.3 Morfologi Ovarium

DiagnosisProsedur penentuan diagnosis dilakukan dengan cara-cara berikut: Anamnesa lengkap dan pemeriksaan fisik. Penanda tumor untuk kanker epitelial (CA-125), germ cell tumors (CEA, hCG, AFP), Sex cord stromal tumor (inhibin untuk sel granulosa). Kimia darah, darah lengkap, tes fungsi hati. Toraks x-ray untuk evaluasi efusi pleura, metastase paru. CT-scan abdomen dan pelvis. Jika simptomatis, dapat dilakukan IVP dan/atau barium enema untuk evaluasi keterlibatan kandung kemih dan usus

Tabel 5.1 Stadium Kanker OvariumStadium FIGOKategoriTNM

0IIA

IB

IC

Tumor primer tidak dapat diketahuiTidak ditemukan tumor primerTumor pada ovariumTumor mengenai satu ovarium, kapsul intakTidak ada tumor pada permukaan ovariumTidak ada sel ganas pada cairan asites atau pada pencucian peritoneumTumor mengenai kedua ovarium, kapsul intakTidak ada tumor pada permukaan ovariumTidak ada sel ganas pada cairan asites atau pada pencucian peritoneumTXTOT1T1a

T1b

T1c

II

IIA

IIB

IICTumor mengenai satu atau kedua ovarium, dengan salah satu di bawah ini:Robekan kapsul, tumor pada permukaan ovarium, terdapat sel ganas pada cairan asites atau pada pencucian peritoneumTumor mengenai satu atau kedua ovarium dengan penyebaran ke pelvisPenyebaran dan/atau implantasi sel tumor pada uterus dan/atau tubaT2

T2a

T2b

T2c

III

IIIA

IIIB

IIICTidak ada sel ganas pada cairan asites atau pada pencucian peritoneumPenyebaran ke organ lain di kavum pelvisTidak ada sel ganas pada cairan asites atau pada pencucian peritoneumIIA/B dengan ditemukannya sel ganas pada cairan asites atau path pencucian peritoneumTumor mengenai satu atau kedua ovarium dan secara mikroskopis terjadi metastase peritonel di luar pelvis dan/atau terdapat metastase ke kelenjar limfe regionalT3 dan/atau N1

T3a

T3b

T3c dan/atau N1

IVAIVBMetastase peritoneum mikroskopis di luar pelvisMetastase peritoneum mikroskopis dengan besar tumor 2 cm atau kurangMetastase peritoneum dengan besar tumor lebih dari 2 cm, dan/ atau metastase ke kelenjar limfe regionalMetastase jauh diluar kavum peritoneumM1

PenatalaksanaanPembedahan memegang peranan penting dalam penatalaksanaan kanker ovarium, terutama berkaitan dengan penentuan diagnosis pra-bedah, perluasan penyakit (stadium), di samping pengangkatan tumor. Untuk mendapatkan hasil pengobatan yang lebih baik, diperlukan evaluasi stadium dengan cermat saat pembedahan.Agar pembedahan yang dilakukan dapat memenuhi Surgical Staging dan dapat mengangkat tumor seoptimal mungkin, dilakukan insisi mediana atau paramedian. Ovarium sedapat mungkin diangkat dalam keadaan utuh. Bila hasil potong beku ternyata ganas, pembedahan sesuai prosedur Surgical Staging kanker ovarium harus dilakukan. Sementara itu, bila tumor sudah menyebar ke organ lain, prinsip sitoreduksi harus dikerjakan dengan meninggalkan residu tumor seminimal mungkin. Apabila tumor ovarium dapat diangkat seluruhnya, pembedahan sesuai penahapan prosedur Surgical Staging kanker ovarium dilakukan sebagai berikut:1. Pengambilan cairan asites terutama di kavum Douglasi.2. Bila tidak dijumpai asites, dilakukan peritoneal washing 50-100 cc dengan normal salin di kavum Douglasi, paracolic gutter, dan ma-sing-masing hemidiafragma.3. Eksplorasi secara sistematik permukaan rongga abdomen dan organ dalam abdomen, dimulai dari caecum ke atas kolon asenden, ginjal kanan, hati, kandung empedu, hemidiafragma kanan, masuk ke daerah paraaorta kemudian menuju ke sisi diafragma kiri, turun ke sisi kiri mengikuti kolon desenden sampai rektosigmoid, kemudian ke usus kecil dan mesenterium dari Ligamen Treitz sampai kembali ke caecum.4. Daerah yang dicurigai, terutama daerah perlekatan harus dilakukan biopsi. Bila tidak memungkinkan maka biopsi dilakukan pada beberapa tempat intraperitoneal, seperti di kavum Douglas, kedua paracolic gutter, peritoneum di atas kandung kencing dan mesenteri usus halus.5. Melakukan biopsi pada subdiafragma atau skraping, terutama daerah permukaan yang tidak teratur (tidak rata).6. Reseksi omentum dari kolon transversum, dimulai dari sisi bawah omentum besar.7. Rongga retroperitoneal dieksplorasi untuk mengetahui keterlibatan kelenjar pelvik membuka peritoneum di atas m.psoas. Deteksi kelenjar pelvik dapat dilakukan satu sisi saja pada pembedahan konservatif.8. Eksplorasi daerah sekitar kelenjar getah bening paraaorta dengan insisi oblik menyilang posterior peritoneum fossa iliaka kanan ke Ligamentum Treitz. Bila ditemukan yang besar maka harus diangkat.Kolon sebelah kanan dipindah sampai didapatkan kelenjar getah bening kanan.Pada wanita yang lebih muda, fertilitas merupakan masalah. Pada penderita ini, prognosis termasuk penyebaran tumor harus diperhatikan, dan pembedahan konservatif dilakukan dengan inform consent. Pembedahan konservatif memerlukan hal-hal berikut: Laparotomi tanpa total hiterektomi dan bilateral salpingo-ooforektomy Penemuan intraoperatif mengenai satu ovarium dengan kapsul masih intak Pemeriksaan pada ovarium yang lain normal (tanpa wedge biopsi)

Curiga Keganasan pada Ovarium pada Usia ReproduksiPenilaian klinik sangat penting dalam pengambilan keputusan dalam penatalaksanaan. Dahulu, pilihan terapi hanya terbatas pada laparotomy atau observasi. Saat ini, berkembang teknik laparoskopi.Namun, bila dicurigai kuat adanya keganasan, laparotomi tetap merupakan pilihan utama. Laparoskopi dapat digunakan pada kecurigaan keganasan yang lebih jinak di mana tumor markernya (gonadotropin dan feto protein-AFP) normal.Faktor-faktor yang dapat digunakan dalam penilaian suatu massa yang mengarah kepada proses keganasan antara lain: usia penderita, massa bilateral, massa fix/padat, adanya asites, gambaran massa padat yang tidak teratur atau bentukan papiler pada USG, resistensi indeks yang rendah (