1

PANDUAN

HIBAH INTERNAL PENGABDIAN KEPADA MASYARAKAT

POLITEKNIK INDUSTRI FURNITUR DAN PENGOLAHAN KAYU

UNIT PENELITIAN DAN PENGABDIAN KEPADA MASYARAKAT

POLITEKNIK INDUSTRI FURNITUR DAN PENGOLAHAN KAYU

2021

2

KATA PENGANTAR

Puji syukur kami panjatkan ke hadirat Tuhan Yang Maha Esa yang telah melimpahkan

rahmat dan karunianya, sehingga dapat terselesaikannya buku panduan pengabdian kepada

masyarakat bagi dosen di lingkungan Politeknik Industri Furnitur dan Pengolahan Kayu

Buku ini merupakan pedoman bagi civitas akademi Politeknik Industri Furnitur dan

Pengolahan Kayu terutama dosen dan mahasiswa yang akan mengajukan proposal Pengabdian

Kepada Masyarakat dengan dana dari DIPA Politeknik Industri Furnitur dan Pengolahan Kayu

Kendal.

Terima kasih kami sampaikan kepada berbagai pihak yang telah memberikan masukan dan

koreksinya sehingga penulisan buku pedoman ini dapat diselesaikan.

Kami menyadari bahwa buku pedoman ini masih jauh dari sempurna. Oleh karena itu kami

terbuka menerima kritik dan saran untuk perbaikan di kemudian hari.

Kendal, Februari 2021

UPPM-Politeknik Industri Furnitur

Dan Pengolahan Kayu

3

DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR ................................................................................................................................ 2

DAFTAR ISI ............................................................................................................................................ 3

BAB I PENDAHULUAN .......................................................................................................................... 4

1.1 Latar Belakang ......................................................................................................................... 4

1.2 Tujuan ..................................................................................................................................... 4

1.3 Bentuk Kegiatan ...................................................................................................................... 4

1.4 Luaran ..................................................................................................................................... 5

BAB II KRITERIA, JANGKA WAKTU, BIAYA, DAN JADWAL PELAKSANAAN KEGIATAN ........................... 6

2.1 Kriteria Dan Persyaratan Umum ............................................................................................. 6

2.2 Jangka Waktu Pelaksanaan Dan Biaya .................................................................................... 6

BAB III SISTEMATIKA PROPOSAL ........................................................................................................... 8

BAB IV SELEKSI, EVALUASI DAN PELAPORAN...................................................................................... 13

4.1 Pra Seleksi ............................................................................................................................. 13

4.2 Seleksi ................................................................................................................................... 13

4.3 Pelaksanaan dan Pelaporan .................................................................................................. 13

4.3.1 Kontrak Kerjasama ............................................................................................................ 13

4.3.2 Pelaporan .......................................................................................................................... 13

Lampiran 1. Halaman Sampul Usulan Program .................................................................................. 15

Lampiran 2. Halaman Pengesahan ..................................................................................................... 16

Lampiran 3. Identitas dan Uraian Umum ........................................................................................... 17

Lampiran 4 Format Penilaian Usulan Program Pengabdian kepada Masyarakat .............................. 18

Lampiran 6 Halaman Pengesahan Laporan Akhir ............................................................................... 20

Lampiran 7. Borang Kegiatan Program UPPM .................................................................................... 21

Lampiran 8. Surat Pernyataan Kesediaan Kerjasama PKM 24

Lampiran 9. Biodata Ketua dan Anggota Tim Pengusul 25

Lampiran 10. Justifikasi Anggaran Biaya 26

Lampiran 11. SOP Hibah Internal PKM

4

BAB I

PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Pengabdian kepada Masyarakat merupakan bagian Tri Dharma Perguruan

Tinggi dan harus dilaksanakan oleh setiap staf pengajar (dosen). Pasal 47 Ayat 1

Undang-undang nomor 12 Tahun 2012 tentang Pendidikan Tinggi menyatakan bahwa

Pengabdian kepada Masyarakat adalah kegiatan civitas akademika yang

memanfaatkan ilmu pengetahuan dan teknologi untuk memajukan kesejahteraan

masyarakat dan mencerdaskan kehidupan bangsa. Tujuan kegiatan pengabdian

kepada masyarakat difokuskan untuk menyelesaikan permasalahan yang ada di

masyarakat, yang mencakup masyarakat umum, industri, dan pengusaha mikro, kecil

dan menengah.

1.2 Tujuan

Tujuan program Pengabdian kepada Masyarakat adalah:

a. Meningkatkan peran dan partisipasi Politeknik Industri Furnitur dan Pengolahan

Kayu Kendal dalam membangun kesejahteraan masyarakat, terutama untuk

pengentasan masyarakat tersisih (preferential option for the poor), baik

masyarakat yang tersisih secara ekonomi, maupun secara politik, sosial, dan

budaya.

b. Mendiseminasikan hasil-hasil pelaksanaan PKM Politeknik Industri Furnitur dan

Pengolahan Kayu Kendal yang dapat dimanfaatkan untuk memperkuat daya saing

industri nasional, dan menyelesaikan permasalahan yang terjadi di industri

maupun permasalahan di masyarakat umum.

c. Memberikan saran dan solusi berdasarkan kajian akademik terhadap kebutuhan,

tantangan, atau persoalan yang dihadapi masyarakat, baik secara langsung

maupun tidak langsung.

d. Membangun dan mengembangkan kelompok-kelompok masyarakat yang mandiri

secara ekonomi dalam rangka mendukung program MP3EI.

1.3 Bentuk Kegiatan

Kegiatan Pengabdian kepada Masyarakat dapat dilakukan dalam berbagai

bentuk kegiatan sesuai dengan budaya akademik, keahlian, dan/atau otonomi

keilmuan Sivitas Akademika serta kondisi sosial budaya masyarakat. Semua kegiatan

dilakukan untuk menyelesaikan persoalan di masyarakat dan atau membantu

peningkatan kesejahteraan masyarakat serta mendukung program pengentasan

kemiskinan masyarakat tersisih.

Jenis kegiatan yang akan dilaksanakan sangat ditentukan oleh tujuan, target

luaran dan atau kebutuhan masyarakat. Contoh program yang termasuk ke dalam

program-program Pengabdian kepada Masyarakat antara lain:

5

a. Pendampingan UKM

b. Difusi dan sosialisasi hasil pelaksana PKMan kepada pengguna

c. Komersialisasi hasil-hasil pelaksanaan PKM kepada industri

d. Peningkatan kapasitas/keahlian sampai dengan kompetensi yang diakui (minimal

40 jam), dengan jumlah peserta minimal 15 orang

e. Pengembangan rumah baca atau perpustakaan bagi masyarakat marginal

f. Pemberdayaan perempuan, terutama perempuan pada usia produktif yang berasal

dari kalangan kurang mampu

g. Dsb

Kegiatan PKM sangat dianjurkan untuk dilaksanakan secara berkelompok dan

melibatkan berbagai bidang ilmu (multidisiplin), sehingga dapat menyelesaikan

persoalan-persoalan yang terjadi di masyarakat secara lebih menyeluruh.

1.4 Luaran

Luaran program PKM dapat berupa:

a. Peningkatan keterampilan

b. Model pemberdayaan masyarakat

c. Metode untuk meningkatkan kualitas, efisiensi produksi, pemasaran, dsb

d. Produk jasa dan atau produk barang

e. Paten

f. Artikel Ilmiah

Luaran dari program PKM sangat diharapkan dapat memberi dampak pada:

(a) Memperbaharui IPTEKS di masyarakat,

(b) Peningkatan produktivitas mitra,

(c) Peningkatan atensi akademisi terhadap kelompok masyarakat/usaha mikro,

(d) peningkatan kegiatan pengembangan ilmu, teknologi dan seni di perguruan tinggi.

Selain itu, hasil program Pengabdian Kepada Masayrakat diharapkan

disebarluaskan dalam bentuk artikel dan dipublikasikan melalui Jurnal/Majalah

Nasional.

6

BAB II

KRITERIA, JANGKA WAKTU, BIAYA, DAN JADWAL

PELAKSANAAN KEGIATAN

2.1 Kriteria Dan Persyaratan Umum

a. Ketua tim pengusul adalah dosen yang telah memiliki jabatan fungsional

b. Jumlah tim pengusul minimal 2 (dua) orang dan diutamakan yang berasal dari

disiplin ilmu yang berbeda (multidisiplin).

c. Dosen yang mendapatkan pendanaan hibah pengabdian kepada masyarakat dari

pihak lain sebagai ketua pada tahun yang sama tidak dapat mengusulkan proposal

sebagai ketua.

d. Tugas dan peran setiap individu harus diuraikan dengan jelas dan disetujui oleh

yang bersangkutan, disertai bukti tanda tangan dengan tinta warna biru pada setiap

biodata yang dilampirkan.

e. Biaya yang diusulkan harus sudah memperhitungkan kewajiban-kewajiban yang

berkenaan dengan komponen pajak dan kontribusi yang harus dibayarkan.

f. Melibatkan mahasiswa Politeknik Industri Furnitur dan Pengolahan Kayu

g. Pelaksana PKM wajib mencantumkan Ucapan Terimakasih/Acknowledgement

yang menyebutkan sumber pendanaan (yaitu: Unit Penelitian dan Pengabdian

kepada Masyarakat Politeknik Industri Furnitur dan Pengolahan Kayu) pada setiap

bentuk luaran penelitian dan kegiatan pengabdian kepada masyarakat baik berupa

publikasi ilmiah, makalah yang dipresentasikan, maupun poster.

2.2 Jangka Waktu Pelaksanaan Dan Biaya

Program PkM berlangsung selama bulan April- September dan dibiayai oleh

DIPA Politeknik Industri Furnitur dan Pengolahan Kayu Kendal atau bersama Instansi

lain. Dukungan dana DIPA Politeknik Industri Furnitur dan Pengolahan Kayu Kendal

yang diajukan adalah proporsional sesuai dengan usulan kegiatan.

Pencairan dana dilakukan melalui dua tahapan, yaitu: tahap I sebesar 70% dan

tahap II sebesar 30%. Untuk pencairan Tahap II, pengusul harus sudah menyerahkan

laporan akhir ke UPPM. Apabila sampai dengan batas waktu yang telah ditetapkan,

pengusul belum menyerahkan laporan akhir, maka dana tahap II tidak akan dicairkan.

7

2.3 Jadwal Pelaksanaan Kegiatan

Uraian Kegiatan Bulan

2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

Pengajuan proposal PKM

Seleksi proposal PKM

Penetapan proposal yang didanai

Pemberian bantuan biaya PKMbagi

proposal terseleksi

Proses kegiatan PKM

Monitoring PKM

Pengumpulan draft laporan akhir

Seminar hasil PKM

Finalisasi laporan akhir

8

BAB III

SISTEMATIKA PROPOSAL

Proposal Hibah Pengabdian kepada Masyarakat (Penerapan Teknologi Tepat Guna) ditulis

menggunakan font Times New Roman ukuran 12 dengan jarak baris 1,5 spasi dan ukuran kertas

A4 serta mengikuti sistematika sebagai berikut:

a. HALAMAN SAMPUL (lihat Lampiran 1)

b. HALAMAN PENGESAHAN (lihat Lampiran 2)

c. IDENTITAS DAN URAIAN UMUM (lihat Lampiran 3)

d. DAFTAR ISI

e. RINGKASAN (Maksimum satu halaman)

Kemukakan tujuan dan target khusus yang ingin dicapai serta metode yang akan dipakai dalam

pencapaian tujuan tersebut. Ringkasan harus mampu menguraikan secara cermat dan singkat

tentang rencana kegiatan yang diusulkan dan ditulis dengan jarak satu spasi.

f. BAB 1 PENDAHULUAN

1.1 Analisis Situasi

Pada bagian ini diuraikan analisis situasi fokus kepada kondisi terkini mitra yang

mencakup hal-hal berikut:

1. Untuk Pengusaha Mikro/Jasa Layanan

a) Tampilkan profil mitra dengan didukung data dan fakta berupa gambar/foto

b) Uraikan aspek produksi dan manajemen usaha mitra

c) Ungkapkan selengkap mungkin seluruh persoalan yang dihadapi mitra.

2. Untuk Masyarakat Calon Pengusaha

a) Tampilkan profil mitra dengan didukung data dan fakta berupa gambar/foto

b) Jelaskan potensi dan peluang usahanya.

c) Uraiankan dan kelompokkan dari segi produksi dan manajemen usaha.

d) Ungkapkan seluruh persoalan keberadaan sumberdaya saat ini.

3. Untuk Masyarakat Umum Uraikan lokasi mitra dan kasus yang terjadi/pernah terjadi

dan didukung dengan data atau fakta berupa gambar/foto

a) Jelaskan aspek sosial, budaya, religi, kesehatan, mutu layanan atau kehidupan

bermasyarakat.

b) Ungkapkan seluruh persoalan yang dihadapi saat ini (konflik, sertifikat tanah,

kebutuhan air bersih, premanisme, buta bahasa dan lain-lain).

c) Permasalahan khusus yang dihadapi oleh mitra.

1.2 Permasalahan Mitra

Mengacu kepada butir Analisis Situasi, uraikan permasalahan mitra yang mencakup hal-

hal berikut ini.

a) Untuk Pengusaha Mikro/Jasa Layanan: penentuan permasalahan prioritas mitra baik

produksi maupun manajemen yang telah disepakati bersama mitra

9

b) Untuk kelompok calon wirausaha baru: penentuan permasalahan prioritas mitra baik

produksi maupun manajemen untuk berwirausaha yang disepakati bersama.

c) Untuk masyarakat umum: nyatakan persoalan prioritas mitra dalam aspek sosial,

budaya, religi, mutu layanan atau kehidupan bermasyarakat.

d) Tuliskan secara jelas justifikasi pengusul bersama mitra dalam menentukan persoalan

prioritas yang disepakati untuk diselesaikan selama pelaksanaan program PKM.

e) Usahakan permasalahannya bersifat spesifik, konkret serta benar-benar sesuai dengan

kebutuhan mitra.

g. BAB 2 TARGET DAN LUARAN

1. Tuliskan semua solusi yang ditawarkan untuk menyelesaikan permasalahan yang

dihadapi mitra secara sistematis sesuai dengan prioritas permasalahan. Solusi harus

terkait betul dengan permasalahan prioritas mitra.

2. Tuliskan jenis luaran yang akan dihasilkan dari masing-masing solusi tersebut baik dalam

segi produksi maupun Manajemen Usaha (untuk mitra ekonomi produktif/ekonomi

produktif) atau sesuai dengan solusi spesifik atas permasalahan yang dihadapi mitra dari

kelompok masyarakat non ekonomi/umum.

3. Setiap solusi mempunyai luaran tersendiri dan sedapat mungkin terukur atau dapat

dikuantitatifkan.

4. Pengusul wajib mengisi luaran dan status pencapaiannya. Jika luaran berupa produk atau

barang atau sertifikat dan sejenisnya, nyatakan juga spesifikasinya. Tuliskan nama jurnal

yang dituju apabila luaran PKM berupa artikel. Tabel 1 menunjukkan jenis luaran dan

indikator capaian pada kegiatan PkM.

10

Tabel 1. Jenis Luaran dan Indikator Capaian pada PKM

11

h. BAB 3 MANFAAT & DAMPAK SOSIAL

Jelaskan manfaat kegiatan yang diusulkan terutama bagi masyarakat atau

kalangan industri yang menjadi tujuan kegiatan. Uraikan pula dampak social

ekonomi yang diharapkan apabila kegiatan ini dapat dilaksanakan.

i. BAB 4 METODE PELAKSANAAN DAN EVALUASI

Metode pelaksanaan kegiatan menjelaskan tahapan atau langkah-langkah dalam

melaksanakan solusi yang ditawarkan untuk mengatasi permasalahan yang

memuat hal-hal berikut ini.

1. Untuk Pengusaha Mikro/Jasa Layanan, dan untuk Kelompok Calon Wirausaha

Baru maka metode pelaksanaan kegiatan terkait dengan tahapan atau langkah-

langkah dalam melaksanakan solusi dari permasalahan mitra, minimal dalam

dua bidang kegiatan, yaitu:

a. Permasalahan dalam bidang produksi.

b. Permasalahan dalam bidang manajemen.

c. Permasalahan dalam bidang pemasaran, dan lain-lain.

2. Untuk Masyarakat Umum, nyatakan tahapan atau langkah-langkah yang

ditempuh guna melaksanakan solusi atas permasalahan spesifik yang dihadapi

oleh mitra. Pelaksanaan solusi tersebut dibuat secara sistematis yang meliputi

aspek sosial, budaya, keagamaan, mutu layanan atau kehidupan bermasyarakat.

3. Uraikan metode pendekatan yang ditawarkan untuk menyelesaikan persoalan

mitra yang telah disepakati bersama untuk kedua segi utama dalam kurun

waktu realisasi program PKM (untuk mitra usaha mikro atau calon wirausaha).

4. Uraikan metode pendekatan yang ditawarkan untuk menyelesaikan persoalan

sosial, budaya, keagamaan dan lain-lain yang telah disepakati bersama (untuk

mitra masyarakat non produktif secara ekonomis/ masyarakat umum).

5. Uraikan bagaimana partisipasi mitra dalam pelaksanaan program.

6. Uraikan evaluasi pelaksanaan program dan keberlanjutan program setelah

selesai kegiatan PKM dilaksanakan

j. BAB 6 ANGGARAN BIAYA

Justifikasi anggaran disusun secara rinci dan dilampirkan sesuai dengan format

pada Tabel 2, dengan komponen seperti tabel berikut:

12

Tabel 2. Format Ringkasan Anggaran Biaya Program Pengabdian Kepada Masyarakat

k. BAB 7 JADWAL KEGIATAN

Jadwal kegiatan ditampilkan dalam bentuk tabel, dan mencakup secara lengkap

dan rinci tahapan-tahapan kegiatan yang akan dilaksanakan serta waktu

pelaksanaan.

Tabel 3. Format Jadwal Kegiatan

l. DAFTAR PUSTAKA

Daftar Pustaka disusun berdasarkan sistem nama dan tahun, dengan urutan abjad

nama pengarang, tahun, judul tulisan, dan sumber. Hanya pustaka yang dikutip

dan diacu dalam usulan pengabdian yang dicantumkan dalam Daftar Pustaka.

m. LAMPIRAN

Lampiran 1. Biodata Ketua dan Anggota Tim Pengusul yang telah ditandatangani

Lampiran 2. Peta Lokasi Wilayah Mitra

Lampiran 3. Surat Pernyataan Kesediaan bekerjasama dari mitra yang telah

disahkan oleh mitra dengan TTD pimpinan mitra dan cap diatas

materai Rp 10.000,00. (Lihat lampiran 8)

Lampiran 4. Justifikasi Anggaran Biaya (Lihat lampiran 10)

1

2

3

13

BAB IV

SELEKSI, EVALUASI DAN PELAPORAN

4.1 Pra Seleksi

Kegiatan pra seleksi dititik beratkan kepada aspek:

a. Kelengkapan Administrasi Usulan (ketepatan informasi dalam lembar

pengesahan dan aspek legal usulan)

b. Kesesuaian dengan Pedoman Program Pengabdian Kepada Masyarakat

(warna sampul, struktur dasar usulan, jumlah mitra, dan jumlah aspek yang

ditangani)

c. Kelengkapan Lampiran Usulan (denah lokasi, surat kesediaan bekerjasama

mitra program)

d. Biodata yang ditandatangani

4.2 Seleksi

Setiap usulan program Pengabdian Kepada Masyarakat akan dievaluasi

menggunakan instrument penilaian seperti disajikan dalam Lampiran 3.

4.3 Pelaksanaan dan Pelaporan

4.3.1 Kontrak Kerjasama

Seluruh usulan yang dinyatakan didanai akan dibuatkan kontrak pelaksanaan

antara UPPM dengan Ketua Pelaksana yang bersangkutan. Setiap klausul yang

tercantum di dalam kontrak bersifat mengikat sehingga disarankan agar seluruh

pelaksana program mempelajarinya dengan baik.

4.3.2 Pelaporan

Seluruh pelaksana program Pengabdian Kepada Masyarakat diwajibkan

menyusun Laporan Akhir (hardfile sebanyak 3 eksemplar dan softcopy dikirim

ke email: upppm@poltek-furnitur.ac.id) dan diserahkan ke UPPM sebelum

pencairan dana tahap akhir dilakukan dengan sistematika sebagai berikut:

14

I. HALAMAN PENGESAHAN

II. IDENTITAS DAN URAIAN UMUM

III. RINGKASAN

IV. DAFTAR ISI

V. DAFTAR TABEL

VI. DAFTAR GAMBAR

VII. DAFTAR LAMPIRAN

VIII. BAB 1. PENDAHULUAN

IX. BAB 2. TARGET DAN LUARAN

X. BAB 3. METODE PELAKSANAAN DAN EVALUASI

XI. BAB 4. HASIL DAN PEMBAHASAN

XII. BAB 5. RENCANA TAHAPAN BERIKUTNYA

XIII. BAB 6. KESIMPULAN DAN SARAN

XIV. DAFTAR PUSTAKA

XV. LAMPIRAN

Lampiran 1. Biodata Ketua dan Anggota Tim Pengusul yang telah

ditandatangani (Lihat lampiran 9)

Lampiran 2. Gambaran Ipteks yang ditransfer

Lampiran 3. Peta Lokasi Wilayah Mitra

Lampiran 4. Borang Kegiatan Program (Lihat Lampiran 7)

Lampiran 6. Dokumentasi/Administrasi Pelaksanaan

Lampiran 6. Surat Pernyataan Kesediaan Kerjasama PKM (Lihat lampiran

8)

Lampiran 7. Rekapitulasi Penggunaan Anggaran dan Pertanggung jawaban

(kuitansi)

15

Lampiran 1. Halaman Sampul Usulan Program

(Sampul muka warna merah muda dengan ukuran kertas A-4)

USULAN PROGRAM PENGABDIAN KEPADA MASYARAKAT

POLITEKNIK INDUSTRI FURNITUR DAN PENGOLAHAN KAYU KENDAL

Logo

JUDUL

Oleh:

Nama, NIP Ketua Tim Pengusul

Nama, NIP Anggota Tim Pengusul

Nama Perguruan Tinggi

Tahun

16

Lampiran 2. Halaman Pengesahan HALAMAN PENGESAHAN

Judul : ………………………………..

1. Nama Mitra Program (1)

Nama Mitra Program (2) :

:

………………………………..

………………………………..

2. Ketua Tim Pengusul

• Nama

• NIP

• Jabatan/Golongan

• Jurusan/Prodi

• Bidang Keahlian

• Alamat

• No. HP

• Email

:

:

:

:

:

:

:

:

………………………………..

………………………………..

………………………………..

………………………………..

………………………………..

………………………………..

………………………………..

………………………………..

3. Anggota Tim Pengusul

Jumlah Anggota

• Nama Anggota I/bidang keahlian•

Nama Anggota II/bidang keahlian

• ....................

• Mahasiswa yang terlibat

:

:

:

:

:

Dosen ………orang,

…………………....... /……….....

........................../…………..

........................../…………..

………… orang

4. Lokasi Kegiatan/Mitra (1)

• Wilayah Mitra (Desa/Kecamatan)

• Kabupaten/Kota

• Propinsi

• Jarak PT ke lokasi mitra (km)

Lokasi Kegiatan/Mitra (2)

• Wilayah Mitra (Desa/Kecamatan)

• Kabupaten/Kota

• Propinsi

• Jarak PT ke lokasi mitra (km)

:

:

:

:

:

:

:

:

………………………………..

………………………………..

………………………………..

………………………………..

………………………………..

………………………………..

………………………………..

………………………………..

5. Luaran yang dihasilkan : ...................................

6. Jangka waktu Pelaksanaan : ...................bulan

7. Biaya Total : Rp ...................................

Mengetahui,

Kendal, ……………………

Ketua PKM,

Ketua UPPM,

(Nama Lengkap)

NIP.

(Nama Lengkap)

NIP.

Menyetujui,

Direktur,

(Tri Ernawati, M.Si.)

NIP. 195804211991032001

17

Lampiran 3. Identitas dan Uraian Umum

1. Judul PKM :

2. Tim Pelaksana :

No Nama Jabatan Bidang

Keahlian

Instansi Asal Alokasi

Waktu

(jam/minggu)

1 Ketua

2 Anggota 1

3

3. Objek (khalayak sasaran) PKM:

4. Masa Pelaksanaan :

5. Usulan Biaya Politeknik Industri Furnitur dan Pengolahan Kayu: Rp.

6. Lokasi PKM :

7. Instansi lain/ mitra yang terlibat (jika ada, dan uraikan apa kontribusinya):

8. Permasalahan yang ditemukan dan solusi yang ditawarkan:

9. Kontribusi mendasar pada khalayak sasaran (uraikan tidak lebih dari 50 kata, tekankan

pada manfaat yang diperoleh)

10. Rencana luaran berupa jasa, sistem, produk/barang, paten, atau luaran lainnya yang

ditargetkan

18

Lampiran 4 Format Penilaian Usulan Program Pengabdian kepada Masyarakat

FORMAT PENILAIAN USULAN PENGABDIAN KEPADA MASYARAKAT

Aspek yang dinilai Skor Bobot

(%) Nilai

Skor x Bobot

Justifikasi

Penilaian

Analisis Situasi (Kondisi eksisting Mitra, Persoalan yang dihadapi mitra)

10

Permasalahan Mitra (Kecocokan permasalahan dan program

serta kompetensi tim)

15

Solusi yang ditawarkan (Ketepatan

Metode pendekatan untuk mengatasi

permasalahan, Rencana kegiatan,

kontribusi partisipasi mitra)

20

Target Luaran (Jenis luaran dan spesifikasinya sesuai

kegiatan yang diusulkan)

25

Kelayakan Usulan (Jadwal Kegiatan, Kualifikasi Tim Pelaksana, Kelengkapan Lampiran)

10

Biaya Pekerjaan Kelayakan Usulan Biaya (Honorarium

(maksimum 30%), Bahan Habis,

Peralatan, Perjalanan, Lain-lain

pengeluaran)

20

TOTAL 100

Skor yang diberikan: 1,2,3,5,6, 7 (1: sangat buruk; 2: buruk sekali; 3: buruk; 5: baik; 6: baik sekali; 7:

istimewa) ......................................... , ..................

Penilai,

(nama lengkap)

19

Lampiran 5. Halaman Sampul Laporan Akhir

(Sampul muka putih dan diberi mika transparan dengan ukuran kertas A-4)

LAPORAN AKHIR

PROGRAM PENGABDIAN KEPADA MASYARAKAT

Logo

JUDUL

Nama, NIP Ketua Tim Pelaksana

Nama, NIP Anggota Tim Pelaksana

Politeknik Industri Furnitur dan Pengolahan Kayu Kendal

TAHUN

20

Lampiran 6 Halaman Pengesahan Laporan Akhir

1. Judul : ........................................................................

2. Jurusan/Prodi Pengusul : ........................................................................

3. Ketua Tim Pengusul

a. Nama Lengkap b. Jenis Kelamin c. NIP d. Pangkat/Golongan e. Jabatan f. Alamat Kantor g. Telp/Faks/E-mail h. Alamat Rumah i. Telp/Faks/E-mail

: : : : : : : : :

........................................................................

........................................................................

........................................................................

........................................................................

........................................................................

........................................................................

........................................................................

........................................................................

........................................................................

4. Jumlah Anggota Tim Pengusul : ........................................................................

5. Anggaran Belanja Total :

Perguruan Tinggi

Sumber Lain (apabila ada)

: : :

Rp ................................................................. Rp ................................................................. Rp .................................................................

6. Tahun Pelaksanaan : ........................................................................

Mengetahui,

Kendal, ……………………

Ketua PKM,

Ketua UPPM,

(Nama Lengkap)

NIP.

(Nama Lengkap)

NIP.

Menyetujui,

Direktur,

(Tri Ernawati, M.Si.)

NIP. 195804211991032001

21

Lampiran 7. Borang Kegiatan Program UPPM Judul kegiatan :

Mitra Kegiatan : • Usaha Mikro

• Kelompok Masyarakat

• Pesantren

• Lainnya (sebutkan)

Jumlah Mitra : --------orang

-------usaha

Pendidikan Mitra : S3 ------orang

S2 ------orang

S1 ------orang

Diploma -------orang

SMA------------orang

SMP---------orang

SD-------------orang

Tidak Berpendidikan--------------orang

Persoalan Mitra : • Teknologi

• Manajemen

• Sosial-ekonomi

• Hukum

• Keamanan

• Lainnya

Status Sosial Mitra : • Pengusaha Mikro

• Anggota Koperasi

• Kelompok Tani/Nelayan

• PKK/Karang Taruna

• Lainnya

Lokasi :

Jarak PT ke Lokasi Mitra :

Sarana transportasi : • angkutan umum

• motor

• jalan kak

Sarana Komunikasi : • Telepon

• Internet

• Surat

• Fax

• Tidak ada sarana komunikasi

Tim PM : Jumlah dosen : -------orang

Jumlah mahasiswa : -------orang

Gelar akademik Tim : S3 ------orang

S2 ------orang

S1 ------orang

Gender : Laki-laki -----orang

Perempuan ------orang

Jurusan/Prodi :

Aktivitas :

22

Metode Pelaksanaan Kegiatan : • Penyuluhan/Penyadaran

• Pendampingan

• Pendidikan

• Rancang Bangun

• Pelatihan Manajemen Usaha

• Pelatihan Produksi

• Pelatihan Administrasi

• Pengobatan

• Lainnya

Waktu Efektif Pelaksanaan Kegiatan :

Evaluasi Kegiatan :

Keberhasilan : • Berhasil

• Gagal

Indikator Keberhasilan :

Keberlanjutan Kegiatan di Mitra : berlanjut

berhenti

Biaya Program : DIPA Politeknik Industri Furnitur dan

Pengolahan Kayu Kendal : Rp ------------

SUMBER LAIN : Rp ------------

Likuiditas Dana Program

a) Tahapan pencairan dana : • mendukung kegiatan di lapangan

• mengganggu kelancaran kegiatan di lapangan

b) Jumlah dana : • Diterima

• Tidak Diterima

Kontribusi Mitra :

Peran Serta Mitra Dalam Kegiatan : • Aktif

• Pasif

• Acuh tak acuh

• Menyediakan dana ekstra

• Menyediakan bahan yang diperlukan• Lainnya

Peranan Mitra : • Menetapkan teknis pelaksanaan• Mengubah

strategi pendekatan di lapangan

• Objek Kegiatan

• Subjek Kegiatan

Alasan Kelanjutan Kegiatan Mitra : • Permintaan Masyarakat

• Keputusan Bersama

Usul penyempurnaan program PPM

Model Usulan Kegiatan

Anggaran Biaya :

Lain-lain :

Dokumentasi :

Produk/kegiatan yang dinilai bermanfaat

dari berbagai perspektif :

Potret permasalahan lain yang terekam :

23

Lampiran 8. Surat Pernyataan Kesediaan Kerjasama PKM

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini:

1. Nama : ……………………………………..

2. Jabatan : ……………………………………..

3. Nama IRT/ Kelompok : ……………………………………..

4. Bidang Usaha : ……………………………………..

5. Alamat : ……………………………………..

Menyatakan bersedia untuk bekerja sama dalam pelaksanaan kegiatan program PKM, guna

menerapkan IPTEK dengan tujuan mengembangkan produk/jasa atau target sosial lainnya, dengan

:

Nama Ketua Tim Pengusul : ……………………………………..

Perguruan Tinggi : ……………………………………..

Bersasma ini pula kami menyatakan dengan sebenarnya bahwa diantara Usaha Kecil/ Menengah

atau Kelompok dan Pelaksanaan Kegiatan Program tidak terdapat ikatan kekeluargaan dan usaha

dalam wujud apapun juga.

Demikian Surat Pernyataan ini diperbuat dengan penuh kesabaran dan tanggung jawab tanpa ada

unsur pemaksaan di dalam pembuatannya untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Kendal, …………………

Yang membuat pernyataan,

Tandatangan

Materai 10.000

(Nama Terang)

24

Lampiran 9. Biodata Ketua dan Anggota Tim Pengusul

Ketua Pengusul

A. IDENTITAS DIRI

1 Nama Lengkap

2 Jenis Kelamin

3 Jabatan Fungsional

4 NIP

5 NIDN

6 Tempat dan Tanggal Lahir

7 E-mail

8 Nomor Telepon/ HP

9 Alamat Kantor

10 Nomor Telepon/ Faks

11 Lulusan yang Telah Dihasilkan

12 Mata kuliah yang diampu

B. RIWAYAT PENDIDIKAN

Program: S-1 S-2 S-3

Nama PT

Bidang Ilmu

C. PENGALAMAN PENGABDIAN KEPADA MASYARAKAT

Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata ini adalah benar dan dapat

dipertanggungjawabkan secara hukum. Apabila di kemudian hari ternyata dijumpai

ketidaksesuaian dengan kenyataan, saya sanggup menerima sanksi.

Kendal, ………………..

Ketua Pengusul,

Nama

25

Lampiran 10. Justifikasi Anggaran Biaya

REKAPITULASI ANGGARAN PKM

“Judul PKM”

“Ketua Tim PKM”

“Politeknik Industri Furnitur dan Pengolahan Kayu Kendal”

MAK Uraian Volume Harga

Satuan

Jumlah

521219 Belanja Barang Non

Operasional lainnya:

Penggandaan Dokumentasi Bahan PKM Belanja Perjalanan Biasa:

26

KEMENTERIAN PERINDUSTRIAN RI

BADAN PENGEMBANGAN SUMBER DAYA

MANUSIA INDUSTRI

POLITEKNIK INDUSTRI FURNITUR

DAN PENGOLAHAN KAYU -

KENDAL

NOMOR DOKUMEN : SOP/PPM/2

STATUS REVISI : 01

TANGGAL

PEMBUATAN : Maret 2019

SOP HIBAH INTERNAL PENGABDIAN

KEPADA MASYARAKAT

TANGGAL REVISI : Juli 2019

TANGGAL EFEKTIF : 5 Juli 2019

No Uraian Prosedur Pelaksana Mutu Baku K

e

t Dosen/

Pelaksana

PKM

UPPM Reviewer Persyaratan/

Perlengkapan

Waktu Output

1 UPPM membuat rencana jadwal kegiatan

PKM

- 1 hari Jadwal kegiatan

pelaksana PKMan

2 Dosen/ pelaksana PKM membentuk Tim

PKM kemudian menyerahkan proposal

Proposal PKM

(2 eksemplar)

30 hari Tanda terima Proposal

PKM

3 UPPM mencatat Proposal PKMan dosen

yang masuk, kemudian diserahkan ke

Reviewer untuk dilakukan penilaian/seleksi

Form Penilaian

Proposal

7 hari Hasil penilaian Proposal

4 UPPM merekapitulasi hasil penilaian

proposal

Hasil Penilaian

Proposal

1 hari Hasil Penilaian Proposal

27

5 Tim PKM mengumpulkan kembali proposal

PKM yang sudah direvisi sesuai dengan

penilaian kepada UPPM

3 eksemplar

Proposal PKM

revisi

7 hari Tanda terima Proposal

PKM revisi

6 Penetapan proposal yang didanai, Ketua

PKM bersama dengan Kepala UPPM

melakukan Penandatanganan Kontrak PKM

bermaterai dan pencairan dana hibah tahap 1

Draft kontrak

PKM, Tanda

terima dana

hibah tahap 1

1 hari SK Direktur tentang Tim

Pelaksana PKM, Kontrak

PKM, tanda terima dana

hibah tahap 1

7 Pelaksanaan PKM oleh Tim pelaksana PKM

dengan dipantau oleh UPPM

- 100

hari

Form pemantauan

pelaksanaan PKM,

Laporan antara

8 Tim PKM menyerahkan Laporan akhir PKM

kepada UPPM

Laporan akhir

PKM (2

eksemplar)

14 hari Tanda terima laporan

akhir PKM

9. Seminar hasil PKM

Presentasi

laporan akhir

1 hari Hasil penilaian laporan

hasil

10. Penyerahan laporan hasil PKM yang telah

direvisi berdasarkan masukan dari reviewer

- 14 hari Laporan akhir

11. Pencairan dana hibah tahap 2

- 1 hari Tanda terima dana hibah

tahap 2

Jumlah 177

hari

28