pengabdian kepada masyarakat poltekkes …

PETUNJUK TEKNIS PENGABDIAN KEPADA MASYARAKAT

POLTEKKES TANJUNGKARANG

PUSAT PENDIDIKAN SUMBER DAYA MANUSIA KESEHATAN BADAN PENGEMBANGAN DAN PEMBERDAYAAN SDM

TAHUN 2019

KATA PENGANTAR

Puji syukur kehadirat Allah SWT, atas berkah dan karunianya sehingga Buku

Petunjuk Teknis Pengabdian Kepada Masyarakat pada Poltekkes Tanjungkarang dapat

diterbitkan, petunjuk teknis ini dimaksudkan untuk memandu pelaksanaan Pengabdian

kepada Masyarakat (PkM) sebagai salah satu dari Tri Dharma Perguruan Tnggi di

Poltekkes Tanjungkarang.

Petunjuk teknis ini disusun melengkapi Pedoman Pengabdian Kepada Masyarakat

Poltekkes Kemenkes yang disusun oleh Badan Pusat Pendidikan SDM Kesehatan dengan

maksud memberi arahan secara operasional bagi pelaksanaan kegiatan Pengabdian

Masyarakat di Poltekkes Tanjungkarang. Buku ini memberikan Petunjuk Pelaksanaan

Pengabdian Kepada Masyarakat baik skema kompetitif maupun non kompetitif. Skema

Kompetitif dilaksanakan dengan melalui proses seleksi, monitoring dan evaluasi baik

proses maupun luaran yang terdiri dari : Program Kemitraan Masyarakat (PKM), Program

Kemitraan Wilayah (PKW), Program Pengembangan Kewirausahaan (PPK) dan Program

Desa Mitra. Pengabdian Masyarakat. Selain skema tersebut Poltekkes Tanjungkarang

juga menyelenggarakan PkM Non kompetitif baik yang didanai maupun dilaksanakan

secara mandiri.

Kami sampaikan ucapan Terima Kasih dan penghargaan setinggi-tingginya

kepada tim penyusun dan semua pihak atas subangsih yang telah diberikan sehingga

Buku Petunjuk Teknis Pengabdian kepada Masyarakat ini bisa diterbitkan. Kami

menyadari bahwa Petunjuk Teknis ini jauh dari sempurna, untuk itu kami mengharapkan

saran dan masukannya untuk perbaikan ke depannya. Akhirnya kata kami berharap

semoga Petunjuk teknis ini bermanfaat dan membawa perbaikan bagi kegiatan

Pengabdian Masyarakat di Poltekkes Tanjungkarang.

Bandar Lampung, Maret 2019

Direktur Poltekkes Tanjungkarang

Warjidin Aliyanto, SKM.,M.Kes.

iv

DAFTAR ISI

SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR ii

KATA PENGANTAR iv

DAFTAR ISI v

DAFTAR LAMPIRAN vi

BAB I PENDAHULUAN 1

A. Latar Belakang 1

B. Tujuan 2

C. Dasar Hukum 3

BAB II VISI, MISI DAN RENCANA STRATEGIS PENGABDIAN KEPADA MASYAKARAT PADA POLTEKKES TANJUNGKARANG

4

BAB III STANDAR DAN BENTUK PENGABDIAN KEPADA MASYARAKAT

8

A. Bentuk 9

B. Jenis 8

C. Skema 8

1. Program Kemitraan Masyarakat (PKM) 8

2. Program kemitraan Wilayah (PKW) 13

3. Program Pengembangan Desa Mitra (PPDM) 16

4. Program Pengembangan Kewirausahaan 20

BAB IV PENGELOLAAN DAN PELAKSANAAN PENGABDIAN KEPADA MASYARAKAT

22

A. Pengelolaan 22

B. Pelaksanaan 23

BAB V

MONITORING, EVALUASI DAN LAPORAN PENGABDIAN KEPADA MASYARAKAT

26

A. Monitoring 26

B. Evaluasi 29

C. Laporan 30

BAB IV LUARAN KEGIATAN PENGABDIAN MASYARAKAT 30

A. HAKI 30

B. Buku 32

C. Mitra 34

BAB V PENUTUP 35

DAFTAR PUSTAKA

LAMPIRAN-LAMPIRAN

v

DAFTAR LAMPIRAN

Lampiran 1 : Lampiran Pengabdian Kepada Masyarakat Program Desa

Mitra (PKM)

Lampiran 2 : Lampiran Pengabdian kepada Masyarakat Program

Kemitraan Wilayah

Lampiran 3 : Lampiran Pengabdian kepada Masyarakat Program

Pengembangan Desa Mitra (PPDM)

Lampiran 4 : Lampiran Pengabdian Kepada Masyarakat Program

Pengembangan Kewirausahaan

vi

BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang

Poltekkes Tanjungkarang adalah salah satu Perguruan Tinggi di

lingkungan Kementerian Kesehatan yang melaksanakan tugas Tri Dharma

Peguruan Tinggi, Pendidikan dan pengajaran, penelitian dan Pengabdian

Masyarakat.

Sesuai dengan Visi Poltekkes Tanjungkarang yaitu Menjadi Institusi

Pendidikan Tinggi Kesehatan Yang Profesional, Unggul Dan Mandiri Pada

Tahun 2025 dengan salah satu misinya adalah menyelenggarakan

kegiatan pengabdian kepada masyarakat dengan menerapkan teknologi

tempat guna dalam upaya meningkatkan kesehatan di masyarakat.

Peraturan Menteri Riset Teknologi dan Pendidikan Tinggi Republik

Indonesia, Nomor 44 Tahun 2015 Tentang Standar Nasional Pendidikan

Tinggi, menjelaskan bahwa Pengabdian kepada Masyarakat (PkM) adalah

kegiatan sivitas akademika yang memanfaatkan ilmu pengetahuan dan

teknologi untuk memajukan kesejahteraan masyarakat dan mencerdaskan

kehidupan bangsa.

Poltekkes Tanjungkarang juga melaksanakan Pengabdian kepada

masyarakat dalam rangka mengaplikasikan ilmu pengetahuan, teknologi,

dan seni (IPTEKS) melalui pendekatan ilmiah langsung kepada khalayak

sasaran yaitu masyarakat di luar kampus, baik masyarakat sekolah,

lembaga pemerintah, dan kemasyarakatan maupun dunia usaha dan

industri yang membutuhkannya serta mahasiswa dalam kampus sendiri

dalam rangka program pengembangan budaya kewirausahaan.

Undang-undang Nomor 20 Tahun 2003 tentang Sistem Pendidikan

Nasional mengamanatkan bahwa perguruan tinggi berkewajiban

menyelenggarakan penelitian dan pengabdian kepada masyarakat

disamping melaksanakan pendidikan dan Undang-undang Nomor 12

iv

1

Tahun 2012 tentang Pendidikan Tinggi Pasal 47 menegaskan (1) bahwa

Pengabdian kepada Masyarakat (PkM) merupakan kegiatan Sivitas

Akademika dalam mengamalkan dan membudayakan ilmu

pengetahuan dan teknologi untuk memajukan kesejahteraan umum

dan mencerdaskan kehidupan bangsa; (2) PkM sebagaimana dimaksud

pada ayat (1) dilakukan dalam berbagai bentuk kegiatan sesuai dengan

budaya akademik, keahlian, dan/atau otonomi keilmuan Sivitas Akademika

serta kondisi sosial budaya masyarakat; (3) Hasil PkM digunakan

sebagai proses pengembangan ilmu pengetahuan dan teknologi,

pengayaan sumber belajar, dan/atau untuk pembelajaran dan pematangan

Sivitas Akademika. Olek karena itu sebagai Perguruan tinggi yang ada

dibawah Kementerian Kesehatan Politeknik Kesehatan Tanjungkarang

Juga berkewajiban menjalankan amanat tersebut.

Badan PPSDM telah menerbitkan Pedoman Pengabdian Kepada

Masyarakat merupakan pedoman yang dibuat untuk acuan pelaksanaan

pengabdian kepada masyarakat seluruh Poltekkes dibawah kemenkes,

namun pelaksanaanya perlu disesuaikan dengan kondisi wilayah masing-

masing poltekkes dan perlu penjelasan secara teknis tentang

penyelenggarakan pengabdian kepada masyarakat di masing-masing

Poltekkes. Atas dasar hal tersebut, maka pada Poltekkes Tanjungkarang

disusun Pedoman Teknis Pelaksanaan Pengabdian Kepada Masyarakat.

B. Tujuan

1. Tujuan Umum Pedoman

Sebagai Petunjuk Teknis dalam menyelenggarakan PkM di lingkungan

Poltekkes Tanjugkarang agar pelaksanaannya terkendali dan sesuai

peraturan yang berlaku.

2. Tujuan Khusus Pedoman

a. Sebagai pedoman bagi dosen, calon dosen, dan mahasiswa

pada Poltekkes Kemenkes dalam menyelenggarakan PkM;

b. Sebagai dasar dalam menyusun perencanaan program dan

anggaran PkM pada Poltekkes Tanjungkarang ;

2

c. Sebagai alat kendali/kontrol dalam pelaksanaan kegiatan

PkM di Poltekkes Tanjungkarang;

C. Dasar Hukum

1. Undang-Undang Nomor 20 Tahun 2003 tentang Sistem Pendidikan

Nasional

2. Undang-Undang Nomor 14 Tahun 2005 tentang Guru dan Dosen

3. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan

4. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2014 tentang Tenaga Kesehatan

5. Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2012 tentang Pendidikan Tinggi

6. Keputusan Menteri Pendidikan Nasional Nomor 36/D/O/2001

tentang petunjuk Teknis Pelaksanaan Penilaian Angka Kredit Jabatan

Dosen

7. Peraturan Menteri Pendidikan Nomor 47 Tahun 2009 tentang

sertifikasi Pendidik Dosen

8. Peraturan Pemerintah No. 17 tahun 2010 tentang

Pengelolaan dan Penyelenggaraan Pendidikan, jo PP No. 66 tahun

2010 tentang perubahan PP 17.

9. Peraturan Menteri Pendidikan dan Kebudayaan RI No.50 /2014,

tentang Sistem Penjaminan Mutu Pendidikan Tinggi

10. Peraturan Menteri Pendidikan dan Kebudayaan RI No 44 Tahun

2015 tentang Standar Nasional Pendidikan Tinggi

11. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 64 Tahun

2015 tentang Organisasi dan Tata Kerja Kementerian Kesehatan

12. SK Menteri Kesehatan RI No: 220/Menkes/SK/VI/2013, tentang

Tim Binaan Wilayah Bidang Kesehatan

13. Panduan Penilaian Kinerja kepada Pengabdian Masyarakat di

Poltekkes Kemenkes Tahun 2016 Kemenristek Dikti

14. Panduan Pelaksanaan Penelitian dan Pengabdian Masyarakat

Edisi XII Tahun 2018 Direktorat Jenderal Penguatan Riset dan

Pengembangan Kemenristek Dikti

15. Pedoman Pelaksanaan Pengabdian Kepada Masyarakat di Poltekkes

Kemenkes Tahun 2018 , Badan PPSDM Kemenetrian Kesehatan.

3

BAB II

VISI, MISI DAN RENCANA STRATEGIS PENGABDIAN KEPADA

MASYAKARAT PADA POLTEKKES TANJUNGKARANG

Visi Poltekkes Taungkarang Menjadi Institusi Pendidikan Tinggi Kesehatan Yang

Profesional, Unggul Dan Mandiri Pada Tahun 2025 dengan salah satu misinya

adalah Menyelenggarakan kegiatan pengabdian kepada masyarakat dengan

menerapkan teknologi tepat guna dalam upaya meningkatkan kesehatan di

masyarkat, misi ini bertujuan Meningkatnya kegiatan pengabdiankepada

masyarakat dengan menerapkan teknologi tepat guna dalam upaya

meningkatkan kesehatan di masyarkat dan sebagai saran strategis

meningkatnya kualitas Pengabdian Kepada Masyarakat (Pengabmas).

Program peningkatan kualitas pengabdian kepada masyarakat dengan Indikator

(1) Jumlah jenis kegiatan pengabdian kepada masyarakat yang dilaksanakan

institusi, (2) Persentase dosen jurusan/prodi yang melaksanakan kegiatan

pengabdian kepada masyarakat ≥ 4 kegiatan, (3) Persentase kegiatan

pengabdian kepada masyarakat yang mendapatkan dana dari dalam institusi

(poltekkes) (4) Persentase kegiatan pengabdian kepada masyarakat yang

mendapatkan dana dari luar institusi (kemitraan).

Evaluasi kegiatan pengabdian masyarakat mempunyai tolak ukur ketercapaian

berupa persentase masyarakat yang memperoleh manfaat dari kegiatan

pengabdian kepada masyarakat dan persentase masyarakat yang merasa puas

terhadap hasil kegiatan pengabdian kepada masyarakat. Untuk mewujudkan hal

tersebut diperlukan upaya peningkatan kapasitas dosen dalam kegiatan

Pengabdian Masyarakat, kegiatan tersebut berbentuk : penyusunan proposal

penelitian dan publikasi hasil pengabdian kepada masyarakat.

4

Tabel 2.1 : Rencana Strategis Kegiatan Pengabdian Kepada Masyarakat Poltekkes Tanjungkarang Tahun 2016 - 2020

NO PROGRAM INDIKATOR KEGIATAN SATUAN DATA

EKSISTING

TAHUN

PENANGGUNG JAWAB

SUMBER DANA

2016 2017 2018 2019 2020

A Peningkatan kualitas

perencanaan pengabmas

Direktur Wadir 1 Wadir 3

RM BPO PTN

1. Penyusunan Rencana Strategis Pengabdian Kepada mayarakat

Jumlah RIP/Renstra

Pengabmas

Dokumen 0 0 1 1 1 1 ULPM Jurusan/Prodi Stake Holder

2. Penyusunan Standar

Pengabdian Kepada

Masyarakat

Jumlah Standar

Pengabmas

Dokumen

0 0 1 1 1 1 ULPM UPM Jurusan Prodi

3. Penyusunan Pedoman

Kegiatan Pengabmas bagi

Dosen dan mahasiswa

Jumlah Pedoman

Pengabmas bagi dosen

Dokumen 1 1 1 1 1 1 ULPM Jurusan Prodi

Jumlah Pedoman

Pengabmas bagi

Mahasiswa

Dokumen 1 1 1 1 1 1 ULPM, Kemahasiswaan dan Alumni Jurusan Prodi

4. Penyusunan dokumen

Monev pengabmas

Jumlah Pedoman

Monitoring dan evaluasi

(monev) Pengabmas

dokumen 1 1 1 1 1 1 ULPM UPM Jurusan Prodi

5 Penilaian Pengabmas yang

edukatif, obyektif, akuntabel

dan transparan

Jumlah kegiatan Penilaian

kegiatan Pengabmas

Kegiatan 1 1 1 1 1 1 ULPM UPM Jurusan Prodi

5

B. Peningkatan kualitas

kegiatan Pengabdian

kepada masyarakat

1. Pengembangan desa Mitra melalui kegiatan pengabdian masyarakat

Jumlah Desa Mitra Desa 3 3 3 3 10 10 ULPM Jurusan Prodi

2. Penyusunan dokumen

analisis kajian pada desa

binaan

Jumlah dokumen analisis

kajian/Need Assesment

pada desa binaan


3. Survey profile data wilayah desa binaan

Jumlah Profile wilayah desa binaan/family folder


4. Pelaksanaankegiatan

pengabdian kepada

masyarakat

Jumlah Kegiatan Pengabdian kepada masyarakat berbasis wilayah dalam 1 tahun

Kegiatan 3 3 3 3 10 10 ULPM Jurusan Prodi

Jumlah Kegiatan pengabdian masyarakat berbasis hasil penelitian

Kegiatan - - - 13 30 30 ULPM Jurusan Prodi

C. Peningkatan kuallitas

monev pengabmas

1 Pelaksanaan Monev kegiatan Pengabmas

Laporan Monev

Pengabdian Kepada

Masyarakat

Kegiatan 0 0 0 2 2 2 ULPM, UPM Jurusan Prodi

D. Peningkatan evaluasi

kegiatan Pengabdian

kepada masyarakat

1. Penyusunan laporan kegiatan Pengabdian

laporan kegiatan

pengabdian kepada


6

kepada masyarakat masyarakat

2. Survey kepuasan

masyarakat yang

memperoleh manfaat dari

kegiatan Pengabmas

Indeks Kepuasan

masyarakat

Indeks Keluarga Sehat (IKS)

- - - - > 80%

>80%

ULPM, UPM Jurusan Prodi

E. Peningkatan kualitas

dosen dalam bidang

pengabdian kepada

masyarakat

1. Pelaksanaan pelatihan/workshop yang meningkatkan kemampuan dosen di bidang pengabdian kepada masyarakat

Jumlah Kegiatan pelatihan tentang pengabmas

Kegiatan 1 1 1 1 1 1 ULPM Jurusan Prodi

F. Peningkatan Publikasi

kegiatan Pengabdian

kepada Masyarakat

1. Pelaksanaan kegiatan diseminasi/prosiding pengabmas oleh dosen

Jumlah diseminasi

pengabmas oleh dosen

kegiatan 0 0 0 0 1 1 ULPM Jurusan Prodi

2. penyusunan artikel pengabmas ke Jurnal Pengabmas

Jumlah Artikel dosen ke jurnal pengabdian kepada masyarakat nasional terakreditasi

artikel 0 0 0 0 2 2 ULPM Jurusan Prodi

7

BAB III

BENTUK, JENIS DAN SKEMA PENGABDIAN KEPADA MASYARAKAT

A. Bentuk Kegiatan Pengabdian Kepada Masyarakat

Kegiatan PkM pada dasarnya dilakukan dalam berbagai bentuk kegiatan

sesuai dengan budaya akademik, keahlian, dan/atau otonomi keilmuan

dosen dan mahasiswa serta kondisi sosial budaya masyarakat. Semua

kegiatan yang dilakukan untuk menyelesaikan persoalan umum dan

persoalan kesehatan di masyarakat, membantu peningkatan

kesejahteraan masyarakat serta mendukung program pengentasan

kemiskinan dapat menjadi kegiatan PkM.

Bentuk kegiatan pengabdian kepada masyarakat meliputi:

1. Pengabdian kepada Masyarakat Terprogram

Kegiatan PkM yang dilakukan secara terencana/ terjadwal dan

diprogramkan di Poltekkes Kemenkes dalam kurun waktu satu tahun

anggaran. Berdasarkan sumber pembiayaan, PkM terprogram, terdiri

dari 2 jenis, yaitu:

a. Biaya Mandiri

Kegiatan pengabdian kepada masyarakat yang dilakukan oleh

sekelompok dosen dengan biaya dan inisiatif sendiri

b. Biaya Poltekkes Kemenkes

Kegiatan pengabdian kepada masyarakat yang dilakukan oleh

sekelompok dosen dengan biaya dari DIPA Poltekkes Kemenkes

2. Pengabdian kepada Masyarakat Insidental

Kegiatan PkM yang dilakukan tidak terikat waktu, tidak terencana.

Kegiatan pengabdian kepada masyarakat yang dilakukan atas dasar

permintaan/kebutuhan masyarakat/ luar institusi, kerjasama dengan

lembaga sebagai sponsor atau kondisi bencana. Kerjasama

dilaksanakan sesuai dengan ketentuan peraturan perundangan.

B. Jenis Kegiatan Pengabdian Kepada Masyarakat

Jenis Kegiatan PkM yang dapat diterapkan di Poltekkes Kemenkes,

adalah sebagai berikut:

1. Teknologi tepat guna, yaitu penerapan teknologi dibidang

kesehatan yang berkaitan dengan peningkatan taraf kesehatan

masyarakat, dan dapat juga berupa tindak lanjut hasil-hasil penelitian

yang mempunyai kemanfaatan tinggi bagi kesehatan masyarakat

2. Pelatihan, yaitu keterlibatan sivitas akademika dalam mengaplikasikan

keilmuannya sebagai penyelenggara kegiatan dan/atau

narasumber/fasilitator pelatihan di bidang kesehatan

pelatihan/seminar/workshop atau sejenisnya

3. Pelayanan kesehatan, yaitu pelayanan kesehatan kepada

masyarakat berupa pemeriksaan kesehatan, pemeriksaan

laboratorium sederhana, pengobatan sederhana;

4. Penyuluhan dan pendampingan, yaitu pendidikan kesehatan kepada

masyarakat, baik berupa penyuluhan kesehatan secara langsung

maupun melalui media radio dan televisi.

C. Skema Pengabdian kepada Masyarakat

Program Pengabdian kepada Masyarakat (PKM) di Lingkungan

Poltekkes Kemenkes Tanjungkarang dapat dilaksanakan dengan 5

(empat) skema, yaitu antara lain:

1. Program Kemitraan Masyarakat (PKM)

2. Program Kemitraan Wilayah (PKW)

3. Program Pengembangan Kewirausahaan (PPK)

4. Program Pengembangan Desa Mitra (PPDM)

Penjelasan mengenai berbagai macam skema Pengabdian kepada

Masyarakat tersebut, yaitu sebagai berikut :

9

1. Skema Program Kemitraan Masyarakat (PKM)

Skema Program Kemitraan Masyarakat (PKM) adalah program PkM

yang bermitra dengan masyarakat di bidang kesehatan.

a. Tujuan

1) Menerapkan ipteks kepada masyarakat untuk

meningkatkan ilmu pengetahuan dan keterampilan di bidang

kesehatan

2) Membentuk/mengembangkan kelompok masyarakat yang

mandiri di bidang kesehatan

3) Mengaplikasikan hasil riset untuk meningkatan kesehatan

masyarakat agar terwujud kesejahteraan masyarakat.

4) Membantu menciptakan ketentraman, dan kenyamanan dalam

kehidupan bermasyarakat; dan

5) Meningkatkan keterampilan berpikir, membaca dan menulis atau

keterampilan lain yang dibutuhkan (softskill dan hardskill).

b. Mitra

Mitra Pengabdian kepada Masyarakat dengan skema PKM adalah

sekelompok masyarakat yang akan menerima dan berkerjasama

dengan tim pengusul. Mitra dapat merupakan kelompok tenaga

kesehatan, kader atau masyarakat umum/biasa.

Khalayak sasaran program PKM adalah: 1) masyarakat yang produktif

secara ekonomi; 2) masyarakat yang belum produktif secara

ekonomis, tetapi berhasrat kuat menjadi wirausahawan; dan 3)

masyarakat yang tidak produktif secara ekonomi (masyarakat

umum/biasa).

Khalayak sasaran (mitra) masyarakat yang produktif secara ekonomi

seperti: kelompok perajin, kelompok nelayan, kelompok tani, kelompok

ternak, yang setiap anggotanya memiliki karakter produktif secara

ekonomis. Mitra sasaran industri rumah tangga (IRT) dengan

10

kepemilikan usaha bersifat individu/perseorangan disyaratkan

mempunyai karyawan minimal 4 orang diluar anggota keluarga. Mitra

sasaran yang mengarah pada bidang ekonomi produktif disyaratkan

merupakan kelompok dengan jumlah anggota minimal 5 orang, seperti

kelompok dasawisma, pokdarwis, kelompok PKK, kelompok

pengajian, kelompok ibu-ibu rumah tangga dan lain-lain.

Mitra sasaran masyarakat yang tidak produktif secara ekonomi

misalnya sekolah (PAUD, SD, SMP, SMA/SMK), karang taruna,

kelompok ibu-ibu rumah tangga, kelompok anak-anak jalanan,

RT/RW, dusun, desa, Puskesmas/Posyandu, Pesantren dan lain

sebagainya, kader kesehatan, dll.

Jenis permasalahan yang wajib ditangani dalam program PKM adalah

seperti peningkatan pelayanan, peningkatan ketentraman masyarakat,

memperbaiki/membantu fasilitas layanan dan lain-lain.

c. Kriteria Pengusul

Kriteria dan persyaratan umum pengusulan proposal adalah sebagai berikut:

1) Tim mengusulkan proposal sesuai dengan sistematika

yang telah ditentukan;

2) Tim pengusul memiliki kompetensi yang sesuai dengan

kegiatan yang diusulkan ;

3) Merupakan program mono tahun dengan jangka waktu

kegiatan minimal delapan bulan;

4) Jumlah tim pengusul maksimum tiga orang dosen;

5) Dana yang disediakan sebesar Rp 10.000.000 – Rp15.000.000;

6) Tiap pengusul mempunyai satu kesempatan sebagai ketua

dan satu kesempatan sebagai anggota pada skema yang

berbeda dalam tahun yang sama;

7) Tim pengusul mengikut sertakan minimal 3 orang mahasiswa;

11

8) Semua tanda tangan pada halaman pengesahan, biodata

pengusul, dan surat kesepakatan kerja sama mitra harus asli

(bukan hasil pemindaian).

9) Usulan proposal wajib mengungkapkan permasalahan mitra

untuk diselesaikan secara rinci. Masalah mitra dianalisis untuk

dapat menentukan solusi dan target yang akan dicapai. Jenis

kegiatan yang dilakukan merupakan hasil riset yang

menghasilkan luaran peningkatan pengetahuan dan keterampilan

untuk menyelesaikan masalah di bidang kesehatan yang dialami

mitra. Alur proses penyusunan proposal dan pelaksanaan

kegiatan Pengabdian kepada Masyarakat dilapangan dengan

skema PKM disajikan pada diagram 1.

Diagram 1. Alur proses penyusunan proposal dan pelaksanaan kegiatan

Pengabdian kepada Masyarakat dilapangan dengan skema PKM

d. Luaran Pengabdian Masyarakat Desa Mitra

1) Luaran Wajib

a) Publikasi Ilmiah pada Jurnal Ber-ISSN/Proseding ber ISBN

b) Publikasi pada media masa nasional atau internasional

(cetak dan elektronik/repocitory PT);

12

c) Perbaikan tata nilai masyarakat (seni budaya, sosial, politik,

keamanan, ketentraman, pendidikan, kesehatan)

2) Luaran Tambahan

a) Inovasi Tehnologi Tepat Guna (TTG);

b) Jejaring kerjasama.

2. Skema Program Kemitraan Wilayah (PKW)

Skema Program Kemitraan Wilayah (PKW) adalah program

Pengabdian kepada Masyarakat yang dilatarbelakangi oleh adanya

permasalahan kesehatan dalam suatu wilayah yang lebih besar dari

desa/kecamatan, antara lain :

a. Adanya permasalahan kesehatan pada masyarakat di wilayah

tertentu;

b. Belum diterapkannya teknologi tepat guna di bidang kesehatan

di wilayah tertentu;

c. Belum termanfaatkannya potensi masyarakat maupun sumber

daya alam di wilayah tertentu.

Skema PKW merupakan bentuk sinergi Poltekkes Kemenkes RI dengan

Pemkab/Pemkot yang ditetapkan dalam Pembangunan Jangka

Menengah Daerah (RPJMD) atau regulasi daerah lainnya dengan

memanfaatkan potensi masyarakat di wilayah tersebut. PKW

dilaksanakan untuk memberikan solusi terhadap berbagai permasalahan

kewilayahan di bidang kesehatan, pendidikan, sosial, industri kreatif, dll.

PKW diwujudkan dalam bentuk kerjasama yang sinergis antara para

pakar dalam membantu program pemerintah daerah, kerjasama baik

dalam program maupun kontribusi dana.

13

d. Tujuan

Skema PKW dilakukan untuk meningkatkan kemandirian, kenyamanan

kehidupan, peningkatan derajat kesehatan sekaligus kesejahteraan

masyarakat pada wilayah tertentu yang bertujuan untuk:

1) Menemukan solusi atas persoalan yang dihadapi

Pemkab/Pemkot dan/atau masyarakat di wilayah tertentu serta

secara langsung atau tidak langsung yang berpotensi memengaruhi

kenyamanan kehidupan masyarakat;

2) Program yang dilakukan berbasis RPJMD atau regulasi daerah

lainnya yang dapat difasilitasi oleh Poltekkes Kemenkes sesuai

kepakaran.

e. Syarat PKW :

1) Fokus pada Rencana Pembangunan Jangka Menengah (RPJMD)

Pemerintah Daerah (Kabupaten, kecamatan)

2) Bekerjasama dengan Perguruan Tinggi Lain dengan Bidang ilmu

Yang berbeda.

3) Mendapatkan pendanaan dari mitra kerjasama (Pemda dan PT

mitra)

.

f. Kriteria Pengusul

Kriteria dan persyaratan umum pengusulan proposal adalah sebagai

berikut:

1) Ketua pelaksana adalah dosen tetap yang memiliki NIDN dengan

kualifikasi pendidikan minimum S-2 ;

2) Tim pengusul berjumlah 4 orang (1 Ketua dan 3 anggota)

dengan persyaratan memenuhi unsur 2 jenis profesi yang berbeda;

3) Tim pengusul wajib melibatkan mahasiswa ;


pengusul, dan surat kesepakatan kerja sama mitra harus asli

(bukan hasil pemindaian);

5) Skema PKW terdiri atas berbagai program dan jenis

kegiatan yang direncanakan untuk satu tahun;

14

6) Setiap kegiatan ditetapkan besaran biaya yang

diperlukan dan didistribusikan sesuai pelaksanaannya.

7) Alokasi dana setiap tahunnya ditetapkan sebesar Rp.

15.000.000 -30.000.000;

8) Apabila terdapat sharing pendanaan dari Pemda/Pemkot, PT

Mitra proposal wajib melampirkan surat persetujuan/pernyataan

sharing pendanaan yang disahkan oleh SKPD Pemda/Pemkot

dan PT Mitra sesuai lokasi pelaksanaan (format pada lampiran

2.2).

g. Alur Penyusunan Proposal dan Pelaksaanaan

Usulan proposal dengan skema PKW harus memuat minimal dua

bidang kegiatan yang dijelaskan secara rinci khususnya terkait

permasalahan kesehatan yang akan diselesaikan. Alur proses

penyusunan proposal dan pelaksanaan Pengabdian kepada

Masyarakat dengan skema PKW disajikan pada diagram 2.

Diagram 2. Alur proses penyusunan proposal dan pelaksanaan Pengabdian kepada

Masyarakat dengan skema PKW

15

h. Luaran Pengabdian Masyarakat Kemitraan Wilayah

1) Luaran Wajib

a) Publikasi Ilmiah pada Jurnal Ber-ISSN/Proseding ber

ISBN

b) Peningkatan daya saing wilayah (peningkatan kualitas,

kuantitas, serta nilai tambah barang, jasa

c) Peningkatan kualitas tata kelola pembangunan wilayah

(kelengkapan kualitas organisasi formal dan non

formal/kelompok-kelompok di wilayah, tingkat

penggunaan IT, kelengkapan standar prosedur

pengelolaan).

d) Perbaikan tata nilai masyarakat (seni budaya, sosial,

politik, keamanan, ketentraman)

2) Luaran Tambahan

a) Buku Ber ISBN

b) Publikasi Jurnal Nasional

3. Skema Program Pengembangan Desa Mitra (PPDM)

Skema Program Pengembangan Desa Mitra (PPDM) adalah program

PkM yang dilatarbelakangi oleh adanya permasalahan dalam suatu

desa. Skema PPDM dimaksudkan untuk membantu menyelesaikan

masalah yang dihadapi oleh masyarakat Desa yang bersifat

komprehensif, multi sektoral, yang mampu menuntun masyarakat ke arah

kehidupan yang lebih sejahtera dan dinamis serta membantu

meningkatkan kondisi sosial ekonomi warga dan mempermudah akses

terhadap informasi dan ilmu pengetahuan.

Program PkM dengan skema PPDM dilaksanakan dalam bentuk

kerjasama yang sinergis antara Poltekkes Kemenkes dengan sasaran

yang merupakan kelompok masyarakat desa, Pemerintah Desa,

komunitas maupun lembaga yang berada di pedesaan termasuk industri

yang berorientasi pada kemandirian masyarakat. Skema PPDM dapat

16

dilaksanakan melalui intervensi lintas profesi dalam rangka

menerapkan IPE/IPC.

Alur proses penyusunan proposal dan pelaksanaan PkM dengan

skema PPDM disajikan pada diagram 3.

Diagram 3. Alur proses penyusunan proposal dan pelaksanaan Pengabdian

kepada Masyarakat dengan skema PPDM

a. Tujuan

1) Memberdayakan masyarakat dalam mewujudkan kemandirian dan

kesejahteraan masyarakat berbasis pada optimalisasi potensi

masyarakat agar mampu mendayagunakan dan mengoptimalkan

potensi sumber daya yang ada.

2) Hilirisasi hasil penelitian sehingga PT mampu memberikan solusi

permasalahan masyarakat desa dengan pendekatan berbasis riset

3) membantu program pemda dalam pembangunan masyarakat desa

4) meningkatkan kemandirian dan kesejahteraan masyarakat desa

5) mempercepat pembangunan

17

6) memperkuat sinergisme PT dengan stakeholder terkait

pembangunan desa

7) membentuk desa mitra sebagai salah satu science techno-park.

b. Analisis Masalah Kerjasama Desa Mitra

Bagi Desa Bagi Perguruan Tinggi

• Potensi desa yang belum optimal • Kompleksnya permasalahan

dalam berbagai bidang di masyarakat

• Kurang/ minimnya penerapan ipteks-inovasi

• Rendahnya kreativitas masyarakat untuk mengolah dan mengembangkanpotensi yang dimiliki

• Sikap dan mental masyarakat yang sulit untuk berkembang (berada dalam zona nyaman yang sebenarnya tidak aman)

• Masyaratkat cenderung takut beradaptasi pada perubahan

• Perapan dana desa ya ng belum,optimal-maksimal

• Rendahnya kulaitas SDM desa dalam perencanaan.

• Minimnya hilirisasi hasil riset • Memberikan solusi permasalahan

masyarakat desa dengan pendekatan holistic berbasis riset multi disiplin;

• Mengaplikasikan hasil riset unggulan perguruan tinggi yang sesuai dengan urgensi kebutuhan masyarakat desa;

• Memberikan penguatan potensi masyarakat desa melalui aplikasi hasil riset unggulan perguruan tinggi (sistering desa);

• PT memberikan penguatan melalui aplikasi sains dan teknologi, model kebijakan, serta rekayasa sosial berbasis riset

• Membentuk desa binaan sebagai salah satu model science-techno-park perguruan tinggi.

• Kegiatan riset dan atau PkM perguruan tinggi yang belum saling ber-sinergi (masih parsial)

c. Kriteria Pengusul


1) Ketua tim pengusul adalah dosen dengan jabatan minimum Lektor

dan memiliki kapabilitas (rekam jejak keilmuan/sains) yang sesuai

dengan progam yang diusulkan/masalah yang ditangani;

2) Proposal ditandatangani oleh Ketua tim, Ketua Jurusan/ Ketua

Prodi dan Ka Unit Pengabdian Kepada Masyarakat;

3) Tim pengusul minimal 6 orang dosen yang berasal dari minimal 2

Jurusan/Prodi yang berbeda;

4) Anggota tim pengusul sekurang-kurangnya bergelar S-2 dan mempunyai NIDN;

18

5) Kegiatan harus melibatkan mahasiswa;

6) Besaran anggaran minimal Rp. 30.000.000 - 50.000.000,- per

tahun per proposal. Dana kegiatan dapat berasal dari sumber lain

yang dipertanggungjawabkan sesuai dengan peraturan perundangan.

d. Ketentuan dan kriteria desa mitra adalah sebagai berikut:

1) Desa mitra adalah desa yang dipilih oleh Poltekkes

Kemenkes untuk pelaksanaan kegiatan pengabdian masyarakat;

2) Minimal melibatkan 2 Desa Mitra. Desa yang diusulkan harus

benar-benar bermitra dengan tim pengusul yang dibuktikan

dengan lembar pengesahan (format dapat dilihat pada lampiran

3.2.).

3) Kelompok mitra yang ditangani dalam Desa Mitra dapat merupakan

UKM/IKM/ Koperasi atau organisasi sosial seperti karang taruna,

PKK, kader dan lainnya.

e. Luaran Pengabdian Masyarakat Desa Mitra

Luaran yang diharapkan Pada kegiatan Pengabdian Masyarakat Desa

Mitra :

1) Luaran wajib

a) Publikasi pada Jurnal Nasional ber ISSN

b) Publikasi pada media masa/cetak/elektronik/repository PT

c) Peningkatan daya saing

2) Luaran Tambahan

a) Produk (barang atau jasa), model, rekayasa sosial,

sistem, produk/barang;

b) Kekayaan intelektual (paten, paten sederhana, hak cipta, merek

dagang, rahasia dagang, desain produk industri, perlindungan

produk);

c) Buku/Modul ber ISBN;

d) Inovasi Tehnologi Tepat Guna (TTG);

19

4. Skema Program Pengembangan Kewirausahaan (PPK)

Skema Program Pengembangan Kewirausahaan (PPK) adalah program

PkM yang dilaksanakan dalam rangka pengembangan wirausaha dan

mencetak wirausahawan baru dari kampus dengan metode yang

diserahkan kepada Poltekkes Kemenkes.

a. Tujuan

Tujuan skema PPK adalah sebagai berikut:

1) Menciptakan wirausaha baru mandiri yang berbasis iptek;

2) Meningkatkan keterampilan manajemen usaha bagi masyarakat

kampus;

3) Menciptakan metode pelatihan kewirausahaan yang

cocok bagi mahasiswa/masyarakat yang sedang merintis

usaha/alumniwirausaha.

b. Kriteria Pengusul


1) Tim pengusul terdiri dari 4 (empat) orang dosen;

2) Satu Jurusan/Prodi dapat mengusulkan lebih dari satu proposal;

3) Jumlah tenant yang dibina minimal 10 orang dan dapat

melibatkan lintas program studi;

4) Tenant diutamakan mahasiswa yang berminat dan sedang

merintis usaha, atau mahasiswa yang sudah merintis usaha

baru atau alumni yang berminat atau baru merintis usaha;

5) Tenant bisa menjalankan usaha secara individu atau

berkelompok;

6) Jumlah usaha yang dijalankan dari 10 tenant minimal 1 jenis

usaha serta berbasis iptek sesuai dengan program studi tenant;

7) Diutamakan pengusul adalah dosen yang ada relevansinya

dengan bidang keilmuan dan mata kuliah yang diampu dan

memiliki pengalaman berwirausaha atau dosen kewirausahaan;

20


pengusul, dan surat kesepakatan kerja sama harus asli (bukan

hasil pemindaian);

9) Dana per tahun yang disediakan minimal Rp 15.000.000.

c. Alur Proses Penyusunan Proposal

Pelaksanaan PkM dengan skema PPK diharapkan dapat

bersinergi dengan bidang kemahasiswaan untuk merekrut

mahasiswa dan alumni yang sedang merintis usaha sebagai

tenant. Alur proses penyusunan proposal dan pelaksanaan

kegiatan PPK disajikan pada Diagram 4.

Diagram 4.

Alur proses penyusunan proposal dan pelaksanaan kegiatan PPK

Ke empat skema PkM di atas dilaksanakan melalui mekanisme seleksi oleh

reviewer, selain empat skema tersebut Poltekkes Tanjungkarang juga

menyelenggarakan Pengabdian masyarakat lain berupa kegiatan Pelayanan

kesehatan dan Penyuluhan kesehatan yang merupakan program Poltekkes

Tanjungkarang yang melibatkan seluruh dosen Poltekkes Tanjungkarang

sesuai kebutuhan keilmuan kegiatan Pelayanan dan Penyuluhan tersebut.

21

BAB III

PENGELOLAAN DAN PELAKSANAAN PENGABDIAN

KEPADA MASYARAKAT A. Pengelolaan

1. Pengellolaan Tingkat Direktorat, adalah sebagai berikut:

b. Menyusun RKAKL oleh Kepala unit PPM;

c. Menerbitkan juknis;

d. Menampung proposal Dosen sesuai usulan Kajur;

e. Seleksi administrasi oleh Unit PPM;

f. Seleksi substansi oleh Tim Penilai Proposal;

g. Mengumumkan hasil dan besaran dana;

h. Penetapan oleh SK Direktur Poltekkes Kemenkes;

i. Menyelenggarakan Kontrak (PPK sebagai pihak I, Dosen sebagai

pihak II, Direktur Poltekkes Kemenkes mengetahui);

j. Pencairan Anggaran;

k. Pelaksanaan;

l. Monitoring;

m. Menyelenggarakan presentasi hasil;

n. Dokumentasi hasil ( Laporan dan Karya PkM) ;

o. Publikasi Hasil PkM.

2. Pengelolaan tingkat jurusan.

Pelaksana Pengabdian Masyarakat adalah dosen di masing-masing

jurusan. Koordinasi kegiatan pengabdian masyarakat adalah seluruh

dokumen regulasi dan petunjuk teknis disusun oleh Unit PPM untuk

dilaksanakan oleh seluruh dosen di Jurusan, sebagai penanggung jawab

kegiatan adalah ketua jurusan.

B. Pelaksanaan Pengabdian kepada Masyarakat

1. Prinsip Dasar

a. Pengabdian kepada Masyarakat Terprogram

PkM terprogram adalah kegiatan PkM yang sudah direncanakan

dan terjadwal yang didasarkan pada kajian-kajian permasalahan

pada masyarakat dan diselenggarakan atas dasar perencanaan

yang jelas mulai analisa situasi, perumusan masalah, tujuan,

metode, pelaksan dan, evaluasi, pelaporan termasuk didalamnya

luaran.

Sumber dana PkM terprogram dapat berasal dari alokasi

anggaran Poltekkes Kemenkes dan mandiri.

b. Pengabdian kepada Masyarakat Insidental

PkM Insidental Adalah kegiatan PkM yang didasarkan

sewaktu-waktu atas permintaan masyarakat atau lembaga yang

membutuhkan.

2. Ketentuan :

a. Pengabdian kepada Masyarakat Terprogram.

Ketentuan PkM Terprogram adalah sebagai berikut:

1) Berbasis riset;

2) Sesuai ranah keilmuan;

3) Waktu sesuai dengan skema PkM

4) Melalui proses seleksi tim reviewer

5) Ada luaran.

b. Pengabdian kepada Masyarakat Insidental.

Ketentuan PkM Insidental adalah sebagai berikut:

1) Ada Permintaan dari Masyarakat/Lembaga;

2) Ditindak lanjuti dalam bentuk MOU/MOA;

3) Waktu penyelenggaraan sesuai kebutuhan;

4) Sesuai ranah keilmuan;

22

3. Penilaian Proposal

Penilaian proposal terdiri dari 2 tahap, yaitu:

a. Seleksi Administrasi;

b. Seleksi administrasi dan substansi dilakukan o leh reviewer

in ternal yang Dikoordinasikan oleh unit PPM;

c. Penilai proposal terdiri dari:

1) Penilai Internal

a) Penilai proposal memiliki jabatan akademik

b) Ditetapkan dengan SK Direktur Poltekkes Kemenkes;

d) Memiliki pengalaman sebagai ketua tim PkM;

e) Bersedia menandatangani etik reviewer.

B. Penilai Eksternal

a) Penilai proposal adalah dosen yang memiliki

jabatan akademik.

b) sekurang-kurangnya Lektor dari Poltekkes Kemenkes

lain;

c) Ditetapkan dengan SK Direktur Poltekkes Kemenkes;

d) Memiliki pengalaman sebagai ketua tim PkM;

e) Bersedia menandatangani etik reviewer.

C. Pendanaan.

Pendanaan PkM dapat bersumber dari pembiayaan sebagai berikut: 1. Sumber pembiyaan PkM terprogram dapat berasal dari DIPA

Poltekkes Kemenkes

2. Sumber pembiyaan PkM Mandiri berasal dari biaya mandiri

3. Sumber pembiyaan PkM Insidental dapat berasal dari masyarakat

/lembaga /CSR /biaya bersama/ atau sumber-sumber lainnya yang

tidak mengikat;

4. Besaran biaya perjalanan dinas monitoring dan honor sesuai dengan

standar biaya Kementerian Keuangan yang berlaku pada tahun

berjalan. Pembiayaan monitoring dialokasikan pada anggaran Unit

PPM Poltekkes Kemenkes dengan memenuhi ketentuan peraturan

perundangan;

23

Proporsi besaran anggaran paket PkM, adalah sebagai berikut:

a. Bahan habis pakai 65%

b. Bahan lain-lain/penunjang 20% (untuk sewa lahan, publikasi,

dokumentasi, laporan)

c. Biaya perjalanan 15%

D. Sistematika Proposal

Proposal PkM maksimum berjumlah 20 halaman (tidak termasuk halaman

sampul, halaman pengesahan, dan lampiran). Huruf Times New Roman

ukuran 12 dengan jarak baris 1,5 spasi, paragraf 6 PT dan ukuran kertas A-4

serta mengikuti sistematika dengan urutan sebagai berikut:

HALAMAN SAMPUL HALAMAN PENGESAHAN IDENTITAS DAN URAIAN

UMUM DAFTAR ISI

RINGKASAN PROPOSAL (maksimum satu halaman)

BAB 1. PENDAHULUAN

D. Analisis Situasi

E. Permasalahan Mitra

BAB 2. SOLUSI DAN TARGET LUARAN

BAB 3. METODOLOGI PELAKSANAAN

BAB 4. KELAYAKAN POLTEKKES KEMENKES

BAB 5. BIAYA DAN RENCANA KEGIATAN DAFTAR PUSTAKA

LAMPIRAN

24

25

BAB IV

MONITORING, EVALUASI DAN LAPORAN

PENGABDIAN KEPADA MASYARAKAT

A. Monitoring

1. Deskripsi

Keberhasilan kegiatan program PkM dapat dilihat dari apa yang

direncanakan dengan apa yang dilakukan. Untuk itu perlu dilakukan

kegiatan monitoring. Monitoring ditujukan untuk memperoleh fakta,

data dan informasi tentang pelaksanaan kegiatan PkM, apakah sesuai

dengan standar dan perencanaan yang telah ditetapkan. Monitoring

juga dilakukan untuk melihat langsung proses kegiatan PkM didukung

dengan dokumen-dokumen, data dan fakta yang selanjutnya dijadikan

rujukan bagi institusi Poltekkes Kemenkes untuk mengevaluasi

kegiatan PkM tersebut.

Proses monitoring meliputi tiga tahap yaitu :

a. Menetapkan standar pelaksanaan;

b. Mengukur pelaksanaan;

c. Menentukan kesenjangan (deviasi) antara pelaksanaan

dengan standar dan rencana.

2. Tujuan

Monitoring bertujuan mendapatkan umpan balik bagi pelaksanaan

PkM guna perbaikan dalam pelaksanaan kegiatan PkM selanjutnya.

Tujuan dari monitoring adalah sebagai berikut:

a. mengumpulkan data dan informasi tentang pelaksanaan program

PkM;

b. memberikan masukan tentang kebutuhan dalam melaksanakan

PkM;

c. mendapatkan gambaran ketercapaian tujuan setelah adanya PkM;

d. memberikan informasi tentang metode yang tepat untuk

pelaksanaan kegiatan PkM;

e. mendapatkan informasi tentang adanya kesulitan-kesulitan dan

hambatan- hambatan selama kegiatan;

f. memberikan pernyataan tentang hasil yang dicapai, baik

berupa fakta atau nilai.

3. Prinsip

Prinsip-prinsip yang harus dijalankan dalam monitoring PkM

adalah sebagai berikut :

a. Dilakukan secara terus menerus;

b. Monitoring harus menjadi umpan balik terhadap perbaikan

kegiatan program PkM;

c. Monitoring harus memberikan manfaat terhadap kegiatan

program PkM;

d. Monitoring harus memberikan motivasi bagi penanggung jawab

dan tim yang terlibat dalam kegiatan program PkM untuk

melaksanakan kegiatan yang lebih baik;

e. BerorIentasi pada ketentuan pelaksanaan kegiatan PkM yang

berlaku;

f. Objektif;

g. Berorentasi pada tujuan kegiatan PkM.

4. Aspek yang dimonitoring

Aspek yg dimonitor dalam program PkM, adalah sebagai berikut:

a. Konteks

1) Perencanaan kegiatan program PkM (pentingnya program,

kesesuaian dengan kebutuhan masyarakat, dan relevansi

dengan bidang keahlian);

2) Kebijakan institusi Poltekkes Kemenkes terhadap

kegiatan PkM yang dilaksanakan;

3) Struktur dan pendanaan kegiatan PkM;

4) Keberlanjutan kegiatan PkM.

27

b. Input

Input terdiri dari:

1) Proposal kegiatan PkM;

2) Sarana dan prasarana kegiatan PkM;

3) Waktu pelaksanaan kegiatan;

4) SDM yang terlibat;

5) Bahan ajar/materi kegiatan program PkM.

c. Proses

1) Proses kegiatan PkM: persiapan, pelaksanaan kegiatan,

evaluasi dan tindak lanjut kegiatan program PkM;

2) Suasana dalam proses kegiatan PkM;

3) Interaksi tim PkM dengan masyarakat dan berbagai pihak

yang terlibat.

a. Ouput

1) Pre dan post test dari kegiatan yang berjalan;

2) Kepuasan masyarakat dan berbagai pihak terhadap

kegiatan yang sedang berjalan;

3) Kepuasan tim terhadap pelaksanaan kegiatan yang sedang

berjalan;

5 . Tahapan Monitoring Evaluasi

Monitoring kegiatan PkM dilakukan oleh reviewer internal sesuai

dengan persyaratan yang ditetapkan. Pelaksanaan kegiatan

monitoring dilaksanakan minimal satu kali selama kegiatan program

PkM dilaksanakan.

a. Tahap perencanaan: Persiapan dilaksanakan dengan

mengidentifikasi hal-hal yang akan dievaluasi, variabel apa yang

akan dievaluasi serta menggunakan indikator mana yang sesuai

dengan tujuan program;

b. Tahap pelaksanaan: monitoring ini untuk mengukur ketepatan

dan tingkat capaian dari pelaksaan program/kegiatan yang

28

sedang dilakukan dengan menggunakan standar yang telah

dipersiapkan di tahap perencanaan, antara lain:

1) Kesesuaian dengan tujuan PkM;

2) Tingkat capaian kegiatan PkM sesuai target ;

3) Kesesuaian metode PkM dengan alat evaluasi;

4) Ketetapan dan pengelolaan waktu;

5) Adanya tindak lanjut dari monitoring dan evaluasi;

6) Tahap Pelaporan.

c. Pada langkah ketiga, yaitu menentukan apakah kegiatan

PkM telah memenuhi standar yang sudah ditentukan

Selanjutnya temuan-temuan tersebut ditindaklanjuti dan hasilnya

menjadi laporan tentang program.

B. Evaluasi

Evaluasi program dilakukan pada saat kegiatan program PkM sudah

berakhir. Tujuan evaluasi untuk mengukur dampak dari kegiatan

program PkM. Evaluasi mencakup komponen-komponen sebagai

berikut:

1. Penilaian atas dampak kolektif dari kegiatan PkM;

2. Deskripsi keluaran dan hasil/manfaat dari kegiatan PkM. Penilaian

atas dampak kolektif kegiatan PkM dapat berupa:

a. Peningkatan pengetahuan, sikap dan ketrampilan

masyarakat dalam bidang kesehatan;

b. Adanya perubahan kebijakan pemangku kepentingan di

wilayah tempat dilaksanakan PkM menuju pada yang

lebih baik untuk derajat kesehatan masyarakat;

c. Adanya dukungan sumber-sumber yang ada di masyarakat dan

pemerintah untuk keberlangsungan perubahan yang sudah

terjadi.

29

d. Keluaran dan hasil/manfaat dari kegiatan PkM dapat berupa:

1) Buku pedoman terkait dengan pencegahan dan

penanganan masalah kesehatan yang sesuai dengan

masalah yang ditemukan;

2) Berbagai media informasi kesehatan;

3) Berbagai teknologi tepat guna yang dapat digunakan

masyarakat

4) Berbagai bentuk solusi pemecahan masalah kesehatan

masyarakat yang dapat mendukung tercapainya masyarakat

sehat mandiri melalui pendekatan keluarga;

5) Materi hasil kegiatan PkM yang dapat dimanfaatkan

sebagai rujukan/pustaka bagi proses pembelajaran

mahasiswa.

Hasil evaluasi dilaporkan kepada pimpinan institusi Poltekkes Kemenkes

dan Pihak- pihak yang berkepentingan pada akhir pelaksanaan kegiatan

PkM. Evaluasi kegiatan program disampaikan untuk memberikan

gambaran hasil pelaksanaan kegiatan PkM dan juga untuk mendapatkan

masukan dari berbagai pihak tentang pelaksanaan kegiatan dan perbaikan

kegiatan pada masa mendatang (instrumen evaluasi terlampir).

C. Laporan

Laporan disusun oleh tim pengusul yang telah selesai melaksanakan

PkM. Laporan PkM wajib diserahkan kepada kepala unit PPM sesuai

batas waktu yang ditentukan dalam perjanjian kontrak kerja. Laporan PkM

harus ditandatangani atau disahkan oleh: Ketua Prodi, Kepala unit PPM

dan Direktur Poltekkes Kemenkes.

Ketentuan format laporan PkM adalah sebagai berikut: maksimum

berjumlah 20 halaman (tidak termasuk halaman sampul, halaman

pengesahan, dan lampiran). Huruf Times New Roman ukuran 12 dengan

jarak baris 1,5 spasi, paragraf 6 PT dan ukuran kertas A-4 serta mengikuti

sistematika dengan urutan sebagai berikut :

30

HALAMAN SAMPUL HALAMAN PENGESAHAN RINGKASAN

PRAKATA DAFTAR ISI DAFTAR TABEL DAFTAR GAMBAR

DAFTAR LAMPIRAN BAB 1. PENDAHULUAN

BAB 2. TARGET DAN LUARAN

BAB 3. METODE PELAKSANAAN

BAB 4. HASIL DAN LUARAN YANG DICAPAI

BAB 5. KESIMPULAN DAN SARAN

DAFTAR PUSTAKA

LAMPIRAN (bukti luaran yang didapatkan)

- Bukti pelaksanaan PkM dari instansi / ketua kelompok sasaran yang

terkait;

- Foto kegiatan;

- Materi PkM;

- Daftar hadir peserta;

- Foto kegiatan;

- Poster (untuk laporan Program studi);

- Biodata pelaksana PkM;

- Artikel ilmiah (draft, status submission atau reprint), dll;

- Laporan realisasi anggaran sesuai dengan kontrak. Contoh dapat

dilihat pada lampiran.

31

BAB V

LUARAN PENGABDIAN MASYARAKAT

Luaran Pengabdian Masyarakat dapat berupa Jurnal nternasional, Jurnal

Nasional ber ISBN, Hak Kekayaan Intelektual (HKI), Buku dan Mitra, penjelasan

masing-masing luaran dapat dijelaskan sebagai berikut

a. Hak Kekayaan Intelektual (HKI) Jenis luaran hasil PkM yang termasuk luaran HKI, yaitu paten, paten

sederhana, perlindungan varietas tanaman, hak cipta, merk dagang,

rahasia dagang, desain produk industri, indikasi geografis, perlindungan

desain tata letak sirkuit terpadu. Luaran hasil kegiatan PkM yang dapat

diberikan poin penilaian termasuk produk yang tersertifikasi, produk

terstandardisasi (SNI, ekspor), dan unit usaha berbadan hukum/mitra

yang terbentuk menjadi berbadan hukum. Masing-masing parameter

luaran dapat dijelaskan lebih rinci sebagai berikut.

1. Paten adalah hak eksklusif yang diberikan oleh Negara kepada

Inventor atas hasil Invensinya di bidang teknologi untuk selama waktu

tertentu melaksanakan sendiri Invensinya tersebut atau memberikan

persetujuannya kepada pihak lain untuk melaksanakannya (Pasal 1

UU No 13 Tahun 2016).

2. Hak Cipta adalah hak eksklusif bagi pencipta atau penerima

hak untuk mengumumkan atau memperbanyak Ciptaannya atau

memberikan izin untuk itu dengan tidak mengurangi pembatasan-

pembatasan menurut peraturan perundang- undangan yang berlaku

(Pasal 1 UU No 19 Tahun 2002).

3. Merek dagang adalah merek yang digunakan pada barang yang

diperdagangkan oleh seseorang atau beberapa orang secara

bersama-sama atau badan hukum untuk membedakan dengan

barang-barang sejenis lainnya (Pasal 1 UU No 15 Tahun 2001).

4. Rahasia dagang adalah informasi yang tidak diketahui oleh

umum di bidang teknologi dan/atau bisnis, mempunyai nilai ekonomi

karena berguna dalam kegiatan usaha, dan dijaga kerahasiaannya

oleh pemilik Rahasia Dagang (Pasal 1 UU No 30 Tahun 2000).

5. Desain industri adalah suatu kreasi tentang bentuk, konfigurasi, atau

komposisi garis atau warna, atau garis dan warna, atau gabungan

daripadanya yang berbentuk tiga dimensi atau dua dimensi yang

memberikan kesan estetis dan dapat diwujudkan dalam pola tiga

dimensi atau dua dimensi serta dapat dipakai untuk menghasilkan

suatu produk, barang, komoditas industri, atau kerajinan tangan

(Pasal 1 UU No 30 Tahun 2000).

6. Indikasi geografis dilindungi sebagai suatu tanda yang menunjukkan

daerah asal suatu barang, yang karena faktor lingkungan geografis

termasuk faktor alam, faktor manusia, atau kombinasi dari kedua

faktor tersebut, memberikan ciri dan kualitas tertentu pada barang

yang dihasilkan (Pasal 56 UU No 15 Tahun 2001).

7. Hak desain tata letak sirkuit terpadu adalah hak eksklusif yang

diberikan oleh negara Republik Indonesia kepada pendesain atas

hasil kreasinya, untuk selama waktu tertentu melaksanakan sendiri,

atau memberikan persetujuannya kepada pihak lain untuk

melaksanakan hak tersebut (Pasal 1 UU No 32 Tahun 2000).

8. Sertifikasi produk adalah proses pemberian sertifikat produk

kepada perusahaan yang telah menerapkan suatu sistem mutu dan

mampu menghasilkan suatu produk dengan mutu yang konsisten

sesuai dengan standar yang diacu dan diakui

(http://www.bbk.go.id/index.php/page/index/57/overview-lspro).

Data yang diperlukan untuk luaran hasil kegiatan pengabdian kepada

masyarakat berupa produk yang tersertifikasi dan produk

terstandardisasi (SNI, ekspor) adalah nama dosen, NIDN, judul kegiatan,

nama produk, nomor sertifikat atau nomor SNI/ekspor, nama lembaga

yang mengeluarkan sertifikat/standar, dan softcopy sertifikat/standar.

Data yang diperlukan untuk luaran hasil kegiatan pengabdian kepada

masyarakat berupa unit usaha berbadan hukum/mitra yang terbentuk

menjadi berbadan hukum adalah nama dosen, NIDN, judul kegiatan,

33

http://www.bbk.go.id/index.php/page/index/57/overview-lspro


nama unit usaha, bidang usaha, nomor dan tahun perolehan badan

hukum, dan softcopy dokumen badan hukum.

B. Buku.

Luaran PkM dapat berupa buku ajar, buku teks, modul, panduan praktis

yang ber-ISBN. Luaran juga dapat berupa buku profil daerah, profil

usaha, katalog kegiatan seni, katalog karya seni, novel, kumpulan puisi

atau cerpen ber-ISBN. Untuk luaran berupa buku ini data yang diperlukan

adalah nama dosen, NIDN, program studi, judul buku, nomor ISBN, nama

penerbit, tahun terbit, edisi cetakan, dan jumlah halaman.

C. Mitra.

Luaran kegiatan dapat berupa mitra yang terbentuk dari kegiatan PkM.

Luaran yang tercakup dalam kelompok ini meliputi mitra baik yang non

produktif maupun yang produktif (IRT/UMKM), mitra CSR/pemda/industri

(UKM), mitra produksinya meningkat, mitra yang kualitas produknya

meningkat, mitra yang berhasil melakukan ekspor atau pemasaran antar

pulau, mitra yang menghasilkan usahawan muda , mitra yang omsetnya

meningkat, mitra yang tenaga kerjanya meningkat, dan mitra yang

kemampuan manajemennya meningkat. Data yang disampaikan meliputi

nama dosen, NIDN, judul kegiatan, nama mitra/CSR/pemda/industri,

alamat, contact person, dan nilai tambah akibat kegiatan Pk

34

BAB VI

P E N U T U P

Buku Petunjuk teknis Pelaksanaan Pengabdian Kepada Masyarakat ini

merupakan dokumen yang wajib diacu oleh reviewer, dosen, calon dosen

maupun mahasiswa di Poltekkes Kemenkes yang terlibat di dalam

perencanaan, pelaksanaan, pengendalian, dan evaluasi serta publikasi

program Pengabdian kepada Masyarakat.

Buku Petunjuk teknis ini disusun dengan berpedoman pada Pedoman

Pengabdian Kepada Masyarakat di Poltekkes Kemenkes yang diterbitkan oleh

Pusdik SDM Kesehatan, Badan PPSDM Kesehatan Kementerian Kesehatan

yang menjelaskan tentang jenis, skema, alur, pendanaan, keluaran,

pelaksanaan kegiatan Pengabdian Kepada Masyarakat di Poltekkes

Tanjungkarang, dengan harapan dapat memberikan kejelasan kepada

pengelola, reviewer dosen, calon dosen dan mahasiswa dalam mengusulkan

proposal, melaksanakan kegiatan, melakukan monitoring dan evaluasi serta

menghasilkan luaran kegiatan Pengabdian kepada Masyarakat (PkM).

Semoga Buku ini bermanfaat dan kegiatan Pengabdian kepada Masyarakat

dapat kian terarah dan luaran yang diharapkan dapat dirasakan manfaatnya

untuk meningkatakan kesehatan dan kesejahteraan Masyarakat, sehingga

keberadaan Poltekkes Tanjungkarang sebagai salah satu perguruan tinggi

yang melaksanakan Tri Dharma Perguruan Tinggi dapat dirasakan

kebermanfaatannya.

DAFTAR PUSTAKA Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2014 tentang Tenaga Kesehatan Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2012 tentang Pendidikan Tinggi Peraturan Menteri Pendidikan dan Kebudayaan RI No 44 Tahun 2015 tentang

Standar Nasional Pendidikan Tinggi Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 64 Tahun 2015

tentang Organisasi dan Tata Kerja Kementerian Kesehatan

Panduan Penilaian Kinerja kepada Pengabdian Masyarakat di Poltekkes

Kemenkes Tahun 2016 Kemenristek Dikti Panduan Pelaksanaan Penelitian dan Pengabdian Masyarakat di Poltekkes

Kemenkes Edisi XII Tahun 2018 Panduan Pengabdian kepada Masyarakat di Poltekkes Kemenkes Tahun 2016 Pedoman Pengabdian Kepada Masyarakat di Poltekkes Tanjungkarang Tahun

2018 Panduan Penelitian dan Pengabdian kepada Masyarakat Edisi XII, Direktorat

Jenderal Penguatan Riset dan Pengembangan Kemenristek Dikti 2018 http://www.bbk.go.id/index.php/page/index/57/overview-lspro). Rencana Strategi Poltekkes Tanjungkarang Tahun 2016 - 2020



LAMPIRAN - LAMPIRAN

LAMPIRAN 1

LAMPIRAN PENGABDIAN KEPADA MASYARAKAT

PROGRAM KEMITRAN MASYARAKAT

LAMPIRAN 1.1

Halaman Sampul Usulan Skema Program Kemitraan Masyarakat Warna Orange dengan ukuran kertas A4

USULAN PENGABDIAN KEPADA MASYARAKAT

PROGRAM KEMITRAAN MASYARAKAT

(PKM)

JUDUL PROGRAM*

OLEH : Nama Lengkap dan NIDN Ketua Tim Pengusul

Nama Lengkap dan NIDN Anggota Tim Pengusul

POLITEKNIK KESEHATAN TANJUNGKARANG

TAHUN 2019

LAMPIRAN 1.2 : Format Halaman Pengesahan Usulan Program Kemitraan Masyarakat

HALAMAN PENGESAHAN PROGRAM KEMITRAAN MASYARAKAT

1 Judul PKM :

2 Nama Mitra Program PKM :

3 Ketua Tim Pengusul

a. Nama :

b. NIDN :

c. Jabatan/Golongan :

d. Jurusan/Program Studi :

e. Bidang keahlian :

f. Alamat/Telp/e-Mail :

4 Anggota Tim Pengusul

Jumlah anggota :

a. Nama :

b. NIDN :


d. Jurusan/Program Studi :

e. Bidang keahlian :

f. Alamat/Telp/e-Mail :

5 Jumlah Mahasiswa yang

terlibat

:

a. Nama :

b. NIM :

c. Jurusan/Prodi :

6 Lokasi Kegiatan Mitra :

a. Wilayah Mitra

Desa/Kecamatan

:

b. Kabupaten :

c. Propinsi :

d. Jarak PT ke Lokasi Mitra :

e. Alamat/Telp/e-mail :

7 Luaran yang dihasikan :

8 Jangka Waktu Pelaksanaan :

9 Biaya Total :

DIPA Poltekkes Rp………………….

Sumber Lain Rp………………….

Mengetahui Ketua Jurusan/etua Prodi ……………………….. NIP. ………………………

Kota, Tanggal, Bulan, tahun Ketua Tim Pengusul Nama Lengkap NIP………………..

Mengetahui,

Unit Penelitian dan Pengabdian Kepada Masyarakat

Nama ………………………….. NIP. …………………………..

LAMPIRAN 1.3 : Format Penilaian Proposal Program Kemitraan Masyarakat

PENILAIAN PROPOSAL PROGRAM KEMITRAAN MASYARAKAT

Judul Kegiatan : …………………………………………

Ketua Tim Pelaksana : …………………………………………

NIDN : …………………………………………

Poltekkes Kemenkes : …………………………………………

Jurusan/ Program Studi : ……………………………………………

Jangka Waktu Pelaksanaan : ….. bulan / ….. semester

Biaya : Rp: …………………...........................

No Kegiatan Skor Bobot Nilai Justifikasi penilaian

1 Analisis Situasi (kondisi eksisting mitra, persoalan yang dihadapi mitra)

20

2 Permasalahan Mitra (kecocokan permasalahan dan program serta kompetensi tim)

15

3 Solusi yang ditawarkan (Ketepatan metode pendekatan untuk mengatasi permasalahan, rencana kegiatan, kontribusi partisipasi mitra)

20

4 Target luaran (jenis luaran dan spesifikasinya sesuai kegiatan yang diusulkan)

15

5 Kelayakan PT (Kualifikasi tim pelaksana, relevansi skill tim, sinergime tim, pengalaman kemasyarakatan, organisasi tim, jadwal kegiatan, kelengkapan lampiran)

10

6 Biaya pekerjaan kelayakan usulan biaya. 20

Total 100 Keterangan: Skor : 1,2,3,5,6,7 ( 1:sangat buruk sekali, 2: buruk sekali, 3: buruk, 5: baik, 6:baik sekali, 7: istimewa) Nilai = skor x bobot Nilai kelulusan seleksi substansi minimal 500

Kota, tgl/bln/thn

Penilai

Tanda tangan

LAMPIRAN 1.4 : Format Monitoring dan Evaluasi Lapangan

Program Kemitraan Masyarakat

MONITORING DAN EVALUASI LAPANGAN PROGRAM KEMITRAAN

MASYARAKAT Judul Kegiatan : ………………………………………………… .. Ketua Tim Pelaksana : …………………………………………............. NIDN : ……………………………… …………………. Poltekkes Kemenkes : ………………………………………………….. Program Studi : …………………………………………………… Jangka Waktu Pelaksanaan : …… bulan Biaya : …………………………………………………….

No. Kriteria Bobot Skor Nilai

1 Peningkatan daya saing (peningkatan kualitas, kuantitas, serta nilai tambahbarang, jasa, diversifikasi produk, atau sumber daya lainnya)

35

2 Peningkatan penerapan iptek di masyarakat (mekanisasi, IT, dan manajemen)

35

3 Perbaikan tata nilai masyarakat (seni budaya, sosial, politik, keamanan, ketentraman, pendidikan, kesehatan)

30

Keterangan: Skor : 1, 2, 3, 5, 6, 7 (1 = buruk, 2 = sangat kurang, 3 = kurang, 5 = cukup, 6 = baik, 7 = sangat baik) Nilai : bobot × skor

Komentar Penilai: …………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………

Kota, tgl/bln/thn

Penilai

Tanda tanggal

LAMPIRAN 1.5 Format Capaian Kegiatan Program Kemitraan

Masyarakat (PKM) FORMULIR CAPAIAN KEGIATAN PROGRAM KEMITRAAN MASYARAKAT (PKM)

1 Nama Ketua Tim

2 Nama Anggota Tim 3 Waktu pelaksanaan (hari/tgl)

4 Tempat

5 Sasaran 1. Pelaksanaan kegiatan Pengabdian Masyarakat

2. Kesesuaian pelaksanaan kegiatan dengan proposal

3. Keterlibatan tim dan masyarakat

6 Mitra kegiatan

a. Jumlah Mitra ................................................. orang

................................................. usaha

b. Pendidikan Mitra S3 ........................................... orang

S2 ........................................... orang

S1 ........................................... orang

Diploma ................................. orang

SMA ....................................... orang

SMP ...................................... orang

SD ......................................... orang

c. Persoalan Mitra : teknologi, Manajemen, Sosial ekonomi, hukum, keamanan

d. Lainnya (sebutkan yang sesuai)

e. Lokasi

f. Jarak PT ke lokasi mitra .............................................. Km

g. Sarana Transportasi : angkutan umum, motor, jalan kaki (sebutkan yang sesuai)

h. Sarana komunikasi : telpon, internet, surat, fax, tidak ada sarana komunikasi (sebutkan yang sesuai)

14 Tim ................................................ orang

Jumlah dosen ................................................ orang

Jumlah mahasiswa ................................................ orang

Gelar Akademik tim ................................................ orang

S3 ........................................... orang

S2 ........................................... orang S1 ........................................... orang

Diploma ..................................orang

15 Gender Laki laki….……………………orang

Perempuan ....……………….orang 16 Prodi

17 Aktivitas

Metode Pelaksanaa kegiatan :

Penyuluhan/penyadaran, pendampingan pendidikan, demplot, rancang bangun, pelatihan manajemen usaha, pelatihan produksi, pelatihan administrasi, pengobatan, lainnya (sebutkan yang sesuai)

18 Waktu efektif pelaksanaan kegiatan

19 Evaluasi kegiatan

Keberhasilan Berhasil/gagal

Keberhasilan kegiatan di mitra Berlanjut/berhenti

Kapasitas produksi : Sebelum PKM Setelah PKM

............................ .............................

Omzet per bulan Sebelum PKM Setelah PKM

............................

...........................

20 Persoalan masyarakat /mitra Terselesaikan/ tidak terselesaikan

21 Biaya Program

DIPA/BOPTN Rp. ................................................

Sumber lain ......................................................

Likuiditas dana Program

a). Tahapan Pencairan dana Mendukung kegiatan/ mengganggu kelancaran kegiatan di lapangan

b). Jumlah dana Tidak diterima 100 %/ diterima 100%

Kontribusi mitra

22 Peran serta mitra dalam kegiatan Aktif/pasif Acuh tak acuh

Kontribusi pendanaan Menyediakan /tidak menyediakan

Peranan mitra Objek kegiatan/ subjek kegiatan

Keberlanjutan

23 Alasan kelanjutan kegiatan mitra Permintaan masyarakat / keputusan bersama

24 Usul Penyempurnaan Program

Model usulan kegiatan

Anggaran biaya Rp. ....................................................

Lain-lain Rp. ...................................................

Dokumentasi (foto kegiatan dan produk) .........................................................

Produk/kegiatan yang di nilai bermanfaat dari berbagai perspektif (sebutkan)

.........................................................

25 Potret permasalahan lain yang terekam ......................................................... 26 Luaran program PKM dapat berupa

- Jasa

- Metode

- Produk / Barang

- Paten

LAMPIRAN 1.6 Format Penilaian Seminar Hasil Progr Kemitraan

Masyarakat

PENILAIAN SEMINAR HASIL PROGRAM KEMITRAAN MASYARAKAT

Judul Kegiatan : …………………………………………………… Ketua Tim Pelaksana : ………………………………………................ NIDN : …………………………………………………… Poltekkes Kemenkes : …………………………………………………… Program Studi : ……………………………………………………. Jangka Waktu Pelaksanaan : ……… Tahun

No

Kriteria Penilaian

Bobot (%)

Skor

Nilai

1 Teknik Presentasi 10

2 Penguasaan Materi 10

3 Kemampuan Diskusi (Mengemukakan Pendapat) 10

4 Sistematika Penulisan 10

5 Wujud sistem/model/metode 15

6 Pembaharuan atau rekayasa baru sesuai kondisi di lokasi 15

7 Konsepsi/ilmu untuk mengembangkan wawasan pelaku 10

8 Pemanfaatan Bagi Sektor Riil (Umkmk) Dan / Atau Kelompok Masyarakat

20

Jumlah 100


Komentar Penilai:

………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………..

Kota, tgl/bln/thn

Penilai

Tanda tangan

LAMPIRAN 1.7 Halaman Pengesahan Laporan Akhir Program Kemitraan

Masyarakat

HALAMAN PENGESAHAN LAPORAN AKHIR PROGRAM KEMITRAAN

MASYARAKAT

1. Judul PKM : 2. Nama Mitra Program PKM :

3. Ketua Tim Pengusul :

a. Nama :

b. NIDN :

c. Jabatan/ Golongan :

d. Jurusan :

e. PerguruanTinggi :

f. Bidang Keahlian :

g. Alamat Kantor/ Telp/Faks/ Email :

h. Alamat Rumah/ Telp/Faks/ Email:

4. Anggota Tim Pengusul :

a. Jumlah Anggota : Dosen ……… orang

b. Nama Anggota I/bidang keahlian: ……………………./ ……..

c. Nama Anggota II / bidangkeahli : ……………………./ ……

d. Mahasiswa yang terlibat : ………… orang

5. Lokasi Kegiatan Mitra :

a. Wilayah Mitra (Desa/Kecamatan):

b. Kabupaten/Kota :

c. Propinsi :

d. Jarak PT ke Lokasi Mitra (km) :

6. Rencana Biaya Total :

a. Poltekkes :

b. Sumber lain (sebutkan……..……….) :

Mengetahui

Ketua Unit PPM

(………………………………..) NIP. ……………………………

Kota, Tanggal/Bln/thn Ketua Tim Pengusul

(…………………………………………)

NIP. ………………………………..

Mengesahkan Direktur Poltekkes Tanjungkarang

(………………………………………) NIP. ………………………

LAMPIRAN 2


PROGRAM KEMITRAAN WILAYAH

LAMPIRAN 2.1 Halaman Sampul Usulan Skema Program Kemitraan Wilayah Warna Orange dengan ukuran kertas A4


PROGRAM KEMITRAAN WILAYAH

(PKW)

JUDUL PROGRAM*




TAHUN 2019

. LAMPIRAN 2.2. Format Halaman Pengesahan Program

Kemitraan Wilayah

HALAMAN PENGESAHAN PROGRAM KEMITRAAN WILAYAH

1 Judul :

2 PT Pengusul :


a. Nama :

b. NIDN :



Jumlah anggota :

a. Perguruan Tinggi : …………………………..

- Dosen : ……….orang

- Mahasiswa : ……….. orang

b. Staf Pemda : ……… orang

5 Lokasi Pelaksanaan PKW :

f. Nama Wilayah

Desa/Kecamatan

:

g. Kabupaten :

h. Propinsi :

6 Jangka Waktu Pelaksanaan :………. tahun

9 Biaya Total :



Mengetahui Ketua UPPM/Pengabdian

Masyarakat

Cap dan tanda tangan (Nama Lengkap) NIP

Kota, tanggal-bulan-tahun Ketua Tim Pengusul

Tanda tangan

(Nama Lengkap) NIP

Pimpinan Pemerintah Daerah …

-------------------------- NIP. …………..

Pimpinan Poltekkes Tanjungkarang

----------------------------- NIP. …………..

. LAMPIRAN 2.3 : Format Penilaian Proposal Program Kemitraan Wilayah

PENILAIAN PROPOSAL PROGRAM KEMITRAAN WILAYAH


No Kegiatan skor Bobot Nilai Justifikasi

penilaian

1 Analisis Situasi (kondisi wilayah saat ini, persoalan yang dihadapi di wilayah)

20

2 Permasalahan Mitra (Program dalam RPJMD dan non RPJMD yang meliputi minimum dua aspek persoalan di wilayah IbW

15

3 Solusi yang ditawarkan (Ketepatan metode pendekatan untuk mengatasi permasalahan, rencana kegiatan, kontribusi/ partisipasi pemda/ pemkot)

20

4 Target luaran (jenis luaran dan spesifikasinya sesuai kegiatan yang diusulkan)

15

5 Kelayakan PT (Kualifiaksi tim pelaksana, relevansi skill tim, sinergimetim, pengalaman kemasyarakatan, organisasi tim, jadwal kegiatan, kelengkapan lampiran)

10

6 Biaya pekerjaan/ kelayakan usulan biaya. 20

Total 100

Keterangan: Skor : 1,2,3,5,6,7 ( 1:sangat buruk sekali, 2: buruk sekali, 3: buruk, 5: baik, 6: baik sekali, 7: istimewa) Nilai = skor x bobot Nilai kelulusan seleksi substansi minimal 500

Komentar Penilai:

……………………………………………………………………………………... ……………………………………………………………………………………...

Kota, tgl/bln/thn

Tim Penilai

LAMPIRAN 2.4 : Format Penilaian Kunjungan Lapangan Program Kemitraan Wilayah

PENILAIAN KUNJUNGAN LAPANGAN PROGRAM KEMITRAAN WILAYAH


No

Kriteria

Bobot

skor

Nilai

1 Komitmen Dana Kontribusi Pemda 20 2 Kesesuaian Kegiatan dengan RPJMD 20

3 Potensi Daerah 15

4 Kesiapan Masyarakat 15 5 Kelayakan Tim Pelaksana (keahlian, kekompakan

dan pengalaman, kemitraan PT) 15

6 Lokasi Kegiatan (kemudahan pencapaian, efisiensi pelaksanaan pekerjaan, intensitas kebersamaan di kawasan)

15

Total 100 Keterangan: Skor : 1,2,3,5,6,7 ( 1:sangat buruk sekali, 2: buruk sekali, 3: buruk, 5: baik, 6: baik sekali, 7: istimewa) Nilai = skor x bobot

Komentar Penilai:

……………………………………………………………………………………... ……………………………………………………………………………………

Kota, tgl/bln/thn

Tim Penilai

.

LAMPIRAN 2.5 : Format Monitoring dan Evaluasi Program

Kemitraan Wilayah

MONITORING DAN EVALUASI LAPANGAN PROGRAM KEMITRAAN WILAYAH


Keterangan: Skor : 1, 2, 3, 5, 6, 7 (1 = buruk, 2 = sangat kurang, 3 = kurang, 5 = cukup, 6 = baik, 7 = Sangat baik) Nilai : bobot × skor


Kota, tgl/bln/thn

Tim Penilai


1 Peningkatan daya saing wilayah (peningkatan kualitas, kuantitas, serta nilai tambah barang, jasa)

20

2 Peningkatan kualitas tata kelola pembangunan wilayah (kelengkapan kualitas organisasi formal dan non formal/kelompok-kelompok di wilayah, tingkat penggunaan IT, kelengkapan standar prosedur pengelolaan)

20

3 Perbaikan tata nilai masyarakat (seni budaya, sosial, politik, keamanan, ketentraman)

20

4 Partisipasi Masyarakat (level partisipasi masyarakat dalam pelaksanaan program, posisi strategis masyarakat sebagai elemen pelaksana, level penerima-an masyarakat)

15

5 Tim pelaksana dan pembiayaan (Partisipasi PT mitra, integritas, dedikasi dan kekompakan tim, rasionalisasi penggunaan anggaran)

15

Lokasi Kegiatan (kemudahan pencapaian, efisiensi pelaksanaan pekerjaaan, intensitas, kebersamaan di kawasan)

10

Jumlah 100

LAMPIRAN 2.6 : Formulir Penilaian Realisasi Program

Kemitraan Wilayah

FORMULIR PENILAIAN REALISASI PROGRAM KEMITRAAN WILAYAH


Keterangan: Skor : 1,2,3,5,6,7 ( 1:sangat buruk sekali, 2: buruk sekali, 3: buruk, 5: baik, 6:baik sekali, 7: istimewa) Nilai = skor x bobot Nilai kelulusan seleksi substansi minimal 500

Kota, tgl/bln/thn

Tim Penilai

No Kriteria skor Bobot Nilai Justifikasi penilaian

1 Realisasi Dana 15 2 program kemitraan wilayah ipteks atau perilaku

mandiri masyarakat, kontribusi pada kesahihan data RPJM

20

3 Peningkatan potensi wilayah )keberhasilan program dalam memanfaatkan potensi wilayah/masyarakat, keserasian potensi daerah dan aktifitas program dan ketepatan program terhadap masalah wilayah)

20

4 Partisipasi masyarakat (level partisipasi masyarakat dalam program, posisi strategis masyarakat sebagai elemen masyarakat, keterpaduan dan kebersamaan PT dan Pemkot)

20

5 Mutu pelaksanaan program (integritas, kekompakan tim, level penerimaan masyarakat dan keberlanjutan)

15

6 Lokasi kegiatan (kemudahan pencapaian,efisiensi pelaksanaan kegiatan,intensitas kebersamaan di wilayah)

10

Total 100

.

LAMPIRAN 2.7 : Formulir Penilaian Seminar Hasil Program Kemitraan Wilayah

PENILAIAN SEMINAR HASIL PROGRAM

KEMITRAAN WILAYAH


No

KriteriaPenilaian

Bobot (%)

Skor

Nilai

1 Teknik Penyajian: (mutu tayangan, ketepatan jawaban) 25

2 Kegiatan PKW: (level perhatian Pemda dan PT mitra pada kegiatan di masyarakat tahun berjalan)

25

3 Partisipasi Masyarakat: (level partisipasi dan kepuasan masyarakat tahun berjalan)

25

4 Mutu Pelaksanaan Program: (integritas, dedikasi dan kekompakan tim, keberlanjutan)

25

Jumlah 100

Keterangan: Skor : 1, 2, 3, 5, 6, 7 (1 = buruk, 2 = sangat kurang, 3 = kurang, 5 = cukup, 6 = baik, 7 = sangat baik) Nilai : bobot × skor Komentar Penilai:

……………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………..

Kota, tgl/bln/thn Tim Penilai

LAMPIRAN 2.8 Formulir Capaian Kegiatan Program Program Kemitraan Wilayah

CAPAIAN KEGIATAN PROGRAM KEMITRAAN WILAYAH

Judul kegiatan Desa Lokasi Jarak PT keLokasi Jumlah RW PKMT Jumlah warga Luasan wilayah PKMT Sarana transportasi

.......... Km .......... .......... .......... m2 .......... angkutanumum* .......... motor .......... jalan kaki *Beri tanda √ padajawaban yang sesuai

Tim PKMT Jumlah dosen Jumlah mahasiswa Gelar akademik S3 S2 S1

......... orang ......... orang

......... orang ......... orang ......... orang

Gender Laki-laki Perempuan

......... orang ......... orang

Jumlah staf yang berpartisipasi Gelar akademik S3 S2 S1

......... orang

......... orang ......... orang ......... orang

Masyarakat Jumlah masyarakat aktif berpartisipasi

Pendidikan masyarakat

......... orang

S3/ S2/ S1/ D3/ SMA/ SMP/ SD/ Tidak berpendidikan *Lingkari yang benar

Aktivitas PKMT

Jumlah Kegiatan Penyuluhan Jumlah Kegiatan Pendampingan Jumlah Kegiatan Pelatihan

Jumlah Kegiatan Lain (tuliskan!)

.......... kegiatan

.......... kegiatan

.......... kegiatan ....................................................

Evaluasi Bidang Kegiatan Yang Paling Berhasil

Indikator Keberhasilan : (tuliskan untuk masing-masing kegiatan)

Manajemen Pengelolaan PKNT di Masyarakat

Tahap Persiapan Peran Perguruan Tinggi

...... Memimpin persiapan

...... Menetapkan teknis pelaksanaan

...... Mengubah strategi pendekatan di lapangan

...... Mengelola keuangan ...... Menetapkan jadwal kegiatan

*Beri tanda √ pada jawaban yang sesuai

Peran pemerintahan desa ...... Memimpin persiapan * ...... Menetapkan teknis pelaksanaan ...... Mengubah strategi pendekatan di lapangan ...... Mengelola keuangan ...... Menetapkan jadwal kegiatan

*Beri tanda √ pada jawaban yang sesuai

PeranMasyarakat ...... Memimpin persiapan * ...... Menetapkan teknis pelaksanaan ...... Mengubah strategi pendekatan di lapangan ...... Mengelola keuangan ...... Menetapkan jadwal kegiatan

*Beritanda √ pada jawaban yang sesuai

Media Komunikasi ...... Rapat di lingkunganPoltekkes* ...... Rapat di kecamatan/desa ...... faksimili ...... telepon ...... sms ...... whatapps ...... email

*Beri tanda √ padajawaban yang sesuai

Tahap Pelaksanaan

Peran PT

...... Memimpin persiapan *

...... Menetapkan teknis pelaksanaan

...... Mengubah strategi pendekatan di lapangan ...... Mengelola keuangan ...... Menetapkan jadwal kegiatan


Peran pemerintahan desa ...... Memimpin persiapan * ...... Menetapkan teknis pelaksanaan ...... Mengubah strategi pendekatan di lapangan ...... Mengelola keuangan ...... Menetapkan jadwal kegiatan


Peran Masyarakat ...... Memimpin persiapan * ...... Menetapkan teknis pelaksanaan ...... Mengubah strategi pendekatan di lapangan ...... Mengelola keuangan ...... Menetapkan jadwal kegiatan


Media Komunikasi ...... Rapat di lingkunganPoltekkes* ...... Rapat di kecamatan/desa ...... faksimili ...... telepon ...... sms ...... whatapps ...... email


Evaluasi Kinerja Program

Pelaksana

...... Poltekkes Kemenkes ……..* ...... Poltekkes Kemenkes…../Pemerintahan desa ...... PoltekkesvKemenkes

…../Pemerintahan desa dan masyarakat

...... Pemerintahan desa

...... Masyarakat *Beritanda √ pada jawaban yang sesuai

Media Evaluasi ...... Rapat di PT* ...... Rapat di Pemkab/ Pemkot ...... Faksimili ...... Telepon ...... sms ...... e-mail ...... Kuisioner

Indikator kinerja ...... PermintaanMasyarakat* ...... KeputusanbersamaPemkab/Pemkot, PT dan Masyarakat


Tahap pelaksanaan kegiatan

1. Tim Pelaksana dan direktorat,

melaksanakan program atau kegiatan sesuai dengan indikator output yang ditetapkan pada masing-masing program atau kegiatan

Ya / Tidak

2. Tim Pelaksana melaksanakan

kegiatan tepat waktu sesuai dokumen perencanaan

Ya / Tidak

3. Program memberikan

manfaat yang nyata bagi masyarakat.

Ya / Tidak

4. Kegiatan kerjasama telah mendukung program pengembangan/ kemampuan desa

Ya / Tidak

Model Usulan Kegiatan

Anggaran Biaya

Lain-lain

Dokumentasi Ada / Tidak Ada

Foto2 Produk/ kegiatan yang dinilai Bermanfaat dari berbagai perspektif

Ada / Tidak Ada

Potret permasalahan lain yang terekam

Ada / Tidak Ada

Luaran program PKMT

a) Publikasi pada Jurnal nasional

b) Publikasi melalui seminar

Internasional c) Prosiding

d) Publikasi pada media masa / cetak/ online/ repository PT

e) Peningkatan daya saing

(peningkatan kualitas, kuantitas sumber daya desa lainnya sesuai dengan jenis kegiatan yang diusulkan)

f) Peningkatan kualitas tata

kelola pembangunan masyarakat desa (kelengkapan kualitas organisasi formal dan non formal/ kelompok- kelompok masyarakat di desa, kelegkapan standar prosedur pengelolaan) kelompok masyarakat di desa, kelegkapan standar prosedur pengelolaan)

g) Perbaikantata nilai

masyarakat (senibudaya, sosial, keamanan, ketentraman, pendidikan, kesehatan)

h) Peningkatan penerapan Iptek

di Desa (terbentuknya kelompok kader, dokter cilik yang merupakan kelompok promosi kesehatan, pengembangan kinerja kelompok promosi kesehatan yang merepresentasikan ciri khas Masyarakat desa)

LAMPIRAN 2.8 : Format Halaman Pengesahan Laporan

Akhir Program Kemitraan Wilayah

HALAMAN PENGESAHAN LAPORAN AKHIR PROGRAM KEMITRAAN WILAYAH

1 Judul :

2 PT Pengusul :


d. Nama :

e. NIDN :

f. Jabatan/Golongan :


Jumlah anggota :

c. Perguruan Tinggi : …………………………..

- Dosen : ……….orang

- Mahasiswa : ……….. orang

d. Staf Pemda : ……… orang

5 Lokasi Pelaksanaan PKW :

i. Nama Wilayah Desa/Kecamatan

:

j. Kabupaten :

k. Propinsi :

6 Jangka Waktu Pelaksanaan :………. tahun

9 Biaya Total :




Masyarakat

Cap dan tanda tangan (Nama Lengkap)

NIP


Tanda tangan (Nama Lengkap)

NIP

Mengesahkan

Pimpinan Pemerintah Daerah …

Tanda tangan

(Nama Lengkap) NIP. …………..

Pimpinan Poltekkes Kemenkes Tanda tangan

----------------------------------------

(Nama Lengkap) NIP. …………..

LAMPIRAN 3


PENGEMBANGAN DESA MITRA

LAMPIRAN 3.1 Halaman Sampul Usulan Skema Program Pengembangan

Desa Mitra (Warna Orange dengan ukuran kertas A4)


PROGRAM PENGEMBANGAN DESA MITRA

(PPDM)

JUDUL PROGRAM*




TAHUN 2019

LAMPIRAN 3.2 Format Halaman Pengesahan Program Pengembangan Desa Mitra (PPDM).

HALAMAN PENGESAHAN PROGRAM PENGEMBANGAN DESA MITRA

1. Judul : 2. Poltekkes Kemenkes Pengusul : 3. Ketua Tim Pengusul :

a. Nama lengkap : b. NIDN :

c. Jabatan/Golongan : 4. Anggota Tim Pengusul

a. Dosen : .............. orang b. Mahasiswa : .............. orang c. Staf Pemda/Pemkot : ............. orang (bila ada) d. Staf Lembaga lain : ............. orang (bila ada)

5. Lokasi Pelaksanaan PPDM: a. Nama Wilayah : b. Kabupaten/Kota : c. Propinsi :

6. Mitra : 6.1 Nama Mitra I : …………………………………………

a. Desa/Kecamatan : ………………………………………. b. Jenis : (UKM Barang/Jasa/Non-Bisnis/Nirlaba) c. Ketua Mitra : ………………………… d. Alamat : ………………………………………… e. Telp/alamat surel : …………………………………………

6.2 Nama Mitra II : ………………………………………… a. Desa/Kecamatan : ………………………………………… b. Jenis : (UKM Barang/Jasa/Non-Bisnis/Nirlaba) c. Ketua Mitra : ………………………………………… d. Alamat : ………………………………………… e. Telp/alamat surel : …………………………………………

6.3 Nama Mitra III : ………………………………………… a. Desa/Kecamatan : ………………………………………… b. Jenis : (UKM Barang/Jasa/Non-Bisnis/Nirlaba) c. Ketua Mitra : ………………………………………… d. Alamat : ………………………………………… e. Telp/alamat surel : …………………………………………

7. Jangka Waktu Pelaksanaan : .......... bulan

8. Biaya Kegiatan a. Biaya total : Rp…………….. b. Biaya : Tahun ke-……. dari ….. tahun c. Biaya DIPA/BOPTN : Rp……………... d. Kontribusi Mitra : Rp…………… e. fKontribusi lain : Rp……………...

Mengetahui Ketua UPPM/Pengabdian Masyarakat

Cap dan tanda tangan

(Nama Lengkap)

NIDN


Tanda tangan

(Nama Lengkap)

NIDN

Mengesahkan

Pimpinan Pemerintah Daerah … Tanda tangan

---------------------------------------- (Nama Lengkap) NIP. …………..


---------------------------------------- (Nama Lengkap) NIP. …………..

LAMPIRAN 3.3 Format Penilaian Proposal Program Pengembangan Desa

Mitra (PPDM)

PENILAIAN PROPOSAL PROGRAM PENGEMBANGAN DESA MITRA (PPDM)


No Kegiatan Skor Bobot Nilai Justifikasi penilaian

1 Analisis Situasi: Kondisi permasalahan dan potensi wilayah/desa, potensi dan permasalahan mitra, tujuan, serta urgensi introduksi IPTEK/rekayasa sosial

25

2 Luaran: Rasionalitas luaran, dan keterukuran hasil yang dicapai, publikasi dan keterlibatan mahasiswa

30

3 Metode: Kesesuaian metode dengan kebutuhan,sistematika pelaksanaan dalam mencapai hasilatau luaran, serta rasionalitas jadual

15

4 Kelayakan: Kompetensi dan jejak rakam tim pengusul, komitmen, kontribusi dan kemampuanmitra, serta dukungan PEMDA/Dinas dan/atau pihak ketiga

20

5 Biaya: Fisibilitas biaya yang diusulkan, rasionalitas biaya, metode dan hasil yang dicapa.

10

Total 100 Keterangan: Skor : 1,2,3,5,6,7 ( 1:sangat buruk sekali, 2: buruk sekali, 3: buruk, 5: baik, 6:baik sekali, 7: istimewa) Nilai = skor x bobot Nilai kelulusan seleksi substansi minimal 500

Kota, tgl/bln/thn

Tim Pengusul

.

LAMPIRAN 3.4 Formulir Monitoring dan Evaluasi Lapangan Program Pengembangan Desa Mitra (PPDM)

MONITORING DAN EVALUASI LAPANGAN PROGRAM

PENGEMBANGAN DESA MITRA (PPDM)

JudulKegiatan : ………………………………………………… Ketua Tim Pelaksana : ………………………………………………… NIDN : ………………………………………………… PerguruanTinggi : ………………………………………………… Program Studi : ………………………………………………… JangkaWaktuPelaksanaan : ……bulan Biaya : Rp…..………………


1 Peningkatan daya saing (peningkatan kualitas, kuantitas, serta nilai tambah barang, jasa, atau sumber daya desa lainnya sesuai dengan jenis kegiatan yang diusulkan)

35

2 Peningkatan kualitas tata kelola pembangunan masyarakat desa (kelengkapan kualitas organisasi formal dan non formal/ kelompok kelompok masyarakat di desa, tingkat penggunaan IT, kelegkapan standar prosedur pengelolaan);

20

3 Perbaikan sumber daya alam (policy, tata kelola, eksplorasi dan konservasi);

15

4 Perbaikan tata nilai masyarakat (seni budaya, sosial, politik, keamanan, ketentraman, pendidikan, kesehatan);

15

5 Peningkatan penerapan Iptek di Desa (terbangunnya sentra-sentra, pengembangan sentra, yang merepresentasikan ciri khas masyarakat

desa).

15

6 Integritas, dedikasi, kekompakan dan intensitas tim dalam kegiatan di lapangan, serta level partisipasi kelompok Mitra

15

Keterangan: Skor : 1, 2, 3, 5, 6, 7 (1 = buruk, 2 = sangat kurang, 3 = kurang, 5 = cukup, 6 = baik, 7 = Sangat baik) Nilai: bobot × skor


Kota, tgl/bln/thn

Tim Penilai

LAMPIRAN 3.5 : Instrumen Komunikasi dan Capaian Kegiatan Program

PPDM Desa Mitra

CAPAIAN KEGIATAN PROGRAM PENGEMBANGAN DESA MITRA

Judul kegiatan Desa Lokasi Jarak PT ke Lokasi Jumlah RW PPDM Jumlah warga Luas wilayah PPDM Sarana transportasi

.......... Km

..........

..........

.......... m2

.......... angkutan umum*

.......... motor

.......... jalan kaki *Beritanda √

Tim PPDM Jumlah dosen Jumlah mahasiswa Gelar akademik S3 S2 S1

......... orang

......... orang

......... orang ......... orang ......... orang ......... orang

Gender Laki-laki Perempuan

......... orang ......... orang

Jumlah staf yang berpartisipasi Gelar akademik S3 S2 S1

......... orang ......... orang ......... orang ......... orang

Masyarakat Jumlah masyaraka taktif berpartisipasi

Pendidikan masyarakat

......... orang

S3/S2/S1/D3/SMA/SMP/SD/ Tidakberpendidikan* *Lingkari yang benar

AktivitasPPDM Jumlah Kegiatan Penyuluhan Jumlah Kegiatan Pendampingan Jumlah Kegiatan Pelatihan

Jumlah Kegiatan Lain (tuliskan!)

.......... kegiatan

.......... kegiatan

.......... kegiatan .................................................................

Evaluasi Bidang Kegiatan Yang Paling Berhasil

Indikator Keberhasilan : (tuliskan untuk masing-masing kegiatan)

Manajemen Pengelolaan PPDM di Masyarakat

Tahap Persiapan Peran Perguruan Tinggi

...... Memimpin persiapan * ...... Menetapkan teknis pelaksanaan ...... Mengubahbstrategibpendekatan di

lapangan ...... Mengelola keuangan ...... Menetapkan jadwal kegiatan


Peran pemerintahan desa ...... Memimpin persiapan * ...... Menetapkan teknis pelaksanaan ...... Mengubahbstrategibpendekatan di



Peran Masyarakat ...... Memimpin persiapan * ...... Menetapkan teknis pelaksanaan ...... Mengubahbstrategibpendekatan di



Media Komunikasi ...... Rapat di lingkungan Poltekkes* ...... Rapat di kecamatan/ desa ...... faksimili ...... telepon ...... sms ...... whatapps ...... email


Tahap Pelaksanaan Peran PT

...... Memimpin persiapan * ...... Menetapkan teknis pelaksanaan ...... Mengubahbstrategibpendekatan di



Peran pemerintahan desa ...... Memimpin persiapan * ...... Menetapkan teknis pelaksanaan ...... Mengubahbstrategibpendekatan di



Peran Masyarakat ...... Memimpin persiapan * ...... Menetapkan teknis pelaksanaan ...... Mengubahbstrategibpendekatan di

lapangan ...... Mengelola keuangan ...... Menetapkan jadwal kegiatan *Beritanda √ pada jawaban yang sesuai

Media Komunikasi ...... Rapat di lingkungan Poltekkes* ...... Rapat di kecamatan/ desa ...... faksimili ...... telepon ...... sms ...... whatapps ...... email

*Beritanda √ pada jawaban yang sesuai Evaluasi Kinerja Program

Pelaksana ...... Poltekkes Kemenkes ………* ...... Poltekkes Kemenkes …./ Pemerintahan

desa ...... Poltekkes Kemenkes.../ Pemerintahan

desa dan masyarakat ...... Pemerintahan desa ...... Masyarakat


Media Evaluasi ...... Rapat di PT* ...... Rapat di Pemkab/ Pemkot ...... Faksimili ...... Telepon ...... sms ...... e-mail ...... Kuisioner


Indikator kinerja ...... Permintaan Masyarakat* ...... Keputusan bersama Pemkab/ Pemkot,

PT dan Masyarakat *Beritanda √ pada jawaban yang sesuai

Tahap pelaksanaan kegiatan

1. Tim Pelaksana dan direktorat, melaksanakan program atau kegiatan sesuai dengan indikator output yang ditetapkan pada masing-masing program atau kegiatan.

Ya / Tidak

2. Tim Pelaksana melaksanakan kegiatanbtepat waktu sesuai dokumen perencanaan.

Ya / Tidak

3. Program memberikan manfaat yang nyata bagi masyarakat.

Ya / Tidak

4. Kegiatan kerjasama telah mendukung program pengembangan/ kemampuan desa

Ya / Tidak

Model Usulan Kegiatan

Anggaran Biaya

Lain-lain

Dokumentasi Ada / Tidak Ada

Foto2 Produk/ kegiatan yang dinilai Bermanfaat dari berbagai erspektif

Ada / Tidak Ada

Potret permasalahan lain yang terekam Ada / Tidak Ada yaitu ………………………………………..

Luaran program PPDM

1. Publikasi pada Jurnal nasional

2. Publikasi melalui seminar Internasional 3. / Prosiding

4. Publikasi pada media masa 5. / cetak/ online/ repository PT

6. Peningkatan daya saing (peningkatan kualitas, kuantitas sumber daya desa lainnya sesuai dengan jenis kegiatan yang diusulkan)

7. Peningkatan kualitas tata kelola pembangunan masyarakat desa (kelengkapan kualita sorganisasi formal dan non formal/ kelompok- kelompok masyarakat di desa, kelegkapan standarbprosedur pengelolaan)

8. Perbaikan tatanilai masyarakat (senibudaya, sosial, keamanan, ketentraman, pendidikan, kesehatan)

9. Peningkatan penerapan Iptek di Desa 10. (terbentuknya kelompok kader, dokter

cilik yang merupakan kelompok promosi kesehatan, pengembangan kinerja kelompok promosi kesehatan yang merepresentasikan ciri khas

11. Masyarakat desa)

Kota, tgl/bln/thn

Tim Penilai

LAMPIRAN 3.6 : Formulir Penilaian Realisasi Program Pengembangan Desa

Mitra (PPDM)

FORMULIR PENILAIAN REALISASI PROGRAM PENGEMBANGAN

DESA MITRA (PPDM)

Judul Kegiatan : KetuaTim Pelaksana : NIDN : Poltekkes Kemenkes : Program Studi : Jangka Waktu Pelaksanaan : ........... bulan Biaya Usulan : Rp ................. ,-

No Kriteria s kor Bobot Nilai Justifikasi

penilaian

1 Kelayakan Mitra dan Wilayah: SDM, Produk (jika ada), Sarana dan Prasarana, Lokasi

25

2 Kesesuaian Program dengan Program PEMDA, dan Pembangunan Desa Tersebut

20

3 Kesiapan Mitra dan Desa/Wilayah Mitra 20

4 Kelayakan Tim Pengusul dan Sarana serta Prasarana Penunjang yang dimilik

15

5 Nilai strategis/unggul produk bagi daerah 20

Total 100 Keterangan: Skor: 1,2,3,5,6,7(1 = buruk, 2 = sangat kurang, 3 = kurang, 5 = cukup, 6 = baik, 7 = sangat baik) Nilai = skor ×bobot

Komentar Penilai: …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

Kota, tgl/bln/thn

Tim Penilai

LAMPIRAN 3.7 : Formulir Penilaian Seminar Hasil Program

Pengembangan Desa Mitra

PENILAIAN SEMINAR HASIL PROGRAM PENGEMBANGAN DESA MITRA

Judul Kegiatan : ……………………………………………………

Ketua Tim Pelaksana : ……………………………………………………

NIDN : ……………………………………………………

PerguruanTinggi : ……………………………………………………

Program Studi : …………………………………………………….

Jangka Waktu Pelaksanaan : ……… Tahun

No

Kriteria Penilaian Bobot

(%)

Skor

Nilai

1 Kualitas Presentasi Teknik Presentasi 15

2 Penguasaan Materi & Kemampuan Diskusi (Mengemukakan Pendapat)

15

3 Pengembangan iptek wujud sistem / model/ metode

20

4 Pembaharuan atau rekayasa baru sesuai kondisi di lokasi

15

5 Konsepsi/ilmu untuk mengembangkan wawasan & keberlanjutan

15

6 Kemanfaatan bagi mitra (ketercapaian target luaran)

20

Jumlah 100

Keterangan:

Skor : 1, 2, 3, 5, 6, 7 (1 = buruk, 2 = sangatkurang, 3 = kurang, 5 = cukup, 6 = baik, 7 =

sangat

baik) Nilai : bobot × skor

Komentar Penilai:

………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………..

Kota, tgl/bln/thn

Tim Penilai

LAMPIRAN 3.8 Format Halaman Pengesahan Laporan Akhir Program

Pengembangan Desa Mitra (PPDM)

HALAMAN PENGESAHAN LAPORAN AKHIR PROGRAM PENGEMBANGAN DESA MITRA

1. Judul : 2. Poltekkes Kemenkes Pengusul : 3. Ketua Tim Pengusul :

a. Nama lengkap : b. NIDN : c. Jabatan/Golongan :

4. Anggota Tim Pengusul a. Dosen : .............. orang b. Mahasiswa : .............. orang c. Staf Pemda/Pemkot : ............. orang (bila ada) d. Staf Lembaga lain : ............. orang (bila ada)

5. Lokasi Pelaksanaan PPDM : a. Nama Wilayah : b. Kabupaten/Kota : c. Propinsi :

6. Mitra : 6.1 Nama Mitra I : …………………………………………

a. Desa/Kecamatan : ………………………………………… b. Jenis : (UKM Barang/Jasa/Non-Bisnis/Nirlaba) c. Ketua Mitra : ………………………………………… d. Alamat : ………………………………………… j. Telp/alamat surel : …………………………………………

6.2 Nama Mitra II : ………………………………………… f. Desa/Kecamatan : ………………………………………… g. Jenis : (UKM Barang/Jasa/Non-Bisnis/Nirlaba) h. Ketua Mitra : ………………………………………… i. Alamat : ………………………………………… j. Telp/alamat surel : …………………………………………

6.3 Nama Mitra III : ………………………………………… f. Desa/Kecamatan : ………………………………………… g. Jenis : (UKM Barang/Jasa/Non-Bisnis/Nirlaba) h. Ketua Mitra : ………………………………………… i. Alamat : ………………………………………… j. Telp/alamat surel : …………………………………………

7. Jangka Waktu Pelaksanaan : .......... bulan

8. Biaya Kegiatan f. Biaya total : Rp…………….. g. Biaya : Tahun ke-……. dari ….. tahun h. Biaya DIPA/BOPTN : Rp……………... i. Kontribusi Mitra : Rp…………… j. fKontribusi lain : Rp……………...

Mengetahui Ketua UPPM/Pengabdian Masyarakat

Cap dan tanda tangan

(Nama Lengkap)

NIDN


Tanda tangan

(Nama Lengkap)

NIDN

Mengesahkan

Pimpinan Pemerintah Daerah … Tanda tangan

---------------------------------------- (Nama Lengkap) NIP. …………..


---------------------------------------- (Nama Lengkap) NIP. …………..

LAMPIRAN 4


PROGRAM PENGEMBANGAN KEWIRAUSAHAAN

LAMPIRAN 3.1 Halaman Sampul Usulan Skema Pengembangan Kewirausahaan (PPK) Warna Orange dengan ukuran kertas A4



(PPK)

JUDUL PROGRAM*




TAHUN 2019

.

Format Halaman Pengesahan Usulan Program Pengembangan Kewirausahaaan

HALAMAN PENGESAHAN

PROGRAM PENGEMBANGAN KEWIRAUSAHAAAN (PPK)

1. Judul (PPK) : ……………………………………… 2. Ketua Tim Pengusul

a. Nama Lengkap : ……………………………………… b. Jenis Kelamin : ……………………………………… c. NIDN : ……………………………………… d. Pangkat/Golongan : ……………………………………… e. Jabatan : …………………………………….. f. Alamat Kantor : ……………………………………… g. Telp/Faks/alamat surel : ………………………………………

3. Anggota Tim Pengusul Kegiatan

a. Dosen : ………………… orang b. Praktisi : ………………… orang c. Teknisi/Programmer : ………………… orang

4. Peserta

a. Mahasiswa PKMK : ………………… orang b. Mahasiswa PKM lainnya : ………… orang c. Mahasiswa merintis usaha baru : ………………… orang d. Alumni : ………………… orang

5. Biaya Kegiatan

a. DIPA/BLU : Rp…………….. b. Poltekkes Kemenkes : Rp……………... c. Sumber lain : Rp……………...

6. Tahun Pelaksanaan : Tahun………. s.d. ………… (3 tahun)

Mengetahui, Ketua Jurusan/ProdiKetua Tim

Pengusul Cap dan tanda tangan

(Nama Lengkap)

NIP. …………………….


Tanda Tangan

Nama Lengkap

NIP…………………………….


Masyarakat

Nama Lengkap

NIP. ………………………

LAMPIRAN 4.3 Format Penilaian Dokumen Proposal Program


PENILAIAN PROPOSAL PROGRAM PENGEMBANGAN KEWIRAUSAHAAN

Judul Kegiatan PPK : ……..………………………..……..…… Ketua Tim Pelaksana : …………………………………………… NIDN : …………………………………………… Poltekkes Kemenkes : …………………………………………… Jurusan/ Program Studi : …………………………………………… JangkaWaktu Pelaksanaan : …… bulan Usulan Biaya : Rp............................,- Rekomendasi : Rp ...........................,- Sumber Dana : ……………………………………………


1 Analisis Situasi: Kondisi kewirausahaan di PT, Jumlah mahasiswa PKMK/PKM lainnya dan mahasiswa yang merintis usaha baru,alumni serta produk/ komoditas yang sudah dihasilkan atau dijual. Potensi dan nilai ekonomi produk. Pengelola, sarana PT dan kelembagaanyang terkait dengan kewirausahaan di PT pengusul. Ada tidaknya unit PPKIK di PT pengusul

20

2 Target dan Luara: Jumlah tenant yang dihasilkan, peningkatan usaha tenant, seminar, publikasi ilmiah dan paten

25

3 Metode Pelaksanaan PPK: pola rekrutmen tenant Peserta PPK, metode pendekatan yang akan diterapkan, kolaborasi dengan lembaga sejenis di luar kampus, evaluasi dan rencana pengembangan unit PPK

25

4 Kelayakan PT: kualifikasi tim pelaksana, struktur organisasi tim, sarana kewirausahaan PT dan kelengkapan lampiran

15

5 Biaya dan Jadwal Kegiatan : Feasibilitas biaya yang diusulkan, rasionalitas biaya, jadwal lengkap dan jelas

15

Jumlah 100

Keterangan: Skor : 1, 2, 3, 5, 6, 7 (1 = buruk, 2 = sangat kurang, 3 = kurang, 5 = cukup, 6 = baik, 7 = sangat baik) Nilai : bobot × skor Nilai kelulusan seleksi substansi minimal 500

Komentar Penilai:

…………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………

Kota, tgl/bln/thn

Tim Penilai

LAMPIRAN 4.4 Format Penilaian Monitoring dan Evaluasi Program


MONITORING DAN EVALUASI LAPANGAN

PROGRAM PENGEMBANGAN KEWIRAUSAHAAN Judul Kegiatan : ………………………………………………… Ketua Tim Pelaksana PPK : ………………………………………………… NIDN : ………………………………………………… Poltekkes Kemenkes : ………………………………………………… Program Studi : ………………………………………………… Jangka Waktu Pelaksanaa : …… bulan Biaya : Rp…..………………


1 Jumlah wirausaha baru Minimal lima wirausaha baru mandiri berbasis iptek per tahun yangsiap beraktivitas di masyarakat (individu atau kelompok)

25

2 Kelembagaan dan Fasilitas PPK di PT Koordinasi, supervisi LPM/LPPM PT, gedung, furnitur, komputer, telepon,laboratorium pendukung, pemasaran

25

3 Peserta Program Kualifikasi dan jumlah tenant, keunggulan teknologi produk/jasa, kreditusaha, teknik pemasaran dan leve l pasar

20

4 Tim Pelaksana dan Pembiayaan Kekompakan tim, intensitas kehadiran tim dalam kegiatan, lingkupkeilmuan dan keserasian kepakaran PT, akuntabilitas dan rasionalitas pembiayaan kegiatan

15

5 Kontribusi dana PT dan keberlanjutan program : Besaran Dana dan kelancaran Kontribusi dana PT, peluang keberlanjutan program

15

Jumlah 100



Kota, tgl/bln/thn

Tim Penilai

LAMPIRAN 4.5 Formulir Penilaian Capaian Kegiatan Program


FORMULIR PENILAIAN CAPAIAN KEGIATAN


1 Judul Kegiatan PPK ........................................................

2

Kelembagaan PPK

Dibawah koordinasi lembaga pengabdian kepada masyarakat di bawah koordinasi Pimpinan PT mandiri

3 Ruang PPK

Ruang Administrasi ……. m

Sarana Ruangan Administrasi :

Sarana Manajemen Sarana Pelatihan (tuliskan untuk masing-masing tenant)

Laboratorium pendukung (tuliskan untuk masing-masing tenant)

Sarana Peralatan : (tuliskan untuk masing-masing tenant)

4 Tim ................................................ orang

Jumlah dosen ................................................ orang

Jumlah mahasiswa ................................................ orang

Gelar Akademik tim ................................................ orang

S3 ........................................... orang

S2 ........................................... orang

S1 ........................................... orang

Diploma ................................. orang

Gender Laki laki….……………………orang

Perempuan ....……………….orang

Jurusan/ Program Studi

5 Tenant

Jumlah tenant saat ini ................................................ orang

Jumlah mahasiswa PKMK ................................................ orang

Jumlah alumni ................................................ orang

Jumlah mahasiswa yang sedang merintis usaha

........................................... orang

Gender Laki laki….……………………orang

Perempuan ....……………….orang

Jurusan/ Program Studi

6 Jenis produk tenant Barang ………… buah Jasa ………. Model

7 Rencana Lokasi Usaha Tenant :

8 Potensi bisnis tenant (tuliskan untuk masing-masing tenant)

9 Metode PPK - Saresehan di dunia usaha - Kunjungan dan konsultasi - Lain-lain

10 Jumlah Pelatihan Pembuatan Produk ………… pelatihan/tahun

11 Jumlah Pelatihan Manajemen Bisnis ………… pelatihan/tahun

12 Lokasi tempat magang (tuliskan untuk masing-masing tenant)

13 Jenis usaha tempat magang : (tuliskan untuk masing-masing tenant) Jumlah sarasehan dunia usaha Jumlah kunjungan dan konsultasi

………… sarasehan/tahun ………… kunjungan/konsultasi per tahun

Komentar Penilai:

………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………..

Kota, tgl/bln/thn

Tim Penilai

LAMPIRAN 4.6 : Format Penilaian Seminar Hasil Program


PENILAIAN SEMINAR HASIL


Judul Kegiatan : …………………………………………………… Ketua Tim Pelaksana : …………………………………………………… NIDN : …………………………………………………… Poltekkes Kemenkes : …………………………………………………… Program Studi : ……………………………………………………. Jangka Waktu Pelaksanaan : ……… Tahun

No

Kriteria Penilaian

Bobot (%)

Skor

Nilai

1 Teknik Presentasi 10

2 Penguasaan Materi 10

3 Kemampuan Diskusi (Mengemukakan Pendapat) 10

4 Sistematika Penulisan 10

5 Wujud sistem/ model/ metode 15

6 Pembaharuan atau rekayasa baru sesuai kondisi di lokasi 15

7 Konsepsi/ ilmu untuk mengembangkan wawasan pelaku 10

8 Pemanfaatan Bagi Sektor Riil (UMKMK) dan atau Kelompok Masyarakat

20

Jumlah 100


Komentar Penilai: ………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………..

Kota, tgl/bln/thn

Tim Penilai

LAMPIRAN 4.7 Format Halaman Pengesahan Laporan Akhir Program Pengembangan Kewirausahaaan

HALAMAN PENGESAHAN LAPORAN HASIL

PROGRAM PENGEMBANGAN KEWIRAUSAHAAAN (PPK)

1. Judul (PPK) : ……………………………………. 2. Ketua Tim Pengusul

a. Nama Lengkap : ……………………………………… b. Jenis Kelamin : ……………………………………… c. NIDN : ……………………………………… d. Pangkat/Golongan : ……………………………………… e. Jabatan : ……………………………………… f. Alamat Kantor : ……………………………………… g. Telp/Faks/alamat surel : ………………………………………

3. Anggota Tim Pengusul Kegiatan

a. Dosen : ………………… orang b. Praktisi : ………………… orang c. Teknisi/Programmer : ………………… orang

4. Peserta

a. Mahasiswa PKMK : ………………… orang b. Mahasiswa PKM lainnya : ………………… orang c. Mahasiswa merintis usaha bar : ………………… orang d. Alumni : ………………… orang

5. Biaya Kegiatan

a. DIPA/BLU : Rp…………….. b. Poltekkes Kemenkes : Rp……………... c. Sumber lain : Rp……………...

6. Tahun Pelaksanaan : Tahun………. s.d. ………… (3 tahun)


Masyarakat

(……………………………….) NIP. ………………………….

Kota, tanggal-bulan-tahun

Ketua Tim Pengusul

(……………………………….) NIP. ………………………….

Direktur

Poltekkes Tanjungkarang

(…………………………………) NIP. ……………………

pengabdian kepada masyarakat poltekkes …

Documents