BAB IDEFINISI

1. Latar Belakanga. Dalam rangka memenuhi ketentuan/peraturan perundang-undangan dan persyaratan akreditasi Rumah Sakit Sari Asih Karawaci Kota Tangerang dalam memberikan pelayanan kesehatan yang profesional, bermutu dengan memperhatikan keselamatan pasien, harus di dukung pengelolaan rekam medis sebagai berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang diberikan kepada pasien.b. Berkas rekam medis yang ada dan berlaku saat ini di Rumah Sakit Sari Asih Karawaci Kota Tangerang kurang efektif dan efisien, pencatatan yang belum perpadu antara dokter dan keperawatan dengan formulir yang jumlahnya banyak, duplikasi juga sebagian besar formulir tidak masuk dalam ketentuan berkas rekam medis. Banyaknya formulir yang terkait dengan keperawatan memnyebabkan waktu perawatan tersita pekerjaan pencatatan sehingga waktu untuk menangani pasien terbatas. Selain hal tersebut, data identitas pasien pada formulir sering terjadi kesalahan karena petugas atau perawat mengisi secara manual, sehingga diperlukan adanya data identitas yang diprint pada label yang barcode.c. Untuk terselengaranya pengelolaan berkas rekam medis tunggal dan terpadu di Rumah Sakit Sari Asih Karawaci Kota Tangerang perlu dilakukan revisi/perbaikan terhadap berkas rekam medis yang ada dan berlaku selama ini Rumah Sakit Sari Asih Karawaci Kota Tangerang meliputi, map/cover rekam medis, label identitas pasien dan formulir -formulir serta alur pengelolaan berkas rekam medis, yang selanjutnya akan dijadikan sebagai panduan pengelolaan berkas rekam medis tunggal dan terpadu.

2. Maksud dan Tujuana. Maksud panduan ini adalah memberikan uraian dan penjelasan tentang latar belakang, ketentuan, revisi/perbaikan berkas rekam medis dan penerapan berkas rekam medis tunggal dan terpadu hasil perbaikan serta alur pengelolaan.b. Tujuan adalah untuk dijadikan acuan dalam melakukan pengelolaan berkas rekam medis tunggal terpadu atau teintegrasi di Rumah Sakit Hermina Tangerang.

3. Dasar a. Undang - Undang RI No.36 tahun 2009 tentang Kesehatan b. Undang - Undang RI No.44 tahun 2009 tentang Rumah Sakitc. Undang - Undang No.29 tahun 2004 tentang Praktik Kedokterand. Peraturan Menkes RI No. 269/MENKES/PER/III/2008 tentang Rekam Medike. Peraturan Menkes RI No. 417/MENKES/PER/II/2011 tentang Komisi Akreditasi Rumah Sakitf. Surat Keputusan Dirut Rumah Sakit Sari Asih Karawaci Kota Tangerang No. 01/SK-DIR/SA.01/IX/2014 tentang Penunjukan Tim Evaluasi dan Revisi Berkas Rekam Medis dilingkungan Rumah Sakit Sari Asih Karawaci Kota Tangerang.

BAB IIRUANG LINGKUP

A. Pengertian a. Rekam medis adalah berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang identitas pasien pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang diberikan kepada pasien.b. Catatan adalah tulisan yang dibuat oleh dokter atau dokter gigi tentang segala tindakan yang dilakukan kepada pasien dalam rangka pelayanan kesehatan.c. Dokumen adalah catatan dokter, dokter gigi dan / atau tenaga kesehatan tertentu, laporan hasil pemeriksaan penunjang, catatan observasi dan pengobatan harian dan semua rekaman, baik berupa foto radiologi gambar pencitraan (imaging) dan rekaman elektrodiagnostik.d. Berkas rekam medis tunggal dan terpadu adalah kumpulan berkas rekam medis yang tergabung dalam satu kesatuan berkas dengan pencatatan yang terpadu, yang memudahkan dalam mengkaji kesehatan pasien karena informasi medis pasien tergabung dalam satu kesatuan.

B. Berkas Rekam Medis ( BRM ) tunggal dan terpadua. BRM tunggal adalah kumpulan dokumen berupa formulir dengan isian data rekam medis rawat jalan , rawat inap, penunjang medis dan rujukan disatukan dalam satu kesatuan berkas, sehingga dengan data yang lengkap akan memudahkan dokter atau petugas kesehatan memantau, menilai dan mengkaji kesehatan dan kronologis penyakit pasien.b. BRM terpadu atau terintegrasi adalah catatan-catatan asuhan medis, asuhan keperawatan, hasil pemeriksaan penunjang dan hasil rujukan/konsultasi dari pasien yang dirawat di tulis dalam satu berkas formulir catatan medis rawat inap terintegrasi, sehingga dengan data yang akurat tepat dan lengkap akan memudahkan dalam penegakan dalam diagnosis dan penanganan penyakit pasien.Pada formulir catatan medis rawat inap terintegrasi : Dokter menulis dengan warna hitam. Perawat atau petugas kesehatan warna biru.

C. Revisi / perbaikan map / cover berkas rekam medis (BRM) a. Map / cover BRM lama : Ada 4 (empat) jenis yaitu map/cover RWJ, ukuran kecil folio, (merah untuk anak perempuan, biru untuk anak laki-laki, hijau untuk perempuan dewasa, kuning untuk laki-laki dewasa). Ada 1 (satu) jenis map/cover RWI ukuran besar 1 folio, warna biru. Identitas pasien (nama pasien dan penanggung jawab) dan penomoran rekam medis ditulis manual. Pasien lama (sudah memiliki nomor rekam medis) tetap menggunakan map/cover BRM lama, dilakukan penyatuan map rawat jalan dengan map rawat inap tetapi formulir menggunakan yang sudah direvisi, tidak menggunakan formulir lama lagi.b. Map/cover BRM baru : Hanya 1 (satu), tunggal yaitu map/cover RWJ dan RWI disatukan, ukuran besar Folio warna hijau. Identitas pasien, diprint dengan menggunakan label barcode, ditempel pada kolom pasien bagian cover. Penomoran rekam medis menggunakan sticker anggka berwarna, ditempel pada kolom angka dibagian bawah map. Memiliki sekat pemisah anatara rawat jalan (out patient) rawat inap (in patient) dan penunjang medis(ancelery services) dengan masing-masing penjepit. Map/cover BRM baru hanya digunakan untuk pasien baru yang belum memiliki nomor rekam medis.

BAB IIITATA LAKSANANA

A. Alur pengelolaan BRM a. Front Office / Addmission :1) Pasien baru (belum memiliki nomor rekam medis) Pasien registrasi, petugas FO menginput data identitas lengkap, poliklinik dan dokter yang dituju serta kode B (kode untuk pasien baru). Pada saat input data, pasien otomatis mendapat nomor dan tanggal registrasi RJ. Data yang di input petugas FO akan link ke seluruh jaringan.2) Pasien lama (sudah memiliki nomor rekam medis) Pasien registrasi, petugas FO, hanya menginput data poliklinik dan dokter yang dituju, serta kode L (kode untuk pasien lama). Pada saat input data pasien otomatis mendapat nomor dan tanggal registrasi RJ. Data yang di input akan di link ke seluruh jaringan.3) Pasien dari poliklinik di rawat inap Pada saat registrasi rawat inap petugas FO rawat inap sekaligus mencetak 4 (empat) label barcode RI dan menyerahkan kepada petugas IGD.b. Instalasi Rekam Medis Pada printer instalasi rekam medis keluar bukti registrasi RJ dengan kode (B atau L) dan otomatis mencetak 2 (dua) label barcode identitas RJ. Petugas rekam medis berdasarkan bukti registrasi RJ dengan kode B menyiapkan map/cover rekam medis baru sedang kode L mengambil berkas rekam medis lama. Petugas rekam medis mencetak label barcode identitas tetap (dua) label dan ditempelkan 1 (satu) di map/cover dapat dan s1 (satu) di formulir catatan medis pasien RJ. Kecuali untuk pasien lama dengan BRM yang sudah terintegrasi baik map/cover baru atau map/cover lama label barcode identitas tetap hanya dicetak 1 (satu) bila ada tambahan formulir catatan medis pasien rawat jalan. Label barcode identitas barcode sebanyak 2 (dua) label yang sudah tercetak dimasukan dalam kantong map/cover (akan digunakan di poliklinik untuk formulir pemeriksaan penunjang dan resep). BRM yang sudah ada identitas di distribusikan melalui pneumatic tube (bila ada) ke poliklinik RJ. Bila sudah selesai di poliklinik, BRM dikembalikan ke instalasi rekam medis, atau sudah selesai rawat inap/ pasien pulang, BRM di ambil oleh petugas rekam medis. Selanjutnya petugas rekam medis melengkapi petugas rekam medis dengan menggunakan sticker nomor warna, dan mencontreng () kolom Rumah sakit Hermina dan tahun. Kemudian dicetak kelengkapann isi BRM dan disimpan dalam rak penyimpanan.c. Poliklinik BRM yang didistribusikan melalui pneumatic tube (bila ada) di terima perawat NS poliklinik terkait, melakukan pencatatan tanggal/jam dan stempel khusus sesuai poliklinik yang dituju (contoh stempel terlampir) Selanjutnya melakukan kegiatan seperti BRM lama dan bila ada pemeriksaan penunjang atau resep, maka asisten dokter menempelkan barcode RJ pada formulir. Bila pasien telah selesai di poliklinik, BRM dikembalikan ke instalasi rekam medis. Bila pasien dari poliklinik akan di rawat inap (RI), maka BRM dibawa ke ruang perawatan yang dituju melalui IGD.d. IGD dan ruang perawatan1) Pasien dari poliklinik yang dirawat Bila pasien selesai diperiksa dokter di poliklinik dan akan dirawat inap, maka BRM dibawa perawat poliklinik ke IGD sebelum ke ruang perawatan. Pada saat di IGD dilakukan registrasi RI oleh petugas FO rawat inap, sekaligus mencetak 4 (empat) label barcode RI. Label barcode rawat inap oleh petugas IGD dan ruang perawatan : 1 (satu) label barcode RI oleh petugas IGD ditempelkan pada formulir catatan medis pasien rawat inap terintegrasi. 3 (tiga) label barcode RI yang lain ditempelkan dalam kantong map/cover, oleh perawat ruangan dapat digunakan untuk asuransi, pemeriksaan penunjang , resep atau konsultasi dan bila kurang dapat diminta cetak sesuai kebutuhan. bila pasien selesai rawat inap, petugas rekam medis akan mengambil BRM.2) Pasien IGD ( langsung ke IGD) Pasien baru (belum memiliki nomor rekam medis) Pasien untuk registrasi RJ dapat dilaksanakan di FO rawat inap, petugas FO menginput data identitas lengkap, nama dokter IGD, serta kode B (kode untuk pasien baru) Pada saat input data, pasien otomatis mendapat nomor dan tanggal registrasi RJ, data yang diinput petugas FO akan link ke seluruh jaringan. Petugas FO rawat inap mencetak 2(dua) label barcode tetap dan menempelkan 1 (satu), sedang 1(satu) di tempelkan di kantong map/cover, diserahkan ke IGD. Bila pasien baru di rawat inap, pasien ke FO untuk registrasi RI, petugas FO menginput data registrasi RI (nomor dan tanggal registrasi), kelas perawatan, nama dokter dan perusahaan/asuransi penjamin (bila ada), sekaligus mencetak 4 (empat) label barcode RI, diserahkan ke petugas IGD. Pasien lama (sudah memiliki nomor rekam medis) Pasien registrasi , petugas FO rawat inap, hanya menginput nama dokter serta kode L (kode untuk pasien lama) Pada saat input data, pasien otomatis mendapat nomor dan tanggal registrasi RJ. Data yang diinput petugas FO akan link ke seluruh jaringan. BRM rawat jalan map/cover lama (ukuran kecil folio) disiapkan petugas rekam medis sudah ditempel label barcode tetap pada map/cover dan disertahkan ke IGD.. Bila pasien lama di rawat inap (belum pernah rawat inap atau belum ada BRM RI) pasien registrasi Ri ke FO rawat Inap, petugas FO RI menginput data registrasi RI (nomor dan tanggal registrasi), kelas perawatan, nama dokter dan perusahaan/asuransi penjamin (bila ada). Petugas FO mencetak 1 (satu) label barcode tetap dan menempelkan di map/cover BRM baru yang dicadangkan di FO, juga mencetak 4 (empat) label barcode RI, dimasukan dalam kantong map/cover baru.

Catatan : Pasien datang ke IGD harus segera diperiksa dan dilakukan pencatatan, tetapi BRM belum diterima dari instalasi rekam medis, maka sementara petugas IGD meminta FO, rawat inap mencetak 1 (satu) label barcode tetap untuk ditempel pada formulir catatan medis pasien rawat jalan. Pasien yang datang langsung ke kamar bersalin/kamar operasi, untuk tindakan\ dan rawat inap, prosedur penyimpanan BRM dilaksanakan seperti di IGD. Khusus untuk pasien bayi baru lahir di kamar bersalin/kamar operasi, orangtua bayi membawa pengantar registrasi dari kamar bersalin/kamar operasi ke FO rawat inap (prosedur di FO sama dengan pasien baru rawat inap dari IGD).

BAB IV DOKUMENTASI

A. Pencatatan data identitasa. Pada BRM lama, untuk rawat jalan dan rawat inap terpisah dan pencatatan data identitas pada formulir bekas rawat jalan diprint, sedangkan pada formulir berkas rawat inap semua manual.b. Pada BRM baru atau BRM tunggal dan terpadu : Pencatatan data identitas dilakukan dengan print pada label barcode untuk ditempelkan di kolom dengan tulisan label identitas pada map/cover bagian depan dan dikanan atas formulir. Pengecualian karena aspek legalitas, data identitas tidak boleh dipakai label, harus ditulis manual yaitu untuk formulir resume medis, persetujuan tindakan medis, identifikasi bayi, lembar keluar masuk dan srrtifikat medis penyebab kematian.

B. Formulir - Formulira. Untuk BRM tunggal, dilakukan revisi perbaikan formuli-formulir rawat jalan dan rawat inap : Penyatuan beberapa formulir menjadi satu formulir tanpa merubah materi/subtansi (untuk efektifitas). Penyesuaan materi.subtansi agar lebih akurat, informatif dan mudah digunakan. Penyesuaian ukuran formulir dari berbagai macam ukuran menjadi ukuran A4 sesuai map/cover baru. Menghilangkan formulir-formulir yang tidak diperlukan dan tidak termasuk persyaratan dalam BRM (untuk efisiensi). Data identitas dalam formul-formulir dipakai label identitas, kecuali formulir yang terkait aspek legalitas. Formulir-formulir baru semuanya dalam pencetakan sudah diberi lubang (perforator) untuk cepitan agar tersusun rapi dalam map.b. Perakitan Berkas Rekam Medis :Penyediaan/Perkaitan BRM isi standar dilakukan oleh Instalasi Rekam Medis hanya untuk BRM RWJ yaitu formulir Catatan Medis Pasien Rawat Jalan. Perakitan berkas rekam medis selanjutnya dilakukan diruang perawatan dengan menambahkan formulir-formulir sesuai kebutuhan di unit kerja terkait.

c. Terlampir : Daftar revisi/perbaikan formulir rawat jalan lama (15) menjadi formulir rawat jalan baru (5) Daftar revisi/perbaikan formulir rawat inap lama (56) menjadi formulir rawat inap baru (29) Daftar revisi/perbaikan formulir keperawatan (89) menjadi formulir keperawatan (4) (80 disederhanakan dan sebagian besar dihilangkan diganti dengan stempel 2 yaitu, stempel diagnosa dan perencanaan aspek dan stempel manajemen asuhan kebidanan) Formulir-formulir baru hasil revisi (rawat jalan, rawat inap dan keperawatan)

11 | PANDUAN BERKAS REKAM MEDIS;2014