P-DRUG

LOW BACK PAIN

Disusun Untuk Melengkapi Tugas Kepaniteraan Senior Farmasi

Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro

Disusun oleh:

Swietenia Rambu Sabati 22010112210126

Fathurrahman Andiyoga 22010112210159

Nabila Amalina 22010112210185

Muhamad Tsalis Fithrony 22010112210187

Naomi Ditya Sari 22010112210188

Anis Kurahmawati 22010111200189

Marisa Rachim 22010111200190

BAGIAN FARMASI FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS DIPONEGORO

2013

LAPORAN KASUS

I. IDENTITAS PENDERITA

Nama : Ny. MM

Umur : 78 tahun

Jenis kelamin : perempuan

A. Anamnesis

Autoanamnesis dengan penderita

Keluhan utama

Nyeri pinggang tidak kunjung hilang

Riwayat penyakit sekarang

Pasien datang ke klinik neurologi untuk memfollow up nyeri pinggang yang

telah dideritanya pasca kecelakaan mobil 10 tahun lalu. Detail tentang

kecelakaan tersebut sangat terbatas, tetapi pasien mengaku telah sempat

menjalani operasi Laminektomi untuk menghilangkan nyeri yang dirasakannya

segera setelah kecelakaan. Tidak jelas adanya riwayat herniasi atau ruptur

diskus. Pasien telah mencoba berbagai terapi untuk menghilangkan nyeri

termasuk injeksi obat anestesi lokal dan TENS namun keluhan tidak kunjung

menghilang.

Riwayat Penyakit Dahulu

Diabetes mellitus tipe 2 sejak 8 tahun lalu

Hipertensi sejak 15 tahun lalu

Edema pada lengan dan tungkai

Ischialgia sebelah kiri sejak 20 tahun lalu

Insomnia

Depresi

Riwayat serangan jantung (tidak ada data)

Riwayat Penyakit Keluarga

-

Riwayat Sosial Ekonomi

Pasien tinggal di rumah bersama suaminya. Pasien sering hanya duduk-duduk

saja, menetap di kasur atau kursi selama hampir seharian. Pasien tidak

merokok dan konsumsi alkohol disangkal.

Riwayat Medikasi

Lanoxin 0,125 mg per oral 1x sehari

Atenolon 25 mg per oral 2 hari 1x

Aspirin 325 mg per oral 1x sehari

Maxzide 25/50 per oral 1x sehari

OsCal 500 mg per oral 2x sehari

Humulin 70/30 30 unit pada Q AM dan 40 unit pada Q PM ( sebelumnya

dengan glyburide)

Zoloft 75 mg per oral sebelum tidur

Percodan 2 tablet tiap 4 jam

Halcion 0,25 mg per oral sebelum tidur

Riwayat Alergi

Meperidine → bronkospasme, gatal-gatal

Penisilin → alergi saat kanak-kanak

Flurbiprofen → intoleransi gastrointestinal

Review dari Sistem

Nyeri punggung sedang hingga berat disertai perasaan seperti ditusuk-tusuk

jarum pada tungkai kiri. Tidak ada keluhan.

Pemeriksaan Fisik

Keadaan umum

Wanita 78 tahun, keadaan umum baik

Tanda Vital

Tekanan darah 104/72, nadi 72, RR 15, suhu 37,4oC, tinggi 5 inci dan berat 68

kg

Kepala, Telinga, Mata, Hidung dan Tenggorokan

Pupil isokor, bulat, rangsang cahaya positif dan akomodasi normal. Pergerakan

mata bebas. Membran timpani intak.

Leher

Supel, distensi vena jugular (-),bruit (-)

Respirasi

Dalam batas normal, Ronkhi (-), wheezing (-)

Thoraks

Kifosis terlokalisir dengan lordosis berlebihan dari segmen lumbalis. Nyeri

pada palpasi daerah lumbal bawah. Fleksi dari segmen lumbosakral 60°

dengan ekstensi lumbal 0°. Laterofleksi ke kanan dan kiri serta rotasi trunkus

terbatas.

Kardiovaskuler

Irama jantung normal, S1-2 normal, murmur (-), gallop (-)

Payudara

Tidak ada kelainan

Abdomen

Supel, nyeri tekan (-), hepar dan lien tak teraba, BU(+) N

Genital

Berak darah (-), pemeriksaan lain belum dilakukan

Ekstremitas

Edema pada lengan dan tungkai. Gait abnormal (+). Pergerakan panggul dalam

batas normal. Berjalan jinjit dan berjalan dengan tumit tidak bisa.

Neurologis

Kesadaran dan orientasi dalam batas normal. Reflek patella (+2) bilateral,

reflek achilles berkurang pada sisi kiri, test Laseque normal, sensasi dalam

batas normal.

Laboratorium

Na 144 mEq/L

K 3,9 mEq/L

Cl 103 mEq/L

CO2 31 mEq/L

BUN 16 mg/dL

Cr 1,6 mg/L

Glu 53 mg/dL (puasa)

HbA1C 9,1 %

Ca 9,8 mg/dL

Bilirubin total 0,2 mg/dL

Protein total 8,1 g/dL

Albumin 3,8 g/dL

AST 30 IU/L

ALT 15 IU/L

Alk Phos 182 IU/L

MRI

Terdapat penyakit degeneratif ringan pada diskus intervertebra, tidak ada

gambaran spinal stenosis atau HNP.

DEXA Scan

Skor vertebra lumbal -3,73

Skor tulang panggul kiri -3,57

Assessment

1. Nyeri pinggang sedang hingga berat yang disebabkan oleh kecelakaan mobil 10

tahun lalu dengan peningkatan kebutuhan obat anti nyeri

2. Diabetes tak terkontrol

3. Osteoporosis yang tidak tertangani, akan mulai diberikan alendronate

4. Edema lengan dan tungkai

5. Riwayat hipertensi, insomnia, depresi, dan curiga infark miokard

DISKUSI

1. a. Buatlah list problem obat pasien tersebut

Aspirin dan Percodan yang diberikan tidak efektif

Diabetes tidak terkontrol, kemungkinan karena ketidakpatuhan minum obat

b. Apa saja informasi yang mengindikasikan keparahan nyeri kronis non-maligna

pada pasien ini?

Dari anamnesis didapatkan nyeri pinggang pasca kecelakaan mobil 10 tahun

lalu. Sempat menjalani operasi laminektomi namun nyeri tidak menghilang.

Telah mencoba berbagai terapi untuk menghilangkan nyeri termasuk injeksi

obat anestesi lokal dan TENS namun keluhan tidak kunjung menghilang.

Pasien mengeluh telah menderita ischialgia sejak 20 tahun lalu. Di rumah

pasien sering hanya duduk-duduk saja, menetap di kasur atau kursi selama

hampir seharian.

Dari pemeriksaan fisik didapatkan kifosis terlokalisir dengan lordosis

berlebihan dari segmen lumbalis. Terdapat nyeri pada palpasi daerah lumbal

bawah. Fleksi dari segmen lumbosakral 60° dengan ekstensi lumbal 0°.

Laterofleksi ke kanan dan kiri serta rotasi trunkus terbatas. Gait abnormal (+).

Tes berjalan jinjit dan berjalan dengan tumit sulit dilakukan. Dari pemeriksaan

MRI vertebra didapatkan penyakit degeneratif ringan pada diskus

intervertebra. Dari pemeriksaan Dexa Scan didapatkan skor vertebra lumbal -

3,73 dan skor tulang panggul kiri -3,57.

c. Apakah problem pasien ini dapat disebabkan oleh pengobatannya?

Problem pasien dapat disebabkan oleh pengobatannya. Efek samping

pemberian NSAID dapat menyebabkan peningkatan tekanan darah. Efek

samping beta bloker (Atenolol) pada sistem saraf pusat dapat menyebabkan

insomnia dan depresi. Pemberian benzodiazepine (Halcion) dengan dosis

hipnotik dapat menimbulkan efek samping inkoordinasi motorik dan ataksia

seperti yang dialami pasien ini. Obat hipertensi golongan diuretik (Maxzide)

memiliki efek samping peningkatan kadar gula darah. Terapi humulin pada

manula harus berhati-hati karena dapat menimbulkan efek hipoglikemi.

d. Tambahan informasi apa yang dibutuhkan untuk menilai nyeri pada pasien ini?

- Bagaimana sifat nyerinya?

- Nyeri dirasakan kapan saja?

- Apakah nyeri pernah berkurang setelah pemberian aspirin? Sejak kapan

nyeri muncul kembali meskipun telah konsumsi obat?

- Nyeri bertambah ketika apa? Nyeri berkurang ketika apa?

- Apakah pernah ada keluhan nyeri pada ulu hati? Mual? Muntah?

- Apakah pasien pernah mengkonsumsi obat-obatan herbal?

2. Apakah tujuan terapi pasien ini?

Tujuan terapi pada pasien ini adalah untuk mengatasi rasa nyeri yang

dirasakan pasien. Nyeri pinggang yang dirasakan pasien diduga disebabkan

oleh penyakit degeneratif yaitu osteoporosis. Namun pada usia lanjut seperti

pada pasien ini, sepertinya terapi untuk mengatasi osteoporosis sudah tidak

efektif. Sehingga yang dapat dilakukan adalah mengatasi nyeri, yang

merupakan keluhan utama dari pasien ini.

Dengan memperhatikan prinsip pengobatan pada lansia, yaitu :

- Riwayat pemakaian obat yang lengkap, termasuk obat herbal/

tradisional/ obat bebas

- Hindari pemberian obat bila keuntungannya kecil, atau ada alternatif

pengobatan non farmakologis

- Pertimbangkan harga

- Start low, go slow, but get there!

- Buat cara pemberian yang sederhana

- Tulis cara pemakaian sejelas mungkin

- Minta penderita membawa seluruh obat yang sedang diminum setiap

kali periksa

- Pertimbangkan pemakaian kotak obat harian (mediset)

- Hentikan pemakaian obat yang tidak jelas keuntungannya, atau risiko

efek samping lebih merugikan

- Hati-hati pemakaian obat baru

- Hindari penggunaan obat lebih dari 5 macam

3. a. Terapi non farmakologis apa yang dapat dilakukan pada pasien ini?

- Terapi fisik untuk meningkatkan kekuatan otot, fleksibilitas postur, dan

keseimbangan untuk mencegah jatuh dan memaksimalkan fungsi fisik

- Terapi okupasional untuk mengurangi risiko jatuh

b. Bandingkan alternatif farmakoterapi yang tersedia untuk terapi nyeri pada pasien

ini!

Golongan Obat Farmakodinamik Farmakokinetik Kontra indikasi dan Efek Samping

Non Opioid

NSAID Sebagai analgesik, golongan

ini hanya efektif terhadap

nyeri dengan intensitas

rendah sampai sedang. Misal

sakit kepala, mialgia,

artralgia, dan nyeri lain yang

berasal dari integumen, juga

efektif terhadap nyeri yang

berkaitan dengan inflamasi.

Efek analgesiknya jauh lebih

lemah daripada opiat, namun

obat ini tidak menimbulkan

ketagihan dan tidak

menimbulkan efek samping

sentral yang merugikan.

Obat golongan ini hanya

mengubah persepsi modalitas

sensorik nyeri, tidak

mempengaruhi sensorik lain.

Kebanyakan obat pada

golongan ini di absorbsi

cepat dan sempurna melalui

saluran cerna. Konsentrasi

tertinggi didalam plasma

dicapai dalam waktu 1/2

hingga 2 jam dan masa

paruh plasma 1-3 jam. Obat

ini dimetabolisme dihati dan

diekskresi di ginjal.

Kontra Indikasi:

hipersensitif/alergi, gangguan fungsi hati berat,

gangguan fungsi ginjal.

Efek samping :

Induksi tukak lambung, tukak peptik, anemia sekunder

akibat perdarahan saluran cerna, gangguan fungsi

trombosit, reaksi hipersensitivitas berupa rinitis

vasomotor, edema angioneurotik, urtikaria luas, asma

bronkial, hipotensi hingga keadaan pre syok dan syok.

Golongan Obat Farmakodinamik Farmakokinetik Kontra indikasi dan Efek Samping

Opioid

Obat golongan ini

menghilangkan nyeri dengan

meningkatkan ambang rasa

nyeri pada tingkat medula

spinalis, dan yang lebih

penting lagi dengan

mengubah persepsi otak

terhadap nyeri. Golongan ini

dapat mengatasi nyeri yang

berasal dari organ dalam

maupun dari integumen, otot,

dan sendi.

Absorpsi lambat di saluran

cerna. Metabolisme linta

spertama terjadi di hati.

Dapat menembus sawar

darah uri dan

mempengaruhi janin.

Ekskresi melalui ginjal dan

sebagian kecil lewat

empedu. Konsentrasi

tertinggi didalam plasma

dicapai dalam waktu 1-4

jam dan masa paruh plasma

3 jam hingga 1,5 hari.

Kontra Indikasi:

Hipersensitivitas opioid, ibu hamil, gangguan fungsi

ginjal, gangguan fungsi hati

Efek samping :

Tremor, kedutan otot, konvulsi, depresi napas, muntah,

disforia, alergi yang meningkatkan efek hipotensi,

ketergantungan.

P-drug Suitability (%)

20%

Efficacy (%)

30%

Safety (%)

30%

Cost total (%) 20%

Morfin (7x20%) (9x30%) (6x30%) 60 tab 10 mg Rp.

218.350,-

Meperidin (6x20%) (8x30%) (6x30%)

Metadon (5x20%) (8x30%) (6x30%)

Nalokson (1x20%) (1x30%) (7x30%) 5 amp 2ml

200.000,-

Pentazozin (3x20%) (6x30%) (5x30%)

Butorfanol (3x20%) (7x30%) (5x30%)

Buprenorfi

n

(3x20%) (8x30%) (6x30%)

Tramadol (4x20%) (5x30%) (7x30%) 20 tab 50 mg Rp.

38.729,-

4. a. Tentukan obat, dosis, sediaan, jadwal, dan durasi terapi yang paling tepat untuk

mengatasi nyeri pada pasien ini

Obat : morfin sulfat

Dosis obat : awal 20-30mg/12jam

Sediaan : Tablet 10mg; 15mg; 30mg; 60mg; 100mg

Schedule : Pemberian obat 2 kali dalam 1 hari, sekali minum 2 tablet @10mg,

diminum setelah makan

b. Alternatif apa yang sesuai jika terapi utama tadi gagal atau tidak dapat

digunakan?

Obat : meperidine

5. Parameter klinis dan laboratorium apakah yang perlu diperiksa secara reguler

untuk mengevaluasi terapi sesuai dengan tujuan terapi dan untuk mengetahui atau

mencegah efek samping?

Klinis :

1. Kualitas dan kuantitas nyeri

2. Frekuensi nafas

3. Gangguan gerak

4. Penurunan tekanan darah

5. Risiko jatuh

6. Mual dan muntah

Laboratorium : Ureum, Creatinine, LFT, GDI, GDII, elektrolit, EKG

6. Informasi apa yang harus diberikan kepada pasien untuk meningkatkan kepatuhan

minum obat, meningkatkan kesuksesan terapi, dan meminimalisir efek samping

obat?

Pasien harus rutin minum obat untuk mendapatkan efek terapinya karena

dosis yang diberikan kepada pasien adalah dosis rendah untuk

menghindari efek samping dari obat tersebut.

Jangan meminum obat melebihi dosis, karena akan menimbulkan efek

samping dari obat tersebut.

Pasien dianjurkan untuk mengikuti terapi non farmakologis, seperti terapi

fisik dan okupasi untuk meningkatkan keberhasilan terapi.

Setelah mengkonsumsi obat sebaiknya istirahat dan banyak berbaring

untuk mengurangi risiko jatuh karena efek hipotensi ortostatik.

Apabila muncul efek samping seperti pingsan, kelemahan otot, serta

mengantuk, kesemutan pada tangan dan kaki, kelelahan, segera

konsultasikan ke dokter.

Segera periksa ke dokter apabila obat habis atau keluhan bertambah berat.

Pembuatan Resep

Morfin Sulfat

- Sediaan : 10mg, 15mg, 30mg, 60mg, 100mg

- DM : -/-

- DL : 20-30mg/12jam

- DT sehari : 2x20mg

- DT sekali : 20mg 2 tab 10mg

R/ Morfin sulfat tab mg 10 fl no I

S o 12 h dd tab II