OSTEOMIELITIS KRONIS

PENDAHULUAN

Osteomielitis adalah penyakit pada tulang, yang ditandai dengan adanya

peradangan pada sumsum tulang dan tulang yang berdekatan dan sering dikaitkan

dengan hancurnya kortikal dan trabekular tulang.

Penyakit ini memiliki dua manifestasi yaitu osteomielitis hematogenous dan

contiguous osteomielitis dengan atau tanpa insufisiensi vascular yang selanjutnya

diklasifikasikan sebagai akut atau kronis. Osteomielitis paling sering timbul dari

patah tulang terbuka, infeksi pada kaki penderita diabetes, atau terapi bedah pada

luka tertutup. Penyebabnya dapat bervariasi, dapat disebabkan oleh bakteri, jamur,

atau berbagai organisme lain, dan dapat idiopatik seperti osteomielitis muktifocal

kronis yang berulang.

DEFENISI

Osteomielitis kronis umumnya merupakan lanjutan dari osteomielitis akut

yang tidak terdiagnosis atau tidak diobati dengan baik.

ETIOLOGI

Permasalahan utama yang terjadi pada infeksi tulang yang kronis adalah

mencari penyebabnya. Dimana terapi yang diberikan harus sesuai dengan

identifikasi gen penyebab dan keadaan pasien. Terdapat banyak organisme

penyebab osteomielitis kronis namun sebanyak 75% penyebab terbanyak adalah

Staphylococus aureus. Organisme penyebab lain yaitu Eschericia coli, Proteus

atau Pseudomonas. Stafilokokus epidermidis merupakan penyebab utama

osteomielitis kronis pada operasi-operasi ortopedi yang menggunakan implant.

PATOFISIOLOGI

Infeksi terjadi ketika masuknya mikroorganisme melalui darah, secara

langsung dari benda-benda yang terinfeksi atau luka tembus. Trauma, iskemia,

dan benda asing dapat meningkatkan resiko invasi mikroorganisme ke tulang

melalui bagian yang terpapar sehingga organisme tersebut lebih mudah

menempel. Pada daerah infeksi fagosit dating untuk mengatasi infeksi dari bakteri

tersebut, namun dalam waktu yang bersamaan fagosit juga mengeluarkan enzim

yang dapat mengakibatkan lisisnya tulang. Bakteri dapat lolos dari proses tersebut

dan akhirnya menempel pada bagian tulang yang lisis dengan cara masuk dan

menetap pada osteoblas dan membungkus diri dengan protective polysaccharide-

rich biofilm. Jika tidak dirawat dengan benar, tekanan intramedular akan

meningkat dan eksudat menyebar sepanjang korteks metafisis yang tipis dan

mengakibatkan timbulnya abses subperiosteal. Abses subperiosteal ini dapat

meningkat dan menyebar pada bagian tulang yang lain.

Pus yang ada dapat menyebar melalui pembuluh darah, sehingga dapat

mengakibatkan peningkatan tekanan intraosseus dan gangguan pada aliran darah.

Hal ini dapat mengakibatkan terjadinya thrombosis. Nekrosis pada tulang juga

dapat terjadi dan mengakibatkan hilangnya peredaran darah periosteal. Nekrosis

pada segmen besar tulang mengakibatkan timbulnya sekuestrum. Sekuestra ini

memuat bagian infeksius yang mengelilingi bagian tulang yang sklerotik yang

biasanya tidak mengandung pembuluh darah. Kanal harversian diblok oleh

jaringan parut dan tulang dikelilingi oleh bagian periosteum yang mengalami

penebalan dan jaringan parut pada otot. Sekuestra merupakan muara dari

mikroorganisme dan mengakibatkan timbulnya gejala infeksi. Abses juga dapat

keluar membentuk sinus. Sinus dapat tertutup selama beberapa minguu dan

memberikan gambaran klinis penyembuhan, dapat terbuka (atau muncul pada

tempat lain) ketika tekanan jaringan meningkat. Antibiotic tidak dapat menembus

bagian yang avaskular dan tidak efeksi mengatasi infeksi.

Pembentukan formasi tulang baru (involucrum) secara bersamaan

dikarenakan periosteum berusaha untuk membentuk dinding atau menyerap

fragmen sekuestra dan membentuk stabilitas tulang yang baru. Sekuestrum

merupakan benda asing bagi tulang dan mencegah dari penutupan kloaka (pada

tulang) dan sinus (pada kulit). Sekuestrum diselimuti oleh involucrum yang tidak

dapat keluar atau dibersihkan dari medulla tulang kecuali dengan tindakan

operasi. Morfologi involucrum berfariasi dan memiliki reaksi periosteal yang

agresif dan dapat mengakibatkan timbulnya keganasan. Jika respon periosteal

minimal, hilangnya segmen tulang baik secara fokal maupun segmental tidak

dapat dihindarkan.

Gambaran morfologis dari osteomielitis kronis adalah adanya bagian tulang

yang nekrosis ditandai dengan tidak adanya oesteosit yang hidup. Kebanyakan

mengandung sel mononuclear, granula dan jaringan fibrosa menggantikan tulang

yang diserap oleh osteoklas. Jika dilakukan pewarnaan dpat ditemukan beberapa

macam organisme.

KLASIFIKASI

Cierny dan Mader (1990) membagi osteomielitis kronis menjadi empat tipe

penyakit anatomik (1-4) dan tiga kategori fisiologis (A, B, dan C). Pembagian ini

dbuat berdasarkan keadaan inang, keadaan anatomi tulang, faktor terapi dan

faktor prognosis.

Klasifikasi anatomik osteomielitis kronik Cierny & Mader :

- Type 1 : Endosteal, medullary lesion

- Type 2 : Superficial osteomyelitis limited to the surface

- Type 3: Localized, well-marked lesion with sequestration and cavity

formation

- Type 4 : Diffuse osteomyelitis lesions

Klasifikasi fisiologis osteomielitis kronik Cierny & Mader. Inang dibagi

menjadi A, B, dan C. Inang kelas A adalah pasien dengan karakteristik fisiologis,

metabolic dan imunologid normal. Inang B adalah terganggu secara local, sistemis

atau keduanya. Tujuan utama terapi pada inang B adalah untuk menghilangkan

factor pengganggu yang membedakannya dari inang A. Sedangkan inang C adalah

pasien dengan terapi infeksi tulang lebih parah dari infeksi itu sendiri atau

seseorang yang sangat sakit sehingga dengan tindakan operatif tidak

memungkinkan

GAMBARAN KLINIS

Presentasi pada pasien dengan Osteomielitis Kronis biasanya merupakan

efek jangka panjang, berupa keluarnya sinus atau adanya nyeri tulang kronik

setelah mendapatkan terapi. Pasien juga terkadang mengalami eksaserbasi akut

dan biasanya memiliki riwayat osteomielitis sebelumnya, biasanya pada waktu

kecil. Demam pada umumnya tidak khas kecuali terdapat obstruksi pada sinus

yang mengakibatkan timbulnya infeksi pada jaringan.

Pada anamnesis biasanya didapat riwayat fraktur terbuka atau riwayat

osteomielitis. Pada pemeriksaan fisik didapatkan adanya nyeri pada tulang,

bengkaknya jaringan, dan kemerahan. Sinus, fistel, dan sikatriks bekas operasi

dengan nyeri tekan dapat ditemukan pada saat pemeriksaan fisik. Pada kasus-

kasus jangka panjang biasanya ditemukan adanya penebalan pada tempat dimana

adanya jaringan parut atau sinus yang menempel pada tulang yang terinfeksi.

Selain inu juga didapat kemungkinan adanya cairan seropurulen dan ekskoriasi

yang mngelilingi kulit. Juga dapat ditemukan sekuestrum yang menonjol keluar

melalui kulit. Pada pasien osteomielitis post trauma, tulang kemungkinan

mengalami deformitas atau non-union.

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pada pemeriksaan laboraturium menunjukan adanya peningkatan Laju

Endap Darah (LED), leukositosis serta peningkatan titer antibodi anti-

stafilokokus. Pemeriksaan kultur dan uji sensitivitas diperlukan untuk menentukan

organisme penyebabnya.

Pendekan radiologis pada pasien osteomielitis kronis dilakukan dengan

tujuan untuk mengetahui daerah tulang yang terinfeksi (panjang infeksi

intramedular yang aktif atau abses pada area yang nekrosis, sekuestrum, dan

fibrosis) dan untuk mengetahui jaringan kulit yang terlibat (area selulitis, abses,

dan sinus) sehingga pendekatan radiologis memiliki peranan penting dalam

mendeteksi infeksi aktif dan menentukan panjang debridement yang diperlukan

untuk mengeluarkan bagian tulang yang nekrosis dan jaringan lunak yang

abnormal.

Modalitas radiologis yang dapat digunakan untuk mendiagnosis

osteomielitis kronis adalah plain photo, ultra sound, nuclear imaging, CT¸dan

MRI.

Plain photo merupakan pencitraan awal yang digunakan untuk

mendiagnosis osteomielitis kronis. Modlaitas ini tidak memerlukan biaya banyak,

tersedia dimana-mana dan akurat. Dalam mendeteksi osteomielitis kronis,

sensitivitas plain photo masih tinggi sekitar 90% pada 3-4 minggu setelah

presentasi klinis, walaupun spesifitasnya masih rendah sekitar 30%. Pada plain

photo dapat telrihat bone resorption dengan penebalan dan sklerosis yang

mengelilingi tulang. Sequestra menunjukan adanya penebalan fragmen yang

tidak alami. Plain photo juga berguna dalam mendeteksi adanya kelainan

anatomis seperti fraktur, bony variants, deformitas, benda asing dan udara dalam

jaringan. Stress fracture, osteoid osteoma dan penyebab lain dari periosteitis

kemungkinan memiliki gambaran yang mirip denga osteom,ileitis kronis.

“ Plain Photo. Osteomyelitis chronic. Sclerosing ostemoemyelitis of the lower tibia (The bone

expansion and marked sclerosis). Source: Web MD”

Beberapa penelitian menunjukan penggunaan ultrasound resolusi tingii

dapat digunakan untuk mendiagnosis osteomielitis kronis karena dapat

mendeteksi reaksi periosteal, reaksi pembentukan tulang baru, dan perubahan

jaringan lunak sepanjang tulang. Tetapi ultrasound tidak dapat menungjukan

keadaan fisik dari tulang karena refleksi dari gelombang suara oada jaringan lunak

ke permukaan tulang. Ultrasonografi juga dapat mendeteksi kumpulan cairan pada

subperiosteal atau adanya abses pada jaringan lunak yang terdekat pada tulang.

Modalitas nuclear imaging yang dapat digunakan untuk mendeteksi

osteomielitis kronis bervariasi, meliputi 99m Technetium diphosponate bone

scanning, 67gallium scanning, Indium -111 WBC, dan jenis nuclear imaging

lainnya. Metode ini sangat sensitive dan memiliki tingkat radiasi yang rendah.

Sensitivitas sekitar 32-100% namun menurun pada anak-anak da orang tua dengan

osteoporosis, penyakit vascular perifer yang besar dan penyakit metabolic dan

memiliki spesifitas 0-100%.

CT scan sangat sesuai dalam mendeteksi adanya sekuestra, hancurnya

kortikal, abses jaringan lunak dan ananya sinus pada osteomielitis kronis.

Sklerosis, demineralisasi, dan reaksi periosteal juga dapat dilihat dengan

menggunakan modalitas ini. CT scan membantu dalam mengevaluasi keperluan

untuk tindakan operatif dan memberikan informasi penting mengenai luasnya

penyakit. Informasi ini juga berguna untuk menentukan metoda operatif apa yang

digunakan, CT scan juga sangat membantu dlaam melaksanakan biopsi tulang.

Keuntungan yang paling penting dari CT scan dapat menunjukan lesi pada

medulla dan infeksi pada jaringan lunak. CT scan merupakan modaloitas standard

dslam mendeteksi sekuestrum. CT scan juga sangat baik dalam menampilkan

tulang belakanbg, pelvis, dan sternum.

“CT scan. Osteomyelitis chronic. Vertebral osteomyelitis aaocoated with a psoas abcess. Source:

Web MD”

Magnetic Resonance Imaging (MRI) sangat berguna dalam mendeteksi

infeksi musculoskeletal, dimana setiap batasannya menjadi terlihat. Resolusi

spasial yang ditawarkan MRI sangat berguna dalam membedakan infeksi dari

tulang dan jaringan lunak, dimana hal ini merupakan permasalahan pada

pencitraan radio nuklir. Namun MRI, tidak seperti pencitraan radio nuklir, tidak

terlalu tepat untuk pemeriksaan seluruh tubuh dan adanya logam yang tertanam

kemungkinan menghambat artifak local. Osteomielitis biasanya tampak sebagai

gambaran sumsum tulang yang terlokalisasi dengan adanya penurunan densitas.

“MRI. Osteomyelitis chronic. Bone marrow edema of the clavicle and periclavicular fluid

(pus). Source: Web MD”

PENATALAKSANAAN

Pengobatan osteomielitis kronis terdiri atas:

Pemberian antibiotik. Osteomielitis kronis tidak dapat diobati dengan

antibiotik semata-mata. Pemberian antibiotik ditujukan untuk mencegah

terjadinya penyebaran infeksi pada tulang yang sehat lainnya dan mengontrol

eksaserbasi akut.

Tindakan operatif. Tindakan operatif dilakukan bilka fase eksaserbasi akut

telah reda setelah pemberian antibiotik yang adekuat. Operasi yang dilakukan

bertujuan untuk mngeluarkan seluruh jaringan nekrotik, baik jaringan lunak

maupun jaringan tulang (sekuestrum) sampai kejaringan sehat sekitarnya.

Selanjutnya dilakukan drainase dan dilanjutkan irigasi secara kontinu selama

beberapa hari. Adakalanya diperlukan pananaman rantai antibiotik didalam bagian

tulang yang terinfeksi. Tindakan operatif juga bertujuan sebagai dekompresi pada

tulang dan memudahkan antibiotic mencapai sasaran dan mencegah penyebaran

osteomielitis lebih lanjut.

KOMPLIKASI

Terdapat resiko munculnya septic arthritis pada daerah dimana metafisis

terdapat pada bagian intraartikular (seperti pada proksimal femur, proksimal

radius, proksimal humerus, distal fibula). Risiko meningkat pada anak-anak

berusia kurang dari 2 tahun sebagai akibat dari uniknya pembuluh darah pada

anak-anak. Dimana pembuluh darah metafisis dan epifisis pada anak-anak

berhubungan sampai sekitar umur 12-18 tahun dimana fisis berperan sebagai

perisai mekanis terhadap penyebaran infeksi.

Komplikasi lain yang dapat terjadi berupa kontraktur sendi, penyakit

amiloid, fraktur patologis, perubahan menjadi ganas pada jaringan epidermis

(karsinoma epidermoid, ulkus marjolin), kerusakan epifisis sehingga terjadi

gangguan pertumbuhan.

REFERENSI

1. Khan AN. Osteomyelitis chronic. Tersedia dalam :

http://emedicine.medscape.com/article/393345-overview

2. Harrison’s Principles of Internal Medicine. New York. McGraw Hill.

2005.

3. Fakultas Kedokteran FK UI. Radiologi Diagnostik FK UI. Jakarta. EGC.

4. Sjamsuhidajat R, de Jong W. Buku ajar ilmu bedah. Edisi 2. Jakarta. EGC:

2004.

5. Rasjad C. Pengantar ilmu bedah ortopedi. Jakarta. PT Yarsif

Watampone:2007.

6. Nopriantha, Sitanggang. Temuan radiologis pada osteomielitis kronik.

Bali. Bagian Radiologi Fakultas Kedokteran Universitas Udayana (RSUP

Sanglah).