Osteomielitis Hematogen AkutSalah satu dari kebanyakan penyakit inflamasi yang serius pada system musculoskeletal adalah Osteomielitis Hematogen Akut (1). Osteomielitis Hematogen Akut merupakan infeksi tulang dan sumsum tulang akut yang disebabkan oleh bakteri piogenik, dimana bakteri penyebab berasal dari fokus infeksi di tempat lain dan menyebar melalui sirkulasi darah (2).Akut osteomielitis merupakan infeksi piogenik yang secara cepat membuat kerusakan pada tulang dan sumsum tulang, biasanya menyebar melalui aliran darah dari focus tempat lain, tampak sering pada bayi dan anak-anak, mulai pada metafise tulang panjang yang sedang aktif tumbuh dan terus berkembang yang mungkin akhirnya dapat berakibat fatal (3).Osteomilitis Hematogen Akut terutama penyakit yang mengenai tulang yang sedang tumbuh, oleh karena itu, sering pada anak-anak. Anak laki-laki menderita tiga kali lebih banyak dari pada anak perempuan. Tulang panjang yang sering terkena infeksi adalah femur, tibia, humerus, radius ulna, fibula, dan daerah yang terkena adalah daerah metafise. Hal ini mungkin disebabkan keunikan pembuluh darah dan aliran darah yang lambat pada daerah tersebut selama masa anak-anak (1).Pada awal era penggunaan terapi dengan antibakteri, terdapat penurunan yang tajam dari insiden penyakit ini, dan beberapa klinisi optimis penyakit ini akan musnah, akan tetapi insiden penyakit ini kembali ke level sebelumnya. Hal ini disebabkan oleh timbulnya strain bakteri yang resisten terhadap antibiotic ( khususnya staphylococcus ) dan kegagalan banyak klinisi untuk mengerti dan menggunakan prinsip-prinsip terapi bedah dan antibakteri pada infeksi tulang dan sendi (1).ETIOLOGI Staphylococcus aureus sejauh ini merupakan bakteri penyebab osteomielitis hematogen akut paling banyak, kurang lebih 90% kasus. Selain itu kadang-kadang disebabkan oleh streptococcus atau pneumococcus terutama pada anak-anak yang lebih kecil (1,2), sedangkan Haemophilus influenza hampir sudah tidak ada lagi sebagai penyebab oleh karena perkembangan serta pemberian vaksin yang efektif (1). Faktor predisposisi Osteomielitis Hematogen Akut adalah :(2)

- Umur : terutama mengenai bayi dan anak-anak- Jenis kelamin : lebih sering pada anak laki-laki daripada anak wanita dengan perbandingan 4:1 (2).- Trauma : terutama trauma pada daerah metafise- Lokasi : terutama pada daerah metafise, karena tempat aktif pertumbuhan tulang- Nutrisi, lingkungan, daya tahan tubuh serta adanya focus infeksiPATOLOGI DAN PATOGENESISPenyebaran osteomilitis terjadi melalui dua cara, yaitu (2) :1. Umum- Melalui sirkulasi darah berupa bakteremia dan septicemia- Melalui embolus infeksi yang menyebabkan infeksi multifokal pada daerah-daerah lain2. Lokal- Subperiosteal abses akibat penerobosan abses melalui periosteum- Selulitis akibat abses subperiosteal menembus sampai dibawah kulit- Arthritis septik sebagai akibat penyebaran kedalam sendi- Kematian tulang local dengan terbentuknya sekuestrum ( tulang yang mati ) akibat penyebaran kemedula tulang sehingga sirkulasi dalam tulang terganggu

Teori terjadinya infeksi pada daerah metafisis adalah : (2)

1. Teori vaskuler ( Trueta ) Pembuluh darah pada daerah metafisis berkelok-kelok menyebabkan aliran darah menjadi lambat yang memudahkan bakteri berkenbang biak.2. Teori Fagositosis ( Rang ) Adanya sel-sel fagosit imatur yang tidak dapat memfagosit bakteri sehingga dapat berkembang biak.3.Teori TraumaInfeksi terjadi melalui aliran darah dari focus infeksi dari tempat lain dalam tubuh pada fase bakteriemia dan dapat menimbulkan septicemia. Embolus infeksi kemudian masuk ke dalam juksta epifisis pada daerah metafise tulang panjang. Proses selanjutnya terjadi hiperemi dan edema disertai pembentukan pus yang menyebabkan tekanan dalam tulang bertambah sehingga sirkulasi darah terganggu yang akhirnya menyebabkan nekrosis tulang. Disamping itu terdapat juga proses lain yaitu pembentukan involucrum dengan jaringan sekuestrum di dalamnya, terutama pada anak-anak, dan terlihat jelas pada akhir minggu kedua. Apabila pus menembus tulang, maka terjadi pengaliran pus dari involucrum keluar melalui lubang atau sinus ke jaringan lunak dan kulit sekitar ( 2 ). Pada tahap selanjutnya penyakit akan berkembang menjadi osteomielitis kronis. Pada daerah tulang kanselosa, infeksi dapat terlokalisir serta diliputi oleh jaringan fibrosa yang membenruk abses tulang kronik yang disebut abses Brodie( 2 ). Berdasarkan umur dan pola vaskularisasi pada daerah metafise dan epifise, Trueta membagi proses patologis pada osteomielitis akut menjadi tiga jenis, yaitu : ( 2 )

1. Bayi Denagn adanya vaskularisasi fetal menyebabkan penyebaran infeksi dari daerah metafise dan epifise dapat masuk kedalam sendi, sehingga tulang dan persendiaan dapat terkena. Lempeng epifise biasanya lebih resisten terhadap infeksi.2. Anak Dengan terbentuknya lempeng epifise serta osifikasi yang sempurna, risiko infeksi pada epifise berkurang oleh karena lempeng epifise merupakan barier terhadap infeksi. Infeksi pada sendi hanya dapat terjadi bila ada infeksi intra-artikuler oleh karena tidak ada hubungan vaskularisasi yang berarti antara metafise dan epifise.3. Dewasa Sangat jarang terjadi oleh karena lempeng epifise telah hilang.GAMBARAN KLINIS Gambaran klinis osteomielitis hematogen tergantung dari stadium pathogenesis penyakit. Osteomielitis hematogen akut berkembang secara cepat dan progresif. Dapat ditemukan adanya infeksi pada kulit dan saluran nafas atas. Gejala lain berupa nyeri yang konstan, nyeri tekan dan gangguan fungsi anggota gerak ( oleh karena pembengkakan sendi ,yang bertambah berat bila terjadi spasme local, dapat juga disebabkan oleh infeksi sendi ( arthritis septik )). Gejala-gejala umum timbul akibat bakteriemia dan septicemia berupa panas tinggi, malaise, dan nafsu makan berkurang (2).PEMERIKSAAN LABORATORIUM (2)

- Laju endap darah meningkat- Leukosit meningkat sampai 30.000- Pemeriksaan titer antibody anti stafilococcus- Pemeriksaan kultur darah dan uji sensitivitas- Pemeriksaan feses

- Pemeriksaan biopsyPEMERIKSAAN RADIOLOGIS (2)

- Pemeriksaan foto polos dalam 10 hari pertama tidak ditemukan kelainan radiologic yang berarti. Setelah 2 minggu baru ditemukan destruksi tulang berupa rarefaksi yang difus pada daerah metafise dan pembentukan tulang baru dibawah periosteum yang terangkat.- Pemeriksaan radioisotope dengan 99mtechnetium memperlihatkan penangkapan radioisotope pada daerah lesi.- Pemeriksaan USG, pemeriksaan ini dapat memperlihatkan adanya efusi pada sendi.KOMPLIKASI Penyebaran ke jaringan lunak sekitar mungkin menyebabkan tenosinovitis supuratif, arthritis supuratif dan tromboflebitis (3).Komplikasi yang dapat terjadi pada osteomielitis hematogen akut adalah (2) :1. Septicemia. Dengan tersedianya antibiotic, kematian akibat septicemia pada saat ini jarang ditemukan.2. Infeksi yang menyebar, biasanya terjadi pada penderita dengan tatus gizi buruk, ke tulang atau sendi lainnya, otak, paru-paru.3. Artritis Supuratif, dapat terjadi pada bayi, oleh karena lempeng epifise yang berfungsi sebagai barier belum berfungsi baik.4. Gangguan Pertumbuhan5. Osteomielitis Kronis, oleh karena diagnosis dan terapi yang tidak adekuat.DIAGNOSIS BANDING (2)

1. Selullitis2. Artritis Supuratif Akut3. Demam Reumatik4. Krisis sel sabit5. Penyakit Gaucher6. Tumor EwingPENGOBATAN (2)

Osteomielitis jarang membutuhkan stabilisasi atau resusitasi darurat. Yang paling penting adalah diagnosis yang tepat dari gejala-gejala yang tampak. Pengobatan osteomielitis meliputi hal-hal dibawah ini (4) :1. Mulai pemberian antibiotic intravena yang masuk ke tulang dan ruang sendi2. Rujuk pasien ke orthopedist atau dokter bedah umum3. Mungkin memerlukan konsultasi ahli penyakit infeksiOsteomielitis hematogen akut merupakan infeksi yang sangat serius yang membutuhkan terapi yang adekuat dan segera. Segera setelah diagnosis klinis ditegakkan, penderita sebaiknya di kirim ke rumah sakit untuk mendapatkan terapi intensif. Segera setelah sampel darah diambil untuk kultur dan tes sensitivitas, sebaiknya pemberian antibiotic sudah bisa dimulai(1). Saat ini, penicillin masih merupakan antibiotic yang paling aman, tetapi pada banyak kelompok, lebih dari 70% staphylococcus sudah resisten terhadap obat ini. Oleh karena itu, pemberian antibiotic baru seperti cloxacillin diberikan untuk anak yang lebih besar atau cefotaxime untuk neonates dan cefuroxime untuk anak yang lebih besar ( 1 ).1. Istirahat dan pemberian analgetik2. Pemberian cairan intravena dan kalau perlu tranfusi darah3. Istirahat lokal dengan bidai atau traksi

4. Pemberian antibiotic yang sesuai dengan penyebab utama, yaitu staphylococcus aureus sambil menunggu hasil biakan kuman. Antibiotic diberikan selama 3-6 minggu dengan melihat keadaan umum dan laju endap darah. Antibiotic tetap diberikan hingga 2 minggu setelah laju endap darah normal. Berikut ini terdapat rekomendasi untuk memulai pengobatan antibiotic secara empiris berdasarkan umur pasien dan mekanisme infeksi (4) : - Pasien dengan osteomielitis hematogen ( anak baru lahir sampai dewasa ), bakteri penyebab adalah S aureus, Enterobactericeae, Streptococcus grup A dan B, dan H influenza. Terapi utama adalah kombinasi antara penicillin sintetik resistan penicillinase dan sefalosporin generasi ke-tiga. Alternatifnya adalah vancomisis atau clindamisin dan sefalosforin generasi ke-tiga. - Pada pasien osteomielitis dengan sickle cell anemia. Pilihan utama adalah antibiotic fluoroquinolon ( tidak boleh pada anak-anak ) dengan sefalosforin generasi ke-tiga sebagai alternative. - Untuk pasien osteomielitis oleh karena trauma. Pilihan utama adalah nafcillin dan ciprofloxacin, dan alternatifnya adalah vancomisin dan sefalosforin generai ke-tiga dengan antipseudomonasKegagalan pemberian antibiotic disebabkan oleh pemberian antibiotic yang tidak sesuai dengan mikroorganisme penyebab, dosis yang tidak adekuat, lama pemberian tidak cukup, timbulnya resisitensi, kesalahan hasil biakan, antibiotic antagonis, pemberian pengobatan suportif yang buruk, serta kesalahan diagnostik (5).5. Drainase bedah ( chirurgis )Indikasi untuk melakukan tindakan pembedahan adalah adanya sequester, adanya abses, rasa sakit yang hebat, serta bila mencurigakan adanya perubahan kearah keganasan ( karsinoma epidermoid ) (5). Salah satu tindakan pembedahan adalah Drainase bedah ( chirurgis ) yang dilakukan bila : (2)

- Pengobatan local dan sistemik dalam 24 jam pertama gagal - Pus subperiosteal dievakuasi untuk mengurangi tekanan intra oseus kemudian dilakukan pemeriksaan biakan kuman dan uji sensitivitas. - Drainase dilakukan selama beberapa hari dengan menggunakan cairan NaCl 0,9% dan dengan antibiotic.PROGNOSIS Prognosis penyakit ini bervariasi, tergantung pada waktu diagnosis dan pemberian terapi yang adekuat (4). Terdapat empat factor yang menentukan efektifnya terapi antibiotic pada osteomielitis akut yang mempengaruhi pada prognosisnya, yaitu (1) :1. Interval waktu antara onset infeksi dan pemberian pengobatan2. Keefektifan antibiotic melawan kuman penyebab3. Dosis antibiotic4. Lama pemberian antibiotic

DAFTAR PUSTAKA1. Salter RB. Textbook of Disorders and Injuries of Musculoskeletal System. 3ed. William & Wilkins. Baltimore-Maryland, 1999 : 209-2162. Rasjad C. Pengantar Ilmu Bedah Ortopedi. Edisi ke-2. Bintang Lamumpatue. Ujung Pandang, 2003 : 133-137

3. Turek SL. Acute Osteomyelitis in Orthopaedics Principles and Their Application, 3ed, Asian ed, Igaku Shoin Ltd., Tokyo, 1978 : 207-2114. King RW, Johnson D.. Osteomyelitis. J Ortthopaedi in emedicine. Medscape.com. December 9, 20095. Siregar PUT. Osteomielitis dalam Kumpulan Kuliah Ilmu Bedah. Bagian Bedah Staf Pengajar FKUI/ RSCM, Jakarta, 1995 : 472-474

BEDA TULANG ANAK dan DEWASAAda perbedaan yang mendasar antara fraktur pada anak dengan fraktur pada orang dewasa, perbedaan tersebut pada anatomi, biomekanik, dan fisiologi tulang. Pada anak-anak antara epifisis dan metafisis terdapat lempeng epifisis sebagai daerah pertumbuhan kongenital. Lempeng epifisis ini akan menghilang pada dewasa, sehingga epifisis dan metafisis ini akan menyatu pada saat itulah pertumbuhan memanjang tulang akan berhenti.Tulang panjang terdiri dari : epifisis, metafisis dan diafisis. Epifisis merupakan bagian paling atas dari tulang panjang, metafisis merupakan bagian yang lebih lebar dari ujung tulang panjang, yang berdekatan dengan diskus epifisialis, sedangkan diafisis merupakan bagian tulang panjang yang di bentuk dari pusat osifikasi primer.Seluruh tulang diliputi oleh lapisan fibrosa yang disebut periosteum, yang mengandung sel-sel yang dapat berproliferasi dan berperan dalam proses pertumbuhan transversal tulang panjang. Kebanyakan tulang panjang mempunyai arteria nutrisi. Lokasi dan keutuhan dari pembuluh darah inilah yang menentukan berhasil atau tidaknya proses penyembuhan suatu tulang yang patah.Pada anak, terdapat lempeng epifisis yang merupakan tulang rawan pertumbuhan. Periosteum sangat tebal dan kuat dimana pada proses bone helding akan menghasilkan kalus yang cepat dan lebih besar daripada orang dewasa.Perbedaan di atas menjelaskan perbedaan biomekanik tulang anak-anak dibandingkan orang dewasa, yaitu :· Biomekanik tulangTulang anak-anak sangat porous, korteks berlubang-lubang dan sangat mudah dipotong oleh karena kanalis Haversian menduduki sebagian besar tulang. Faktor ini menyebabkan tulang anak-anak dapat menerima toleransi yang besar terhadap deformasi tulang dibandingkan orang dewasa. Tulang orang dewasa sangat kompak dan mudah mengalami tegangan dan tekanan sehingga tidak dapat menahan kompresi.· Biomekanik lempeng pertumbuhanLempeng pertumbuhan merupakan tulang rawan yang melekat pada metafisis yang bagian luarnya diliputi oleh periosteum sedang bagian dalamnya oleh procesus mamilaris. Untuk memisahkan metafisis dan epifisis diperlukan kekuatan yang besar. Tulang rawan lempeng epifisis mempunyai konsistensi seperti karet yang besar.· Biomekanik periosteumPeriosteum pada anak-anak sangat kuat dan tebal dan tidak mudah mengalami robekan dibandingkan orang dewasa.Pada anak-anak, pertumbuhan merupakan dasar terjadinya remodelling yang lebih besar dibandingkan pada orang dewasa, sehingga tulang pada anak-anak mempunyai perbedaan fisiologi, yaitu :§ Pertumbuhan berlebihan (over growth)Pertumbuhan diafisis tulang panjang akan memberikan stimulasi pada pertumbuhan panjang, karena tulang rawan lempeng epifisis mengalami hiperemi pada waktu penyambungan.§ Deformitas yang progresifKerusakan permanen pada lempeng epifisis akan terjadi pemendekan atau angulasi. § Fraktur total

Pada anak-anak fraktur total jarang bersifat komunitif karena tulangnya sangat fleksibel dibandingkan orang dewasa.4. Carter MA, Anatomi dan Fisiologi Tulang dan Sendi dalam Price SA, Wilson LM, Patofisiologi Konsep-konsep Klinis Proses- proses Penyakit, Buku II, edisi 4, EGC, Jakarta, 1994, hal 1175-80.5. Dorland, Kamus Kedokteran, edisi 26, Penerbit Buku Kedokteran EGC, Jakarta, 1996, hal 523,638,1119.6. Rasjad C, Trauma dalam Pengantar Ilmu Bedah Orthopaedi, Bintang Lamumpatue Ujung Pandang, 1998, hal : 343-525