Manfaat onkologi dari tonsilektomi pada tahap I dan II kanker tonsil:

ulasan pengawasan epidemiologi dan database hasil akhir.

Holliday MA 1, Tavaluc R , Zhuang T , Wang H , Davidson B .

Abstrak

PENTINGNYA:

Pengobatan stadium awal kanker tonsil dengan radioterapi adalah umum, tetapi jenis prosedur

diagnostik sebelum radioterapi bervariasi. Penelitian ini menggunakan data Surveillance

Epidemiologi dan Hasil Akhir (SEER) untuk menentukan apakah tonsilektomi atau prosedur

bedah lainnya sebelum radioterapi berdampak pada hasil.

TUJUAN:

Untuk menunjukkan apakah tonsilektomi menambah keunggulan onkologi lebih dari biopsi di

stadium I atau II kanker tonsil sebelum radioterapi definitif.

DESAIN:

Penelitian retrospektif dari program SEER.

PESERTA:

Sebanyak 524 pasien dengan stadium I dan II karsinoma tonsil primer didiagnosis selama

periode 1988 sampai 2006 yang menerima pengobatan radiasi definitif.

HASIL UTAMA DAN TINDAKAN:

Rasio hazard, penyakit kelangsungan hidup spesifik (DSS), kelangsungan hidup secara

keseluruhan 5 tahun (OS), dan kurva keseluruhan Kaplan-Meier 5 tahun. Subkelompok analisis

univariat dan multivariat hidup dibandingkan variabel-variabel berikut: jenis kelamin, kategori T

(T1 vs T2), tahun diagnosis (1988-2003 vs 2004-2006), dan status bedah (preradiation

tonsilektomi vs biopsi). Sebuah tes log-rank membandingkan analisis keseluruhan Kaplan-Meier

untuk subkelompok status bedah. HASIL kontributor statistik signifikan terhadap kelangsungan

hidup (DSS dan OS) termasuk usia (P <.001, DSS), status bedah (P = .001, DSS), dan tahun

diagnosis (P = .02, DSS). Pengobatan dengan radiasi setelah tonsilektomi menghasilkan OS 5

tahun dari 83% (95% CI, 77% -88%) dan DSS 5 tahun dari 90% (95% CI, 84% -93%). Hal ini

dibandingkan dengan OS dari 64% (95% CI, 54% -71%) dan DSS dari 76% (95% CI, 68% -

82%) untuk terapi radiasi setelah biopsi.

KESIMPULAN DAN RELEVANSI:

Data SEER menunjukkan bahwa reseksi tonsil sebelum terapi radiasi dikaitkan dengan

ketahanan hidup stadium awal kanker tonsil. Meskipun bias seleksi merupakan faktor

kemungkinan dalam analisis ini, efeknya tetap setelah mengendalikan usia dan tahun

pengobatan.

Karsinoma tonsil sel skuamosa adalah kanker orofaring yang paling umum, dengan

meningkatnya kejadian selama 30 tahun terakhir. 1 Tumor tahap awal secara tradisional telah

diobati dengan baik pembedahan atau radioterapi (RT) setelah beberapa studi retrospektif

menunjukkan hasil oncologic setara dengan baik modalitas 2 - 4. Pedoman National

Comprehensive Cancer Network kanker tonsil tahap awal merekomendasikan baik RT atau

reseksi bedah dengan atau tanpa diseksi leher elektif. 5

Selama pemeriksaan kanker tonsil, otolaryngologists umumnya melakukan baik biopsi

insisi atau tonsilektomi diagnostik, dan banyak dari pasien ini pergi untuk menerima RT.

Sementara tonsilektomi diagnostik mencegah hasil negatif palsu dengan memungkinkan untuk

penilaian semua jaringan tonsil, prosedur menambahkan peningkatan morbiditas berupa nyeri,

perdarahan risiko, dan keterlambatan RT definitif untuk memungkinkan penyembuhan dasar

luka. Selain itu, tonsilektomi diagnostik jarang menyebabkan onkologi margin negatif.

Tonsilektomi radikal, sebaliknya, dapat menyebabkan margin negatif pada reseksi tetapi bukan

pendekatan yang dipilih untuk prosedur diagnostik. Penelitian ini dirancang untuk menentukan

apakah tonsilektomi-sebagai prosedur diagnostik atau terapeutik-menambah keunggulan

onkologi lebih dari biopsi di tahap awal kanker tonsil ketika menggunakan RT definitif RT.

METODE

SELEKSI PASIEN

Kami melakukan tinjauan dari 17 pendaftar dari program National Cancer Institute

Surveillance Epidemiologi dan Hasil Akhir (SEER), versi SEER * Stat 6.5.2, dari tahun 1973

sampai 2006. 6 Karena penelitian ini menggunakan database yang tersedia dalam domain publik,

dibebaskan dari ulasan lengkap oleh dewan peninjau di Georgetown University Hospital. Kami

membatasi pencarian kami kepada mereka pendaftar dengan kanker tonsil dan hanya termasuk

orang-orang dengan tumor primer tunggal. Tumor subtipe histologis terbatas pada skuamosa atau

sel epitel keganasan. Kami memilih hanya pasien dengan T1 dan T2 tumor dan penyakit leher

N0, menurut Komite Amerika Bersama Kanker edisi 6 pedoman pementasan TNM (AJCC ini), 7

dan mereka yang telah menyelesaikan sinar eksternal RT definitif( Gambar 1 ).

Gambar 1. Algoritma Seleksi pasien.

Dari catatan, database telah menggunakan kriteria pementasan AJCC TNM sejak tahun

2004. Dari tahun 1988 sampai 2004, sistem pementasan menggunakan ringkasan SEER. Untuk

era ini, kami memilih hanya pasien dengan penyakit lokal yang ukuran tumornya dalam

milimeter. Kami kemudian menghitung kategori T berdasarkan ukuran tumor dengan

menggunakan pedoman pementasan AJCC saat ini, dengan tumor hingga 2 cm dalam dimensi

terbesar diklasifikasikan sebagai T1 dan tumor lebih besar dari 2 cm dan hingga 4 cm dalam

dimensi terbesar diklasifikasikan sebagai T2 . 7 Sistem pementasan yang digunakan sebelum

1988 tidak sesuai dengan sistem pementasan saat ini, sehingga kasus ini dikeluarkan. Kami

mengekecualikan pasien yang terdaftar dalam database setelah tahun 2006 untuk memungkinkan

tindak lanjut onkologi yang memadai. Kami hanya memasukkan pasien yang memiliki hasil

negatif untuk penyakit leher. Juga termasuk dalam analisis adalah sekelompok kecil pasien yang

menjalani pembedahan yang hasilnya negatif untuk penyakit leher.

Hipotesis nol kami menyatakan bahwa tonsilektomi tidak akan mengubah hidup pasien yang

akhirnya menerima RT definitif. Hipotesis alternatif kami menyatakan bahwa tonsilektomi atau

prosedur lain yang melibatkan eksisi tumor primer memang akan mempengaruhi kelangsungan

hidup dalam grup yang dipilih pasien. Prosedur yang disertakan, berdasarkan SEER coding

parameter, tercantum dalam Tabel 1 . Pasien yang menjalani insisi, jarum, atau biopsi aspirasi

situs utama ditempatkan pada kelompok kontrol. Pasien yang menjalani tonsilektomi diagnostik

atau prosedur yang lebih luas ditempatkan pada kelompok operasi. Elemen data lainnya yang

dikumpulkan dan dianalisis adalah umur, jenis kelamin, tahun diagnosis, dan ukuran tumor (T1

vs T2). Pada tahun tertentu diagnosis subkelompok dibagi antara tahun 2003 dan 2004 untuk

memperoleh ukuran sampel sekitar seimbang, untuk menyelaraskan dengan penggunaan yang

lebih baru dari kriteria pementasan AJCC TNM, dan asumsi Cox proportional hazards.

Tabel 1. Prosedur yang Dilakukan Sebelum terapi radiasi di 524 Pasien Antara 1988 dan 2006

untuk Tahap awal Kanker Amandel, Termasuk Surveillance Epidemiologi dan Hasil Akhir.

ANALISIS STATISTIK

Penyakit kelangsungan hidup spesifik (DSS) dan kelangsungan hidup secara probabilitas

keseluruhan (OS) kanker tonsil diperkirakan dengan menggunakan metode Kaplan-Meier untuk

kelompok bedah dan non-bedah. (Informasi kekambuhan lokal-regional tidak tersedia dari

database SEER.) Waktu OS diukur dari tanggal pendaftaran sampai dengan tanggal kematian

atau kontak terakhir. Uji log-rank digunakan untuk membandingkan distribusi kelangsungan

hidup di antara subkelompok bedah. Hazard ratio (HR) dan interval kepercayaan 95% yang

sesuai diperkirakan dengan cara model Cox proportional hazards untuk setiap subkelompok, baik

secara univariat dan multivariat. Paket perangkat lunak SAS 9.2 (SAS Institute Inc) digunakan

untuk analisis statistik. P <.05 dianggap signifikan secara statistik.

HASIL

Kami mengidentifikasi total 524 pasien dengan T1 atau T2 tonsil sel skuamosa atau epitel sel

tumor sel untuk dianalisis. Distribusi subkelompok tercantum dalam Tabel 2 kanker T2. (322

[61%]) yang lebih umum daripada kanker T1. Pada Tahun tertentu diagnosis subkelompok bedah

vs kelompok non-bedah yang dibagi kurang lebih sama. Dari 283 pasien yang menjalani reseksi

bedah tumor primer, 249 (88%) yang terdaftar menjalani prosedur sebagai eksisi lokal /

kehancuran; eksisi biopsi; pharyngectomy terbatas; atau pharyngectomy, NOS, menurut SEER

coding parameter. Beberapa pasien memiliki prosedur yang luas seperti pharyngectomies yang

lebih lengkap dan mandibulectomies ( Tabel 1 ).

Tabel 2. Subkelompok Distribusi

Analisis univariat mengungkapkan bahwa usia yang lebih tua (P <.001), status operasi (P <.001),

dan tahun diagnosis (P = .03) DSS dan OS terkena dampak secara signifikan ( Tabel 3 ). Analisis

multivariat menunjukkan bahwa umur (P <.001), status bedah (P = .001), dan tahun diagnosis (P

= 02, DSS; P = .03, OS) mempertahankan signifikansi setelah setiap parameter individu

dikendalikan. Kami menemukan bahwa kelompok non-bedah adalah 2,5 kali lebih mungkin

untuk meninggal akibat kanker tonsil lebih dari 5 tahun daripada yang kelompok bedah. Analisis

diagnosis pasien yang terdaftar antara tahun 2004 dan 2006 dibandingkan dengan pasien yang

terdaftar antara tahun 1988 dan 2003 (HR = 2.55, DSS; HR = 2.03, OS; Tabel 3 ). Bertambahnya

usia menurun DSS untuk setiap tahun kehidupan berikutnya (HR = 1.04; Tabel 3 ).

Tabel 3. multivariat Analisis Rasio Hazard a

Kurva survival Kaplan-Meier membandingkan kelompok bedah dan non-bedah ditunjukkan pada

Gambar 2 . DSS 5 tahun adalah 76% pada kelompok kontrol dan 90% pada kelompok bedah (

Tabel 4 ).

Gambar 2. kurva survival Kaplan-Meier: Produk-batas hidup memperkirakan dengan jumlah

subyek yang berisiko. -Penyakit tertentu survival (A) dan kelangsungan hidup secara

keseluruhan (B) dari pasien yang menjalani pra-radioterapi tonsilektomi vs biopsi, seperti yang

diperkirakan dengan menggunakan metode Kaplan-Meier.

Tabel 4. Penyakit-Spesifik Lima Tahundan Keseluruhan Angka kelangsungan hidup Menurut

Status Bedah

Komentar

Analisis ini kanker tonsil tahap awal termasuk dalam SEER registri menunjukkan bahwa pasien

yang menjalani operasi amandel sebelum RT memiliki kelangsungan hidup yang lebih baik

daripada mereka yang menjalani RT setelah biopsi saja. Selain itu, ada keuntungan yang jelas

untuk pasien yang dirawat lebih baru-baru (2004-2006 vs 1988-2003). Usia yang lebih muda

juga dikaitkan dengan manfaat kelangsungan hidup. Masing-masing parameter signifikan OSdan

DSS yang terkena dampak, dan signifikansi dipertahankan dalam analisis multivariat.

Yildirim et al 8 baru-baru ini meneliti hasil dari pasien dengan kanker tonsil dari semua tahapan

yang menjalani tonsilektomi diikuti oleh RT definitif selama periode 1979 sampai 2004. Dari

120 jumlah pasien dalam review mereka, hanya 20 memiliki stadium I atau II penyakit. 5 tahun

tingkat kelangsungan hidup aktuaria untuk stadium I dan II tumor adalah 100% dan 77%,

masing-masing. Kebanyakan pasien (83%) memiliki stadium III atau IV penyakit, yang

menyoroti kelangkaan pasien dengan T1 dan T2 tumor tanpa adanya penyakit nodal. Demikian

pula, kriteria inklusi dari lokal, tumor stadium awal secara drastis mengurangi ukuran sampel

kami dibandingkan dengan populasi SEER keseluruhan pasien dengan kanker tonsil ( Gambar

1 ). Hanya 51% dari pasien dalam studi oleh Yildirim et al 8 telah mengkonfirmasi margin bedah

negatif, dan hampir semua pasien diobati dengan dosis RT definitif. Penelitian kami berbeda dari

studi oleh Yildirim et al 8 bahwa kami berfokus pada stadium I dan II kanker diobati dengan RT

dan dibandingkan pasien yang menjalani tonsilektomi diagnostik atau reseksi luas sebelum RT

dengan pasien yang menjalani biopsi hanya sebelum RT. Kami 5 tahun OS dari 83,2% untuk

pasien dengan stadium I dan II tumor yang menjalani operasi diikuti oleh RT konsisten dengan

data di atas untuk subkelompok ini.

Database SEER tidak memiliki informasi mengenai status margin dan kekambuhan lokal. Kami

membandingkan tonsilektomi dengan biopsi saja tetapi tidak memiliki data mengenai status

margin operasi. Reseksi onkologi bisa berkisar dari tonsilektomi radikal untuk reseksi komposit

(bedah robotik transoral diperkenalkan setelah masa studi dalam analisis ini). Tujuan dalam

prosedur ini umumnya untuk memperoleh margin negatif. Namun, analisis kami menganggap

semua tonsilektomi, termasuk tonsilektomi diagnostik, dan kemungkinan akan mencakup

sejumlah besar pasien dengan margin positif pada operasi. Kemampuan untuk membedakan

apakah statusnya margin menentukan hasil di grup ini kanker tonsil iradiasi adalah di luar

kemampuan database. Bahkan jika semua prosedur yang dilakukan pada dasarnya dipandang

sebagai bedah "debulking" dengan margin berpotensi positif, manfaat kelangsungan hidup tetap

diamati.

Kriteria yang menyebabkan pemilihan pasien untuk tonsilektomi lebih dari biopsi saja tidak

disediakan dalam database. Salah satu elemen yang akan sangat berguna adalah catatan

komorbiditas yang mungkin telah memainkan peran dalam seleksi untuk reseksi bedah.

Komorbiditas mungkin menunjukkan bias bedah yang mungkin telah memainkan peran dalam

kelangsungan hidup yang lebih baik dari orang-orang yang menjalani tonsilektomi. Pasien sehat

yang dipilih untuk menerima operasi mungkin lebih cenderung menjadi hidup setelah 5 tahun,

tanpa intervensi, hanya sebagai akibat dari kesehatan secara keseluruhan yang lebih baik.

Database tidak memberikan usia pasien, namun, dan kami menggunakan ini sebagai proxy untuk

status kesehatan secara keseluruhan, meskipun salah satu yang tidak sempurna. Setelah

mengontrol umur, manfaat kelangsungan hidup tonsilektomi sebelum RT tetap.

Ada juga parameter tumor yang tidak diketahui di grup ini yang mungkin telah menyebabkan

seleksi untuk reseksi bedah lebih biopsi saja. Bahkan, satu-satunya karakteristik tumor dicatat

dalam database adalah ukuran, dari yang kategori T berasal untuk analisis kami. Fakta bahwa

reseksi luas seperti pharyngectomies total, mandibulectomies, dan laryngectomies dilakukan

menunjukkan bahwa tumor mungkin memiliki karakteristik yang akan membutuhkan upstaging,

seperti perluasan ke laring atau invasi mandibula, meskipun lebih kecil dari 4 cm diameter

terbesar . Kami tidak khawatir bahwa menyensor ini tumor yang lebih invasif akan bias

kelompok bedah mendukung tumor kurang invasif, sehingga mereka yang tersisa dalam analisis.

Sebuah studi terbaru oleh Miller et al 9 meneliti semua kanker tonsil dimasukkan dalam database

SEER selama periode 1998 sampai 2006 khusus untuk membandingkan kelangsungan hidup

kanker dari waktu ke waktu. Mereka menemukan bahwa DSS telah meningkat untuk kanker

tonsil dalam beberapa tahun terakhir. Mereka disebabkan manfaat kelangsungan hidup ini untuk

diagnosis sebelumnya, peningkatan kejadian kurang agresif subtipe kanker sel skuamosa yang

berkaitan dengan hubungan dengan human papilloma virus (HPV) infeksi, dan modalitas

pengobatan yang lebih efektif dalam beberapa tahun terakhir. Yang terakhir mungkin disebabkan

teknologi RT lebih maju, termasuk intensitas-termodulasi RT, dan protokol RT lebih halus

digunakan dalam kelompok yang lebih baru. Analisis kami terfokus hanya pada tahap awal

kanker tonsil tetapi menegaskan temuan mereka selama jangka waktu yang lebih lama.

Selain itu, meningkatnya insiden kanker tonsil di Amerika Serikat dan luar negeri juga telah

dilaporkan dan telah dikaitkan dengan peningkatan prevalensi HPV pada orofaring. 10 - 13

Meskipun kumpulan data kami menunjukkan peningkatan jumlah kasus selama beberapa tahun

terakhir, itu berada di luar ruang lingkup penelitian ini untuk menganalisis kejadian kanker tonsil

dari waktu ke waktu. Bahkan, sejumlah besar kasus baru-baru ini dalam data kami menetapkan

kemungkinan mencerminkan peningkatan jumlah pendaftar kanker pelaporan kepada SEER

dalam beberapa tahun terakhir. Selain itu, jumlah kasus di tahun-tahun sebelumnya dibatasi oleh

kriteria inklusi ketat yang digunakan ukuran untuk tahap tumor.

Dalam studi lain data SEER dari tahun 1974 sampai 2003, Nguyen et al 14 menemukan bahwa

usia muda dikaitkan dengan prognosis yang sangat baik pada karsinoma tonsil. Para pasien

dalam penelitian mereka mungkin tumpang tindih dengan orang-orang dalam sampel kami, tetapi

sedangkan analisis kami diperlakukan usia sebagai variabel kontinu, analisis mereka

dikelompokkan pasien ke dalam kelompok usia yang lebih tua dari 50 tahun dan 50 tahun atau

lebih muda. Mereka menemukan penurunan 40% risiko kematian kanker pada kelompok yang

lebih muda dibandingkan dengan kelompok yang lebih tua. Mereka percaya bahwa peningkatan

ketahanan hidup ini adalah hasil dari insiden yang lebih tinggi dari tumor HPV terkait pada

pasien yang lebih muda dan usia muda pada dasarnya proxy untuk HPV positif. Selain itu,

kemungkinan bahwa pasien yang lebih muda mungkin memiliki status kesehatan yang lebih baik

secara keseluruhan dianggap. Kami berspekulasi sama bahwa pasien yang lebih muda dalam

penelitian kami memiliki hasil yang lebih baik karena baik positif HPV, status kesehatan yang

lebih baik secara keseluruhan, atau keduanya. Bahkan, sedangkan Nguyen et al 14 digunakan usia

sebagai mewakili status HPV, analisis kami menggunakan usia sebagai proxy untuk status

kesehatan secara keseluruhan.

Dalam kesimpulan, apakah untuk mengobati pasien dengan stadium awal kanker tonsil

menggunakan operasi atau RT masih kontroversial, dan dengan munculnya prosedur baru untuk

mengatasi tumor primer, perdebatan ini masih jauh dari selesai. Studi ini memberikan, untuk

pengetahuan kita, sampel terbesar dan satu-satunya perbandingan langsung dari pra-RT operasi

eksisi dari situs utama vs biopsi sederhana sebelum RT. Analisis kami menunjukkan bahwa RT

setelah tonsilektomi berhubungan dengan OS dan DSS yang lebih baik daripada RT setelah

biopsi saja. Peluang untuk studi di masa depan akan mencakup penilaian kontrol lokal-regional,

bedah bias seleksi, dan dampak dari komorbiditas dalam pertanyaan klinis ini. Pada akhirnya,

sebuah studi prospektif terkontrol akan diperlukan untuk menentukan penyebab untuk

pertanyaan ini klinis tertentu.

INFORMASI PASAL

Korespondensi: Michael A. Holliday, MD, Georgetown University Hospital, Departemen THT-

Bedah Kepala dan Leher, 1 Gorman, 3800 Reservoir Rd NW, Washington, DC 20016 (

michael.a.holliday@gunet.georgetown.edu ).

Diajukan untuk publikasi: 12 Oktober 2012; revisi akhir yang diterima November 23, 2012;

diterima 19 Desember 2012.

Penulis Kontribusi: Dr Davidson memiliki akses penuh ke semua data dalam penelitian ini dan

mengambil tanggung jawab untuk integritas data dan keakuratan analisis data konsep dan desain

Jenjang:.. Davidson Akuisisi data: Holliday, Tavaluc, dan Davidson. analisis dan interpretasi

data:. Holliday, Zhuang, Wang, dan Davidson Penyusunan naskah: Holliday, Tavaluc, Zhuang,

Wang, dan Davidson revisi Kritis naskah untuk konten intelektual penting:. Holliday, Zhuang,

Wang, dan Davidson. Analisis statistik:. Zhuang dan Wang Administrasi, teknis, dan materi

pendukung:. Tavaluc dan Davidson pengawasan program: Davidson.

Benturan Kepentingan Pengungkapan: ada yang dilaporkan.

Presentasi sebelumnya: Penelitian ini dipresentasikan pada Kepala dan Leher Amerika

Masyarakat Konferensi Internasional Kedelapan pada Kanker Kepala dan Leher; 24 Juli 2012;

Toronto, Ontario, Kanada.

REFERENSI

1

Mehta V, Yu GP, Schantz SP. Analisis berdasarkan populasi karsinoma mulut dan orofaring:.

Perubahan tren diferensiasi histopatologi, kelangsungan hidup dan demografi pasien

Laryngoscope. 2010; 120 (11): 2203-2212

PubMed | Link ke Pasal

2

Hicks WL Jr, Kuriakose MA, Loree TR, et al. Bedah dibandingkan terapi radiasi sebagai

pengobatan tunggal-modalitas karsinoma fossa tonsil: pengalaman Roswell Park Cancer Institute

(1971-1991) Laryngoscope.. 1998; 108 (7): 1014-1019

PubMed | Link ke Pasal

3

Mendenhall WM, Amdur RJ, Stringer SP, Villaret DB, Cassisi NJ. Terapi radiasi untuk

karsinoma sel skuamosa daerah tonsil: alternatif pilihan untuk operasi J Clin Oncol?. 2000; 18

(11): 2219-2225

PubMed

4

Mendenhall WM, Morris CG, Amdur RJ, et al. Radioterapi definitif untuk karsinoma sel

skuamosa tonsil. Am J Clin Oncol. 2006; 29 (3): 290-297

PubMed | Link ke Pasal

5

2011 Panel Anggota: Kepala dan Leher Kanker NCCN Pedoman Clinical Practice di Onkologi:

Kepala dan Leher Kanker: Versi 2,2011 Fort Washington, PA:.. Nasional Comprehensive

Cancer Jaringan; 2011: ORPH-2

6

National Cancer Institute. Surveillance, Epidemiology, dan Hasil Akhir (SIER) Program versi

6.5.2: Terbatas-Gunakan Data (1973-2006), National Cancer Institute, DCCPS, Surveillance

Program Penelitian, Kanker Statistik Branch, dirilis April 2009, berdasarkan November 2008

pengajuan [CD-ROM] Bethesda, MD:. National Cancer Institute; 2009

7

Edisi Keenam Kepala dan Leher Task Force; Amerika Joint Committee on Cancer. Faring

(termasuk pangkal lidah, langit-langit lunak, dan anak lidah) pada:. Greene FL, PT DL, Fleming

ID, eds, et Kanker AJCC Staging Pedoman al.. Ed-6. New York, NY: Springer; 2002: 33-45

8

Yildirim G, Morrison WH, Rosenthal DI, et al. Hasil dari pasien dengan karsinoma tonsil diobati

dengan terapi radiasi pasca-operasi amandel. Kepala Leher. 2010; 32 (4): 473-480

PubMed

9

Miller ME, Elashoff DA, Abemayor E, St John M. tonsil karsinoma sel skuamosa: kita membuat

perbedaan Otolaryngol Kepala Leher Surg?. 2011; 145 (2): 236-241

PubMed | Link ke Pasal

10

Hammarstedt L, Lindquist D, Dahlstrand H, et al. Human papillomavirus sebagai faktor risiko

untuk peningkatan kejadian Int J Cancer kanker tonsil.. 2006; 119 (11): 2620-2623

PubMed | Link ke Pasal

11

Ryerson AB, Peters ES, Coughlin SS, et al. Beban kanker papillomavirus terkait berpotensi

manusia orofaring dan rongga mulut di AS, Kanker 1998-2003.. 2008; 113 (10) :( suppl) 2901-

2909

PubMed | Link ke Pasal

12

Hocking JS, Stein A, Conway EL, et al. Kanker kepala dan leher di Australia antara tahun 1982

dan 2005 menunjukkan peningkatan kejadian kanker oropharyngeal berpotensi HPV terkait. Br J

Kanker. 2011; 104 (5): 886-891

PubMed | Link ke Pasal

13

Ramqvist T, Dalianis T. Epidemi karsinoma sel skuamosa orofaringeal (OSCC) disebabkan oleh

human papillomavirus (HPV) infeksi dan aspek pengobatan dan pencegahan. Antikanker Res.

2011; 31 (5): 1515-1519

PubMed

14

Nguyen NP, Ly BH, Betz M, Vinh Hung-V. Pentingnya usia sebagai faktor prognostik untuk

tonsil Ann Surg Oncol karsinoma.. 2010; 17 (10): 2570-2577

PubMed | Link ke Pasal