oftalmología para pediatras ponente/monitor: de … · ción visual y de la integridad estructural...

INTRODUCCIÓN

Entre los médicos, l@s pediatras y especialmente l@s de AtenciónPrimaria son, generalmente, los primeros en examinar a los bebés y ni-ños que presentan alteraciones oftalmológicas. La evaluación de la fun-ción visual y de la integridad estructural ocular debe formar una parteimportante de las exploraciones habituales del pediatra. Con unos co-rrectos exámenes rutinarios se podrá identificar a tiempo a aquellos ni-ños que deben ser enviados al oftalmólogo pediátrico por presentarposibles alteraciones visuales y, de esta manera, iniciar lo antes posiblelos tratamientos precisos. Esta simbiosis entre ambos especialistas brin-da a los niños un alto grado de atención médica.

AGUDEZA VISUAL

La capacidad de nombrar o identificar correctamente una forma o suorientación es la agudeza visual. La determinación de discriminar losdetalles finos de un objeto en el campo visual del niño se debe adecuara su capacidad cognitiva y de colaboración, y no podremos utilizar losmismos métodos para todas las edades.

La evaluación de la agudeza visual constituye una parte importantede las exploraciones habituales en el niño.

Oftalmología para pediatras de Atención Primaria

Diego Puertas Bordallo Oftalmólogo. Unidad de Estrabología.

Hospital Infantil Universitario Niño Jesús. Madrid.www.estrabiologia.com

Viernes 13 de febrero de 2009Taller:

“Oftalmología para pediatras de Atención Primaria”

Moderadora:Mercedes Fernández Rodríguez Pediatra. CS Potes. Área 11. Madrid.

Ponente/monitor:

■ Diego Puertas BordalloOftalmólogo. Unidad de Estrabología.Hospital Infantil Universitario Niño Jesús. Madrid.

Textos disponibles en www.aepap.org

¿Cómo citar este artículo?

Puertas Bordallo D. Oftalmología para pediatrasde Atención Primaria. En:AEPap ed. Curso de Ac-tualización Pediatría 2009. Madrid: Exlibris Edi-ciones; 2009. p. 167-85.

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El médico debe considerar cada ojo por separado.Un niño puede tener un trastorno amaurótico que ne-cesite atención o un tumor con amenaza vital en un ojoy presentar normalidad en el otro.

• Periodo neonatal: reflejos pupilares a la luz.Tanto el reflejo directo a la luz (fotomotor) co-mo el consensual aportan información sobre elestado del arco anterior de la visión (vía ópticahasta el área pretectal).

• Lactancia: a las 4 ó 6 semanas de edad, la mayo-ría de los lactantes seguirán una luz o un objetogrande hasta un cierto límite. A los 3 meses fijanla mirada sobre un objeto, lo siguen con ampliomargen y reconocen la cara de la madre. Los re-flejos de fijación y seguimiento se exploran concualquier objeto que pueda llamar la atención delniño, que no sea sonoro para evitar la fijación yseguimientos auditivos, que nos podrían enmas-carar el reflejo.

En los lactantes, antes de los 2 años y medio, elniño no puede contestar a ningún test, por loque cifrar la agudeza visual es difícil mediantecualquier método de optotipo convencional. Sepueden utilizar métodos para estimar la agude-

za visual objetivamente. Los más utilizados sonel nistagmus optocinético (NOC) y los poten-ciales evocados visuales (PEV).Y como métodosubjetivo el test de visión preferencial.

La aparición del nistagmus optocinético (NOC)indica una permeabilidad de la vía óptica hastael córtex occipital, así como la normalidad desus conexiones con los núcleos motores. Se ex-plora con un tambor en el que existen unasbandas verticales blancas y negras que, al girar,provocan en el explorado un nistagmus en re-sorte con la fase rápida en dirección opuesta almovimiento del tambor (figura 1).

Los PEV detectan, mediante pruebas electrofi-siológicas, la existencia de alteraciones en la re-cepción de la luz a nivel cortical. Su mayor indi-cación la constituyen pacientes con parálisis ce-rebral cuya actitud general aparenta ceguera.

Test de mirada preferencial: es el único test quepuede cuantificar la agudeza visual en la edadpreverbal. El principio del test se basa en el he-cho de que ante la presentación de dos estímu-los, uno con estrías y otro homogéneo, el niñodirige la mirada hacia el primero (hacia el que

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A C T U A L I Z A C I Ó N E N P E D I A T R Í A 2 0 0 9

Figura 1. Método objetivo para estimar la agudeza visual. Exploración del NOC.Tambor de Barany

Figura 2. Test de visión preferencial

más le llama la atención). El test de mirada pre-ferencial que utilizamos con mayor frecuencia esel de las car tas de Teller (figura 2). Desde unpunto de vista práctico, reservamos su utiliza-ción para valorar la necesidad de cirugía urgen-te en cataratas congénitas o la eficacia de laoclusión en lactantes operados de cataratas, asícomo para cuantificar la visión en niños con sos-pecha de minusvalía visual importante para rea-lizar de forma urgente o no un programa de es-timulación4.

• Infancia: a partir de los 3 ó 4 años, la mayoría delos niños poseen una verbalización suficientepara poder obtener una agudeza visual por mé-todos subjetivos si se utilizan los test adecuados.Cada ojo ha de someterse a prueba indepen-dientemente y el niño no podrá mirar a hurtadi-llas, por este motivo, sea cual fuere el test utiliza-do, se explorará cada ojo por separado con elotro bien ocluido. El test de optotipos de dibu-

jos fácilmente reconocibles por la mayoría delos niños como el de Pigassou, test de tarjetasde Allen, la E de Snellen para visión lejana o elde Rosanno y Weiss para la visión cercana (figu-ra 3).

AMBLIOPÍA

La ambliopía es la reducción uni o bilateral de la agude-za visual a pesar de una corrección óptica apropiada. Lamala visión en uno o ambos ojos puede ser el resultadode una mala visión de cerca (hipermetropía), una malavisión de lejos (miopía) o al astigmatismo. Sin embargo,si la visión se puede corregir hasta un nivel normal enambos ojos con gafas adecuadas no existe ambliopía;por contra, si unas gafas adecuadas mejoran la visión enun ojo hasta un nivel normal, pero no en el otro, existeambliopía. Aunque en algunas ocasiones puede produ-cirse en ambos ojos, generalmente sólo se presenta enuno. Si entre los dos ojos existe una diferencia superiora una línea de agudeza visual se debe sospechar de am-

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O F T A L M O L O G Í A P A R A P E D I A T R A S D E AT E N C I Ó N P R I M A R I A

Figura 3. Test de Pigassou.Tarjetas de Allen y Juegos de la E de Snellen.Test de Rosanno y Weiss

bliopía; esta ocasionalmente puede alternar de un ojo aotro durante el transcurso del tratamiento, pero, lo quees más importante, con frecuencia recurre cuando eltratamiento se suspende7.

El requisito indispensable para el desarrollo de la am-bliopía es una imagen retiniana anormal en uno o am-bos ojos durante la maduración del sistema visual.

Existen dos causas básicas de la ambliopía: orgánicasy funcionales. La ambliopía funcional puede subdividirsea su vez en ambliopía por deprivación, ambliopía estrá-bica y ambliopía refractiva (anisometropía). Las clasifica-ciones son arbitrarias, y los pacientes ocasionalmentepresentarán una combinación de tipos.

De acuerdo con las diferentes situaciones clínicas enque se presenta, la ambliopía se clasifica en varios tipos:

• Ambliopía estrábica, caracterizada por la pérdi-da unilateral de la visión, como resultado de unafijación exclusiva con el ojo dominante de mo-do prolongado y supresión de las imágenes enel ojo desviado.

• Ambliopía por anisometropía (refracción des-igual), que ocurre en pacientes con miopía uni-lateral intensa o con astigmatismo grave, comoresultado de recibir constantemente la imagenborrosa de un objeto.

• Ambliopía por privación de estímulo que ocu-rre en un lactante que nace con una opacidadmacular congénita, ptosis unilateral completa, ci-catriz corneal, o catarata, que impiden que laimagen visual adecuada alcance la retina8. Se de-nomina ambliopía orgánica a una disminuciónde la agudeza visual a partir de procesos pato-lógicos que alteran la estructura celular de la re-tina o de las vías visuales (coriorretinitis asocia-da a toxoplasmosis congénita, cicatrización ma-cular causada por traumatismo, retinoblastomaque afecta la mácula, hipoplasia o atrofia de ner-vio óptico).

Procedimientos para descartar ambliopía y los trastornos asociados

Son distintos en las diferentes fases de la niñez (figura 4):

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Figura 4. Algoritmo de exploración de la agudeza visual para la detección de ambliopía en el niño

Agudeza visual

Etapa preverbal Etapa verbal

> 3 años

Optotipos de muñecos (Pigassou) E de Snellen

(Distancia niño-optotipo: 3 metros)

Optotipos de letras

(Distancia niño-optotipo: 5 metros)

> 5 añosOftalmoscopia

Reflejos pupilares

Fijación y seguimiento de la luz y los objetos

Nistagmus optocinético

Potenciales evocados visuales

Recién nacidos hasta los 4 meses

Asegurarse de que los ojos tengan una apariencia ex-terna normal y que cada ojo tenga un reflejo rojo claro(sin cataratas).

Lactantes después de los 4 meses

Comprobar la fijación de cada ojo con una linterna debolígrafo y observar que los reflejos corneales a la luzsean simétricos. Además, comprobar el reflejo rojo yobservar el fondo del ojo.

La prueba de Bruckner. Es una excelente manera derealizar esta tarea. Usando dicha técnica, se observa elreflejo de la luz en ambos ojos mediante un oftalmos-copio directo a una distancia de un metro, graduando elinstrumento ópticamente en 0 en una habitación con laluz tenue. Los reflejos de ambos ojos deben aparecersimétricos; cualquier diferencia en el reflejo rojo puedesugerir un problema orgánico o diferencias de refrac-ción entre ambos ojos.

De los 6 meses a los 4 años

Hay dos métodos para examinar la ambliopía en estegrupo de edad: 1) observar la capacidad del pacientepara fijarse en una linterna de bolígrafo con cada ojoindependientemente; y 2) observar en el paciente lapresencia de defectos oculares asociados. El pacientenormal con una buena visión en ambos ojos puedever y fijarse en una linterna de bolígrafo con cualquierojo; interponer el pulgar o 3 dedos en la vía visual deun ojo no debe impedir que el paciente mantengauna visión clara de la linterna con el ojo destapado. Si

al niño le molesta la prueba, la molestia generalmenteserá la misma sin importar cuál sea el ojo tapado. Lospacientes con ambliopía presentan una marcada asi-metría en su respuesta a esta prueba; generalmenteaceptarán el tapado de la vía visual del ojo ambliópi-co, pero les molestará mucho tener tapada la vía delojo sano.

La segunda prueba para niños menores de 4 añossirve para determinar la existencia de defectos ocularesrelacionados con la ambliopía. Se usará de nuevo la lin-terna; si el reflejo corneal está centrado simétricamenteen ambos ojos, podemos suponer que los ojos estánbastante rectos y que no existe ningún trastorno estrá-bico; si el reflejo está centrado en un ojo, pero se sitúaexcéntricamente en el otro, posiblemente el segundoojo tendrá un trastorno estrábico y quizás también am-bliopía estrábica. Con la prueba de Bruckner se puededeterminar si existen alteraciones en el reflejo ocular,como una catarata. En algunos niños colaboradores sepuede efectuar una verificación rápida del fondo del ojopara observar el disco y la mácula.

4 años

Se debe medir la agudeza visual. Cuando es económica-mente factible, todos los niños deben visitar al oftalmólo-go pediátrico para un examen oftalmológico completo.

Edad escolar

Examinar la visión anualmente, sea por voluntarios dedetección de la visión, enfermeras escolares o en laconsulta del pediatra, por el personal adiestrado quecomprenda la importancia de la tarea.

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Figura 5. Algoritmo del tratamiento de la ambliopía

Ambliopía

Corrección óptica bajo ciclopejia Penalización (nistagmus) Oclusiones del ojo no amblíope (ojo fijador)

Se han propuesto métodos indirectos para detectarla ambliopía; por ejemplo, la refracción en poblacionesescolares, con técnicas convencionales como la retinos-copia y estereoscópicas9,10.

Tratamiento de la ambliopía (figura 5). Oclusión ocu-lar : la oclusión total es el mejor tratamiento para la re-cuperación del ojo “vago”. Las pautas dependen de laedad del niño, del tiempo de evolución y de haber rea-lizado tratamientos previos. Como norma general, seocluye el ojo “bueno” una semana durante el día y lanoche por cada año de vida, con un máximo de unmes. Se comienza a ocluir siempre que exista un estra-bismo constante, aunque tenga pocos meses, y no de-bemos esperar a que sea mayor de un año. El controlha de ser muy frecuente, cada 15-30 días al principio; sedistancia a 2 meses hasta los 3-4 años, cada 6 mesesentre los 6 y 7 años y una vez al año hasta los 11 años.Esto se hace con el fin de no invertir la ambliopía y queel ojo sano se convierta en ojo amblíope. La recupera-ción se consigue prácticamente siempre antes de los 3años si el tratamiento se lleva correctamente y el tiem-po necesario. A partir de los 5 años las posibilidadesdisminuyen y a los 9-10 años es prácticamente imposi-ble11.

ESTRABISMO

El estrabismo constituye, junto con los defectos de re-fracción, la patología oftálmica más frecuente que sepresenta en la infancia. Se estima en el 4 por 100 de lapoblación preescolar y es una causa importante de in-validez visual y psicológica. La edad de aparición es va-riable, desde los pocos días de vida hasta los 4 años. Apartir de esa edad su comienzo es raro y si se presentahay que descartar una causa tumoral, neurológica, trau-mática o infecciosa. La edad de comienzo es importan-te para determinar el pronóstico funcional. La funciónbinocular es tanto mejor cuanto más tardíamente sepresenta el estrabismo y también es menor la agudezavisual perdida.

La mayoría de los niños con estrabismo tienen ante-cedentes familiares de una alteración ocular similar. El

estrabismo puede afectar hasta a un 50% de los miem-bros de una misma familia. Es por ello muy importanterealizar valoraciones periódicas de función visual bino-cular en los hermanos del niño estrábico.

El estrabismo es la pérdida de paralelismo de los ejesvisuales con alteración de la visión binocular.

El estrabismo plantea diferentes problemas: la pérdida dela función binocular, la reducción de la visión del ojo des-viado (ambliopía u ojo vago) y el aspecto estético desfa-vorable.También se produce una alteración en la visiónen relieve y en la visión de precisión1. La forma primariaconduce a la ambliopía a través del mecanismo de supre-sión nerviosa, que se produce porque el cerebro ignoralas imágenes provenientes del ojo desviado. La supresióncontinua lleva a la ambliopía, independientemente del án-gulo y de la causa del estrabismo.

El niño, en condiciones normales, ve los objetos delespacio con los dos ojos, y el cerebro realiza la fusiónde ambas imágenes. Para tener visión binocular es ne-cesario que las imágenes percibidas con cada ojo seansemejantes en tamaño, forma, color e intensidad y queel equi l ibr io del s istema sensor ial y motor seaperfecto2.

El recién nacido no tiene una agudeza visual fina ni vi-sión binocular. Con la maduración y la experiencia vi-sual, poco a poco se van desarrollando distintas funcio-nes. La fóvea termina su desarrollo hacia los 3-6 mesesde vida posnatal. La agudeza visual se incrementa hastalos 9-10 años. Las distintas funciones binoculares (coor-dinación motora, fusión, estereopsis) progresan en los 6primeros años de vida.

Si las imágenes que percibe cada ojo son muy distin-tas, se establece una competencia cerebral entre ellas y,con el tiempo, solo se registrarán las imágenes del ojoque sea dominante y las otras serán suprimidas; se pue-de producir una ambliopía y pueden desarrollarse rela-ciones retinianas anormales (correspondencia retinianaanormal), pero también es el periodo en el que es posi-ble tratar o mejorar una ambliopía, suprimir una diplo-

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pía (visión doble) incómoda y adaptarse de manera po-sitiva a la nueva situación3.

El sistema motor está constituido por los músculosextraoculares y su inervación. Gracias a ello, los ojospueden realizar varios tipos de movimientos: ducciones,versiones y vergencias. Las ducciones son los movi-mientos que puede realizar cada ojo, cualquiera que seala dirección; las versiones son los movimientos conjuga-dos y simétricos de los dos ojos en la misma direcciónde la mirada y las vergencias son los movimientos con-jugados asimétricos de los dos ojos (convergencia y di-vergencia).

Cuando se mira a un objeto del espacio, se proyectala imagen en los puntos correspondientes de la retinade cada ojo y estas se funden en el cerebro a nivel delcórtex visual. En condiciones normales, la imagen quese proyecta en la fóvea (punto de máxima visión de laretina) de un ojo se fusiona con la que se proyecta enla fóvea del otro, la imagen de un punto nasal de un ojo,con la de la retina temporal del otro, y la de la retinatemporal de un ojo con la de la retina nasal del otro. Enesta situación se dice que el niño tiene corresponden-cia retiniana normal.

Los estrabismos pueden clasificarse según diferentesparámetros. De una manera sencilla podemos clasificar-los: 1) dependiendo de si la desviación es constante ono; 2) dependiendo de si hay o no parálisis de la mus-culatura extrínseca del ojo; y 3) según la dirección de ladesviación.

1. En virtud de si se trata de una verdadera des-viación en la alineación ocular y de si esta des-viación es intermitente o persistente, debemosdistinguir :

• Seudoestrabismo, es una desviación aparen-te pero no real. Puede ser seudoesotropia(parece que desvía el ojo hacia dentro) enniños que tienen un puente nasal ancho yplano con pliegues de piel epicánticos pro-minentes, y seudoexotropia (parece que

desvía hacia fuera) en niños con hipertelo-rismo.

• Desviaciones oculares intermitentes, la des-viación no es constante. Se denominan tam-bién forias. Se pueden observar hasta en el80% de los individuos normales en peque-ños grados. Los niños en edad escolar pue-den manifestar con frecuencia dificultadesen la lectura o problemas para ajustar la sin-cronización del enfoque y la convergenciacuando se pasa de mirar de lejos a mirar decerca, como la que se requiere cuando seestá mirando una pizarra, luego se cambia lamirada a un cuaderno. Las forias requierentratamiento solo cuando hay síntomas. Losejercicios oculares, hechos originalmentecomo ortóptica, han caído en desuso a cau-sa de su incapacidad para producir resulta-dos eficaces a largo plazo. La única excep-ción es el paciente con una exoforia presen-te en la fijación de cerca y en menor gradoo totalmente ausente en la fijación de lejos.Se puede ayudar a estos pacientes con ejer-cicios de refuerzo de la convergencia que sepueden enseñar fácilmente al niño y a suspadres y que deben hacerse en casa.

• Desviación constante. Se denominan tambiéntropias. El prefijo “eso-” define un estrabismoconvergente, mientras que “exo-” indica unestrabismo divergente; “hiper-” indica un ojoelevado, e “hipo-” un ojo hacia abajo.

2. En virtud de si existe o no una parálisis de lamotilidad ocular (musculatura ocular extrínsecainervada por los nervios craneales III, IV y VI):

• Estrabismos paralíticos: sus característicasprincipales son la limitación del movimientodel músculo afecto, una diplopía que a vecesqueda compensada con tortícolis o con elguiño del ojo afecto y la variabilidad del án-gulo de desviación según la dirección de la

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mirada. Generalmente, están asociados amalformaciones y a enfermedades de siste-ma nervioso.

• Estrabismos no paralíticos: el estrabismo noparalítico está presente cuando el ángulo dedesviación es el mismo en todas las direc-ciones de la mirada. Puede variar con la dis-tancia y las mediciones cercanas.

3. Por la dirección de la desviación

• Convergente o esotropía: las desviacioneseso son las formas más corrientes de malaalineación ocular. La esotropía congénita seproduce desde el nacimiento hasta los 8meses. La mayoría de los pacientes presen-tan una buena agudeza visual en cada ojo ytambién la capacidad para fijar alternativa-mente con cada ojo de manera voluntaria.Sin embargo, son incapaces de usar los dosojos coordinadamente. Si este trastorno norecibe tratamiento, el paciente permanecefuncionalmente monocular durante toda suvida.

• Divergente o exotropía: las exotropías pue-den clasificarse como intermitentes o cons-tantes. Las intermitentes muestran una fuer-te tendencia hereditaria en los primeros 4años de la vida. Elementos tales como la fati-ga, la enfermedad, la falta de atención visualy la luz solar intensa tienden a producir unaumento de la desviación. La historia puederevelar que el paciente sufre una diplopía,puesta de manifiesto por el cierre de un ojoal ser expuesto a la luz solar intensa o a unesfuerzo visual prolongado. La desviación amenudo es mayor para la visión de lejosque en la de cerca. Los errores de refrac-ción suelen ser pequeños. Sin embargo, lamiopía generalmente se asocia a desviacio-nes exofóricas y debe ser corregida total-mente.

• Las desviaciones verticales son menos fre-cuentes. Si el ojo se desvía hacia arriba, sedenomina hipertropía; si es hacia abajo, hi-potropía5,6.

EXPLORACIÓN DEL NIÑO ESTRÁBICO

La correcta exploración de un niño con estrabismodebe incluir una exploración sensorial, que corres-ponde fundamentalmente a la agudeza visual; el si-guiente paso después de haber realizado dicha explo-ración sensorial es la refracción, y una vez hecho todoesto, procederemos a realizar la exploración motora,que corresponde a la medición del ángulo de desvia-ción y su dirección12.

Refracción

El siguiente paso después de haber realizado la explo-ración sensorial, es la evaluación del defecto óptico delpaciente. La determinación de la refracción en el niñosiempre debe realizarse con la pupila dilatada para evi-tar que la acomodación interfiera en la graduación. Elfármaco que se utiliza con mayor frecuencia para para-lizar la acomodación (cicloplejía) es el ciclopentolato. Sepresenta en forma de colirio con el nombre de ciclo-pléjico colirio 0,5% (si tiene pocos meses) o 1%: 2 go-tas/cada 5 minutos/3 veces y graduar a los 45 minutosde la primera gota y en casos especiales utilizamos laatropina 0,3% en niños menores de1 año, al 0,5% de 1a 10 años y al 1% en mayores de 10 años en forma decolirio durante 8 días 2 gotas al día. Estos fármacospueden tener efectos secundarios, como enrojecimien-to cutáneo, obnubilación, somnolencia y, a veces, aluci-naciones y reacciones psicóticas adversas. Con la atro-pina también puede aparecer sequedad de boca y con-vulsiones. Una vez dilatada la pupila y paralizada la aco-modación, se examina la refracción mediante un méto-do conocido como esquiascopia que se realiza con uninstrumento conocido como retinoscopio de franja ocon un espejo plano con el que se proyecta una luz enel fondo de ojo y dependiendo de la dirección de di-chas sombras averiguaremos el defecto de refraccióndel paciente estrábico.

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El problema de la edad influye en la refracción. En losniños menores de 1 año, va a ser relativamente fácilgraduarle, pues a esta edad los niños se dejan explorarcon bastante tranquilidad aunque con mala colabora-ción, ya que no va mirar a la luz todo lo que nosotrosquisiéramos para hacer una buena refracción sobre elreflejo de la luz que aparece sobre la fóvea e ir antepo-niendo cristales con distinta graduación hasta neutrali-zar el mismo y poder averiguar las dioptrías del niño.

La refracción influye mucho sobre los estrabismos, al-gunos de los cuales se corrigen completamente al pres-cribir la corrección adecuada. Las esotropías o endotro-pías suelen mejorar con cristales de hipermetropía, y lasexotropías con cristales de miopía. En general, se debeprescribir la corrección total que tiene el paciente bajocicloplejía, aunque en algunos casos no es fundamentaly podemos omitir el uso de lentes correctoras y dejaral niño sin gafas. Otras veces se prescribe una sobreco-rrección hipermetrópica para corregir un exceso deconvergencia en la mirada de cerca, y otras se hiperco-rrige mediante cristales de miopía para tratar algunosestrabismos divergentes intermitentes.

Siempre aprovechamos la dilatación pupilar parapracticarle al niño una exploración de fondo de ojos

con oftalmoscopia directa y visuscopio para valorar lafijación foveolar y oftalmoscopia binocular indirecta pa-ra descartar lesiones funduscópicas que pudieran re-percutir en una buena visión del niño13.

Exploración motora del estrabismo.Medida del ángulo y la dirección de la des-viación

El estrabismo se puede detectar observando la posiciónde los reflejos de la luz corneal y realizando pruebas deoclusión para identificar tropías y forias (figura 6).

Medida cuantitativa de la desviación estrábica medianteprueba del reflejo de la luz corneal

En esta prueba el niño fija su vista en la luz provenien-te de una linterna de bolsillo y esta luz se refleja en lacórnea. Cuando los ojos están alineados, los reflejos dela luz corneal se localizan simétricamente en las pupi-las. En caso de una tropía, el reflejo estará desplazadoen el ojo desviado. Por ejemplo, en la esotropía el re-flejo de la luz corneal se desviará temporalmente haciael ángulo exterior de la pupila del ojo desviado. En laexotropía, el reflejo de la luz corneal se desplazará ha-cia dentro en el ojo desviado. Se conoce como la

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Figura 6. Tipos de estrabismo. Reflejo de luz corneal desplazado en ojo estrábico (test de Hirschberg)

Esotropía Hipertropía

Exotropía Hipotropía

prueba o test de Hirschberg: se mantiene a 33 cm delpaciente una luz de fijación y se valora la desviación delreflejo de la luz corneal desde el centro de la pupila enel ojo no fijador (rotado). Cada milímetro de descen-trado corresponde a 7 grados de desviación ocular1,2.Por tanto, una desviación hacia dentro del reflejo de laluz de 3 mm corresponde aproximadamente a unaexotropía de 21 grados, mientras la desviación haciafuera de 4 mm corresponderá a 28 grados de esotro-pía.

Prueba de oclusión o Cover test

La prueba diagnóstica de estrabismo es la prueba deoclusión o Cover test que permite descartar la existenciao no de una desviación. En la prueba de cubrir/descu-

brir, se tapa un ojo con un pulgar o un elemento deoclusión, mientras el niño fija la vista en un punto deter-minado de fijación como un juguete, una letra del opto-tipo o una luz de la linterna. Si el ojo descubierto pre-senta desviación, debe realizar un movimiento de refija-ción para mantener la vista fija sobre el objeto en cues-tión. Entonces se descubre la oclusión del ojo y se cubreel otro ojo. Un movimiento de refijación del ojo descu-bierto al tapar el ojo opuesto indica la presencia de unatropía. Un movimiento de refijación en ambos ojos conla prueba de oclusión indica fijación alternante. Si sola-mente uno de los ojos siempre lo desvía, entonces exis-te una fijación preferencial. En el caso de una esotropía,el ojo desviado efectuará un movimiento hacia fuera pa-ra realizar la fijación cuando se cubre el ojo que fija; si setrata de una exotropía, entonces el ojo desviado efec-

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Figura 7. Prueba de oclusión de tropia

Figura 8. Prueba de oclusión de foria

tuará el movimiento hacia adentro (figura 7).La fusión mantiene latente la foria, que puede ser

puesta de manifiesto interrumpiendo la visión binoculary no permitiendo que el niño vea el objeto en cuestióncon ambos ojos simultáneamente mediante la pruebade la oclusión. Si hay una foria, se desviará el ojo que secubre en el momento de la oclusión. Al retirar el ele-mento de oclusión y restablecer la visión binocular, seproduce un movimiento rápido de refijación del ojo re-cién descubierto (figura 8).

Tratamiento del estrabismo

En el tratamiento del estrabismo es fundamental undiagnóstico precoz. Si se cumple esta premisa, la mayo-ría de los casos se solucionan con corrección óptica,oclusión, toxina botulínica y/o cirugía.

La corrección óptica deberá utilizarse de forma cons-tante, y, en general, el niño la acepta bien siempre que elambiente familiar no esté en contra.

La oclusión deberá ser constante mientras haya des-viación, aunque el ritmo entre ambos ojos variará segúnel grado de ambliopía y la edad del niño.

El tratamiento quirúrgico, o la inyección de toxina bo-tulínica, serán muy precoces, antes de los 2 años en lasesotropías congénitas. En las adquiridas, se efectuará tanpronto como se observe que las gafas no corrigen total-

mente la desviación. Será tardío en las exotropías inter-mitentes y precoz en las constantes. En todos los casosdeberá tratarse previamente la ambliopía, si existe, conoclusión o penalización. Habitualmente, la hospitalizaciónes solamente de una jornada, y a los 4 ó 5 días, el niñopuede realizar sus actividades habituales.

La toxina botulínica se utiliza para el tratamiento dediferentes formas de estrabismos, parálisis oculomoto-ras y blefaroespasmo. La toxina botulínica A se empleaen inyecciones en los músculos oculares para obteneruna debilitación del músculo hiperactivo mediante unaparesia o una parálisis transitoria. Es una técnica para lacorrección del estrabismo que se ha instaurado en losúltimos años. Consiste en inyectar la toxina botulínicaen los músculos hiperactivos para relajarlos y modificarel equilibrio de fuerzas de los músculos agonista y an-tagonista. No todos los estrabismos se corrigen conesta técnica; está indicada sobre todo en estrabismosde niños pequeños, convergentes y de pequeña magni-tud. Tiene un papel importante en el tratamiento deniños con esotropía de comienzo agudo, ya que puedeevitar la necesidad de cirugía. La inyección de toxinabotulínica tiene efectos secundarios que algunos deellos son pasajeros como la ptosis palpebral y otrosque a veces no lo son, como las desviaciones vertica-les, y que deben explicarse bien a los padres antes dela inyección5.

Si el estrabismo es horizontal la corrección será sen-

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Figura 9. Algoritmo para la detección precoz del estrabismo en el niño

Test de Hirschberg

Positivo

Estrabismo patente Cover test

Positivo Negativo

OrtoforiaEstrabismo latente

Negativo

cilla, pero es compleja si existe componente de obli-cuos con desviaciones verticales y torsionales o si seasocia con nistagmus. La recuperación de la ambliopíaestrábica se consigue prácticamente siempre antes delos 3 años si el tratamiento se lleva correctamente y eltiempo necesario. A partir de los 5 años las posibilida-des disminuyen y a los 9 años es prácticamente imposi-ble.

Corrección óptica: siempre que exista un defecto derefracción o ametropía será necesario corregir con ga-fas o lentillas. El estrabismo acomodativo se trata de es-ta forma y no precisa tratamiento quirúrgico. El estra-bismo parcialmente acomodativo requiere cirugía si ladesviación con gafas es mayor de 3 ó 5 grados. En oca-siones, las gafas plantean problemas para los pacientes,ya sea por estética o por ser incómodas para ciertosdeportes. Por este motivo, se hacen intentos de correc-ciones quirúrgicas, sin haber conseguido hasta el mo-mento buenos resultados.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DEL OJO ROJO

El ojo rojo es la manifestación clínica de un amplio gru-po de enfermedades, algunas de las cuales pueden afec-tar de forma definitiva a la visión. Se presenta de formafrecuente, por lo que debemos establecer un diagnósti-co diferencial que permita establecer una rápida orien-tación terapéutica.

Podemos diferenciar dos tipos:

• Equimosis: se debe a una extravasación hemáti-ca subconjuntival. Son de color rojo intenso, ho-mogéneo, con unos límites claros entre la san-gre y la conjuntiva ocular sana. Se diferencia dela hiperemia en que no se identifican vasos. Estácausado por traumatismos, conjuntivitis víricas,tos, vómito...

• Hiperemia: se debe a una vasodilatación de losvasos conjuntivales. Incluye la inyección conjunti-val y la inyección ciliar.

Existen varios signos que nos sirven a la hora de co-nocer la etiología del ojo rojo, pero el más útil es dife-renciar entre la inyección conjuntival y ciliar, ya que laprimera se asocia a procesos banales (conjuntivitis) y lasegunda a afecciones graves.

• La inyección conjuntival se caracteriza por serde un color rojo brillante que es mayor en lossacos conjuntivales y tiende a ir disminuyendohacia el limbo.

• La inyección ciliar se caracteriza por una colora-ción roja oscura, más intensa próxima al limbo,disminuyendo al alejarse hacia la conjuntiva pal-pebral.

La inyección conjuntival aparece asociada a la conjun-tivitis, que es, con mucho la causa más frecuente de ojorojo. No se acompaña de dolor intenso ni de pérdidade agudeza visual. Las causas más frecuentes de inyec-ción ciliar en el niño son la queratitis y la iridociclitis. Engeneral, se acompañan de mayor dolor y pérdida deagudeza visual.

• Queratitis: dolor, fotofobia y lagrimeo. Presentauna tinción corneal positiva o una córnea de as-pecto blanquecino o grisáceo.

• Iritis: dolor profundo, fotofobia con miosis oirregularidad pupilar. Es característica una reac-ción inflamatoria en la cámara anterior del ojo(Tyndall).

La etiología de las queratitis incluye: infecciones bac-terianas o víricas, traumatismos, cuerpos extraños yquemaduras, como más frecuentes.

La importancia de las iritis infantiles se centra en lasque son de origen reumatológico (espondilitis, enfer-medades inflamatorias intestinales, artritis crónicas), delas que se debe hacer un estudio exhaustivo. Recordarque la iritis de la artritis crónica juvenil se manifiesta aúnen ojos blancos, por lo que lo más importante es un se-

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guimiento oftalmológico reglado, para evaluar el Tyndall.Quemaduras corneales

Se presentan tras exposición con álcalis (cementos,plásticos...), ácidos, solventes, detergentes e irritantes.

El tratamiento debe ser realizado inmediatamente.

Tratamiento de urgencias:

Irrigación copiosa, preferentemente con soluciónRinger lactato, durante al menos 30 minutos (se puedeutilizar un sistema de una vía intravenosa, conectada a lasolución para facilitar la irrigación). Exponer el fórnixconjuntival para favorecer su irrigación, tirando del pár-pado inferior y evertiendo el párpado superior. La apli-cación de un anestésico tópico puede favorecer todasestas maniobras.

No utilizar soluciones ácidas para neutralizar álcalis yviceversa.

Tratamiento tras la irrigación:

• Colirio ciclopléjico: 1 gota cada 8-6 horas.

• Antibiótico tópico: para evitar una infección (to-bramicina colirio o pomada cada 4-6 horas).

• Oclusión compresiva de 24 horas.

Debe ser remitido al oftalmólogo, que deberá elimi-nar partículas cáusticas de los fórnix y material necróti-co de la conjuntiva que puede contener residuos quí-micos. También se evaluará la afectación corneal (ede-ma, opacificaciones, defectos epiteliales) y la presión in-traocular (PIO), que puede aumentar como consecuen-cia de una reacción inflamatoria en la cámara anteriorsecundaria a la agresión química.

Abrasión corneal

Los síntomas más característicos de un defecto epitelialen la córnea son: dolor intenso que origina un blefaro-

espasmo, fotofobia, sensación de cuerpo extraño y la-grimeo. El paciente refiere una historia previa de trau-matismo en el ojo (con una uña, rama de árbol).

El signo clínico característico es un defecto epitelialque tiñe la córnea de verde bajo una luz azul de cobal-to, tras la instilación de fluoresceína.

El tratamiento incluye dilatación pupilar con ciclopléji-co, antibióticos tópicos y oclusión compresiva de 24horas (siempre que exista una situación de alto riesgode infección como erosión con ramas, plantas o tierra).

Debe descartarse la presencia de un cuerpo extrañoevertiendo los párpados, sobre todo si presenta erosio-nes lineales verticales, producidas por el cuerpo extra-ño en cada parpadeo.

Cuerpos extraños corneales

Son generalmente metálicos, por lo que originan unanillo de óxido alrededor, que es tóxico para la córneay debe ser eliminado también. Clínicamente presentansensación de cuerpo extraño que aumenta con los mo-vimientos oculares y el parpadeo, dolor, fotofobia y epí-fora.

El tratamiento de los cuerpos extraños corneales re-quiere, en los niños, la sedación y su eliminación en qui-rófano bajo microscopio.

Laceraciones conjuntivales

Las heridas que afectan a la conjuntiva ocular producendolor, ojo rojo y sensación de cuerpo extraño tras untraumatismo ocular. A la exploración podemos obser-var una herida que deja ver la esclera blanca subyacen-te y que tiñe con fluoresceína.

Las laceraciones conjuntivales deben ser exploradasextensamente para descartar la presencia asociada deuna ruptura escleral y un cuerpo extraño intraocular.

Las trataremos con pomada antibiótica de aureomici-

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na (tetraciclina) cada 8 horas durante 4-7 días. Si la la-ceración es de gran tamaño (1 cm o más) debe sutu-rarse en quirófano; pero la mayoría cura sin reparaciónquirúrgica.

Heridas del párpado

Todos los pacientes requieren una exploración oftal-mológica y una profilaxis antitetánica.

Deben repararse en el quirófano los traumatismospalpebrales que incluyan:

• Traumatismos oculares asociados (ruptura delglobo ocular).

• Traumatismos que afectan al aparato de drenajelacrimal (orificio lagrimal, canalículos, saco...).

• Traumatismos que afectan al elevador del pár-pado superior (frecuentemente existe salida dela grasa orbitaria por la herida).

• Traumatismos con pérdida extensa de tejido(más de 1/3 del párpado) o una severa distor-sión anatómica.

Las heridas que afectan al borde libre palpebral de-ben ser suturadas por el oftalmólogo, puesto que de-ben ser contactados sus bordes por medio de suturasen la línea gris (línea de aspecto grisáceo justo anteriora los orificios de las glándulas de Meibomio) para evitaruna epífora crónica.

Conjuntivitis agudas

Las conjuntivitis agudas presentan: secreción ocular,edema palpebral, ojo rojo (debido a la inyección con-juntival) y sensación de cuerpo extraño de menos de 4semanas de duración. No suelen asociar pérdida visual.

La secreción mucopurulenta (con los párpados pega-dos por las mañanas) es típica de las conjuntivitis bacte-rianas. La secreción mucosa es típica de las conjuntivitis

alérgicas y la acuosa suele ser de origen vírico.No ocluir nunca un ojo que presente secreciones,

puesto que es un caldo de cultivo.

Etiología

• Conjuntivitis vírica

Hay una historia reciente de infección respirato-ria o posibles contagios. Generalmente empiezaen un ojo y a los pocos días comienza en elcontralateral.

El signo característico es la presencia de folículosen la conjuntiva tarsal inferior (pequeñas elevacio-nes blanco-grisáceas, rodeadas por vasos, comogranos de arroz) y una adenopatía preauricular.

Típicamente estas conjuntivitis empeoran losprimeros 4-7 días y no se resuelven hasta pasa-das 2-3 semanas. Son muy contagiosas, durantelos 10-12 primeros días.

El tratamiento incluye los lavados con suero sali-no, compresas de agua fría y profilaxis antibióti-ca tópica.

No debemos utilizar tratamiento corticoideotópico sin supervisión oftalmológica.

• Conjuntivitis bacteriana

Es característica la presencia de legañas muco-purulentas (amarillentas y que pegan las pesta-ñas).

A la exploración encontramos papilas en con-juntiva tarsal (pequeñas elevaciones rojizas oformaciones poligonales que dan un aspecto enempedrado).

El tratamiento incluye antibióticos tópicos cada2 ó 3 horas durante el día y en pomada por lanoche durante 5-7 días o hasta 72 horas des-

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pués de desaparecer la clínica.• Conjuntivitis alérgica

Es típico que presenten como clínica más mo-lesta un intenso picor ocular ; se acompaña delagrimeo, edema de la conjuntiva bulbar (que-mosis), hiperemia conjuntival e hipertrofia pa-pilar.

El tratamiento consiste en eliminar, si es posible,el alérgeno y compresas de agua fría en casosleves. En casos moderados podemos utilizar an-tihistamínicos tópicos (1-2 gotas cada 12 horasal día) y en los severos se puede asociar un coli-rio corticoideo suave (fluorometolona) al iniciodel tratamiento.

Conjuntivitis neonatales

Secreciones mucosas o mucopurulentas de uno o am-bos ojos en el primer mes de vida. Es imprescindible elcultivo para llevar a cabo el diagnóstico diferencial.

• Conjuntivitis química: habitualmente aparece alas pocas horas del parto y dura menos de 24horas. Es ocasionada por el nitrato de plata al1% (maniobra de Crede) o a los antibióticosque se utilizan como profilaxis ocular en el re-cién nacido. El tratamiento idóneo es lavar losojos con suero fisiológico y, si existe un edemaconjuntival, se pueden agregar unas gotas de uncolirio de corticoide.

• Conjuntivitis gonocócica: se consideraba erradi-cada, pero en los últimos años se ha observadoun incremento en su frecuencia, y, en la actuali-dad, se considera que el 17% de las conjuntivitisagudas del lactante tienen un origen gonocócico.Comienza entre el 2.º-4.º día de nacimiento co-mo una conjuntivitis aguda purulenta con impor-tante quemosis. El tratamiento debe realizarsecon penicilina G i.v. 50.000 U/kg/día distribuidaen 2 ó 3 dosis, cada 7 días o ceftriaxona (1 g i.m.en una dosis única o 1 g i.v. cada 12-24 horas).

Debe explorarse cuidadosamente la presenciade ulceraciones corneales, por su rápida evolu-ción y el riesgo de perforación ocular.

• Conjuntivitis bacterianas: aparecen al 3.º-4.ºdía de nacimiento. Los gérmenes más frecuen-tes son: estafilococo, estreptococo y haemofi-lus. Su tratamiento es igual que en otras con-juntivitis bacterianas (tratamiento local con unantimicrobiano). Es conveniente descartar aso-ciaciones como: otitis media, neumonía o me-ningitis en las conjuntivitis por haemofilus; querequerirán un tratamiento con amoxicilina-cla-vulánico oral.

• Conjuntivitis por herpes virus: el agente causales el virus del herpes tipo 2 (genital). La afec-ción materna es casi siempre asintomática.Presenta las típicas vesículas en el margen pal-pebral, apareciendo al 4.º-5.º día de vida. La cór-nea se afecta en forma de queratitis estromalcon infiltrados marginales, y en algunos casos seobserva una típica úlcera dendrítica. El trata-miento es tópico, utilizando antivíricos tipo tri-fluridina al 1/1.000, cada 2 horas los 3 primerosdías; o la vidarabina o aciclovir al 3% con la mis-ma pauta de aplicación.

• Conjuntivitis de inclusión: está causada por lachlamydia trachomatis. Tiene un periodo de in-cubación de 5 a 14 días y se caracteriza por unaconjuntivitis mucopurulenta aguda con apari-ción de papilas en la conjuntiva tarsal. Su trata-miento incluye eritromicina oral y tópica al 0,5%o tetraciclina al 1% tópica, en pomada.

Inflamación/infección de los párpados

Blefaritis

• Seborreica: existe clínicamente un enrojeci-miento del borde de los párpados, que presen-tan una descamación de las pestañas causadapor un exceso de la secreción grasa de las glán-

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dulas sebáceas.Su tratamiento consiste en una higiene palpe-bral, con suero o champú suave y un bastoncillodos veces al día.

• Estafilocócica: si se sospecha que el origen es es-tafilocócico (las escamas son amarillentas y dejanlesiones ulcerativas al ser retiradas) responden altratamiento antibiótico con gentamicina o eritro-micina, en pomadas sobre el borde palpebral.

Orzuelo

Se presentan como una tumoración palpebral muy do-lorosa, donde puede verse un punto de pus amarillentocentrado por una pestaña. Su tratamiento incluye calorlocal y antibiótico tópico. Su cronificación (tumoraciónpalpebral, indolora, sin signos inflamatorios) da lugar alo que se denomina chalación, cuyo tratamiento máshabitual es la extirpación quirúrgica.

Dacriocistitis

La infección aguda del saco lagrimal se caracteriza pordolor y zona de inflamación localizada sobre el párpadoinferior y el área periorbitaria nasal.

Es típico que al presionar sobre esta zona, veamos salirpus por el orificio lacrimal inferior e incluso el superior.

El tratamiento debe incluir antibióticos orales y calorseco. Si la zona inflamada fluctúa se debe drenar.

Dacrioadenitis

La infección de la glándula lacrimal afecta fundamen-talmente a niños y adolescentes. Clínicamente pre-sentan una tumoración inflamatoria unilateral y dolo-rosa en el tercio externo del párpado superior (signode la S).

Puede acompañarse de adenopatía preauricular y fie-bre. Su etiología puede ser bacteriana o vírica. Si se sos-pecha una infección bacteriana debemos tratar con an-

tibióticos orales (amoxicilina-clavulánico).Celulitis preseptal

La infección del tejido subcutáneo que rodea la órbitaproduce un importante edema palpebral y febrícula. Suetiología es múltiple: heridas, cuerpos extraños, extensióna partir de otros focos infecciosos (sinusitis, dacriocistitis,orzuelos, infecciones dentales...). Los gérmenes causantesmás frecuentes son estafilococo, estreptococo, neumoco-co o H. influenza. La celulitis preseptal debida al H. influen-za ocurre generalmente en niños menores de 5 años y secaracteriza por la presencia de un importante edema pal-pebral que puede extenderse a las mejillas y que presen-ta una coloración púrpura de la zona infectada.

Debemos hacer un diagnóstico diferencial con la ce-lulitis orbitaria siempre que se acompañe de:

• Proptosis.

• Restricción a los movimientos oculares.

• Disminución de la sensibilidad de la primera ra-ma del trigémino.

• Dolor a los movimientos oculares.

• Descenso de la visión.

Se debe hacer una búsqueda del origen infeccioso. Engeneral, requieren ingreso, salvo en celulitis preseptales le-ves en niños mayores de 5 años, en los que se puede pau-tar un tratamiento antibiótico oral (amoxicilina-clavulánicoo cefuroxima-axetil) y llevar un estrecho seguimiento14,15.

Obstruccion congénita del conducto nasolacrimal

La clínica se manifiesta hacia la semana del nacimientocon enrojecimiento conjuntival, secreciones mucopuru-lentas (legañas abundantes) y lagrimeo creciente, segúnva apareciendo la lacrimación en el lactante. La causa esla presencia de una membrana en la porción distal delconducto nasolacrimal. Podemos comprobar como alpresionar sobre el saco, refluye un material mucoso o

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mucopurulento por los orificios lacrimales de los párpa-dos. Esta obstrucción puede complicarse con dacriocisti-tis e incluso celulitis preseptales, con el riesgo que conlle-va. La obstrucción del conducto nasolacrimal puede estarasociada a otitis y faringitis. Recordar que debemos des-cartar otras patologías que asocian lagrimeo: glaucomacongénito, alteraciones corneales, entropión, triquiasis,cuerpo extraño bajo el párpado superior.

El tratamiento inicial consiste en:

• Masajes de arriba hacia abajo, sobre el conductolagrimal, 10 presiones 4 veces al día. Se le dice alos padres que coloquen el dedo sobre el cana-lículo común del niño (ángulo interno del ojo) yque apriete despacio hacia abajo varias veces.

• Compresas de agua caliente 2-4 veces al día pa-ra mantener limpios los párpados.

Si hay descarga mucopurulenta significativa, conside-rar pomada de eritromicina durante una semana. Laedad ideal para llevar a cabo el sondaje de la vía lagri-mal está entre los 4 y 6 meses. El porcentaje de éxitosdel sondaje de las vías lagrimales disminuye conformeaumenta la edad del lactante, de forma que un sondajeúnico consigue casi siempre la curación si se efectúahasta el tercer mes de vida, y solo en el 25% de los ca-sos, si se efectúa al año de vida16.

OTRAS PATOLOGÍAS PEDIÁTRICAS

No nos gustaría dejar de mencionar en este artículo deforma breve otras patologías oculares infantiles quepueden no recurrir al servicio de urgencias pero quetienen una gran importancia, por el mal pronóstico vi-sual si no se remiten al oftalmólogo con prontitud.

Catarata congénita

Pese a los avances en el tratamiento de las cataratascongénitas, estas siguen siendo la causa principal de dis-minución de visión y ceguera en los niños, y la amblio-pía (ojo vago) irreversible, la causa más común de re-

sultados visuales pobres, después de la cirugía de la ca-tarata. De la información disponible, se estima que laprevalencia de cataratas bilaterales a la hora del naci-miento en países desarrollados es de 1 a 3/10.000 naci-mientos. Esta cifra sería mayor en países en desarrollo, acausa de la rubeola y otros factores etiológicos.

Definimos como catarata cualquier opacidad del cris-talino, que puede originar un descenso de la agudeza vi-sual. La ambliopía es la causa más frecuente de visióndisminuida en las cataratas congénitas e infantiles. Losprimeros meses de vida representan el periodo críticode desarrollo visual, cuando las áreas visuales del cere-bro se están desarrollando rápidamente estimuladaspor la impresión de imágenes claras sobre la retina, detal forma que una imagen deficiente unilateral o bilate-ral incidiendo sobre la retina durante este periodo críti-co, producirá una ambliopía irreversible. Sabemos quesi un niño con una catarata congénita completa, se ope-ra a los 7 años de edad, no hay recuperación alguna,permaneciendo definitivamente ciego.

Se presenta clínicamente como un reflejo blanco enla pupila (leucocoria) o movimientos oculares anómalos(nistagmus) en uno o ambos ojos. El diagnóstico dife-rencial de la leucocoria es amplio (retinoblastoma, to-xoplasmosis, toxocariasis, persistencia primaria de ví-treo hiperplásico, retinopatía del prematuro...), pero encualquier caso grave, y debe ser siempre remitido al es-pecialista de forma urgente.

Glaucoma congénito

El glaucoma congénito no es una enfermedad común,pero es causa de ceguera infantil si no actuamos a tiem-po. Se presenta con una frecuencia de 1:15.000. Es másfrecuente en varones (70%).

La edad diagnóstica es anterior a los 24 meses, coninicio de los síntomas entre el nacimiento y los 2 años.Es un proceso caracterizado por un aumento de la pre-sión intraocular, que conlleva lesiones del nervio ópticoy de forma secundaria una pérdida visual grave. El niñopresenta en los primeros meses unos síntomas inespe-

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cíficos e inconstantes:• Fotofobia.

• Lagrimeo.

• Blefaroespasmo.

Estos síntomas pueden confundirse con una conjunti-vitis u obstrucción de la vía lagrimal.

Suele presentar una importante fotofobia (que lleva alniño a esconder la cabeza de la luz) con lagrimeo. Seproduce como consecuencia del aumento de la presiónintraocular un alargamiento del globo ocular y un au-mento del diámetro corneal (mayor de 12 mm), y la cór-nea que se encuentra edematosa (de aspecto turbio). Laturbidez corneal suele ser el signo que lleva al niño almédico. La terapéutica del glaucoma congénito es funda-mentalmente de tipo quirúrgico. Para reducir la tensiónocular en el preoperatorio podemos emplear medica-ción: betabloqueantes tópicos o inhibidores de la anhi-drasa carbónica15.

¿Qué no debemos hacer ante un ojo rojo?

• Aplicar anestésicos tópicos, si no es para facilitarla exploración, ya que tienen efectos secunda-rios importantes.

– Deshidratan la córnea produciendo defec-tos epiteliales y queratitis.

– Retrasan los fenómenos fisiológicos de re-

paración epitelial.– Anulan el reflejo de parpadeo, que es un me-

canismo fisiológico de protección ocular.

• Prescribir corticoides tópicos, fuera de los casosde conjuntivitis alérgicas agudas, y en cualquiercaso nunca de forma continuada, ya que indu-cen presentación de cataratas y aumento depresión intraocular. Un tratamiento con corti-coides requiere, en primer lugar, descar tar lapresencia de queratitis herpética o micótica, locual deberá realizar el oftalmólogo.

• No comencemos un tratamiento si existe dudadiagnóstica; en este caso, derivar.

Así, el pediatra puede manejar en consulta patologíascomo:

• Blefaritis.

• Orzuelos.

• Conjuntivitis bacterianas agudas.

• Conjuntivitis virales.

• Conjuntivitis alérgicas con buen control al trata-miento.

• Equimosis subconjuntivales.

No obstante ante una falta de respuesta adecuada en

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