Otitis Eksterna Maligna pada Laki-laki Berusia 53 TahunNur Adibah binti Zukelfali (102012488)Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida WacanaJl. Terusan Arjuna, No. 6, Kebon Jeruk, Jakarta Barat, Indonesia.adibahzukelfali@gmail.com

Abstrak Kajian ini dijalankan untuk membahaskan secara menyeluruh mengenai suatu gangguan yang dinamakan otitis eksterna maligna. Signifikannya tinjauan pustaka ini dilakukan untuk mengkaji dan memahami dasar otitis eksterna maligna yang merupakan salah satu dari gangguan pada sistem pendengaran. Terdapat juga perbahasan mengenai anamnesis, pemeriksaan fisik, pemeriksaan penunjang, gejala klinis, etiologi, epidemiologi, patofisiologi, prognosis, diagnosis banding, pengobatan, penatalaksanaan dan pencegahan yang terkait bagi otitis eksterna maligna. Metode yang digunakan dalam penghasilan tinjauan pustaka ini adalah dengan melakukan penelitian terhadap buku-buku dan jurnal-jurnal. Kata kunci: otitis eksterna maligna, gangguan sistem pendengaran, patofisiologi, pengobatanAbstractThe study was conducted in order to debate the whole spectrum of malignant otitis externa. Significant of this literature review is to study and understand the basics of malignant otitis externa disease which is one of audiotoric system disturbance. There is also debate about the anamnesis, physical examination, clinical symptom, etiology, epidemiology, pathophysiology, prognosis, differential diagnosis, treatments, medications and preventions of malignant otitis externa. Method used in the production of this literature review is to conduct research on books and journals. Keywords: malignant otitis externa, auditoric system disturbance, pathophysiology, treatment

Pendahuluan Otitis eksterna adalah radang liang telinga akut maupun kronis yang disebabkan oleh infeksi bakteri, jamur dan virus. Faktor yang mempermudah radang telinga luar ialah perubahan pH diliang telinga, yang biasanya normal atau asam. Bila pH menjadi basa, proteksi terhadap infeksi menurun. Pada keadaan udara yang hangat dan lembab, kuman dan jamur mudah tumbuh. Predisposisi otitis eksterna yang lain adalah trauma yang ringan ketika mengorek telinga.[endnoteRef:1] [1: Efiaty AS, Nurbaid I, Bashiruddin J. Otitis Eksterna In Buku Ajar Ilmu Kesehatan Telinga Hidung Tenggorok Kepala & Leher, 6th Edition. Jakarta: Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia; 2010. p. 63.]

Otitis eksterna maligna (OEM) atau otitis eksterna nekrotikans merupakan infeksi telinga yang berpotensi menjadi kematian. Infeksi biasanya dimulai dari meatus akustikus eksterna (MAE) sebagai otitis eksterna akut (OEA) yang tidak ada respon terhadap terapi. Infeksi menyebar melalui fissura Santorini ke jaringan lunak dan pembuluh darah sekitarnya sampai ke tulang dasar tengkorak. Penyebaran infeksi melalui sistem Haversian tulang padat dapat menimbulkan osteomielitis, terbentuknya abses multiple, dan sequestra tulang nekrotik. Infeksi dapat mengenai foramen stilomastoid sehingga terjadi paralisis nervus fasialis, jika mengenai foramen jugularis akan terjadi paralisis N. IX, X, XI dan jika mengenai kanal hipoglosus akan terjadi paralisis N XII.[endnoteRef:2] [2: Irawati, Harmadji S. Penatalaksanaan Otitis Eksterna Maligna In Laporan Kasus Departemen Ilmu Kesehatan Telinga Hidung Tenggorok Bedah Kepala dan Leher Fakultas Kedokteran Universitas Airlangga Surabaya. Surabaya: Departemen Ilmu Kesehatan Telinga Hidung Tenggorok Bedah Kepala dan Leher Fakultas Kedokteran Universitas Airlangga Surabaya; 2007. p. 1-8.]

AnatomiTelinga terdiri dai telinga luar, telinga tengah dan telinga dalam. Telinga luar terdiri dari aurikula. Aurikula adalah bagian dari telinga luar, suatu tambahan yang melekat pada sisi kepala dan dimaksudkan untuk menangkap suara. Dibentuk oleh kartilago dan dibagian kaudal dari aurikula terdapat lobules aurikula. Meatus akustikus eksternus adalah suatu saluran udara, panjang kira-kira 2-3 cm, arah ke medial sampai pada telinga tengah, berada dalam pars petrosa ossis temporalis. Sepertiga bagian lateral dibentuk oleh kartilago dan 2/3 bagian medial dibentuk oleh tulang biasa. Pada ujung medial dari saluran tersebut terdapat membrane timpani, yang terletak miring, memisahkan meatus akustikus eksternus daripada kavum timpani. Letak dari membrane timpani adalah sedemikian rupa sehingga sisi luarnya menghadap ke daerah ventral, kaudal dan lateral. Pada saluran ini terdapat mukosa yang mengandung rambut, kelenjar sebasea dan kelenjar keringat. Hasil produksi dari kelenjar disebut serumen.[endnoteRef:3] [3: Lululima JW. Telinga In Anatomi Umum, 2nd Edition. Makassar: Bagian Anatomi Fakultas Kedokteran Universitas Hasanuddin; 2002. p. 123.]

Gambar 1: Telinga LuarSumber: http://image.slidesharecdn.com

Analisis Masalah:Seorang laki-laki usia 53 tahun datang ke klinik umum dengan keluhan telinga kenan sakit, nyeri sekali, mulut mencong, telinga sering dikorek dan keluar sekret kental.AnamnesisAnamnesis merupakan suatu tindakan untuk mengenalpasti keluhan utama pasien disamping beberapa keluhan samping. Anamnesis yang benar dapat membantu dokter untuk menegakkan diagnosis yang tepat. Pada kasus ini, anamnesis dapat dilakukan secara autoanamnesis. Autoanamnesis merupakan anamnesis yang dilakukan dengan menanyakan kepada pasien secara langsung. Bagi kasus ini, beberapa hal perlu diperhatikan saat anamnesis. Yang pertama adalah menanyakan identitas pasien seperti nama, alamat, pekerjaan, tanggal lahir, jenis kelamin agama dan sebagai nya. Dalam kasus ini, pasiennya adalah seorang laki-laki berusia 53 tahun. Identitas lain tidak disertakan. Seterusnya adalah menanyakan keluhan utama pasien. Pada kasus ini, pasien menyatakan bahwa dia menderita telinga kanan sakit, nyeri sekali, mulut mencong, telinga sering dikorek dan keluar sekret kental.Seterusnya, menanyakan riwayat penyakit sekarang bagi pasien. Pasien tidak menyatakan riwayat penyakit sekarang seperti sudah berapa lama pasien mengalami nyeri di telinga kanan, adakah mengalami riwayat penyakit lain, riwayat penyakit menahun seperti diabetes milletus dan riwayat penggunaan obat-obatan.PemeriksaanPemeriksaan harus dilakukan ke atas pasien bagi membantu menegakkan diagnosis dengan tepat. Pemeriksaan yang tidak benar akan menyebabkan salah diagnosis dan akhirnya dapat berakibat kepada salahnya pengobatan dan penatalaksanaan. Terdapat dua jenis periksaan yang harus dilakukan oleh dokter yaitu pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang.1. Pemeriksaan fisikPemeriksaan fisik yang boleh serta rutin dilakukan ke atas semua pasien adalah pemeriksaan tanda-tanda vital yang terdiri dari tekanan darah, kadar respirasi, nadi dan suhu. Pada inspeksi, ditemukan adanya kulit yang mengalamiinflamasi, hiperemis, udem dan tampak jaringan granulasi pada dasar meatus akustikus eksternus. Selain itu, ditemukan pus yang keluar dari liang telinga yang sudah nekrosis. Kelihatan aurikula membengkak dan kehilangan bentuk di daerah yang terdiri dari kartilago. Biasanya disertai dengan kelumpuhan saraf fasial, dan perlu memeriksa saraf kranial V XII.

Gambar 2: Gambaran Otitis Eksterna MalignaSumber: http://www.aafp.org/afp/2006/1101/afp20061101p1510-f4.jpg2. Pemeriksaan Penunjang LaboratotiumPada pemeriksaan laboratorium, dapat ditemukan adanya peningkatan jumlah leukosit, laju endap darah dan gula darah sewaktu.Pemeriksaan kultur yang diperoleh dari sekret liang telinga sangat diperlukan untuk sensitivitas antibiotik. Penyebab utamanya adalahP. aeruginosa (95%). Organisme ini merupakan bakteri aerob, dan gram negatif.Pseudomonas sp. mempunyai lapisan yang bersifat mukoid yang digunakan pada saat fagositosis. Eksotoksin dapat menyebabkan jaringan mengalami nekrosis dan beberapa golongan lainnya menghasilkan neurotoksin yang dapat menimbulkan neuropati.[endnoteRef:4] [4: Foden N, Burgess C, Damato S, et al. Concurrent necrotizing otitis externa and adenocarcinoma of the temporal bone: a diagnostic challenge. BMJ Case Rep. Nov 6 2014;2013:837169]

RadiologiPemeriksaan tambahan dapat berupa foto X-ray mastoid (foto Schuller). Pada foto X-ray ini ditemukan adanya perselubungan air cell mastoid dan destruksi tulang.

Gambar 3: Foto Schuller kanan tampak gambaran mastoiditis kronikSumber: http://ispub.com/IJORL/4/1/11897CT-Scan dapat menunjukkan adanya dekstruksi tulang di sekitardasar tulang tengkorak dan meluas ke intrakranial. Pemeriksaan dengan teknik nuklir baik digunakan pada stadium awal. Scan Technetium (99Tc) methylene diphosphonate menunjukkan area yang mengalami osteogenesis dan osteolisis. Sedangkan Gallium (67Ga) menunjukkan jaringan lunak yang mengalami inflamasi.

Gambar 4: CT-Scan kepala yang menunjukkan kerusakan jaringan lunak pada MAE kiri, tulang mastoideus kiri, fossa infra-temporalis dan dasar tulang tengkorak (anak panah)Sumber: http://ispub.com/IJORL/4/1/11897 Histopatologi Mekanisme invasi liang telinga berhubungan dengan nekrosis tulang. Proses infeksi meluas ke submukosa dan terdapat destruksi tulangpada gambaran histologi juga dapat terlihat rusaknya jaringan menunjukkan luasnya nekrosis pada lapisan epidermis dan dermis disertai infiltrate PMN. Kartilago dikelilingi oleh jaringan inflamasi dan tampak destruksi. Pada dinding pembuluh darah menunjukkan hialinisasi. Tulang mastoid menunjukkan adanya sel sel inflamasi akut.[endnoteRef:5] [5: Tandrous PJ. Diagnostic Criteris Handbook in Histopthology: A Surgical Pathology Vade Mecum. England: John Wiley & Sons Ltd; 2007. p. 199.]

Pemeriksaan biopsi granulasi MAE perlu dilakukan untuk membedakan dengan otitis eksterna maligna dengan keganasan meatus akustikus eksterna atau osteomielitis karena Aspergillus. Pemeriksaan kultur dan tes sensitivitas dilakukan untuk mengetahui kuman penyebab dan menentukan jenis antibiotik yang tepat.

Diagnosis Kerja: Otitis Eksterna MalignaDefinisiOtitis eksterna maligna didefinisikan sebagai infeksi difus di liang telinga luar dan struktur lain di sekitarnya yang disebabkan oleh infeksi bakteri, jamur dan virus. Biasanya terjadi pada orang tua dengan penyakit diabetes melitus. Diagnosis BandingDiagnosis banding merupakan antara penyakit yang berkemungkinan mempunyai gejala yang serupa seperti diagnosis kerja. 1. Otitis Eksterna DifusaDefinisi:Biasanya mengenai kulit liang telinga dua pertiga dalam. Tampak kulit liang telinga hiperemis dan edema yang tidak jelas batasnya. Kuman penyebab biasanya golongan Pseudomonas. Kuman lain yang dapat sebagai penyebabnya adalah Staphylococcus albus, Escherichia coli dan sebagainya. Otitis eksterna difus dapat juga terjadi sekunder pada otitis media supuratif kronis.Manifestasi klinis: Gejalanya adalah nyeri tekan tragus, liang telinga sangat sempit, kadang kelenjar getah bening membesar dan nyeri tekan, terdapat sekret yang berbau. Sekret ini tidak mengandung lendir (musin) seperti sekret yang keluar dari kavum timpani pada otitis media.12. Otitis Eksterna SirkumskriptaDefinisi: Oleh karena kulit di sepertiga luar liang telinga mengandung adneksa kulit, seperti folikel rambut, kelenjar sebasea dan kelenjar serumen, maka di tempat itu dapat terjadi infeksi pada pilosebaseus, sehingga membentuk furunkel. Kuman penyebab biasanya Staphylococcus aureus atau Staphylococcus albus.Manifestasi klinis:Gejalanya ialah rasa nyeri yang hebat, tidak sesuai dengan besar bisul. Hal ini disebabkan karena kulit liang telinga tidak mengandung jaringan longgar di bawahnya, sehingga rasa nyeri timbul pada penekanan perikondrium. Rasa nyeri dapat juga timbul spontan pada waktu membuka mulut(sendi temporomandibula). Selain itu terdapat juga gangguan pendengaran, bila furunkel besar dan menyumbat liang telinga.13. OtomikosisDefinisi: Infeksi jamur diliang telinga dipermudah dengan kelembaban yang tinggi didaerah tersebut. Yang tersering adalah Pityrosporum dan Aspergillus. Kadang-kadang ditemukan juga Candida albicans atau jamur lain. Pityrosporum menyebabkan terbentuknya sisik yang menyerupai ketombe dan merupakan predisposisi otitis eksterna bakterialis.Manifestasi klinis:. Gejala biasanya berupa rasa gatal dan rasa penuh di liang telinga, tapi sering pula tanpa keluhan.1Tabel 1: Perbandingan Diagnosis Differensial bagi Otitis Eksterna MalignaPenyakitDefinisiGejala Klinis

Otitis Eksterna MalignaRadang liang telinga akut maupun kronis yang disebabkan oleh infeksi bakteri, jamur dan virus. Rasa gatal dan nyeri yang hebat di liang telinga, sekret yang banyak, liang telinga tertutup oleh jaringan granulasi yang cepat tumbuhnya. Saraf fasialis dapat terkena, sehingga menimbulkan paresis atau paralisis fasial.

Otitis Eksterna DifusaBiasanya mengenai kulit liang telinga dua pertiga dalam. Tampak kulit liang telinga hiperemis dan edema yang tidak jelas batasnya.Nyeri tekan tragus, liang telinga sangat sempit, kadang kelenjar getah bening membesar dan nyeri tekan, terdapat sekret yang berbau.

Otitis Eksterna SirkumskriptaKulit di sepertiga luar liang telinga yang mengandung adneksa kulit, seperti folikel rambut, kelenjar sebasea dan kelenjar serumen dapat terjadi infeksi pada pilosebaseus, sehingga membentuk furunkel.Nyeri yang hebat, tidak sesuai dengan besar bisul. Nyeri dapat juga timbul spontan pada waktu membuka mulut (sendi temporomandibula). Ada gangguan pendengaran, bila furunkel besar dan menyumbat liang telinga.

OtomikosisInfeksi jamur di liang telinga dipermudah dengan kelembaban yang tinggi didaerah tersebut. Yang tersering adalah Pityrosporum dan Aspergillus.Rasa gatal dan rasa penuh di liang telinga, tapi sering pula tanpa keluhan.

EpidemiologiOtitis eksterna maligna lebih sering terjadi pada iklim yang hangat dan lembap. Penyakit ini juga lebih sering terkena pada laki-laki dibanding perempuan dan lebih sering pada pasien yang usianya di atas 60 tahun.[endnoteRef:6] [6: Nawas MT, Daruwalla VJ, Spirer D, Micco AG, Nemeth AJ. Complicated necrotizing otitis externa. Am J Otolaryngol. Nov-Dec 2013;34(6):706-9]

EtiologiOrganisme penyebab otitis eksterna maligna adalah Pseudomonas aeruginosa menempati 80-85 %. Organisma penyebab yang lainnya seperti Streptococcus aureus, golongan Proteus, serta golongan Aspergillus.1PatofisiologiOtitis eksterna maligna merupakan infeksi yang menyerang meatus akustikus eksternus dan tulang temporal. Organisme penyebabnya adalahPseudomonas aeruginosa, dan paling sering menyerang pasien diabetik usia lanjut. Pada penderita diabetes, pH serumennya lebih tinggi dibanding pH serumen non diabetes. Kondisi ini menyebabkan penderita diabetes lebih mudah terjadi otitis eksterna. Akibat adanya faktorimmunocompromizedan mikroangiopati, otitis eksterna berlanjut menjadi otitis eksterna maligna.Infeksi dimulai dengan otitis eksterna yang progresif dan berlanjut menjadi osteomielitis pada tulang temporal. Penyebaran penyakit ini keluar dari liang telinga luar melalui Fisura Santorini dan osseocartilaginous junction.Otitis eksterna maligna menyebar melalui Fisura Santorini untuk sampai ke dasar tulang tengkorak. Data histopatologi menunjukkan bahwa infeksi menyebar sepanjang vaskuler. Di bagian anterior dapat mempengaruhi fossa mandibula dan kelenjar parotis. Di sebelah anteromedial infeksi, dapat menyebar ke arteri karotis. Selain itu juga dapat menyebar melalui tuba eustachius untuk sampai ke fossa infratemporal dan nasofaring. Hipestesia ipsilateral dapat terjadi jika saraf kelima dilibatkan. Penyebaran ke intrakranial dapat menyebabkan meningitis, abses otak, kejang dan kematian. Bagian posteroinferior dapat menyebabkan flebitis dan trombosis supuratif bulbus juguler dan sinus sigmoid. Ini dapat menyebabkan mastoiditis dan kelumpuhan saraf fasial. Penyebaran secara inferior dapat menyebabkan paralisis saraf glosofaringeal (IX), vagus (X), hipoglosus (XI), dan aksesorius (XII), menyebabkan disfagia, aspirasi dan suara serak.[endnoteRef:7] [7: Handzel O, Halperin D. Necrotizing (Malignant) External Otitis. [Online]. 2003 July 15 [cited 2014 January 31]; [7 screens]. Available from: URL: http://www.aafp.org/afp/2003/0715/p309.html]

Tabel 2: Patofisiologi Otitis Eksterna Maligna

Sumber: http://rnspeak.com/wp-content/uploads/2012/08/pathophysiology2.jpgManifestasi KlinisGejala otitis eksterna maligna adalah rasa gatal di liang telinga yang dengan cepat diikuti dengan nyeri, sekret yang banyak serta pembengkakan liang telinga. Kemudian rasa nyeri tersebut akan semakin hebat, liang telinga tertutup oleh jaringan granulasi yang cepat tumbuhnya. Saraf fasialis dapat terkena, sehingga menimbulkan paresis atau paralisis fasial.Kelainan patologik yang penting adalah osteomielitis yang progresif, yang disebabkan oleh kuman Pseudomonas aeroginosa. Penebalan endotel yang mengiringi diabetes mellitus berat, kadar gula darah yang tinggi yang diakibatkan oleh infeksi sedang aktif, menimbulkan kesulitan pengobatan yang adekuat.Penyakit ini dapat membahayakan dan kecurigaan lebih tinggi ditujukan pada pasien dengan diabetes atau immunocompromized state atau berumur lanjut. Tanda khas yang dijumpai dari otoskopi pada penyakit ini adalah otitis eksterna dengan jaringan granulasi sepanjang posteroinferior liang telinga luar (pada bony cartilaginous junction) disertai lower cranial neuropathies (N. VII, IX, X, XI) yang biasanya juga disertai dengan nyeri pada daerah yang dikenai (otalgia). Eksudat pada liang telinga dan membrane timpani intak.7

Penatalaksanaan

Tatalaksanan MedikamentosaPengobatan harus cepat diberikan sesuai dengan hasil kultur dan resistensi. Mengingat kuman penyebab tersering adalah Pseudomonas aeroginosa, diberikan antibiotika dosis tinggi yang sesuai dengan Pseudomonas aeroginosa. Sementara menunggu hasil kultur dan resistensi, diberikan golongan fluoroquinolone (ciprofloxacin) dosis tinggi peroral. Pada keadaan yang lebih berat diberikan antibiotika parenteral kombinasi dengan antibiotika golongan aminoglikosida yang diberikan selama 6-8 minggu.Antibiotika yang sering digunakan adalah ciprofloxacin, ticarcilin-clavulanat, piperacilin (dikombinasi dengan aminoglikosida), ceftriaxone, ceftazidine, cefepime dan gentamisin.Tatalaksana Non MedikamentosaDisamping obat-obatan, sering kali diperlukan juga tindakan membersihkan luka (debridemen) secara radikal. Tindakan membersihkan luka yang kurang bersih akan dapat menyebabkan makin cepatnya penjalaran penyakit.[endnoteRef:8] [8: Nussebaum B, et al. Externa ear, Malignat external otitis. [Online]. 2013 December 6 [cited 2014 January 30]; [13 screens]. Available from: URL: http://emedicine.medscape.com/article/845525-overview]

Komplikasi Pada otitis eksterna maligna peradangan meluas secara progresif kelapisan subkutis, tulang rawan dan ke tulang sekitarnya, sehingga timbul kondritis, osteitis dan osteomielitis yang menghancurkan tulang temporal.8PencegahanUntuk mencegah penyakit ini dari terjadi, setiap orang harus menjaga kebersihan diri dan tempat lingkungan. Hal ini karena otitis media externa dapat terjadi disebabkan lingkungan yang tidak bersih sehingga boleh menyebabkan infeksi pada telinga. Selain itu, pemeriksaan mulut, telinga dan tenggorok perlu dilakukan secara teratur untuk mendeteksi secara dini sehingga tidak tejadi komplikasi yang lebih buruk. Kita jiga harus menghindari dari mengorek telinga terlal sering yang dapat menyebabkan luka pada liang telinga.

PrognosisRekurensi penyakit dilaporkan sekitar 9% - 27%. Hal ini berhubungan dengan lamanya pemberian terapi yang tidak adekuat dan manifestasi klinik berupa sakit kepala dan otalgia, bukan otorea. Otitis eksterna nekrotikan dapat kambuh kembali setelah satu tahun pengobatan komplit. Berdasarkan penelitian yang dilakukan Chandler, rata rata kematian sekitar 50% tanpa pengobatan. Kematian berkurang sampai 20% dengan ditemukannya antibiotik yang cocok. Penelitian terbaru melaporkan bahwa angka kematian turun sampai 10%, tetapi kematian tetap tinggi pada pasien dengan neuropati atau adanya komplikasi intrakranial.[endnoteRef:9] [9: Chin RY, Nguyen TB. Synchronous malignant otitis externa and squamous cell carcinoma of the auditory canal. Case Rep Otolaryngol. 2013;2013:837169]

Kesimpulan Otitis eksterna maligna merupakan suatu infeksi yang ditandai dengan rasa gatal di liang telinga yang dengan cepat diikuti dengan nyeri, sekret yang banyak serta pembengkakan liang telinga, rasa nyeri tersebut akan semakin hebat, liang telinga tertutup oleh jaringan granulasi yang cepat tumbuhnya. Saraf fasialis dapat terkena, sehingga menimbulkan paresis atau paralisis fasial. Otitis eksterna maligna yang tidak diobati dapat menyebabkan pelbagai komplikasi. Laki-laki berusia 53 tahun yang datang dengan keluhan telinga kenan sakit, nyeri sekali, mulut mencong, telinga sering dikorek dan keluar sekret kental itu adalah disebabkan otitis eksterna maligna yang dialami.

Daftar Pustaka1