The American Journal of Cardiology

Obat Anti-inflamasi Nonsteroid Selektif dan NonselektifSerta Resiko KardiovaskulerVincent E. Friedewald, MD et al

Pendahuluan OAINS biasanya digunakan untuk efek anti radanganti nyeri, dan antipiretik.1-4 Lebih dari 30 juta orang di seluruh dunia mengkonsumsi OAINS 1 tablet setiap hari. Lebih dari 20 resep dan OAINS tanpa resep disetujui untuk digunakan oleh orang dewasa oleh Amerika Serikat Food and Drug Administration (FDA), dan beberapa juga disetujui untuk pengobatan anak-anak dengan juvenile idiopathic arthritis. Kondisi paling sering diobati dengan OAINS adalah gangguan muskuloskeletal akut dan kronis, paling sering osteoarthritis, yang mempengaruhi 20 juta orang di Amerika Serikat. Lebih dari 20% orang berusia 65 tahun mengambil OAINS resep, dan lebih banyak OAINS mengambil dengan tanpa resep. Dengan demikian, orang yang lebih tua, yang memiliki risiko tertinggi untuk penyakit jantung, juga segmen terbesar dari populasi secara teratur mengambil OAINS. Penghambatan siklooksigenase (COX) oleh OAINS merupakan pusat efek terapi yang diinginkan. Namun, penghambatan enzim COX (COX-1 dan COX-2) mempengaruhi sistem kardiovaskular, termasuk agregasi platelet, oksidasi lipid, fungsi endotel, apoptosis, fibrosis jantung, infark miokard akut (AMI) (seperti pasca-infark miokard akut ukuran dan renovasi) aritmia, tekanan darah (BP), gangguan terapi antihipertensi, natrium dan retensi air, dan gagal jantung kongestif. Namun, penggunaan luas dan dampak potensi OAINS jantung pada populasi dengan resiko jantung yang mendasari menempatkan tanggung jawab khusus untuk ahli jantung untuk tetap informasi tentang efek dari kelas obat ini pada sistem jantung.6 Selektif hambatan COX-2 OAINS (COX-2 inhibitor) meningkatkan risiko penyakit JANTUNG, mungkin melalui penghambatan mekanisme pelindung dari COX-2 isoform. OAINS Ns- menghambat COX-1 dan COX-2 isoform dan dapat meningkatkan risiko penyakit JANTUNG melalui mekanisme yang sama.1 Pengobatan dengan OAINS lebih rumit oleh karena beberapa faktor, yaitu (1) efek samping mereka pada mukosa gastrointestinal (GI), termasuk ulkus perdarahan dan perforasi, dan (2) gangguan dengan efek kardioprotektif aspirin dalam pencegahan penyakit JANTUNG primer dan sekunder tujuan utama dari editor Konsensus adalah untuk memberikan pedoman yang tepat untuk mengoptimalkan efektivitas dan keamanan dari OAINS untuk pasien dengan penyakit JANTUNG yang didiagnosa dan individu pada peningkatan risiko untuk penyakit JANTUNG. Tujuannya adalah untuk melengkapi, bukan menggantikan, menerbitkan panduan yang membahas masalah ini, seperti dokumen yang sebelumnya diterbitkan oleh American Heart Association (AHA) dan American College of Rheumatology.

Kategori Obat Nonsteroidal Anti-inflamasi Ada 4 kategori OAINS: 1. Salisilat: termasuk asam asetilsalisilat (ASA) dan derivatif non-asetil kolin magnesium trisalisilat dan salsalat. Salisilat diperkenalkan dalam bentuk tablet ASA pada tahun 1899, terutama untuk menghilangkan rasa sakit, dan sekarang diresepkan terutama untuk hambatan agregasi platelet di pilih oleh individu pada peningkatan risiko untuk penyakit JANTUNG. Salisilat secara kolektif dikelompokkan untuk membedakan mereka dari kategori baru dari OAINS.

2. Turunan asam propionat: ns-OAINS, termasuk ibuprofen, fenoprofen, dan naproxen sodium. Ibuprofen adalah yang pertama turunan asam propionat disetujui untuk penggunaan umum di Amerika Serikat, mencapai lebih dari the-counter status 1984 Naproxen disetujui di Amerika Serikat sebagai obat resep pada tahun 1982 dan mendapat persetujuan lebih dari 1.994 kounter. 3. Para-aminofenol: hanya mencakup acetaminophen, yang diklasifikasikan sebagai OAINS karena yang lemah efek anti-inflamasi, meskipun memiliki mekanisme yang berbeda tindakan dari lainnya OAINSs. Acetaminophen adalah metabolit aktif phenacetin, analgesik dan obat antipiretik yang tidak lagi disetujui untuk penggunaan klinis, karena hubungannya dengan methemoglobinemia, ginjal toksisitas, dan karsinoma kandung kemih.4. Inhibitor COX-2: meliputi celecoxib, rofecoxib, valdecoxib, etoricoxib, dan lumiracoxib. Inhibisi COX-2 yang dikembangkan dengan maksud untuk meminimalkan toksisitas GI dalam pengobatan pasien dengan gangguan inflamasi karena COX-2 adalah berlimpah dalam jaringan yang meradang (yaitu, jaringan sinovial di arthritis) tetapi hadir dalam jumlah kecil hanya di saluran pencernaan. Rofecoxib (1998) dan celecoxib (1999) adalah yang pertama 2 COX-2 inhibitor yang disetujui oleh FDA, tetapi celecoxib saat ini satu-satunya obat di kelas ini pada pasar di Amerika Serikat. Rofecoxib ditarik oleh sponsornya dari pasar dunia pada bulan Oktober 2004, setelah itu terbukti secara signifikan meningkatkan kejadian Infark Miokard Akut, stroke, dan, pada orang tua, gagal jantung. valdecoxib ditarik dari pasaran oleh sponsor dalam 2005 setelah itu terbukti meningkatkan reaksi kulit yang parah dan meningkatkan kejadian JANTUNG pada pasien yang diobati pada periode pasca operasi setelah bypass arteri koroner grafting. Baik lumiracoxib atau etoricoxib pernah disetujui untuk digunakan di Amerika Serikat, tapi etoricoxib secara luas digunakan untuk pengobatan pasien dengan artritis di luar Amerika Serikat, dan parecoxib, prodrug parenteral dari valdecoxib, secara luas digunakan di luar Amerika Serikat untuk nyeri perioperatif .

Farmakologi Obat Anti-inflamasi NonsteroidOAINS (selain asetaminofen) bertindak terutama melalui penghambatan COX, enzim yang mengubah asam arakidonat menjadi prostaglandin, yang peka serabut saraf nyeri sensorik. COX terdiri dari 2 isoform, COX-1 dan COX-2. Selain efeknya pada fungsi saraf, COX-1, yang di mana-mana dan umumnya dinyatakan konstitutif dalam tubuh manusia, menghasilkan prostaglandin yang terlibat dalam proses fisiologis lain, termasuk agregasi platelet dan pemeliharaan GI mukosa integrity. COX-2 , yang kurang lazim dalam tubuh daripada COX-1, dengan cepat diinduksi oleh sitokin atau faktor pertumbuhan untuk mengatur peradangan jaringan dan persepsi nyeri melalui penyumbatan produksi prostanoid lokal.2,5 Dengan demikian, ns-OAINS menghasilkan efek terapeutik melalui penghambatan COX-1 dan COX-2, namun efek samping GI utama mereka, gastritis erosif dan perdarahan gastrointestinal, timbul terutama dari COX-1 penghambatan. Besarnya penghambatan COX, bagaimanapun, sangat bervariasi antara ns-OAINS yang berbeda, terutama berdasarkan pengujian in vitro: naproxen adalah sekitar 20 kali lebih kuat dari ASA dalam penghambatan COX, dan ibuprofen dan ASA adalah ekuivalen.1 OAINS juga sangat bervariasi dalam waktu paruh: ASA memiliki paruh plasma dari 15 menit, ibuprofen dan acetaminophen 2 jam, dan naproxen sekitar 14 hours.1ASA memiliki sifat farmakologis yang unik, yaitu asetilasi ireversibel serin 529, proksimal residu, tapi tidak dalam, situs katalitik COX. ASA blok akses asam arakidonat ke situs, menghambat pembentukan prostaglandin H2 dan turunannya, tromboksan A2 (TXA2) untuk seumur hidup trombosit. Ini adalah dasar untuk efek antiplatelet ASA. Bagaimanapun, OAINS lainnya mengikat reversibel ke residu dan umumnya dihilangkan dengan cepat, dengan beberapa variasi, pemberantasan penghambatan signifikan TXA2 platelet dan sehingga memungkinkan agregasi platelet tanpa hambatan.COX-2 inhibitor bervariasi dalam selektivitas mereka untuk COX-2 dan COX-1 enzim dalam urutan sebagai berikut: rofecoxib > valdecoxib > Parecoxib > celecoxib, akuntansi untuk variasi spesifik jaringan dalam efek COX-2 dibandingkan dengan COX-1 inhibitor.10,26 Misalnya, rofecoxib dan/atau metabolitnya yang terkait dengan degradasi ditandai elastin aorta melalui reaksi kondensasi yang mencegah pembentukan hubungan silang, diusulkan sebagai faktor dalam peningkatan risiko kejadian JANTUNG diamati dengan rofecoxib dibandingkan dengan lainnya COX-2 inhibitor.27,28 Perbedaan lain antara COX-2 inhibitor berkaitan dengan ekspresi faktor jaringan, protein transmembran bertanggung jawab atas inisiasi dari koagulasi, berpotensi mempengaruhi perkembangan aterogenesis dan trombosis arteri akut sekunder. Dengan demikian, tampaknya ada heterogenitas yang signifikan antara COX-2 inhibitor serta ns-OAINS yang mungkin relevan secara klinis untuk penyakit aterosklerotis jantung.29 Mekanisme kerja analgesik acetaminophen berbeda dengan OAINS lainnya; penghambatan mediasi COX produksi prostaglandin dalam otak adalah 1 mekanisme yang memungkinkan. N-arachidonoyl fenol amina, yang merupakan metabolit acetaminophen, dapat menghambat COX-1 dan COX-2, sehingga mengaktifkan sistem cannabinoid. Penghambatan The COX-3, yang merupakan varian sambatan COX-1 dari signifikansi klinis tidak diketahui, telah diusulkan sebagai mekanisme lain mungkin dari tindakan analgesik acetaminophen.30

Bukti klinis Efek Kardiovaskular Yang Merugikan Akibat Penggunaan Obat Nonsteroidal Anti-inflamasi Beberapa uji klinis telah menemukan peningkatan risiko kejadian efek samping jantung pada pasien yang mengkonsumsi OAINS.

Pencegahan Adenoma Dengan celecoxib (APC) trial35,36: Pasien yang memakai celecoxib dalam dosis 400 sampai 800 mg / hari memiliki 2 sampai 3 kali peningkatan kejadian relatif kejadian JANTUNG dibandingkan dengan plasebo setelah masa pengobatan rata-rata 33 bulan. Hubungan antara dosis-respons muncul, dengan rasio bahaya untuk titik akhir komposit kematian akibat penyakit jantung koroner dan stroke dari 2,5 untuk pasien yang memakai celecoxib 200 mg dua kali sehari dan, meskipun signifikansi statistik dipertanyakan, 3,4 untuk pasien yang memakai celecoxib 400 mg dua kali sehari.

Alzheimers Disease Anti-inflammatory Prevention Trial (ADAPT)37: ADAPT mengevaluasi naproxen dan celecoxib untuk pencegahan primer dari Alzheimer demensia dan dihentikan lebih awal karena analisis data sementara menyarankan peningkatan penyakit JANTUNG dan risiko stroke pada kelompok naproxen dosis rendah dibandingkan dengan plasebo, sedangkan risiko celecoxib adalah hampir sama dengan plasebo.

Vioxx Gastrointestinal Outcomes Research Study (VIGOR)17,38: VIGOR menunjukkan risiko kecil tapi meningkat secara signifikan untuk acara JANTUNG pada pasien dengan rheumatoid arthritis mengambil rofecoxib, dibandingkan dengan naproxen, 2 bulan setelah mulai pengobatan.

Adenomatosa polip Pencegahan Vioxx (APPROVE)39: APPROVE menemukan insiden yang relatif lebih besar dari penyakit JANTUNG pada pasien yang memakai rofecoxib dibandingkan dengan plasebo setelah 18 bulan pengobatan. Hasil penelitian ini menyebabkan penarikan rofecoxib dari pasar.

Celecoxib Long-Term Arthritis Safety Study (CLASS)20: CLASS menunjukkan risiko JANTUNG sebanding untuk celecoxib dibandingkan dengan ibuprofen dan diklofenak. Meskipun kejadian de novo hipertensi dan stroke tertinggi pada kelompok ibuprofen, tidak ada perbedaan pada penyakit JANTUNG serius di antara obat-obatan. 2 perbedaan mayoritas antara CLASS dan VIGOR percobaan adalah bahwa (1) KELAS digunakan berbeda non-ASA OAINS sebagai pembanding, dan (2) VIGOR terdaftar hanya pasien dengan rheumatoid arthritis, penyakit yang mungkin secara independen meningkatkan risiko efek samping kardiovaskuler. Selain itu, VIGOR tidak mencakup pasien yang memakai dosis kardioprotektif ASA, sedangkan 21% dari pasien mengambil ASA pada kelas tersebut.

Studi oleh Hippisley-Cox dan Coupland42: Studi ini menemukan peningkatan risiko secara keseluruhan untuk AMI yang terkait dengan penggunaan saat rofecoxib, diklofenak, dan ibuprofen, bahkan ketika subpopulasi pasien yang disesuaikan dengan kemungkinan pembaur seperti merokok, penyakit penyerta, dan obat yang biasa diresepkan ASA, agen-memodifikasi lipid, dan antidepresan. Hasil ini gagal mendukung hipotesis bahwa hasil VIGOR adalah karena efek kardioprotektif naproxen.

Multinational Etoricoxib and Diclofenac Arthritis Long-Term Medal (MEDAL) program43: MEDAL adalah analisis gabungan dari 3 percobaan terkontrol acak di 34,000 mata pelajaran, membandingkan etoricoxib dan diklofenak diambil selama 18 bulan oleh pasien arthritis. Etoricoxib dikaitkan dengan risiko signifikan lebih rendah untuk penyakit saluran cerna atas yang merugikan seperti gejala penyakit ulkus peptikum, tetapi risiko keseluruhan untuk kejadian JANTUNG tidak berbeda nyata.

Therapeutic Arthritis Research and Gastrointestinal Event Trial (TARGET)1,44: TARGET dibandingkan lumiracoxib 400 mg / hari dengan naproxen dan ibuprofen pada pasien dengan osteoarthritis dan tidak menunjukkan perbedaan yang signifikan dalam kejadian peristiwa JANTUNG antara obat ini. Hasil TARGET, bagaimanapun, memiliki nilai terbatas karena studi termasuk pemisahan penelitian membandingkan kelompok lumiracoxib dikombinasikan dengan naproxen gabungan dan kelompok ibuprofen. Harga untuk penyakit serius JANTUNG (didefinisikan sebagai nonfatal dan infark miokard akut, stroke, atau kematian JANTUNG) dalam kelompok lumiracoxib dalam 2 kajian dalam sangat berbeda: 1,1 kejadian / 100 pasien-tahun untuk lumiracoxib pada kelompok naproxen dan 0.58 peristiwa / 100 pasien-tahun untuk lumiracoxib pada kelompok ibuprofen. Meskipun pasien dalam substudy naproxen memiliki risiko lebih besar untuk acara JANTUNG memasuki persidangan, angka kejadian hasil yang serupa dalam 2 subpenelitian: 0.76 untuk naproxen dan ibuprofen 0.74 untuk. Meskipun ukuran sampel besar TARGET, tingkat kejadian JANTUNG tiba-tiba rendah, menghalangi informasi yang berarti mengenai keselamatan JANTUNG obat studi.

Studi Tennessee Medicaid pada resiko stroke: Studi kohort retrospektif pada Tennessee Medicaid enrollees memeriksa 7 OAINS yang paling sering diambil (celecoxib, rofecoxib, valdecoxib, ibuprofen, naproxen, diklofenak, dan indometasin) dan menemukan peningkatan risiko stroke terkait hanya dengan rofecoxib dan valdecoxib. (Paparan saat ini untuk OAINSs belum ditemukan menjadi faktor risiko untuk perdarahan intraserebral atau perdarahan subarahnoid.)

Kemungkinan Mekanisme Pada Peningkatan Resiko Penyakit Kardiovaskuler Karena Penggunaan Obat Anti-Inflamasi Nonsteroidal. Riwayat penyakit jantung klinis atau subklinis sebelumnya meningkatkan risiko penyakit jantung akibat penggunaan OAINS, dan kemungkinan mekanisme peningkatan risiko yang belum terselesaikan. 3 Mekanisme yang paling mungkin adalah sebagai berikut. Peningkatan Tekanan Darah: OAINS menyebabkan retensi garam dan air dengan mengurangi aliran darah ginjal dan dengan menghambat fungsi ekskretoris ginjal. Orang yang sehat mengkompensasi peningkatan asupan natrium oleh homeostatis yang disebabkan hiper-nefron berkendara untuk mengusir natrium, sehingga menghindari retensi kelebihan air dan efek sekunder seperti edema perifer, hipertensi, dan gagal jantung.47-53 Pasien yang memakai obat memblokir renin-angiotensin-lebih sensitif terhadap kelebihan volume, dan untuk pasien yang memakai enzim (ACE) inhibitor angiotensin-converting, penghapusan prostaglandin I2 dapat berhubungan dengan vasodilatasi yang kurang menguntungkan.54 Elevasi tekanan darah telah diinduksi oleh rofecoxib dan, pada tingkat lebih rendah, berdasarkan celecoxib pada pasien yang diobati dengan inhibitor ACE dan blocker, tapi tidak dengan saluran kalsium antagonis atau monoterapi diuretic. Bagaimanapun, dalam satu penelitian, TD sistolik destabilisasi tidak terjadi pada pasien dengan hipertensi yang diobati dengan renin angiotensin-blokade yang menerima OAINS yang mengandung oksida nitrat menyumbangkan properti, kemungkinan karena peran prostasiklin pembuluh darah dan/atau oksida nitrat sebagai bagian dari mekanisme kerja dengan blokade sistem renin-angiotensin.56Banyak orang yang mengkonsumsi OAINS yang menderita osteoarthritis, memiliki usia lebih tua, memiliki faktor risiko penyakit jantung primer seperti hipertensi atau diabetes mellitus, dan sering memiliki riwayat penyakit jantung sebelumnya.45,47 Sebuah studi memperlihatkan penggunaan OAINS dalam populasi dengan resiko tinggi, yang juga sering memiliki gangguan ginjal, meningkatkan kecenderungan untuk mengembangkan retensi garam dan air dan hipertensi berikutnya, meningkatkan risiko untuk kejadian penyakit jantung di masa depan.54,58-60Disfungsi sel endotel atau perubahan fungsi vasomotor arteri: Penghambatan selektif COX-2 dapat menghasilkan penurunan relatif dalam produksi prostasiklin endotel. Prostasiklin memiliki 2 efek sirkulasi yang signifikan: (1) vasodilatasi arteri melalui arteriol halus relaksasi sel otot dan (2) penghambatan agregasi platelet dengan pelestarian produksi trombosit dari bentuk aktif dari TXA2. Dengan demikian, selektif COX-2 inhibisi dapat menyebabkan ketidakseimbangan prostanoid yang meningkatkan kecenderungan untuk trombosis intravaskular, bersama dengan peningkatan edema jaringan miokard dan peningkatan sekunder dalam ukuran infark pada pasien dengan Infark Miokard Akut.

Disritmia: Pasien yang menerima rofecoxib memiliki kecenderungan peningkatan frekuensi ventrikel dan aritmia supraventricular, tetapi efek proaritmik belum dilaporkan sama dengan OAINS lainnya.

Pemberian Asam asetilsalisilat dan Obat Anti-inflamasi Nonsteroidal lainnya ASA dosis rendah merupakan agen proteksi terhadap IMA, stroke, dan kematian secara keseluruhan dari penyakit JANTUNG melalui penghambatan aktifasi platelet11,23,24,64,65 dan direkomendasikan untuk pencegahan penyakit jantung oleh United States Preventive Services Task Force.66,67 ASA adalah satu-satunya OAINS yang menyampaikan pencegahan penyakit JANTUNG primer dan sekunder, menurunkan risiko JANTUNG Total hingga 25%. ASA bertindak dengan menghambat platelet COX-1 dan platelet TXA2 melalui asetilasi serin 529, yang terletak di dekat dengan lokasi COX-1 katalitik.64,68,69 Paparan ASA membuat trombosit secara permanen disfungsional karena mereka tidak dapat regenerasi COX-1. Urutan konsumsi obat saat ASA diambil dalam kombinasi dengan beberapa OAINS lainnya penting untuk menjaga efek antiplatelet dari ASA. Agregasi trombosit tidak terpengaruh ketika ASA diambil 2 jam sebelum ns-OAINS ibuprofen. Ketika urutan terbalik (ibuprofen diikuti 2 jam kemudian oleh ASA), namun, ASA tidak berpengaruh pada agregasi platelet, sehingga mengurangi atau menghilangkan nya efek protektif jantung.25,70 Kemungkinan terjadi karena ibuprofen dapat mengganggu akses ASA ke serin nya menargetkan dalam COX-1. Pemberian resep dan nonresep lainnya ns-OAINS, termasuk naproxen, belum dipelajari sebagai ekstensif seperti ibuprofen, tetapi juga dapat mengganggu efek kardioprotektif ASA.69,71-74 ns-OAINS diklofenak memiliki substrat unik pada lokasi saluran yang aktif, dimana substrat ini dapat bersifat mengikat, namun dapat juga bersifat menghambat. Ketika inhibitor COX-2 dikonsumsi sebelum ASA, maka efek antiplatelet dari ASA tidak akan maksimal.25,70

Peringatan Food and Drug Administration Tentang Obat Anti-inflamasi Non-steroidal Pengaruh ns-OAINS pada terapi antiplatelet ASA telah menghasilkan spesifik pelabelan FDA (Lampiran) ketika obat ini dikeluarkan. Sejak tahun 2004, FDA telah mewajibkan pencantuman peringatan lainnya tentang risiko JANTUNG pada label dari semua resep dan bukan resep OAINS. Peringatan ini didasarkan pada asumsi FDA bahwa ada "efek kelas" untuk risiko peningkatan penyakit JANTUNG untuk semua nonaspirin OAINS (yaitu, ns-OAINS dan hambatan COX-2) atas dasar bukti bahwa (1) semua OAINS dikaitkan dengan peningkatan risiko JANTUNG; (2) peningkatan risiko JANTUNG bervariasi dengan agen, dosis, dan durasi penggunaan OAINS; dan (3) peningkatan risiko JANTUNG mencakup berbagai acara, termasuk Q akut dan non-Q AMI, tiba-tiba dan kematian jantung dapat dijelaskan, dan penyakit serebrovaskular akut.76

Rekomendasi I. ASA untuk pencegahan primer penyakit JANTUNG: REKOMENDASI A. Penggunaan ASA untuk pencegahan penyakit jantung primer harus diatur oleh kenaikan yang pasti dalam risiko 10-tahun untuk penyakit jantung pada pasien individu. (ASA tidak diberi label untuk "primer" pencegahan penyakit jantung di Amerika Serikat). Menurut rekomendasi dari AHA dan Preventive Services Angkatan Tugas, risiko 10 tahun pasien harus 6% (AHA) atau 10% (Preventive Services Task Force) untuk serangan jantung sebelum pasien diresepkan ASA untuk pencegahan primer. Penghitungan risiko Framingham dapat digunakan untuk menghitung risiko 10-tahun atas dasar kolesterol total serum, merokok, dan usia. Namun, karena ASA meningkatkan risiko untuk stroke hemoragik dan GI perdarahan, harus diresepkan hanya untuk individu yang memiliki alasan kuat untuk percaya bahwa perkembangan aterosklerosis dan komplikasinya dapat menguntungkan diubah dengan menggunakan dosis rendah ASA. Dalam populasi risiko rendah, pengurangan risiko JANTUNG harus terutama mengandalkan pada kebiasaan gaya hidup yang optimal, termasuk pemeliharaan berat badan, pembatasan diet asupan lemak, olahraga, dan langkah-langkah gaya hidup lainnya. REKOMENDASI B. Ketika mengambil ns-OAINS, ASA harus diambil lebih 2 jam sebelum ns-OAINS, untuk menghindari gangguan oleh ns-OAINS pada efek kardioprotektif dari dosis rendah ASA pada agregasi platelet. Ns-OAINS naproxen, karena waktu paruh panjang, mungkin memiliki efek netral atau negatif terhadap aktivitas antiplatelet ASA daripada lainnya ns-OAINS, meskipun hal ini tidak terbukti. COX-2-selektif OAINS celecoxib, bagaimanapun, dapat diambil sebelum atau bersamaan dengan ASA.

II. Penggunaan OAINS pada pasien dengan kejadian JANTUNG terbaru: tindakan gaya hidup. REKOMENDASI. OAINS (OAINS ns- dan COX-2 inhibitor) tidak harus diambil dalam waktu 3 sampai 6 bulan setelah peristiwa jantung akut, termasuk IMA dengan atau tanpa intervensi arteri koroner (yaitu, angioplasti koroner perkutan dengan implantasi stent intrakoroner atau bypass arteri koroner grafting) . COX-2 inhibitor dalam semua dosis dan ns-OAINS dalam dosis tinggi meningkatkan morbiditas untuk pasien dengan sebelumnya IMA.78 Parecoxib, prodrug parenteral dari valdecoxib, secara luas digunakan di luar Amerika Serikat untuk nyeri perioperatif. Dalam sebuah studi bypass arteri koroner grafting pasien yang menerima natrium Parecoxib intravena diikuti oleh Parecoxib oral, pasien memiliki penyakit JANTUNG pasca operasi tingkat kejadian komposit dari 2%, dibandingkan dengan 0,5% pada pasien yang menerima placebo.79,80

III. Penanganan tekanan darah pada pasien yang memakai OAINS: REKOMENDASI A. Penderita hipertensi yang sudah ada sebelumnya harus memiliki pemantauan tekanan darah berhati-hati saat mengambil OAINS nonaspirin, termasuk COX-2 inhibitor, terutama dalam 3 bulan pertama awal pengobatan dengan OAINS. Studi meta-analisis menunjukkan bahwa OAINS meningkatkan terlentang berarti arteri tekanan darah dengan rata-rata 5 mm Hg pada pasien dengan hipertensif.81-84 Dalam Valsartan antihipertensi Jangka Panjang Gunakan Evaluasi (VALUE) percobaan, peningkatan tekanan darah sistolik sekitar 4 mm Hg akan meningkatkan risiko penyakit jantung sekitar 40% pada populasi pasien hipertensi dengan usia yang lebih tua.80 Pasien hipertensi, terutama yang memiliki sejarah disfungsi diastolik miokard atau kiri hipertrofi miokard ventrikel, harus dievaluasi