Definisi

Nyeri kepala (headache atau chepalgia) merupakan salah satu keluhan fisik paling utama

pada manusia. Sakit kepala adalah gejala bukan penyakit dan dapat menunjukkan penyakit organik

(neurologi atau penyakit lain), respon stress, vasodilatasi (migren), tegangan otot rangka atau

kombinasi respon tersebut. Karena nyeri kepala sering menyertai pada penyakit-penyakit lainnya,

terkadang pasien mengobati sendiri nyeri kepalanya, padahal banyak nyeri kepala yang disebabkan

karena penyakit serius seperti infeksi dan tumor intracranial, meningitis, infeksi akut, cedera kepala,

hipoksia serebral, atau penyakit kronis dan akut pada mata, hidung, dan tenggorokan. Nyeri kepala

terjadi ketika area sensitif pada kepala di stimulus kemudian diproyeksikan ke permukaan dan

dirasakan di daerah distribusi syaraf yang bersangkutan. Area-area sensitive itu antara lain kulit

kepala, periosteum, syaraf kranial V, IX, X, daerah meningen

Tahapan diagnosis untuk nyeri (secara skematis) 1. Anamnesis

2. Pemeriksaan Fisik

Pemeriksaan fisik umum

Pemeriksaan Neurologik

Kesadaran

Saraf-saraf kranial

Motorik

Sensorik

Otonom

Fungsi luhur

3. Pemeriksaan Penunjang : elektrofisiologik, Quantitative Sensory Testing (QST),

neuroimaging, laboratorium

4. Catatan harian : berguna untuk evaluasi dan pemantauan

“ ” Dr. Tri Wahyuliati, Sp.S, M.Kes_

Senin, 7 Januari 2012_Editor gamma 10

Untuk dapat menentukan terapi yang tepat,

dokter harus dapat mendiagnosis dengan

tepat ya, jadi kita harus menggali informasi

selengkap-lengkap dari pasien menggunakan

hal-hal seperti diatas ^o^ soalnya nyeri kepala

itu penyebabnya beda-beda, terapinya pun

bisa beda-beda, soo be a good doctor guys xD

Saat kita melakukan anamnesis, kita perlu menanyakan Historynya (kayak yang di skill‟s lab lah

pokoknya), dan untuk pemeriksaan kita bisa menilai gejala dari peningkatan tekanan intra kranial

dan kelainan patologis cranial lainnya (udah juga di skill‟s lab :D)

Dibawah ini cara assesment nyeri, bisa dibaca sendiri..

Ini hal-hal yang harus ditanyakan

pada pasien yang memiliki nyeri

kepala seperti onset, factor

pencetus, lokasi, kualitas, kuantitas

dll (udah hafal semua kan??!

*yaeyalah baru OSCE :D)

Semoga nilai OSCEnya bagus-

bagus semua,,aminnn…

Jenis-jenis skala yang digunakan untuk mengetahui nyeri pasien

A. Visual Analogue Scale

Disini pasien kita suruh membayangkan kalo “0” itu gak sakit, terus 10 itu nyeri sekali

seperti nyeri yang pernah dirasakan pasien (misalnya nyeri melahirkan) atau nyeri yang masih

bisa di bayangkan lainnya (dilempar pake bata).

B. Numerical Rating Scale

Keterangan :

Skala ini menggunakan angka 0 s/d 10

Skala 0 : tidak nyeri sama sekali

1-3 : Nyeri Ringan

4-7 : Nyeri Sedang

8-10 : Nyeri Berat

10 : Nyeri yang paling sakit yang masih dapat dibayangkan.

C. FACE SCALE

Biasanya digunakan untuk anak-anak yang belum bisa di ajak bekerjasama

Face skale dilihat dari raut wajah.

Senyum berarti ngak nyeri, nangis berarti nyeri sekali.

Bagian Otak Yang sensitif terhadap Nyeri

A. Ekstra kranial

SCALP : Kulit kepala, jaringan subkutan, periosteum tulang tengkorak

Join Capsule : Sebagian cervikal dan temporo mandibular join

Muscle : scalp dan otot-otot paravertebra

Gigi

Ocular

B. Intra Kranial

Arteri, Vena, Sinus Venosus

Meninges (arachnoid, pia dan dura mater)

Nervus kranialis

Algoritma Diagnostic Sakit Kepala

Klasifikasi

1. Berdasarkan klasifikasi Internasional Nyeri Kepala Edisi 2 dari International Headache Society

(IHS) yang terbaru tahun 2004, nyeri kepala dibagi menjadi nyeri kepala Primer, nyeri kepala

Sekunder, other type headache or facial pain dan Non-classifiable headache.

Nyeri kepala Primer terdiri atas Migraine, Tension type Headache, Cluster Headache dan

chronic paroksismal hemicranialis

Nyeri kepala sekunder adalah sakit kepala yang disertai oleh penyakit tertentu, baik di

sekitar leher dan kepala maupun penyakit sistemik. sakit kepala sekunder dapat ditimbulkan

oleh beberapa keadaan, antara lain pasca-cedera kepala, gangguan pembuluh darah otak

seperti stroke berdarah, anomali pembuluh darah (aVm, aneurisma), tumor otak, infeksi dan

peradangan otak, peradangan sistemik atau di bagian tubuh lain, gangguan metabolik dan

sakit kepala yang disebabkan oleh gangguan struktur di sekitar kepala, yaitu mata, gigi-geligi,

mulut, telinga, hidung, leher lain sebagainya.

2. Pembagian klinis nyeri kepala (Anthony, 1988)

A. Sakit kepala akut

• Intrakranial

– Meningitis / ensefalitis

– Perdarahan subaraknoid

– Hematoma subdural

– Tumor intrakranial

• Ekstrakranial

– Migren

– Sakit kepala tandan (cluster)

– Sakit kepala post trauma

– Glaucoma

– Neuritis optika

– Insufisiensiserebro-vaskuler

Nyeri Kepala Primer

Migren

Menurut International Headache Society (IHS), migren adalah nyeri kepala berulang dengan

serangan nyeri yang berlangsung 4-72 jam. Nyeri biasanya 1 sisi (unilateral), sifatnya berdenyut,

intensitas nyerinya sedang sampai berat, diperhebat oleh aktivitas dan dapat disertai mual dan

atau muntah dan perubahan visual. Fotopobia, dan fonofobia. Migren yang terjadi >3hari masuk

kedalam status migren.

Secara umum migren dapat dibagi menjadi dua kelompok, yaitu:

1. Migren tanpa aura (migren umum), pada migren yang jenis ini tidak ditemukan aura,

tetapi dapat ditemukan adanya gejala prodromal.

2. Migren dengan aura (migren klasik), pada migren jenis ini nyeri kepala didahului oleh

adanya gejala neurology fokal yang berlangsung sementara atau disebut juga aura. Aura

dapat berupa gangguan visual, hemisensorik, hemiparesis atau disfasia, ataupun kombinasi

dari semua gangguan tadi

KRITERIA DIAGNOSTIK untuk MIGREN

1. Migren tanpa Aura

1. Sedikitnya memenuhi 5 kriteria B dan D

2. Nyeri kepala berlangsung 4-72 jam (tidak diobati atau tidak berhasil diobati)

3. Setidaknya diikuti 2 dari karakteristik nyeri

1. Lokasi unilateral

2. Berdenyut

3. Intensitasnya sedang hingga berat

4. Diperberat dengan berjalan menaiki tangga atau aktifitas fisik yang serupa

4. Saat nyeri kepala berlangsung, sedikitnya diikuti satu diantara

1. Mual dan/atau muntah

2. Fotophobia dan Phonophobia

2. Migren dengan Aura

A. Sedikitnya memenuhi 2 kriteria B

B. Sedikitnya diikuti 3 dari karakteristik sbb :

Patofisiologi

Vascular theory

Spreading depression or central theory

Neurogenic inflammatory theory

Migren headache merupakan gangguan nyeri kepala ditandai dengan adanya serangan

nyeri yang berkepanjangan dan tiba-tiba dengan vasokonstriksi yang diikuti dengan

vasodilatasi. Migren headache dapat diawali dengan adanya aura atau berbagai sensasi prodromal

seperti silau, penglihatan ganda dsb dimana ini merupakan indikasi adanya disfungsi serebral

fokal. Migren kemungkinan disebabkan oleh ketegangan emosional yang berkepanjangan. Ini akan

menyebabkan reflek vasospasmus dari beberapa arteri di kepala termasuk arteri yang mensuplai

otak. Vasospasmus akan menyebabkan sebagian otak menjadi iskemik dan menyebabkan gejala

prodromal. Iskemik yang berkepanjangan menyebabkan dinding vaskular menjadi flasik dan tidak

mampu mempertahankan tonus vaskular. Desakan darah menyebabkan pembuluh darah berdilatasi

dan terjadi peregangan dinding arteri sehingga menyebabkan nyeri atau migren

4 fase pada Migren

Ke-4 fase ini tidak harus muncul semua..

1. Fase Prodromal. Fase ini dialami 40-60% penderita migren. Gejalanya berupa perubahan

mood, iritabel, depresi atau euforia, perasaan lemah, letih, lesu, tidur berlebihan,

menginginkan jenis makanan tertentu (coklat) dan gejala lainnya. Gejala ini muncul beberapa

jam atau hari sebelum fase nyeri kepala. Fase in memberi pertanda kepada penderita atau

keluarga bahwa akan terjadi serangan migren.

2. Fase Aura. Aura adalah gejala neurologis fokal kompleks yang mendahului atau

menyertai serangan migren. Fase ini mucul bertahap selama 5-20 menit, dan bertahan

kurang dari 60 menit. Aura ini dapat berupa sensasi visual, sensorik, motorik, atau

kombinasi dari aura-aura tersebut.

Aura visual muncul pada 64% kasus dan merupakan gejala neurologis yang paling

umum terjadi. Yang khas untuk migren adalah scintillating scotoma : tampak bintik-bintik

kecil yang banyak, gangguan visual homonim, gangguan salah satu sisi lapangan

pandang, persepsi adanya cahaya berbagai warna yang bergerak pelan (fenomena

positif). Kelainan visual lainnya adalah adanya skotoma (fenomena negatif) yang bisa

timbul pada salah satu mata atau kedua mata. Kedua fenomena ini bisa timbul bersamaan

dan berbentuk zig-zag. Aura pada migren biasanya hilang dalam beberapa menit dan

kemudian diikuti dengan periode laten sebelum timbul nyeri kepala. Walaupun ada juga

yang melaporkan tanpa periode laten.

3. Fase Nyeri Kepala. Nyeri kepala migren biasanya berdenyut, unilateral dan awalnya

berlokasi di daerah frontotemporalis dan okular, kemudian setelah 1-2 jam menyebar

secara difus ke arah posterior. Serangan berlangsung selama 4-72 jam pada orang dewasa,

sedangkan pada anak-anak berlangsung pada 1-48 jam. Intensitas nyeri berkisar dari sedang

sampai berat dan dapat mengganggu pasien dalam melakukan aktivitas sehari-hari.

4. Fase Postdromal. Pasien mungkin merasa lelah, iritabel, konsentrasi terganggu, dan

perubahan mood. Akan tetapi, beberapa orang merasa „segar‟ atau euforia setelah serangan,

sedangkan yang lainnya merasa depresi dan lemas.

Menstrual migraine

Hampir 60% wanita pernah mengalami menstrual migraine

Dapat terjadi kapan saja pada saat siklus menstruasi, umumnya terjadi beberapa hari

sebelum menstruasi

Due to estrogen withdrawal rather than progesterone level

TENSION TYPE HEADACHE

Tension-type headache adalah suatu keadaan yang melibatkan sensasi leher atau rasa tidak

nyaman di kepala, kulit kepala, atau leher yang biasanya berhubungan dengan ketegangan otot

di daerah ini. Ini merupakan nyeri yang paling sering dan terjadi pada semua usia. Timbulnya TTH

dapat diinduksi oleh tension, contraction, stress dan ordinary headaches. Nyeri dirasakan

Bilateral meliputi region frontal kepala, leher, bahu serta tanpa gejala prodromal dan aura.

Tension type headache dapat diklasifikasikan menjadi:

1. Episodic Tension-type Headache

Sekurang-kurangnya terdapat 10 serangan nyeri kepala yang memenuhi kriteria di

bawah ini dan dengan jumlah hari nyeri kepala <15 hari/bulan. Nyeri kepala berlangsung

antara 30 menit hingga 7 hari. Sekurang-kurangnya terdapat 2 karakteristik nyeri di bawah

ini:

• Terasa seperti ditekan atau diikat namun tidak berdenyut.

• Intensitasnya ringan ataupun sedang (dapat menganggu aktivitas tetapi tidak

menghalangi aktivitas).

• Lokalisasinya bilateral.

• Tidak bertambah berat saat naik tangga ataupun aktivitas fisik yang rutin dilakukan.

• Tidak ada mual ataupun muntah.

• Fotopobia dan fonofobia tidak ada atau hanya salah satu.

• Tidak ada nyeri kepala akibat sebab lain.

2. Chronic Tension-type Headache

Frekuensi dan rata-rata nyeri kepala > 15 hari/bulan dan berlangsung > 6 bulan serta

memenuhi kriteria diatas.

KRITERIA DIAGNOSTIK untuk TTH

A. Sedikitnya ada 10 episode nyeri kepala sebelumnya yang memenuhi kriteria B hingga D, dengan

jumlah hari untuk nyeri kepala seperti itu kurang dari 180 hari per tahun

B. Nyeri Kepala berlangsung 30 menit hingga 7 hari

C. Setidaknya diikuti 2 karakteristik

Kualitas nyeri kepalanya seperti di tekan atau diikat (tidak berdenyut)

Nyeri Ringan hingga sedang

Lokasinya Bilateral

Tidak memburuk saat berjalan menaiki tangga dan aktifitas fisik yang serupa

D. Diikuti oleh 2 karakteristik

Tidak ada mual muntah (anoreksia dapat terjadi)

Fotophobia dan phonophobia tidak ditemukan, atau ditemukan salah satu tapi tidak

keduanya

Gejala klinis yang dapat ditemukan pada tension-typeheadache adalah:

1. Tidak ada gejala prodromal ataupun aura.

2. Nyeri dapat ringan hingga sedang maupun berat.

3. Tumpul, seperti ditekan atau diikat. Tidak berdenyut.

4. Menyeluruh atau difus (tidak hanya pada satu titik atau satu sisi), nyeri lebih hebat di daerah

kulit kepala, oksipital, dan belakang leher.

5. Terjadi secara spontan.

6. Memburuk atau dicetuskan oleh stres dan kelelahan.

7. Adanya insomnia.

8. Iritabilitas.

9. Gangguan konsentrasi.

10. Kadang-kadang disertai vertigo.

11. Beberapa orang mengeluh rasa tidak nyaman di daerah leher, rahang, temporomandibular

Patofisiologi

Tidak dimengerti sepenuhnya. Beberapa teori mengatakan sama dengan migren.

Tension headache merupakan nyeri kepala yang pada umumnya disebabkan oleh ketegangan

dan kontraksi otot-otot leher dan kepala. Ini akan menyebabkan tekanan pada serabut syaraf dan

konstriksi pembuluh darah pada dasar leher yang pada gilirannya akan makin menambah tekanan

dan menyebabkan buangan sisa (asam laktat) menumpuk. Akumulasi ini menyebabkan timbulnya

nyeri. Ketegangan otot ini pada umumnya merupakan reaksi yang tidak disadari terhadap stres.

Akan tetapi, aktifitas-aktifitas yang membutuhkan kepala harus bertahan pada satu posisis dapat

menyebabkan nyeri kepala jenis ini, ataupun tidur dengan letak leher yang tidak benar (tegang)

dapat merupakan penyebab tension headache.

Cluster headache Nyeri kepala cluster merupakan nyeri kepala vaskuler, dikenal dengan istilah nyeri kepala

Harton, nyeri kepala histamine, migren merah. Nyeri kepala ini dirasakan sesisi seperti ditusuk-

tusuk pada separuh kepala, pada area bola mata, pipi, hidung, langit-langit, gusi, dan menjalar

ke frontal, temporal, dan oksipital. Sisi yang terkena konjungtivanya menjadi merah, timbulnya

lakrimasi, ptosis, edema mata, sebelah hidung tersumbat, dan hipersaliva.

Nyeri kepala ini terjadi pada waktu-waktu tertentu, umumnya pada dini hari dan biasanya

pasien akan terbangun karena nyeri. Serangannya ini berlangsung 15 menit sampai 3 jam dan terjadi

beberapa kali selama 2-6 minggu. Factor pencetus nyeri kepala cluster adalah vasodilator seperti

minuman yang beralkohol, nitroglycerin, histamin dan makanan. Jarang terjadi, <1 % populasi.

Umumnya pada laki-laki dengan perbandingan 6:1. Resisten terhadap farmakoterapi. Tidak

berhubungan dengan fektor keturunan.

KRITERIA DIAGNOSTIK untuk CLUSTER HEADACHE

A. Sedikitnya terjadi 5 serangan yang memenuhi kriteria B hingga D

B. Nyeri pada orbital unilateral yang parah, supraorbital dan/atau nyeri temporal berlangsung

15-180 menit (untreated)

C. Nyeri kepala diikuti dengan satu dari beberapa tanda pada sisi yang terkena, yaitu

1. Injeksi Konjungtiva

2. Lakrimasi

3. Nasal kongesti

4. Rinorhea

5. Berkeringat

6. Miosis

7. Ptosis

8. Edem kelopak mata

D. Frekuensi serangan : one attack every other dayto eight attack per days

Gambar di bawah ini lokasi nyeri yang dirasakan pada beberapa tipe nyeri kepala. Untuk info aja,

misalnya migren nyerinya bersifat unilateral. Disini unilateral bukan berarti satu sisi itu terasa sakit

semua, bisa aja nyerinya cuma pada satu titik tapi disisi kanan atau kiri aja..

NB : Trigeminal Neuralgia itu bukan nyeri kepala, tapi Nyeri wajah..

Ini Gak atau apaan, pokoknya

Analgesic rebound headache ini

disebabkan oleh berkurangnya

5-HT

Patofisiologi

Tidak sepenuhnya diketahui

Berhubungan dengan norepinephrine

Focus patofisiologi di arteri karotis intrakavernosus yang merangsang pleksus

perikarotis. Pleksus ini mendapat rangsangan dari cabang 1 dan 2 nervus trigeminus,

ganglia servikalis superior/SCG (simpatetik) dan ganglia sfenopalatinum/SPG

(parasimpatetik). Diperkirakan focus iritatif di dan sekitar pleksus membawa impuls-impuls

ke batang otak dan mengakibatkan rasa nyeri di daerah periorbital, retroorbital dan dahi.

Nyeri Kepala Sekunder

Brain Tumors

Trias gejala tumor otak adalah nyeri kepala, nausea dan/atau muntah dan papilledema. Pada tumor

otak akan terjadi peningkatan tekanan intracranial.

Treatment itu sendiri

ada yang abortif dan

prefentif. Abortif

diberikan saat

serangan sedang

berlangsung

sedangkan preventif

untuk mencegah

kekambuhan

Sub-Arachnoid Hemorrhage

TREATMENT

Acute treatment

Goal : to decrease the severity or completely abolish the

migraine and return the patient back to functionality as quickly

as possible with fewest side effects

Some clinicians discourage early treatment of attacks because

some attacks may not progress in intensity or may resolve

Goals for pain relief

Reversal of cranial blood vessel dilation

Inhibition of activated peripheral trigeminal nerve terminals

Reduction in neuronal activity in central trigeminal neurons

Clinical investigation for pain relief

5-HT 1B/1D receptors

Dopamine

Gamma-aminobutyric acid (GABA)

Norepinephrine

N-methyl-D-aspartate (NMDA)

Preventive Management Nonpharmacological strategies

healthy lifestylle : smoke, alcohol, exercise, regular schedule

headache diary

relaxation / stress techniques

education

psychological support

Preventative therapy Goal:

1. severity, frequency & duration of migraine attack

2. outcomes of acute treatment drugs

3. improve function & reduce disability

For whom: patients have frequent attacks requiring frequent acute attacks

1. > 2-3 attacks/month & each attack >48 hrs

2. abortive treatment is inadequate or produces intolerable adverse effects

3. uncommon headache condition

Drug choices :

1. do not exacerbate the comorbid illness

2. cost

3. drug interaction

Farmakoterapi Acute treatment of migraine attack

Tension-Type Headache

Pharmacological therapy

Abortive : NSAIDs and rest if needed

Preventive : Tricyclic (or SSRI), ? Depakote

Psychophysiological therapy

Stress management / relaxation / Physical tx

Modality tx (heat, cold, ultrasound electrical)

Stretching, exercise, traction

Trigger point injections and occipital nerve blocks

Chronobiological regulation (exercise, meals, sleep)

Simple analgesics & NSAIDs

Aspirin & acetaminophen: mild-moderate migraine

Advantages

1. Ease of administration

2. Minimal potential for abuse

3. Ketorolac may offer the greatest benefit in treating menstrual migraine attack

Antiemetic agents

Chlorpromazine, prochloperazine, droperidol

Adverse effects

- Common : hypotension, drowsiness

- Severe : EPS, blood dyscrasias, hepatotoxicity

- Chronic use: tardive dyskinesia

Rectal suppositories for patients developing nausea, vomiting with migraine attack

Ergot derivatives (I)

Ergotamine tartrate (ET) Dihydroergotamine mesylate (DHE)

5-HT 1A, 1B, 1D, 1F, 2, dopaminergic ------ agonist -adrenergic receptors ------ antagonists

Comparison

Ergot derivatives (II)

Caution: overuse analgesic rebound headache

Contraindication

- Pregnancy

- Coronary heart disease,

- Myocardial infarction

- Severe hypertension

- Peripheral vascular disease

- Impaired renal or hepatic function

These agents should not be administered within 24 hrs of administering 5-HT 1B/1D agents

Triptans

5-HT 1B/1D agonist : sumatriptan, zolmitriptan, naratriptan, rizatriptan, almotriptan,

eletriptan

All triptans ~ 60-70% headache relief (symptoms, clinical disability & headache recurrence)

Contraindication

- ischemic heart disease

- prinzmetal angina

- uncontrolled high blood pressure

- prior history of CVA

- triptans or ergot-containing products within 24 hrs

Caution - patients with heart disease

Skeletal muscle relaxants

As abortive or preventative treatment

1. Increasing GABA transmission e.g. metaxalone, baclofen, methocarbamol

2. Central 2 agonist e.g. tizanidine

Not associated with rebound headache

Beneficial in chronic daily headache

Antihistamines

Migraine attackincreased histamin level

Adjunctive therapy for nausea & vomiting

Results are controversial

Other treatments

Lidocaine

Oxygen

Sodium valproate

Corticosteroids

Controversial due to lack of evidence

Effective in braking the acute cluster cycle

Narcotic analgesics

-blockers

first-line therapy

First choice ---- propranolol, timolol

Second line ---- nadolol, metoprolol, atenolol

Mechanism: unclear, may be related to

1. -blockade

2. Agonist effect on 5-HT1 receptor

3. Antagonist effect on 5-HT2 receptor

Ideal choice for the patients with HTN, CAD, and may be helpful for patients with anxiety or

essential tumor

Propranolol reduce the metabolism of rizatriptan

Calcium channel blockers

Untuk migraine & cluster headache

second-line therapy for migraine

Firs-line therapy for the prophylaxis of cluster headache, khususnya verapamil

Antidepressants

Tricyclic antidepressants (TCA)

Selective serotonin reuptake inhibitor (SSRI)

Monoamine oxidase inhibitors (MAOI)

Only amitriptyline has the highest rating for quality of evidence

Antidepressants (TCA)

Amitriptyline 30-150mg/day in various studies

Nortriptyline, protriptyline, desipramine

Optimal in patients with coexistent TTH, depression, insomnia, peripheral neuropathy

Caution: glaucoma, urinary retention, orthostatic hypotension

Antidepressants (SSRIs)

Fluoxetine --- second-line

Paroxetine, sertraline, fluvoxamine --- third-line

Other antidepressants

Bupropion, venlafaxine, trazodone = no scientific data

Antidepressants --- MAOI Phenelzine 15-90mg/day

For refractory headache

Recommended for severe, resistant migraine & chronic daily headache or severe

headache with concurrent depression or panic disorder

Mechanism : inh. 5-HT &NE breakdown

Drug-drug interaction : meperidine, triptans

Drug-food interaction : tyramine

Adverse effects: orthostatic hypotension, insomnia, peripheral edema, constipation, weight

gain, sexual dysfunction

Anticonvulsants

Divalproex untuk migraine, chronic daily headache, cluster headache

1-3g/hari, serum level 50-150g/ml

The only FDA-labeled use for migraine in all anticonvulsan

Mechanisme : not well understood, ~ GABA

Adverse effects: sedation, nausea, vomiting, ataxia, alopecia, tremor, thrombocytopenia,

weight gain, liver & pancreatic enzyme, serum ammonia level

Gabapentine

Umumnya digunakan untuk terapi nyeri kepala dan nyeri lainnya

Mekanisme aksinya tidak banyak diketahui, kelarutan lemak tinggi, tidak dimetabolisme

di hati, protein bindingnya rendah

Reaksi merugikan umumnya berupa mual, muntah, sedasi, Jarang : movement disorder

Topiramate

Untuk migraine, cluster & nyeri kronik kepala sehari-hari, 200-400mg/hari

Mekanisme aksinya dengan memblok kanal Natrium, potensiasi GABA, inhitor excitatory

amino acid release, mild carbonic anhydrase inhibition

Efek samping: disfungsi kognitif, sedasi, lemah, pusing, paresthesia, urolithiasis

Comorbidities

Kapan Kita Harus merujuk..??? i. Pasien meminta untuk di rujuk

ii. Pasien tidak merespon terhadap pengobatan

iii. Kondisi pasien tidak membaik atau memburuk (maaf bahasa inggris editor kurang bagus, liat

sendiri ya dibawah :D)

Maaf editannya kayak gini..dosennya masuk hari senin, deket2 ujian..jadi mohon maklum :D

Good luck,,