I. IDENTITAS PASIEN

Nama : Ny. M

Usia : 34 tahun

Jenis Kelamin : Perempuan

Agama : Islam

Pendidikan : SMA

Status : Menikah

Pekerjaan : Tidak bekerja

Alamat : Jakarta

II. RIWAYAT PSIKIATRI

Anamnesis dilakukan secara autoanamnesis pada tanggal 26 Oktober 2015,

pukul 10.30 WIB di Poliklinik Psikiatri RSUP Persahabatan.

A. Keluhan Utama

Pasien datang ke Poliklinik Psikiatri RSUP Persahabatan dengan keluhan sulit

tidur.

B. Riwayat Gangguan Sekarang

Pasien datang ke Poliklinik Psikiatri RSUP Persahabatan untuk kontrol karena

obat habis dan masih sulit tidur. Saat ini pasien mengeluh masih sering kepikiran

tentang masalah rumah tangganya, masih merasa belum percaya penuh kembali

kepada suaminya, dan masih sering menangis jika mengingat masalah

perselingkuhan suaminya.

Keluhan pasien mulai dirasakan sejak 6 bulan yang lalu saat melihat pesan di

handphone suaminya yang ternyata merupakan istri siri suaminya. Sejak saat itu

pasien menangis setiap hari, tidak nafsu makan hingga berat badan pasien turun

hingga 12 kg bahkan pasien merasa ingin bunuh diri. pasien juga mengatakan

bahwa pasien malas untuk memasak bahkan untuk anaknya sendiri, pasien juga

mengatakan malas dan takut bertemu dengan orang lain bahkan bertemu orang

tuanya sendiri. Pasien juga mengaku bahwa pasien sering merasa mudah lelah,

dan letih. Pasien juga merasa kepalanya sakit seperti tegang, dan punggung dan

dada pasien terasa panas jika pasien sedang memikirkan masalah perselingkuhan

1

suaminya. Pasien juga mengaku sulit untuk tidur karena sedih memikirkan

masalah rumah tangganya.

Pasien awalnya tidak bercerita kepada siapapun tentang masalah rumah

tangganya karena takut jika suami pasien di benci oleh keluarga pasien dan pasien

juga takut jika keluarganya menyuruh pasien untuk bercerai. Namun, sebulan

belakangan, ibu pasien mengamati tubuh pasien yang semakin kurus, dan

wajahnya yang pucat, akhirnya pasien bercerita kepada ibu pasien tentang

masalah rumah tangga yang sedang di alami oleh pasien, lalu ibu pasien

menyarankan pasien untuk bersabar, mendekatkan diri kepada Tuhan dan berobat

ke dokter untuk konsultasi masalah rumah tangganya. Pasien juga mengakui

hubungannya dengan suaminya saat ini sudah membaik, suami pasien sudah

meminta maaf kepada pasien dan ingin melupakan masalah yang pernah di alami.

Suami pasien juga bersumpah untuk tidak melakukan kesalahannya lagi. Pasien

juga mengaku bahwa anak pasien merupakan alasan untuk pasien tetap

mempertahankan rumah tangganya, karena anak pasien selalu mendukung pasien

agar tegar dan tidak sedih terus menerus.

Hubungan pasien saat ini dengan keluarga suami pasien saat ini kurang baik,

pasien mengaku mertua pasien sering menyalahkan pasien atas apa yang sudah

suami pasien lakukan, mertua pasien mengatakan bahwa suami pasien

berselingkuh karena pasien terlalu galak. Semenjak saat itu pasien merasa takut

jika berbicara dengan mertua pasien.

Setelah 2 minggu pengobatan pasien merasa saat ini sudah lebih baik, nafsu

makan pasien mulai kembali, bahkan berat bdan pasien naik 2 kg, namun pasien

masih sering merasa sedih jika teringat kembali masalahnya, dan jika ada orang

yang bertanya tentang masalahnya. Pasien mengaku saat ini sudah mulai

beraktivitas walaupun belum kembali aktivitas seperti dulu seperti berbelanja,

memasak atau pergi bersama kakak pasien, namun pasien sudah keluar rumah

untuk mengikuti pengajian, atau pergi ke rumah orang tuanya untuk bercerita.

Pasien tidak pernah mendengar bisikan- bisikan yang tidak ada orangnya.

Pasien tidak pernah melihat bayangan yang orang lain tidak lihat. Pasien tidak

pernah mencium bau-bauan yang tidak ada sumber baunya. Pasien tidak pernah

merasa seperti ada sesuatu yang menyentuh tubuhnya. Pasien tidak pernah

merasakan rasa makanan padahal saat itu ia tidak makan. Ketika pasien

bercermin, pasien tidak pernah merasakan ada hal aneh atau merasa dirinya aneh.

2

Pasien juga tidak merasa lingkungan sekitar pasien aneh. Pasien juga tidak pernah

merasakan lingkungan atau kamar pasien tiba-tiba terasa mengecil atau membesar

ukurannya.

Pasien suka menonton TV, ketika pasien menonton berita, pasien tidak pernah

merasa bahwa kedua pembawa berita seolah-olah sedang mengejeknya dan

menyinggung perasaan pasien. Pasien tidak merasa orang-orang bisa membaca

pikirannya atau merasa ada yang mengontrol. Pasien mengaku tidak pernah

merasa ada orang jahat yang mengikuti atau ingin berbuat jahat padanya.

Pasien menyangkal bahwa isi pikirannya seolah-olah dapat diambil atau

disedot keluar oleh sesuatu di luar dirinya. Pasien juga mengatakan bahwa dirinya

tidak pernah merasa semua pandangan tertuju pada pasien atau merasa diri pasien

di bicarakan oleh orang sekitarnya. Pasien tidak pernag merasakan bahwa orang-

orang dapat membaca pikirannya, atau seperti ada yang masuk ke tubuh pasien.

Pasien tidak pernah merasa ada yang memasuki pikiran pasien.

Pasien menyangkal pernah mengkonsumsi alcohol atau narkoba seperti ganja,

heroin,shabu-shabu, dan inex. Pasien juga menyangkal pernah mengalami

peningkatan aktivitas psikomotor, menyangkal pernah melakukan aktivitas fisik

berlebihan.

Aktivitas yang dilakukan pasien sehari-hari adalah mengurus anak, mengikuti

acara pengajian, mengurus rumah seperti mencuci pakaian, menyapu dan

mengepel. Ekonomi keluarga pasien tergolong ekonomi yang mampu, suami

pasien bekerja di perusahaaan swasta. Pasien juga berobat ke poliklinik psikiatri

RSUP Persahabatan dengan pembayaran sendiri atau umum.

Pasien merupakan anak ketiga dari empat bersaudara. Kakak dan adik pasien

sudah menikah semua. Saat ini pasien tinggal bersama suami, dan anak satu-

satunya di rumah sendiri. Anak pasien laki-laki, berusia 12 tahun. Hubungan

pasien dengan adik dan kakak-kakaknya terjalin cukup baik. Di keluarga pasien

tidak ada yang memiliki keluhan yang sama dengan pasien.

Pasien menyelesaikan pendidikannya sampai SMA. Pasien bersekolah dari

SD hingga SMA di Jakarta. Lulus SMA pasien sempat bekerja sebagai pegawa di

kantor, namun berhenti karena menikah. Prestasi pasien selama menjalani

pendidikan biasa saja dan tidak ada yang menonjol. Pasien tidak pernah tinggal

kelas. Pasien dapat bergaul dengan lingkungan sekitarnya dan mempunyai banyak

teman. Tidak terdapat masalah dalam kehidupan sosial pasien.

3

Pasien dilahirkan dalam proses persalinan normal dan tidak ditemukan adanya

penyulit selama masa kehamilan maupun saat proses persalinan. Pasien dilahirkan

dalam keadaan normal tanpa cacat bawaan. Pasien tumbuh dan berkembang sesuai

usia sebagaimana anak seusianya sehingga pada pasien tidak terdapat gangguan

dalam masa pertumbuhan dan perkembangan. Saat masa kanak-kanak hingga

remaja, pasien mampu bersosialisasi dengan baik dengan lingkungan sekitar

rumah dan mempunyai banyak teman. Saat dewasa, pasien mampu bersosialisasi

dengan tetangga-tetangga di sekitar rumah.

Saat anamnesa tentang memori jangka segera, dan di beri 5 nama kota dan 5

nama buah, pasien dapat mengulangi nama buah dan kota naun ada 1 nama yang

lupa atau tersebut dua kali. Lalu saat di tanya mengenai kendaraan yang dia naiki

saat ke Rumah sakit pasien dapat mengingat dengan baik,. Saat di tanya daerah

sekolah saat pasien SD pasien dapat menyebutkan dengan baik.

Pasien juga terlihat memiliki ilmu pengetahuan umum yang baik, terbukti saat

di tanya tentang siapa Presiden Indonesia saat ini, pasien menjawab Jokowidodo,

dan kerikat di tanya siapa nama Gubernur Jakarta saat ini pasien menjawab Ahok.

Penilaian daya konsentrasi pasien baik. Pasien dapat mengikuti wawancara

dengan baik dari awal sampai dengan selesai. Pasien dapat menjawab pertanyaan

tentang perhitungan dan pengurangan 100 – 7 dengan tepat.

Orientasi waktu pasien baik, terbukti dengan pasien mengetahui waktu ketika

wawancara berlangsung, yaitu siang hari. Orientasi tempat pasien baik, terbukti

dengan pasien mengetahui bahwa ia sedang berada di Poliklinik Psikiatri RSUP

Persahabatan. Orientasi orang baik, terbukti dengan pasien mengetahui bahwa

pemeriksa adalah dokter. Orientasi situasi baik, terbukti denganpasien mengetahui

bahwa ia sedang diwawancarai dan berkomunikasi dengan dokter.

Daya abstrak pasien baik, pasien dapat menjawab pertanyaan mengenai

persamaan dan perbedaan jeruk dan bola tenis. Uji daya nilai pasien baik, karena

ketika diberikan suatu permasalahan apabila pasien bertemu dengan seorang

nenek-nenek yang sudah renta yang ingin menyebrang jalan saat pasien ingin

menyebrang jalan juga, maka pasien akan mendekati nenek tersebut dan mengajak

nenek tersebut untuk menyebrang bersama dengan pasien.

4

Perasaan pasien akhir-akhir ini masih sering sedih dan menangis jika tiba-tiba

teringat masalah suaminya. Saat ini pasien memiliki tiga keinginan. Pertama,

pasien ingin cepat sembuh dan tidak mengkonsumsi obat lahi. Kedua, pasien

inginsuami pasien saying dengan pasien dan anaknya lagi,. Ketiga, pasien ingin

melihat anaknya sukses.

C. Riwayat Gangguan Sebelumnya

1. Riwayat Gangguan Psikiatri

Tidak ada riwayat gangguan psikiatri sebelumnya

2. Riwayat Gangguan Medik

Tidak ada riwayat gangguan medik sebelumnya

3. Riwayat Penggunaan Zat Psikoaktif / Alkohol

Pasien tidak memiliki kebiasaan merokok, tidak pernah menggunakan zat

psikoaktif, dan tidak mengkonsumsi alkohol.

D. Riwayat Kehidupan Pribadi

1. Riwayat Pranatal

Pasien dilahirkan dalam proses persalinan normal dan tidak ditemukan adanya

penyulit selama masa kehamilan maupun saat proses persalinan. Pasien

dilahirkan dalam keadaan normal tanpa cacat bawaan.

2. Riwayat Masa Kanak – Kanak dan Remaja

Pasien tumbuh dan berkembang sesuai usia sebagaimana anak seusianya

sehingga pada pasien tidak terdapat gangguan dalam masa pertumbuhan dan

perkembangan. Prestasi pasien selama menjalani pendidikan biasa saja dan

tidak ada yang menonjol. Pasien tidak pernah tinggal kelas. Selama

menempuh pendidikan, pasien dapat bergaul dengan lingkungan sekitarnya

dan mempunyai banyak teman.

3. Riwayat Masa Akhir Anak – Anak

Pasien tumbuh dengan baik dan tidak terdapat masalah dalam kehidupan

sosial.

4. Riwayat Pendidikan

Pasien menyelesaikan pendidikannya hingga SMA. Prestasi pasien selama

menjalani pendidikan biasa saja dan tidak ada yang menonjol. Pasien tidak

pernah tinggal kelas selama menempuh pendidikan.

5

5. Riwayat Pekerjaan

Pasien tidak bekerja Sejak menikah, pasien pernah bekerja sebelum nikah

sebagai pegawai kantor.

6. Riwayat Pernikahan

Pasien sudah menikah dan memiliki 1 orang anak. anak pasien laki-laki. Anak

pasien usia 12 tahun, sekarang masih bersekolah tingkat SMP.

7. Riwayat Agama

Pasien beragama Islam. Pasien rajin menjalankan ibadah. Pasien rutin

mengikuti kegiatan keagamaan yang ada di lingkungan rumahnya.

8. Aktivitas Sosial

Pasien dapat bersosialisasi dengan baik terhadap lingkungannya. Pasien sering

mengikuti pengajian atau acara keagamaan yang ada di lingkungan rumahnya.

Pasien sering berkumpul dengan tetangganya untuk mengobrol, tetapi akhir-

akhir ini sudah jarang.

E. Hubungan dengan Keluarga

Hubungan pasien dengan suami kurang harmonis 6 bulan belakangan karena

suami pasien berselingkuh hingga menikah sirih dengan wanita lain. Hubungan

pasien dengan anak, orang tua, adik, dan kakak pasien terjalin cukup baik.

Hubungan pasien dengan mertua kurang baik karena pasien merasa mertuanya

selalu membela suami pasien bahkan menyalahkan pasien akibat perselingkuhan

suami pasien.

F. Riwayat Keluarga

Tidak ada anggota keluarga pasien yang memiliki penyakit kejiwaan yang serupa

dengan pasien

G. Riwayat Situasi Sosial Sekarang

Pasien merupakan wanita berusia 34 tahun. Pasien sudah menikah dan memiliki 1

orang anak. Hubungan pasien dengan suami kurang harmonis sejak 6 bulan yang

lalu karena suami pasien berselingkuh dengan wanita lain, namun sekarang suami

pasien telah sadar dan kembali ke pasien dan anaknya lagi. Hubugan pasien

dengan anak, orang tua, kakak dan adik pasien terjalin harmonis namun hubungan

dengan mertua pasien kurang baik. Pasien tidak bekerja. Biaya hidup pasien

6

sehari-hari didapat dari uang gaji suaminya yang bekerja di Perusahaan swasta..

Anak pasien 1, laki-laki, dan masih bersekolah di tingkat SMP. Biaya berobat

pasien menggunakan biaya pribadi dan tidak menggunakan asuransi kesehatan.

H. Persepsi Pasien Terhadap dirinya

Saat ini ada tiga keinginan yang ingin pasien capai, yaitu

1. Pasien ingin sembuh dan tidak bergantung dengan obat

2. Pasien ingin suaminya sayang lagi dengan pasien dan anak pasien.

3. Pasien ingin melihat anaknya sukses.

III. STATUS MENTAL

A. Deskripsi Umum

1. Penampilan

Pasien merupakan seorang wanita berusia 34 tahun, penampilan tampak sesuai

dengan usianya, berpakaian rapi, perawatan diri baik.

Kesadaran : compos mentis

Kontak psikis : dapat dilakukan pasien dan cukup wajar

2. Perilaku dan Aktivitas Psikomotor

Cara berjalan : baik

Aktivitas psikomotor : sikap pasien kooperatif, kontak mata dengan

pemeriksa baik, tidak terdapat gerakan involunter, pasien tidak terlihat

gelisah, dan pasien dapat fokus serta menjawab pertanyaan dengan baik.

3. Pembicaraan

Kuantitas : baik, pasien dapat menjawab pertanyaan dokter dengan baik

dan mampu mengungkapkan isi hatinya yang jelas

Kualitas : baik, bicara spontan, volume bicara normal, artikulasi jelas,

pembicaraan terarah dan dapat dimengerti

4. Sikap terhadap pemeriksa : pasien kooperatif

B. Keadaan Afektif

1. Mood : perasaan pasien akhir – akhir ini sedih

2. Afek : luas, terdapat variasi ekspresi wajah pasien, nada suara, pergerakan

tangan dan tubuh

3. Keserasian : mood dan afek serasi

7

4. Empati : selama wawancara berlangsung, pemeriksa dapat meraba rasakan

perasaan pasien saat ini

C. Fungsi Intelektual / Kognitif

1. Taraf pendidikan, pengetahuan umum, dan kecerdasan

Taraf pendidikan

Baik, pasien mengaku sekolah hingga SMA, prestasi pasien cukup baik,

dan tidak pernah tinggal kelas selama sekolah.

Pengetahuan umum

Baik, pasien dapat menjawab dengan tepat ketika di tanya siapa presiden

Indonesia saat ini, pasien menjawab Jokowidodo. Pasien juga dapat

menjawab dengan tepat ketika di tanya mengenai siapa Gubernur Jakarta

saat ini, pasien menjawab Ahok.

2. Daya konsentrasi

Baik, pasien dapat mengikuti wawancara dengan baik dari awal sampai

dengan selesai. Pasien dapat menjawab pertanyaan tentang perhitungan dan

pengurangan 100 – 7 dengan tepat.

3. Orientasi

Waktu : baik, pasien mengetahui waktu ketika wawancara berlangsung

yaitu pagi hari

Tempat : baik, pasien mengetahui bahwa ia sedang berada di Poliklinik

Psikiatri RSUP Persahabatan

Orang : baik, pasien mengetahui bahwa pemeriksa adalah dokter

Situasi : baik, pasien mengetahui bahwa ia sedang diwawancarai dan

berkomunikasi dengan dokter.

4. Daya Ingat

Daya ingat jangka panjang : baik, pasien mengetahui daerah saat pasien

SD

Daya ingat jangka pendek : baik, pasien dapat mengingat bahwa ia datang

berobat dengan menggunakan apa

Daya ingat segera : baik, ketika pasien diminta untuk menyebutkan secara

berurutan nama buah (jeruk, apel, melon, anggur, semangka), pasien

menyebutkannya dengan berurutan

8

Akibat hendaya daya ingat pasien : tidak terdapat hendaya daya ingat pada

pasien ini

5. Pikiran Abstrak

Baik, pasien dapat menjawab pertanyaan mengenai persamaan dan perbedaan

anatara jeruk dan bola tenis.

6. Hobi : pasien mengaku hobinya adalah memasak dan berbelanja

7. Kemampuan menolong diri sendiri

Baik, pasien dapat mengerjakan segala sesuatunya sendiri dan mampu

mengurus dirinya sendiri, seperti makan dan mandi sendiri. Pasien juga

mampu mengerjakan pekerjaan rumah seperti mencuci baju dan mencuci

piring.

D. Gangguan Persepsi

1. Halusinasi dan Ilusi

Halusinasi : pada pasien ini tidak terdapat halusinasi

Ilusi : pada pasien ini tidak terdapat ilusi

2. Depersonalisasi dan Derealisasi

Depersonalisasi : tidak terdapat depersonalisasi pada pasien

Derealisasi : tidak terdapat derealisasi pada pasien

E. Proses Pikir

1. Arus pikir

Produktivitas : baik, pasien dapat menjawab spontan bila diajukan

pertanyaan

Kontinuitas : baik, koheren

Hendaya : tidak terdapat hendaya berbahasa pada pasien

2. Isi pikiran

Preokupasi : tidak terdapat preokupasi pada pasien

Gangguan pikiran : tidak terdapat waham

F. Pengendalian Impuls

Baik, pasien dapat mengendalikan dirinya sendiri serta melakukan wawancara

dengan baik.

9

G. Daya Nilai

1. Norma Sosial

Baik, pasien dapat berinteraksi dan bersosialisasi dengan baik dengan

lingkungan sekitarnya.

2. Uji Daya Nilai

Baik, karena apabila pasien bertemu dengan seorang nenek-nenek di jalan

yang akan menyeberang, maka pasien akan membantu nenek tersebut untuk

menyeberang.

3. Penilaian Realita

Baik, tidak terdapat gangguan dalam menilai realita pada pasien ini karena

tidak ditemukan adanya halusinasi dan waham.

H. Persepsi Pasien Terhadap Diri dan Kehidupannya

Berdasarkan penilaian pemeriksa terhadap pasien yaitu saat ini pasien sadar

bahwa ia sedang sakit dan memiliki keinginan untuk sembuh sehingga pasien

berusaha untuk rutin kontrol ke dokter dan minum obat teratur.

I. Tilikan / Insight

Tilikan derajat 6, dimana pasien sadar bahwa dirinya sakit dan memahami

penyebab sakitnya.

J. Taraf Dapat Dipercaya

Pemeriksa memperoleh kesan secara menyeluruh bahwa jawaban pasien dapat

dipercaya karena konsisten dalam menjawab setiap pertanyaan yang diberikan.

IV. PEMERIKSAAN FISIK

A. Status Generalis

1. Keadaan umum : baik

2. Kesadaran : compos mentis

3. Tanda vital

Tekanan darah : 120/85 nmmHg

Pernapasan : 83 x/menit

Nadi : 22 x/menit

Suhu : tidak dilakukan pemeriksaan

4. Bentuk badan : kesan dalam batas normal

10

5. Sistem kardiovaskuler : kesan dalam batas normal

6. Sistem muskuloskeletal : kesan dalam batas normal

7. Sistem gastrointestinal : kesan dalam batas normal

8. Sistem urogenital : kesan dalam batas normal

9. Gangguan khusus : tidak ada

B. Status Neurologis

1. Saraf kranial : kesan dalam batas normal

2. Saraf motorik : kesan dalam batas normal

3. Sensibilitas : kesan dalam batas normal

4. Susunan saraf vegetatif : kesan dalam batas normal

5. Fungsi luhur : kesan dalam batas normal

6. Gangguan khusus : tidak ada

V. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA

Pasien wanita berumur 34 tahun datang rutin berobat

Pasien tidak memiliki masalah pada kesadaran, daya ingat, fungsi kognitif, dan

orientasi pasien baik

Pasien tidak merokok, tidak memiliki riwayat penggunaan obat psikoaktif

(NAPZA), dan tidak memiliki riwayat mengkonsumsi alkohol

Pasien tidak pernah mendengar bisikan. Pasien tidak pernah melihat bayangan

yang orang lain tidak lihat. Pasien tidak pernah mencium bau-bauan. Pasien tidak

pernah merasa seperti ada sesuatu yang menyentuh tubuhnya. Pasien tidak pernah

merasakan rasa makanan padahal saat itu ia tidak makan. Ketika pasien

bercermin, pasien tidak pernah merasakan ada hal aneh atau merasa dirinya aneh.

Pasien juga tidak merasa lingkungan sekitar pasien aneh.Pasien suka menonton

TV, ketika pasien menonton berita, pasien tidak pernah merasa bahwa kedua

pembawa berita seolah-olah sedang mengejeknya dan menyinggung perasaan

pasien. Pasien tidak merasa orang-orang bisa membaca pikirannya atau merasa

ada yang mengontrol. Pasien mengaku tidak pernah merasa ada orang jahat yang

mengikuti atau ingin berbuat jahat padanya.

Keluhan pasien saat ini adalah pasien merasa masih sedih, kepala pasien terasa

tegang, dada dan punggung pasien terasa panas, sulit tidur dan masih malas untuk

beraktivitas seperti biasanya.

11

Pasien dilahirkan normal dan tidak ada penyulit selama kehamilan dan proses

persalinan

Pasien berhasi menamatkan pendidikan SMA. Selama menempuh bangku

pendidikan, pasien dapat berteman dan bergaul dengan teman sebayanya

Keadaan umum pasien baik, kesadaran compos mentis

Pada pemeriksaan fisik didapatkan tekanan darah 120/85 mmHg, pernapasan 22

x/menit, dan nadi 83 x/menit

Saat wawancara berlangsung, kontak mata pasien dengan pemeriksa baik dan

pasien dapat berekspresi sesuai suasana

Pasien merupakan anak ketiga dari empat bersaudara. Pasien sudah menikah dan

memiliki 1 orang anak. Hubungan pasien dengan suami kurang harmonis karena

suami pasien berselingkuh dengan wanita lain. Hubungan pasien dengan

anak,orang tua, adik, dan kakak pasien terjalin cukup baik. Hubungan pasien

dengan mertua kurang baik.

Pasien tidak bekerja. Biaya hidup pasien sehari-hari didapat dari uang suaminya

yang bekerja di Perusahaan swasta. Biaya berobat pasien dengan biaya pribadi.

Pasien beragama Islam dan taat dalam menjalankan ibadah

Kegiatan pasien sehari-hari yaitu melakukan pekerjaan ibu rumah tangga, dan

mengikuti pengajian.

Pasien mampu bersosialisasi dengan baik dengan lingkungan sekitar

Pada pasien ini didapatkan gejala ringan, disabilitas ringan

VI. FORMULASI DIAGNOSIS

Berdasarkan hasil anamnesis dan pemeriksaan yang telah dilakukan pada pasien,

terdapat sekelompok gejala atau perilaku yang secara klinis ditemukan bermakna

sehingga menimbulkan penderitaan (distress) dan terganggunya fungsi (disfungsi).

Berdasarkan hal tersebut maka pasien dikatakan menderita gangguan jiwa.

A. Diagnosis Aksis I

Pada pasien tidak ditemukan riwayat trauma kepala atau penyakit yang dapat

mengakibatkan disfungsi otak. Penilaian tersebut berdasarkan tingkat

kesadaran, daya ingat, fungsi kognitif, dan orientasi pasien yang masih baik

sehingga pasien ini bukan penderita Gangguan Mental Organik (F.0).

12

Pada pasien tidak ditemukan riwayat penggunaan obat psikoaktif (NAPZA)

secara berturut-turut dalam jumlah besar dan riwayat konsumsi alkohol

sehingga pasien ini bukan penderita Gangguan Mental dan Perilaku

Akibat Zat Psikoaktif dan Alkohol (F.1).

Berdasarkan autoanamnesa, pada pasien ini tidak ditemukan adanya gangguan

dalam menilai realita yang ditandai dengan adanya waham dan halusinasi,

maka pada pasien ini bukan penderita Gangguan Psikotik (F.2).

Pada pasien ini tidak ditemukan afek yang meningkat, aktivitas motorik dan

mental yang berlebihan, dan senang yang berlebihan, maka pasien ini tidak

menderita gejala mania Pada pasien ini ditemukan adanya gangguan yang

ditandai afek menurun, hilangnya minat dan kegembiraan, dan penurunan

jumlah dan kecepatan aktivitas fisik, malas, dan mudah lelah, selain itu

terdapat 4 gejala lainnya yaitu konsentrasi berkurang, nafsu makan berkurang,

gagasan tentang rasa bersalah dan tidur terganggu maka pasien maka pasien

ini merupakan penderita episode depresif sedang, dengan gejala somatic

(F32.11).

Pada pasien ini ditemukan adanya faktor atau konflik psikologis sehingga

pasien ini menderita gangguan neurotik (F4).

B. Diagnosis Aksis II

Tumbuh kembang pasien normal dan sesuai dengan usia sejak masa kanak –

kanak hingga dewasa. Pasien juga dapat berinteraksi dengan orang lain

sebagaimana orang normal lainnya sehingga pada pasien ini tidak ada gangguan

kepribadian. Pasien menyelesaikan pendidikannya sampai tingkat sarjana.

Selama sekolah, pasien dapat mengikuti kegiatan dengan baik, prestasi pasien

biasa saja, tidak pernah tinggal kelas, dan fungsi kognitif baik sehingga pasien

tidak memiliki gangguan retardasi mental. Oleh karena tidak ditemukan

gangguan kepribadian dan gangguan retardasi mental pada pasien ini, maka pada

aksis II tidak ada diagnosis.

C. Diagnosis Aksis III

13

Berdasarkan pemeriksaan fisik didapatkan tekanan darah 120/85 mmHg,

pernapasan 22 x/menit, dan nadi 83 x/menit, maka aksis III pada pasien ini

tidak ada diagnosis.

D. Diagnosis Aksis IV

Pasien merupakan wanita berusia 34 tahun. Pasien sudah menikah dan memiliki 1

orang anak. Anak pasien laki-laki berusia 12 tahun. Saat ini pasien tinggal

bersama suami, dan anak. Pasien memiliki masalah dengan suami karena suami

pasien berselingkuh dengan wanita lain. Pasien sedih karena pasien merasa di

sakiti oleh suaminya. Dukungan untuk penyembuhan pasien dirasa cukup dari

keluarga pasien. Pasien tidak bekerja. Biaya hidup pasien sehari-hari didapat dari

uang suaminya. Biaya berobat pasienmerupakan biaya pribadi. Pasien dapat

bersosialisasi dengan baik terhadap lingkungannya. Pasien sering mengikuti

pengajian atau acara keagamaan yang ada di lingkungan rumahnya. Pasien sering

berkumpul dengan tetangganya untuk mengobrol, tetapi akhir-akhir ini sudah

jarang. Maka pada aksis IV terdapat masalah dalam keluarga, yaitu masalah

dengan suaminya.

E. Diagnosis Aksis V

Pada pasien ini didapatkan beberapa gejala minimal, berfungsi baik, cukup puas,

tidak lebih dari masalah harian yang biasa. Maka pada aksis V didapatkan GAF

Scale 90–81.

VII. EVALUASI MULTIAKSIAL

Aksis I : episode depresif sedang dengan gejala somatis

Aksis II : tidak ada diagnosis

Aksis III : tidak ada diagnosis

Aksis IV : masalah keluarga (masalah dengan suaminya yang berselingkuh

dengan wanita lain)

Aksis V : GAF Scale 90–81

VIII. DAFTAR PROBLEM

1. Organobiologik : tidak ada masalah organobiologik

14

2. Psikologis : pasien merasa sedih karena suaminya berselingkuh dengan wanita

lain, seingga pasien sering menangis, tidak nafsu makan, sulit tidur, malas

beraktivitas, kurang konsentrasi, mudah lelah.

3. Sosioekonomi : pasien tidak memiliki masalah dalam ekonomi

4. Keluarga: pasien memiliki hubungan yang kurang harmonis dengan suaminya,

dan mertuanya karena suaminya berselingkuh dengan wanita lain dan mertuanya

sering menyalahkan pasien.

IX. PROGNOSIS

A. Prognosis ke arah baik

Pasien mempunyai keinginan untuk sembuh dan sehat kembali

Pasien rutin kontrol ke rumah sakit dan minum obat teratur

Keluhan membaik saat meminum obat

Dukungan penyembuhan dari keluarga pasien yang cukup besar

B. Prognosis ke arah buruk

Pasien sering memikirkan masalah ini

Pasien masih membutuhkan obat

Masalah keluarga dengan mertua pasien belum terselesaikan

C. Kesimpulan

Berdasarkan data – data di atas, dapat disimpulkan prognosis pasien adalah :

Ad vitam : dubia ad bonam

Ad functionam : dubia ad bonam

Ad sanationam : dubia ad malam

X. TERAPI

A. Psikofarmaka

Amitriptilin 3x 25 mg

Alprazolam 3 x 0,25 mg

Farmathon formula 1 x 1 tab

B. Psikoterapi

Pada pasien

15

o Edukasi agar pasien rutin kontrol dan minum obat secara teratur

o Menyarankan pasien untuk lebih mendekatkan diri kepada Tuhan

YME dengan tujuan pasien akan mendapatkan ketenangan

o Menyarankan pasien untuk beraktivitas di luar rumah sehingga dapat

membantu pasien melupakan masalah sejenak

o Menyarankan pasien untuk relaksasi

o Sleep hygieni agar pasien tidak sulit tidur

Pada keluarga

o Mengingatkan pasien untuk rutin kontrol dan minum obat teratur

o Memberi dukungan dan semangat kepada pasien

DAFTAR PUSTAKA

Elvira, Sylvia C, dkk. 2013. Buku Ajar Psikiatri. Jakarta : Badan Penerbit FKUI

Muslim, Rusdi. 2001. Buku Saku Diagnosis Gangguan Jiwa. Jakarta : PT Nuh Jaya

16

Muslim, Rusdi. 2007. Penggunaan Klinis Obat Psikotropik Edisi Ketiga. Jakarta : PT Nuh

Jaya

17