nutrisi pada anak dengan ggk - dr endang dewi l
TRANSCRIPT
1
NUTRISI PADA ANAK DENGAN GAGAL GINJAL KRONIK
Endang Dewi LestariDivisi Nutrisi dan Penyakit Metabolik
Bag Anak - FK UNSRSUD Dr Muwardi Solo
GAGAL GINJAL
� Ketidak mampuan ginjal untukmengekskresikan metabolit-metabolitpada kondisi plasma yang normal danbeban yang normal, serta
� ketidak mampuan ginjal untukmempertahankan elektrolit pada kondisiasupan normal, sehingga produk-produksisa tersebut menumpuk di dalam darah
2
GAGAL GINJAL
akumulasi toksin ureum
Metabolisme abnormal hormon dan vitamin
Gangguan keseimbangan
elektrolit
metabolisme abnormal protein/asam amino
Peningkatan katabolisme protein
MALNUTRISI
MALNUTRISI
terganggunya sistem imun
Penyembuhan luka terganggu
Morbiditas dan mortalitas
Gangguan tumbuh kembang
3
MASALAH KLINIS PADA ANAK DENGAN GGK
� gangguan pertumbuhan
� Nutrisi
� ketidakseimbangan elektrolit
� renal osteodistrofi
� Anemia
� Imunitas
� Hipertensi
� transplantasi ginjal
KALORI DAN PROTEIN YANG
CUKUP
Anak GGK KALORI DAN PROTEIN YANG BERLEBIHAN
HIPERFILTRASIPROGRESIVITAS GGK
KALORI DAN PROTEIN YANG KURANG
ganguan pertumbuhanMaturitas seksual
GAGAL GINJAL DAN ASUPAN
TUMBUH
4
MASALAH YANG MEMPENGARUHI PROGRESIFITAS GGK
CIDERA IMUNOLOGI
HIPERFILTRASIASUPAN FOSFOR
ASUPAN PROTEIN
PROTEINURIA TERUS
MENERUS
HIPERTENSI
PENURUNAN ASUPAN PADA GGK
� Anoreksia
� nausea
� vomitus karena uremia
� gangguan pengecapan
5
INDIKASI MEMULAI TERAPI NUTRISI PADA GGK
� Bila GFR > 70 cc/menit, diet rendah protein memberi beban psikologis
� Bila GFR < 50 cc/menit, terindikasi diberi terapi nutrisi karena berisiko terjadi malnutrisi
TUJUAN UTAMA TATALAKSANA NUTRISI PADA GGK
� Mengurangi asupan nitrogen agar terjadi balans
� Menurunkan akumulasi toksin uremik
� Menunda progresifnya penyakit
� Memelihara status nutrisi agar optimal
6
TUJUAN KHUSUS PEMBERIAN NUTRISI PADA ANAK DENGAN GGK
� Memberikan nutrisi yang adekuat
� Mempertahankan pertumbuhan normal dan untuk tumbuh kejar
� Memodifikasi komponen diet untuk mengendalikan parameter biokimia
� Menyesuaikan asupan cairan untuk menjaga balans cairan
� Mempertahankan cita rasa
SINDROM UREMIK
KATABOLISME
ASUPAN PROTEIN EKSOGEN PROTEIN ENDOGEN
ASUPAN BERLEBIHAN ASUPAN PROTEIN KURANG
PROTEIN EKSOGEN
PENTINGNYA KESEIMBANGAN NITROGEN PADA PENDERITA GGK
PROTEIN ENDOGEN
AKUMULASI TOKSIN UREMIK
7
KALORI + EAA YANG
MEMADAI
MENGURANGI FASE OLIGURI
MENINGKATKAN IMUNITAS
MENGURANGI KOMPLIKASI
MENINGKATKAN HARAPAN HIDUP
PENENTUAN STATUS GIZI PADA ANAK DENGAN GGK
� assessment intake diet
� kadar albumin
� tinggi badan atau panjang badan
� perkiraan berat kering
� indeks BB/TB
� tebal lipatan kulit
� lingkar lengan atas
� dan lingkar kepala untuk anak < 3 tahun.
� BMI berdasarkan umur
K/DOQI 2000
8
PILIHAN NUTRISI
� Sesuai kebutuhan pasien termasuk memperhatikan nafsu makan pasien jika diberikan secara oral
� Tidak mahal
KEBUTUHAN ENERGI UNTUK PENDERITA PENYAKIT GINJAL
Kisaran umur Kalori/Pound/hari
Bayi 0-6 bulan 49
7 – 12 bulan 45
Todler 1-3 tahun 46
Anak 4 – 6 tahun 41
7 – 10 tahun 12
Dewasa Perempuan Laki-laki
11 – 14 tahun 21 25
15 – 18 tahun 18 20
Catatan: 1 pound = 0.45 kgSumber: NIDDK Amerika Serikat, 2006.
9
RESTING ENERGY EXPENDITURE
Umur (tahun) REE (kkal/kg/hari)
0 – 1 55
1 – 3 57
4 –6 48
7 –10 40
11-14 (Laki/Perempuan) 32/28
15-18 (Laki/Perempuan) 27/25
Mathur M. SUNY Downstate Medical Center 2003
FAKTOR TAMBAHAN
Faktor yang dikalikan
Pemeliharaan 0.2
Aktifititas 0.1-0.25
Demam 0.13/per derajat > 38ºC
Trauma ringan 0.2
Multiple Injuries 0.4
Luka bakar 0.5-1
Sepsis 0.4
Pertumbuhan 0.5Mathur M. SUNY Downstate Medical Center 2003
10
KEBUTUHAN ENERGI
Total kebutuhan harian (kkal/hari) = (REE) + REE × (Total Faktor)
Factor = Maintenans + Aktifitas + Demam + Trauma Ringan + Multiple Injuries + Luka
bakar+ Pertumbuhan
Mathur M. SUNY Downstate Medical Center 2003
KEBUTUHAN CAIRAN
� LPB = V TB (cm) X BB (kg)
3600
� Insensible water loss = 400 cc/ m2 LPB/hari
� Kebutuhan Cairan:
insensible water loss + urine output
11
PENENTUAN KALORI
� Pastikan balans nitrogen positif
� Perhatikan kebutuhan cairan sesuai keterbatasan karena restriksi
� Pastikan mendapat asupan kalori yang cukup
� Pilih sumber kalori dengan minimal kadar air
KARBOHIDRAT
PIRUVAT
HEPAR
FRUKTOSA
XYLITOL
SORBITOL
HATI-HATI TERHADAP PEMAKAIAN PENGGANTI GULA!
GPT/GOT
12
KARBOHIDRAT
� Batasi pemakaian pengganti gula
� Jika terpaksa,
kecepatan < 0,25 g/kgBB/jam atau1,5g/kg/hari
LEMAK
� Sumber energi pada pasien GGK sebaiknya berasal dari karbohidrat dan lemak
� Pilih dengan kandungan air yang sedikit
� Hati-hati terhadap kemungkinan hiperlipidemia
13
KEBUTUHAN PROTEIN
Predialisis
� Kebutuhan protein dikurangi
Pasca dialisis
� Kebutuhan protein lebih banyak
Ureum plasma
< 20 mmol
PROTEIN
Kisaran Umur Gram/Pound/ hari
Predialisis HD PD
Bayi 0 – 6 bulan 1 1,2 1,3 – 1,4
7 – 12 bulan 0,73 1,1 1,0 – 1,1
Todler 1 – 3 tahun 0,5 0,7 0,9
4 – 6 tahun 0,45 0,6 0,9
7 – 10 tahun 0,45 0,6 0,8
Dewasa 11–14 tahun 0,45 0,6 0,8
15–18 tahun 0,4 P:0,5L:0,6
0,6 – 0,7
14
PROTEIN
� Pemberian diet rendah protein dengan tambahan suplemen EAA memberikan perbaikan menifestasi klinis dari gejala uremik
� Hati-hati dengan pemberian lisin dosis tinggi karena nefrotoksik
PROTEIN
� Kandungan protein: 0.8 - 1.1 gram /kg BB per hari --- tidak mempengaruhi pertumbuhan linier pada anak
Whyte DA, Fine RN. Pediatrics in review 2008; 29(10):335-41.
15
KALIUM
� Anak dengan GGK kurang mampu dalam mengekresikan kalium, fosfor dan magnesium.
� Hati-hati terhadap makanan tinggi kalium
KALIUM
� Asupan kalium yang berlebihan akanmembahayakan jiwapenderita GGK
� Asupan kalium perludikurangi
� Eksresi kalium:
� renal
� Ekstrarenal
16
FAKTOR LAIN PENENTU KADAR KALIUM
SEPSIS
ASIDOSIS METABOLIK
ASUPAN FOSFOR TINGGI
KALIUM >>
NATRIUM
� Pemberian garam natrium dibatasi, secara umum < 100 mmol/hari
� Pasien GGK tidak mampu menurunkan ekskresi natrium pada saat diberi diet rendah natrium
� Bila konsumsi berlebihan odim dan hipertensi
17
RESTRIKSI NATRIUM
� penurunan volume cairan ekstraseluler
� penurunan perfusi ginjal
� penurunan LFG
FOSFAT DAN KALSIUM
� Anak dengan GGK kurang mampu mengekresikan fosfat
� Hiperfostatemia (> 6mg/dL) akan menurunkan kadar kalsium
� Kadar kalsium darah turun, menstimuli hormon paratiroid hiperparatiroidisme
� Asupan fosfat dibatasi, perlu tambahan asupan kalsium
18
MAKANAN MENGANDUNG FOSFAT
� Ikan
� Ayam
� Daging
� Telur
� kacang-kacangan
� biji-bijian
� serealia atau gandum
VITAMIN
� Napsu makan berkurang, perlu tambahan vitamin
� Sering terjadi defisiensi asam folat, piridoksin, vitamin C, B kompleks
� Saat dialisis, anak akan banyak kehilangan vitamin terutama B kompleks (larut dalam air)
19
KENDALA PENYUSUNAN DIET
� Belum banyak produk dengan enersi tinggi dengan protein rendah yang bernilai biologis tinggi
� Makin tinggi protein, makin tinggi kandungan fosfor
� Sayur dan buah yang diberikan agar tercapai kandungan rendah protein, banyak pula yang terkandung kalium tinggi
BAHAN MAKANAN YANG DIANJURKAN
� Sumber protein bernilai bilogi tinggi: telur, susu, daging, ikan, ayam
� Sumber enersi: nasi, lontong, bihun, mie, spageti, makaroni, jagung, roti, minyak canag, minyak kelapa sawit dsb
� Sumber vitamin dan mineral: semua sayur dan buah-buahan
20
SUMBER MAKANAN YANG TIDAK DIANJURKAN
� Sumber protein: kacang-kacangan dan hasil olahannya (nilai biologi redah, fosfor tinggi)
� Sumber vitamin dan buah: yang mengandung tinggi kalium
� Bahan makanan yang diawetkan; kornet, sarden, dll (mengandung pengawet natrium)
CARA KONSUMSI
� Sebaiknya tidak berkuah
� Cairan lebih baik dikonsumsi dalam bentuk minuman
� Rendah kaluim: potong-potong dan kupas sayuran/buah, rendam dalam suhu 50-60 C selama 2 jam dengan air 10 X bahan makanan. Dibilas dibawah air mengalir
21
CARA PEMBERIAN NUTRISI
� Oral
� Enteral
� Par-enteral
� Terapi kombinasi
INDIKASI NUTRISI ENTERAL
� Pasien dengan gangguan asupan lewat oral
� Asupan oral tidak mencukupi
22
KONTRA INDIKASI NUTRISI ENTERAL
� gangguan fungsi saluran cerna, misalnya:
� Perdarahan GIT berat
� Vomitus persisten
� Ileus obtruktif
� diare berat
� enteroklotis berat
INDIKASI NUTRISI PARENTERAL
� Fungsi saluran cerna terganggu (tidak mampu mencerna atau menyerap makanan)
� Suplemen terhadap nutrisi enteral
23
KONTRAINDIKASI PARENTERAL
� Pada krisis hemodinamik seperti keadaan syok atau dehidrasi yang belum terkoreksi
SIMPULAN
� Pengaturan pemberian nutrisi pada anak dengan GGK perlu diperhatikan dan dimonitor
� Kesalahan dalam pemberian nutrisi pada pasien dengan GGK akan mempengaruhi progresifitas penyakit dan tumbuh kembangnya
24
TERIMA KASIH
CURRICULUM VITAE
Full name : Endang Dewi Lestari, MD, MPH,SpA(K)PersonalBirth date : December 1, 1959 Place of birth : Yogyakarta, IndonesiaMarital status : Married, 3 (three) children
AddressHome : Perintis Kemerdekaan No.27,
Surakarta 57142Indonesia. Phone (62)(271) –731227, 721340
E-mail : [email protected] : Department of Child Health, Dr.
Moewardi HospitalJl. Kol. Soetarto 132, Surakarta 57126, IndonesiaPhone (Fax): (62)(271) 664598
F
25
Education : � Fellowship in Division of Nutrition and Metabolic Disorders, WKZ Hospital, Utrecht, the Netherland, Sept-Dec 2006.
� Pediatric Consultant on Nutrition and Metabolic Disorders, Indonesian College of Pediatrics, June 2006.
� Fellowship in Division of Nutrition and Metabolic Disorders, Department of Child Health, Medical School, University of Indonesia, Cipto Mangunkusumo Hospital, Jakarta, Indonesia. Oktober-December 2005.
� Master of Public Health, International School of Public Health, Umea University, Umea, Sweden. January 2001-Desember 2001.
� Pediatrician, Faculty of Medicine, Gadjah Mada University, Yogyakarta, Indonesia. January 1994 – May 1999.
� M.D, Faculty of Medicine, Gadjah Mada University, Yogyakarta, Indonesia. September 1979-January 1986
Employment record:� Temporary adviser on Implementation of IMCI approach in South-East Sulawesi, HMHB Project, Aus-Aid, 1999-2001
� Short term consultant (Temporary Adviser) for Revision of Integrated Management of Childhood Illness (IMCI) package for Basic Health Workers, New Delhi, the WHO Regional Office, June 1-17,1999.
� Short term consultant for Training materials development of Integrated Management of Childhood Illness (IMCI), Indonesian Ministry of Health-WHO. January – March 1999.
� Member of Adaptation Team of Indonesian IMCI protocol for Basic Health Workers. Indonesian MoH. 1998-1999
� Head of Public Health Center (Puskesmas) of Puskesmas Purworejo I, Purworejo, Central Java, Indonesia (1986 – December 1993).
Present position:� Medical staff and lecturer in the Department of Child Health, Moewardi Hospital-University of Sebelas Maret, Faculty of Medicine, Surakarta, Indonesia since January 1999.
� Lecturer in Postgraduate Program, University of Sebelas Maret, Surakarta, Indonesia since January 2004.