num pang
DESCRIPTION
hTRANSCRIPT
BAB I
LAPORAN KASUS
I. Identifikasi Pasien
Nama : An. WC
Usia : 4 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pendidikan :
Alamat :
No rekam medik : 706404
Nomor Register : RI 15003180
Tanggal MRS : 13 Januari 2015
II. Anamnesis ( alloanamnesis dengan ayah pasien pada tanggal 2 Februari
2015)
Keluhan utama : sesak napas
Keluhan tambahan : bengkak seluruh tubuh
Riwayat perjalanan penyakit:
Sejak 2 minggu SMRS anak mengeluh sesak napas. Sesak napas
datang secara tiba-tiba, bertambah jika anak sedang bermain dan
berkurang jika istirahat. Sesak napas tidak dipengaruhi cuaca, debu dan
posisi. Anak juga terlihat sembab pada wajah dan bengkak pada seluruh
tubuh sejak ?. Anak mengeluh badan pegal-pegal, demam (-), pilek (-),
batuk (-), mual (-), muntah (-). BAB dan BAK seperti biasa. Anak
belum pernah minum obat dan dibawa berobat kerumah sakit.
Sejak 10 hari SMRS anak mengeluh semakin sesak. Sesak napas
datang secara tiba-tiba, bertambah jika anak sedang bermain dan
berkurang jika istirahat. Sejak 2 minggu SMRS anak mengeluh sesak
napas. Semakin hari dirasakan semakin bertambah. Sesak napas datang
secara tiba-tiba, bertambah jika anak sedang bermain dan berkurang
2
jika istirahat. Anak tampak biru pada bibir dan seluruh tubuhnya. Anak
lalu dibawa ke RSUD Kayuagung dan dirawat selama 1 minggu, anak
di diagnosis dengan dekomkordis dan mendapat terapi cefotaxime,
furosemide. demam (-), pilek (-), batuk (-), mual (-), muntah (-). BAB
dan BAK seperti biasa Kemudian anak dirujuk ke RSMH.
Riwayat penyakit dahulu
o Riwayat penyakit jantung sejak lahir disangkal
o Riwayat sesak hingga tubuh membiru sebelumnya disangkal
Riwayat kehamilan dan kelahiran
o Masa kehamilan : cukup bulan
o Partus : G1P0A0
o Tempat : rumah bersalin
o Ditolong oleh : bidan
o Tanggal : 21 Maret 2010
o BB : kg
o PB : cm
Riwayat makanan
o ASI : sampai usia 29 bulan
o Susu botol/kaleng : -
o Bubur nasi : 6 bulan-1 tahun
o Nasi tim/lembek : sejak 1 tahun
o Nasi biasa, daging, tempe, tahu, sayuran, buah: sejak usia 1 tahun
o Kesan: peralihan makanan baik
o Kualitas: baik
Riwayat imunisasi
o BCG : (+)
1
3
o Polio : (+)
o DPT : (+)
o Campak : (+)
o Hepatitis : (+)
o Kesan : imunisasi lengkap
Riwayat penyakit keluarga
o Pasien merupakan anak pertama dari 2 bersaudara.
o Riwayat keluhan sesak napas sampai membiru dalam keluarga
disangkal.
Riwayat pertumbuhan dan perkembangan
o Tidak ada keterlambatan perkembangan pada masa balita, seperti
berbalik, tengkurap, merangkak, duduk, berdiri, berjalan, dan
berbicara.
Status gizi
o BB= 27 kg BB/U= 27/46 x 100% = 58,7% wasting grade III
o TB= 125 cm TB/U= 125/157 x 100% = 79,6% stunting grade
III
o BB ideal sesuai tinggi badan= 24 kg BB/TB= 27/24 x 100%=
112,5% normal
Riwayat penyakit yang pernah diderita:
batuk/pilek (+)
III. Pemeriksaan Fisik ( tanggal 2 Februari 2015)
Status generalikus
o Keadaan umum : tampak sakit sedang
4
o Kesadaran : kompos mentis
o Tekanan darah : 110/70 mmHg
o Nadi : 148 kali/menit, irreguler, dengan pulsus
alternans, isi dan tegangan kuat
o Laju Pernafasan : 28 kali/menit, reguler, abdominalthorakal
o Suhu : 36,4oC
o Tinggi badan : cm
o Berat badan : 11 kg
Status lokalis
o Kepala :
Kulit kepala: rambut rontok (-)
Wajah: Facies Cooley (-)
Mata: konjungtiva palpebra pucat (-/-), sklera ikterik (-/-)
Mulut: atrofi papil lidah (-),cheilitis angularis (-),bibir pucat
(-), glositis (-), hipertrofi ginggiva (-).
o Leher : pembesaran kelenjar getah bening (-). Jvp (5-2) cmH2O
o Thoraks:
Cor:
Inspeksi : ictus cordis tidak terlihat
Palpasi : ictus cordis teraba ICS 2 linea aksilaris
sinistra, thrill (+)
Perkusi : batas atas di intercostalis II,
batas kanan di linea sternalis kanan,
batas kiri di linea midclavicularis kiri
intercostalis V,
Auskultasi : bunyi jantung I dan II normal, HR: 148
kali/menit, reguler, murmur (+), gallop (-).
Pulmo:
Inspeksi:
o Statis : simetris, bentuk toraks normal
5
o Dinamis : pergerakan dinding dada kanan sama
dengan kiri
Palpasi : stem fremitus kanan dan kiri normal
Perkusi : sonor kedua lapangan paru
Auskultasi : vesikuler (+) normal pada kedua lapangan
paru, rhonki (+) basah halus, wheezing (-)
o Abdomen:
Inspeksi : cembung
Palpasi : lemas, hepar dan lien tidak teraba, nyeri
tekan (-)
Perkusi : timpani
Auskultasi : bising usus (+) normal
o Ekstremitas : palmar pucat (-), hiperpigmentasi (-),
edema pretibial (-), akral dingin (-),
clubbing fingers (-)
IV. Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium ( tanggal 2 Februari 2015)
a. Darah lengkap
Hb : 10,7 mg/dl
Eritrosit : 3,65x106/ mm3
Leukosit : 25.200/mm3
Ht : 32%
Trombosit : 571.000/µL
MCV : 87,9 fl
MCH : 29 pg
MCHC : 33 g/dL
LED : 87 mm/jam
Diff count : 0/0/0/80/11/9
CRP : < 5
6
V. Resume
An. S, perempuan, 13 tahun, datang keluhan utama pucat. 3 hari
SMRS, pasien terlihat pucat. Demam tidak ada, batuk tidak ada, pilek tidak
ada, nyeri sendi dan nyeri tulang tidak ada. Tidak ada trauma dan riwayat
perdarahan sebelumnya. BAB dan BAK biasa. Pasien juga merasa lemas
dan perut terasa membesar. Pasien kemudian dibawa ibunya ke RSUP
Muhammad Hoesin Palembang dan dirawat untuk mendapatkan transfusi
darah rutin. Pasien telah didiagnosis thalassemia sejak tahun 2002 dan telah
rutin mendapatkan transfusi setiap bulannya. Jumlah kantong yang diterima
sejak tahun 2002 hingga 2007 adalah 1 kantong sedangkan sejak tahun 2007
hingga saat ini 2 kantong. Status gizi pasien menunjukkan adanya wasting
grade III dan stunting grade III. Hasil pemeriksaan fisik umum tidak
menunjukkan adanya kelainan. Dari pemeriksaan fisik khusus, didapatkan
Facies Cooley, konjungtiva palpebra pucat, bibir pucat, perut cembung,
hepar teraba 2 jari bawah arcus costae, lien teraba di S4, palmar pucat, dan
kulit tampak hiperpigmentasi. Dari hasil pemeriksaan laboratorium, kadar
hemoglobin pasien adalah 7,1 g/dL.
VI. Diagnosis Banding
- CHF NYHA II ec. PDA
- CHF NYHA II ec. RHD
VII. Diagnosis Kerja
CHF NYHA II ec. PDA
VIII. Rencana Penatalaksanaan
Non farmakologis
o Istirahat dan amati bila terjadi sesak nafas
7
o Berikan asupan cairan ¾ dosis normal
o Edukasi
Farmakologis
o Inj. Ampicillin 3x500mg
o Inj. Kloramfenikol 3x250mg
o Captopril 3x6,25mg
o Furosemid 2x10mg
o Spironolakton 2x12,5mg
IX. Prognosis
Quo ad vitam : dubia
Quo ad functionam : dubia ad malam
Quo ad sanationam : dubia ad malam