null

1
SURAT RUJUKAN PESERTA 090401040215Y000103 : No. Rujukan KOTA JAKARTA BARAT 0115 : : Kabupaten/Kota KEL. KAPUK I Puskesmas/Dokter Keluarga 09040104 Kode : Kode : Kepada Yth. TS dr. Poli Di RSU Mohon pemeriksaan dan penanganan lebih lanjut penderita : No. Kartu BPJS Nama Telah diberikan Diagnosa Demikian atas bantuannya, diucapkan banyak terima kasih Salam sejawat, Umur : Status : Poli Obstetri/Gyn. RSKB CINTA KASIH TZU CHI OLIVIA SUHANDI 0001447009266 Person with feared complaint in whom no diagnosis is made Tahun ( L / P ) Utama/ Tanggungan : : : : : : 22-Jun-1980 20 February 2015 dr.Yvonne.MFK.MKes 34 P 1 Rujukan Puskesmas / Dokter Keluarga SURAT RUJUKAN BALIK Teman sejawat Yth. Mohon kontrol selanjutnya penderita : Nama : Diagnosa : Terapi : Tindak lanjut yang dianjurkan Pengobatan dengan obat-obatan : ............................................................................. Kontrol kembali ke RS tanggal : ......................... Lain-lain : ............................................................ Perlu rawat inap Konsultasi selesai ................................ tgl ....................................... Dokter RS, (..........................................................) ......................................................................................................................................... ......................................................................................................................................... OLIVIA SUHANDI JAKARTA BARAT Divisi Regional REGIONAL IV - JAKARTA Kantor Cabang

Upload: coelun-malingsia

Post on 08-Apr-2016

12 views

Category:

Documents


1 download

DESCRIPTION

null

TRANSCRIPT

Page 1: null

SURAT RUJUKAN PESERTA

090401040215Y000103:No. Rujukan

KOTA JAKARTA BARAT 0115

:

:Kabupaten/Kota

KEL. KAPUK IPuskesmas/Dokter Keluarga 09040104

Kode :

Kode :

Kepada Yth. TS dr. Poli

Di RSU

Mohon pemeriksaan dan penanganan lebih lanjut penderita :

No. Kartu BPJS

Nama

Telah diberikan

Diagnosa

Demikian atas bantuannya, diucapkan banyak terima kasih

Salam sejawat,

Umur :

Status :

Poli Obstetri/Gyn.

RSKB CINTA KASIH TZU CHI

OLIVIA SUHANDI

0001447009266

Person with feared complaint in whom no diagnosis is made

Tahun

( L / P )Utama/ Tanggungan

:

:

:

:

:

:

22-Jun-1980

20 February 2015

dr.Yvonne.MFK.MKes

34

P1

Rujukan Puskesmas / Dokter Keluarga

SURAT RUJUKAN BALIK

Teman sejawat Yth.Mohon kontrol selanjutnya penderita :

Nama :

Diagnosa :

Terapi :

Tindak lanjut yang dianjurkan

Pengobatan dengan obat-obatan :

.............................................................................

Kontrol kembali ke RS tanggal : .........................

Lain-lain : ............................................................

Perlu rawat inap

Konsultasi selesai

................................ tgl .......................................

Dokter RS,

(..........................................................)

.........................................................................................................................................

.........................................................................................................................................

OLIVIA SUHANDI

JAKARTA BARAT

Divisi Regional REGIONAL IV - JAKARTA

Kantor Cabang