SURAT RUJUKAN PESERTA

090401040215Y000103:No. Rujukan

KOTA JAKARTA BARAT 0115

:

:Kabupaten/Kota

KEL. KAPUK IPuskesmas/Dokter Keluarga 09040104

Kode :

Kode :

Kepada Yth. TS dr. Poli

Di RSU

Mohon pemeriksaan dan penanganan lebih lanjut penderita :

No. Kartu BPJS

Nama

Telah diberikan

Diagnosa

Demikian atas bantuannya, diucapkan banyak terima kasih

Salam sejawat,

Umur :

Status :

Poli Obstetri/Gyn.

RSKB CINTA KASIH TZU CHI

OLIVIA SUHANDI

0001447009266

Person with feared complaint in whom no diagnosis is made

Tahun

( L / P )Utama/ Tanggungan

:

:

:

:

:

:

22-Jun-1980

20 February 2015

dr.Yvonne.MFK.MKes

34

P1

Rujukan Puskesmas / Dokter Keluarga

SURAT RUJUKAN BALIK

Teman sejawat Yth.Mohon kontrol selanjutnya penderita :

Nama :

Diagnosa :

Terapi :

Tindak lanjut yang dianjurkan

Pengobatan dengan obat-obatan :

.............................................................................

Kontrol kembali ke RS tanggal : .........................

Lain-lain : ............................................................

Perlu rawat inap

Konsultasi selesai

................................ tgl .......................................

Dokter RS,

(..........................................................)

.........................................................................................................................................

.........................................................................................................................................

OLIVIA SUHANDI

JAKARTA BARAT

Divisi Regional REGIONAL IV - JAKARTA

Kantor Cabang