null-4
DESCRIPTION
contoh rujukan bpjsTRANSCRIPT
7/21/2019 null-4
http://slidepdf.com/reader/full/null-4-56da28934490d 1/1
SURAT RUJUKAN PESERTA
230614011115Y000165:No. Rujukan
KAB. SUMBAWA BESAR 0346::Kabupaten/Kota
EMPANGPuskesmas/Dokter Keluarga 23061401Kode :Kode :
Kepada Yth. TS dr. Poli
Di RSU
Mohon pemeriksaan dan penanganan lebih lanjut penderita :
No. Kartu BPJS
Nama
Telah diberikan
Diagnosa
Demikian atas bantuannya, diucapkan banyak terima kasih
Salam sejawat,
Umur :
Status :
Poli Penyakit Dalam
RSUD Sumbawa
MUSA
0000146754033
Non-insulin-dependent diabetes mellitus without complications
Tahun
( L / P )Utama/ Tanggungan
:
:
:
:
:
:
03-Aug-1963
27 November 2015
dokter
52
L1
Rujukan Puskesmas / Dokter Keluarga
SURAT RUJUKAN BALIK
Teman sejawat Yth.Mohon kontrol selanjutnya penderita :
Nama :
Diagnosa :
Terapi :
Tindak lanjut yang dianjurkan
Pengobatan dengan obat-obatan :
.............................................................................
Kontrol kembali ke RS tanggal : .........................
Lain-lain : ............................................................
Perlu rawat inap
Konsultasi selesai
................................ tgl .......................................
Dokter RS,
(..........................................................)
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
MUSA
BIMA
Divisi Regional REGIONAL XI - DENPASAR
Kantor Cabang