7/21/2019 null-4

http://slidepdf.com/reader/full/null-4-56da28934490d 1/1

SURAT RUJUKAN PESERTA

230614011115Y000165:No. Rujukan

KAB. SUMBAWA BESAR 0346::Kabupaten/Kota

EMPANGPuskesmas/Dokter Keluarga 23061401Kode :Kode :

Kepada Yth. TS dr. Poli

Di RSU

Mohon pemeriksaan dan penanganan lebih lanjut penderita :

No. Kartu BPJS

Nama

Telah diberikan

Diagnosa

Demikian atas bantuannya, diucapkan banyak terima kasih

Salam sejawat,

Umur :

Status :

Poli Penyakit Dalam

RSUD Sumbawa

MUSA

0000146754033

Non-insulin-dependent diabetes mellitus without complications

Tahun

( L / P )Utama/ Tanggungan

:

:

:

:

:

:

03-Aug-1963

27 November 2015

dokter

52

L1

Rujukan Puskesmas / Dokter Keluarga

SURAT RUJUKAN BALIK

Teman sejawat Yth.Mohon kontrol selanjutnya penderita :

Nama :

Diagnosa :

Terapi :

Tindak lanjut yang dianjurkan

Pengobatan dengan obat-obatan :

.............................................................................

Kontrol kembali ke RS tanggal : .........................

Lain-lain : ............................................................

Perlu rawat inap

Konsultasi selesai

................................ tgl .......................................

Dokter RS,

(..........................................................)

.........................................................................................................................................

.........................................................................................................................................

MUSA

BIMA

Divisi Regional REGIONAL XI - DENPASAR

Kantor Cabang