NOTA DEKLARASI PENGGANTIAN BIAYA KESEHATAN PENSIUNAN BANKEXIM

YAYASAN DAN THT DAN KESEJAHTERAAN BANKEXIM

DATA PENERIMA PENSIUN

- Nama : Budi Santoso

- Nipel & Gol. Terakhir : 002023729 & II b

- Alamat Lengkap / No. Telp : Jl. Kelantan No. 2 Banyuwangi

Telp. (0333) 9982661

NAMA & UMUR YANG SAKIT (KETIDAK LENGKAPAN PENGISIAN DATA DAPAT

MEMPERLAMBAT PROSES PEMBAYARAN PENGGANTIAN)

NO NAMATGL, BLN & THN LAHIR

JUMLAH BIAYA (Rp.)

KET.Nama(dr, apotik, klinik, rs,lab,optik

dll)12345

TOTAL (. . . . . . . . . . . . . . . . ) LEMBAR

PERNYATAAN PEMOHON

MOHON DIBAYAR TUNAI/TRANSFER KE*)

BANK : PT. Bank Mandiri (Persero) BanyuwangiREKENING NO : 143-0091014744ATAS NAMA : Budi Santoso

Banyuwangi, . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Tanda Tangan Penerima Pensiun

(BUDI SANTOSO)

DI ISI OLEH PETUGAS

BIAYA YANG MENDAPAT PENGGANTIAN

- DOKTER, APOTIK, RS (rawat jalan), 75% = Rp. . . . . . . . . . . . . .

- Rumah Sakit Rawat Inap (Istri, anak) 90% Pensiunan 100% = Rp. . . . . . . . . . . . . .

- Optik, Frame & Lensa = Rp. . . . . . . . . . . . . .

TOTAL PENGGANTIAN = Rp. . . . . . . . . . . . . .

PENDERITA TERSEBUT DIATAS ADALAH BENAR-BENAR TANGGUNGAN SAYA DAN TERDAFTAR DI DAN PENSIUN MANDIRI TIGA (D/H DANA PENSIUN BANKEXIM) SEBAGAI TANGGUNGAN SAYA, SAYA BERSEDIA MENERIMA SANGSI/TINDAKAN DARI YAYASAN APABILA KETERANGAN INI TIDAK BENAR

SPP NOMOR : . . . . . . . . . . . ./ DKP/20. . . . TANGGAL, . . . . . . . . . . . . /. . . . . . . . .20 . . .

PARAF PETUGAS

*) Coret yang tidak perlu