No Diagnosa Keperawatan Tujuan Perencanaan keperawatanIntervensi Rasional

1 · Kerusakan integritas kulit b/d adanya lesi

· Tujuan: untuk memelihara integritas kulit/mencapai penyembuhan tepat waktu

· Kaji kulit setiap hari. Catat warna, turgor, sirkulasi, dan sensasi. Amati perubahan lesi· Pertahankan hygiene kulit. Misalnya dengan membasuh dan mengeringkannya dengan hati-hati dan melakukan masase dengan menggunakan lotion atau krim· Gunting kuku secara teratur

· Kolaborasi pemberian obat topical atau sistemik

· Kolaborasi pemberian salep antibiotik untuk melindungi lesi

· Menentukan garis dasar dimana terjadi perubahan pada status

· Masase meningkatkan sirkulasi kulit dan menambah kenyamanan

· Kuku yang panjang/kasar menimbulkan resiko kerusakan kulit

· Digunakan pada perawatan lesi kulit

· Melindungi area dari kontaminasi bakteri dan meningkatkan penyembuhan

2 · Gangguan mobilisasi b/d kecacatan

· Mobilisasi fisik terpenuhi,

· Kaji ketidakmampuan bergerak klien yang diakibatkan oleh prosedur pengobatan dan catat persepsi klien terhadap immobilisasi..· Tingkatkan ambulasi klien seperti mengajarkan menggunakan tongkat dan kursi roda.

· Ganti posisi klien setiap 3 – 4 jam secara periodic

· Bantu klien mengganti posisi dari tidur ke duduk dan turun dari tempat tidur.

· Dengan mengetahui derajat ketidakmampuan bergerak klien dan persepsi klien terhadap immobilisasi akan dapat menemukan aktivitas mana saja yang perlu dilakukan.· Dengan ambulasi demikian klien dapat mengenal dan menggunakan alat-alat yang perlu digunakan oleh klien dan juga untuk memenuhi aktivitas klien· Pergantian posisi setiap 3 – 4 jam dapat mencegah terjadinya kontraktur.· Membantu klien untuk meningkatkan kemampuan dalam duduk dan turun dari tempat tidur.

3 · Gangguan citra tubuh b/d perubahan postur

· Pasien dapat mengembangkan

· Kaji adanya gangguan pada citra diri pasien

· Gangguan citra diri akan menyertai setiap

tubuh peningkatan penerimaan diri

(menghindari kontak mata, ucapan yang merendahkan diri sendiri, ekspresi perasaan muak pada kondisi kulit· Berikan kesempatan untuk pasien mengungkapkan. Dengarkan dengan cara yang terbuka dan tidak menghakimi untuk mengekspresikan berduka atau ansietas tentang perubahan citra tubuh· Bersikap realistis selama pengobatan, pada penyuluhan kesehatan

· Jangan memberikan keyakinan yang salah

· Dorong interaksi keluarga dan dengan rehabilitasi

penyakit atau keadaan byata bagi pasien. Kesan seseorang terhadap dirinya sendiri akan berpengaruh pada dirinya sendiri· Pasien membutuhkan pengalaman didengarkan dan dipahami. Mendukung upaya pasien untuk memperbaiki citra diri

· Meningkatkan kepercayaan dan mengadakan hubungan antara pasien dengan perawat· Meningkatkan perilaku positif dan memberikan kesempatan untuk menyusun tujuan dan rencana untuk masa depan berdasarkan realita· Mempertahankan pola komunikasi dan memberikan dukungan terus-menerus pada pasien dan keluarga

4 · Resiko terjadi infeksi b/d kerusakan pada kulit, pertahanan tubuh menurun

· Mencapai penyembuhan tepat waktu, tanpa komplikasi

· Ukur tanda-tanda vital termasuk suhu

· Tekankan pentingnya tekhnik mencuci tangan yang baik untuk semua individu yang kontak dengan pasien· Gunakan sapu tangan, masker dan tekhnik aseptic selama perawatan dan berikan pakaian yang steril atau baru· Observasi lesi secara periodic· Berikan lingkungan

· Memberikan informasi data dasar. Peningkatan suhu secara berulang-ulang dari demam yang terjadi untuk menunjukkan pada tubuh bereaksi pada proses infeksi yang baru.· Mencegah kontaminasi silang, menurunkan resikoinfeksi

· Mencegah terpajan pada organism infeksius

· Untuk mengetahui perubahan respon terhadap terapi· Mengurangi pathogen

yang bersih dan berventilasi baik. Periksa pengunjung atau staf terhadap tanda infeksi dan pertahankan kewaspadaan sesuai indikasi· Kolaborasi pemberian preparat antibiotic dengan dokter

pada system integument dan mengurangi kemungkinan pasien mengalami infeksi nosokomial.· Membunuh atau mencegah pertumbuhan mikroorganisme penyebab infeksi

5 · Ansietas b/d perubahan kesehatan

· Pasien dapat menunjukkan penurunan ansietas sehingga dapat menerima perubahan status kesehatannnya dengan cara sehat

· Berikan penjelasan yang sering dan informasi tentang prosedur perawatan

· Libatkan pasien atau orang yang terdekat dalam proses pengambilan keputusan· Kaji status mental terhadap penyakit

· Berikan orientasi konstan dan konsisten

· Dorong pasien untuk bicara tentang penyakitnya

· Jelaskan pada pasien apa yang terjadi. Berikan kesempatan untuk bertanya dan berikan jawaban terbuka atau jujur

· Identifikasi metode koping atau penangan siuasi stress sebelumnya· Dorong keluarga dan orang yang terdekat untuk mengunjungi dan mendiskusikan yang terjadi pada keluarga. Mengingatkan pasien kejadian masa lalu dan akan dating· Kolaborasi sedative ringan sesuai indikasi

· Pengetahuan diharapkan menurunkan ketakutan dan ansietas, dan memperjelas kesalahan konsep dan meningkatkan kerja sama· Meningkatkan rasa control dan kerja sama, menurunkan perasaan tak berdaya atau putus asa· Pada awalnya pasien dapat menggunakan penyangkalan untuk meurunkan dan menyaring informasi secara keseluruhan.· Membantu pasien tetap berhubungan dengan lingkungan dan realitas.· Pasien perlu membicarakan apa yang terjadi terus-menerus untuk membantu beberapa rasa terhadap situasi apa yang menakutkan· Pernyataan kompensasi menujukkan realitas situasi yang dapat membantu pasien atau orang yang terdekat menerima realita dan mulai menerima apa yang terjadi· perilaku masa lalu yang berhasil dapat digunakan untuk membantu situasi saat ini· mempertahankan kontak dengan realitas keluarga, membuat rasa

kedekatan dan kesinambunga hidup.

· Obat ansietas diperlukan untuk periode singkat sampai pasien lebih stabil secara psikis

6 · Kurang pengetahuan b/d kurang informasi terhadap perawatan kulit

· Pasien mendapatkan informasi yang adekuat tentang perawatan kulit

· Tentukan apakah pasien mengetahui tentang kondisi dirinya· Pantau agar pasien mendapatkan informasi yang benar, memperbaiki kesalahan persepsi informasi· Berikan informasi yang spesifik dalam bentuk tulisan.· Jelaskan penatalaksanaan minum obat: dosis, frekuensi, tindakan, dan perlunya terapi dalam jangka waktu lama· Dorong pasien agar mendapat status nutrisi yang sehat

· Tekankan perlunya atau pentingnya mengevaluasi perawatan atau rehabilitasi

· Memberikan data dasar untuk mengembangkan rencana penyuluhan· Pasien harus memiliki perasaan bahwa ada sesuatu yang dapat di perbuat

· Informasi tertulis dapat membantu mengingatkan pasien· Meningkatkan partisipasi pasien, memahami aturan terapi dan mencegah putus obat

· Penampakkan kulit mencerminkan kesehatan umum seseorang. Perubahan kulit dapat menandakan status nutrisi yang abnormal. Nutrisi yang optimal meningkatkan regenerasi jaringan dan penyembuhan umum kesehatan· Dukungan jangka panjang dengan evaluasi ulang continue dan perubahan terapi dibutuhkan untuk penyembuhan optimal