1

PROGRAM KOMITE

PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN (PMKP)

TAHUN 2019

I. PENDAHULUAN

Dunia kesehatan khususnya rumah sakit pada saat sekarang mengalami

kemajuan yang sangat pesat, baik jumlah rumah sakit yang semakin bertambah

banyak, peralatan kedokteran yang digunakan rumah sakit semakin canggih, juga

kualitas layanan rumah sakit yang semakin tinggi dengan tarif bersaing. Hal ini

memberikan kesempatan dan kebebasan pasien untuk menentukan pilihan

mereka terhadap rumah sakit yang akan mereka manfaatkan, sehingga tentu saja

rumah sakit yang memberikan layanan terbaik yang akan mereka pilih.

Kebijakan Pemerintah pada sektor kesehatan pada saat ini juga semakin

baik, terutama kebijakan bahwa seluruh rumah sakit harus terakreditasi dimana

ada penekanan bahwa seluruh layanan rumah sakit harus berfokus pada pasien.

Oleh karenanya rumah sakit dituntut untuk meningkatkan mutu layanan untuk

memenuhi kebijakan tersebut. Di samping itu perubahan faktor lingkungan yang

dinamis dari waktu ke waktu mengharuskan rumah sakit melakukan penyesuaian

untuk menyikapi perubahan-perubahan yang terjadi, seperti tingkat pendidikan

masyarakat yang makin baik sehingga mereka makin kritis terhadap mutu layanan

rumah sakit, tingkat sosial ekonomi yang makin baik juga menyebabkan mereka

akan memilih rumah sakit dengan mutu layanan terbaik. Akibatnya rumah sakit

dituntut untuk memberikan mutu layanan terbaiknya agar bisa memenangkan

persaingan serta memenuhi kebutuhan pasien sesuai dengan apa yang mereka

harapkan.

Tujuan pembangunan kesehatan adalah tercapainya kemampuan untuk

hidup sehat bagi setiap penduduk agar dapat mewujudkan derajat kesehatan

masyarakat yang optimal, sebagai salah satu unsur kesejahteraan umum dari

tujuan nasional. Untuk itu perlu ditingkatkan upaya guna memperluas dan

mendekatkan pelayanan kesehatan kepada masyarakat dengan mutu yang baik

dan biaya yang terjangkau. Selain itu dengan semakin meningkatnya pendidikan

dan keadaan sosial ekonomi masyarakat, maka sistem nilai dan orientasi dalam

masyarakatpun mulai berubah. Masyarakat mulai cenderung menuntut pelayanan

umum yang lebih baik, lebih ramah dan lebih bermutu termasuk pelayanan

kesehatan. Dengan semakin meningkatnya tuntutan masyarakat akan mutu

pelayanan rumah sakit maka fungsi pelayanan RSUD dr.H.Ibnu Sutowo Baturaja

secara bertahap perlu terus ditingkatkan agar menjadi lebih efektif dan efisien

serta memberi kepuasan kepada pasien, keluarga maupun masyarakat.

2

II. LATAR BELAKANG

Dalam Undang-undang RI No 36 tahun 2009 tentang kesehatan,

Pembangunan kesehatan bertujuan untuk meningkatkan kesadaran, kemauan,

dan kemampuan hidup sehat bagi setiap orang agar terwujud derajat kesehatan

masyarakat yang optimal. Untuk memelihara dan meningkatkan derajat

keseahatan masyarakat diselenggarakan upaya kesehatan yang terpadu dan

menyeluruh dalam bentuk kesehatan perorangan dan upaya kesehatan

masyarakat.

Dalam UU RI no 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit bahwa Rumah Sakit

merupakan institusi pelayanan kesehatan yang menyelenggarakan upaya

pelayanan kesehatan perorangan secara paripurna (promotif, preventif, kuratif, dan

rehabilitatif) yang menyediakan pelayanan rawat inap, rawat jalan, dan gawat

darurat . Dalam penyelenggaraan pelayanan kesehatan, Rumah Sakit diwajibkan

memberi pelayanan kesehatan yang aman (safety), bermutu (Quality) dan efektif

sesuai dengan standar pelayanan di rumah sakit.

RSUD Dr. Ibnu Sutowo Baturaja adalah salah satu institusi dibawah

Pemerintahan Kabupaten Ogan Komering Ulu yang memberikan pelayanan

langsung khususnya pelayanan kesehatan. Dalam upaya memberikan

pelayanannya, rumah sakit dituntut memberikan pelayanan sebaik-baiknya

sebagai public service. Hal tersebut didasarkan bahwa tuntutan masyarakat

terhadap pelayanan yang lebih baik, lebih ramah dan lebih bermutu seiring dengan

meningkatnya tingkat pendidikan dan sosial ekonomi masyarakat. Meningkatnya

tuntutan dapat dilihat dengan munculnya kritik-kritik baik secara langsung maupun

tidak langsung terhadap pelayanan yang diberikan.

Di rumah sakit terdapat berbagai macam jenis tenaga profesi dan non

profesi, dilaksanakan ratusan tes dan prosedur, dan terdapat ratusan macam obat

yang diberikan kepada pasien. Proses ini berlansung secara rutin dan terus

menerus. Keberagaman tenaga, prosedur, jenis obat dan kerutinan pelayanan

apabila tidak dikelola dengan baik dapat menimbulkan Kejadian Tidak Diharapkan.

WHO pada tahun 2004 mempublikasikan hasil penelitian rumah sakit di

beberapa negara seperti Amerika, Inggris, Denmark dan Australia, ditemukan

adanya KTD di kisaran 3,2 sampai 16,6%. Di Indonesia data tentang KTD, KNC,

KTC dan KPC masih sangat sedikit, tetapi di sisi lain terjadi peningkatan tuduhan

malpraktek meskipun belum tentu sesuai dengan pembuktian. Guna melakukan

kendali mutu pelayanan RSUD Dr. Ibnu Sutowo Baturaja yang berfokus pada

keselamatan pasien, diperlukanlah suatu program keselamatan pasien rumah

sakit.

3

Berkenaan dengan hal tersebut, maka RSUD Dr. Ibnu Sutowo Baturaja

perlu menjawab tantangan dan tuntutan masyarakat terhadap peningkatan

pelayanan secara bertahap melalui upaya program peningkatan mutu dan

keselamatan pasien di rumah sakit.

Komite Keselamatan Pasien Rumah Sakit (KKPRS) memiliki koordinasi

bersama dalam mencapai tujuan untuk memaksimalkan keefektifan dan efisiensi

sistem yang sudah ada. Koordinasi tersebut menggunakan suatu pendekatan yang

sistematis untuk menyatakan betapa pentingnya keunggulan bagi individu dan tim,

serta menawarkan suatu alat kerja yang dapat mengukur tingkat kinerja serta

dapat memfasilitasi perbaikan yang berkelanjutan.

Program peningkatan mutu pelayanan kesehatan adalah program yang

berkelanjutan yang disusun secara obyektif dan sistematik untuk memantau dan

mengevaluasi kualitas pelayanan kesehatan. Mutu adalah suatu konsep yang

komprehensif. Para ahli menyebutkan beberapa dimensi mutu yang bebeda

berdasarkan level kepentingan yang tergantung pada konteks dimana penjaminan

mutu dilaksanakan.

Dimensi mutu dan keselamatan pasien antara lain kompetensi teknis, akses

pelayanan, efektivitas, hubungan interpersonal, efisiensi, kontinuitas, keamanan

dan fasilitas. Dimensi-dimensi ini merupakan suatu kerangka kerja yang sangat

berguna untuk dapat membantu para tim kesehatan untuk menjelaskan dan

menganalisa masalah-masalah mereka serta untuk mengukur sejauh mana

mereka dapat memenuhi standar program. Dimensi-dimensi mutu ini sesuai untuk

pelayanan klinis dan manajerial yang dapat mendorong peningkatan kualitas

pelayanan kesehatan, infeksi dan bahaya jatuh.

Program Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien RSUD Dr. Ibnu

Sutowo Baturaja tahun 2019 mengukur 4 dimensi mutu sesuai dengan standar

akreditasi yaitu :

1. Aman yaitu meminimalkan risiko cidera. Keamanan disini melibatkan pemberi

pelayanan kesehatan dan pasien.

2. Efektif adalah tingkatan dimana hasil (outcome) yang diharapkan dari

pelayanan tercapai.

3. Efisien adalah rasio antara output pelayanan terkait dengan biaya yang

dikeluarkan untuk memberikan/menyediakan pelayanan.

4. Keadilan/kesamaan pelayanan adalah pelayanan kesehatan tidak dibatasi

oleh letak geografis, tingkat sosial ekonomi, budaya, organisasi dan perbedaan

bahasa.

4

Keempat dimensi diatas kemudian diintegrasikan dengan program Peningkatan

Mutu dan Keselamatan Pasien sehingga menghasilkan overview sebagai berikut :

Identifikasi pasien

Kejadian salah obat

Kejadian tertusuk

jarum

Prosedur bedah

Penggunaan

anestesi & sedasi

Kejadian pasien

jatuh

Kekosongan stok obat

esensial

Kelengkapan rekam medis

Laporan Evaluasi dan

Pengawasan penyerapan

Anggaran (EPPA)

Penggunaan darah &

produk darah

Cost recovery rate

Kepuasan Pasien

Kepuasan Staf

Assesment pasien

Kesalahan penulisan

resep

Kalibrasi alat

Near miss/sentinel

event

Pencegahan dan

pengendalian infeksi

Waktu tunggu hasil

pelayanan laboratorium

Pelayanan radiologi dalam

memberikan gambaran

LVSD

Kepatuhan terhadap PPK

dan Clinical Pathway

Kejadian kerusakan foto

Care is

safe

Care is

effisient PMKP Care is

effective

Care is equitable

and patient

centered

5

III. TUJUAN

A. Tujuan Umum

Terlaksananya peningkatan mutu pelayanan RS secara berkelanjutan dan

berkesinambungan melalui pengurangan risiko dan meningkatkan budaya

keselamatan pasien.

B. Tujuan Khusus

1. Meningkatkan mutu pelayanan klinik melalui standarisasi asuhan klinis dan

monitoring indikator

2. Meningkatkan mutu pelayanan manajemen melalui monitoring indikator

3. Meningkatkan keselamatan pasien melalui pelaporan insiden dan

penerapan sasaran keselamatan pasien

4. Meningkatkan kinerja unit dan individu melalui penilaian kinerja

IV. KEGIATAN POKOK DAN RINCIAN KEGIATAN

No. Kegiatan Pokok Rincian Kegiatan

1. Menyusun Program Kerja Komite

PMKP tahun 2019

1. Melaksanakan rapat Komite

PMKP dengan Direktur untuk

menyusun program PMKP

tahun 2019

2. Sosialisasi Program PMKP ke

semua unit kerja

2. Menetapkan standarisasi Asuhan

Klinis secara bertahap

1. Melaksanakan rapat Komite

PMKP bersama dengan

Komite Medik

2. Memilih dan menetapkan 5

area PPK / KSM / tahun

3. Merevisi PPK, Clinical

Pathway dan SPO terkait

4. Melaksanakan sosialisasi hasil

rapat ke unit kerja

5. Membagikan materi ke unit

kerja.

3. Menetapkan area prioritas Rumah

Sakit dalam kegiatan dan evaluasi

1. Direktur dan Komite PMKP

menetapkan area prioritas

tahun 2019 untuk peningkatan

mutu pelayanan kepada

pasien

6

2. Laporan Komite PMKP kepada

Direktur disampaikan 3 bulan

sekali.

4. Memilih dan menetapkan prioritas

indikator mutu Rumah Sakit

berdasarkan permasalahan yang

ada di Rumah Sakit, meliputi : IAK,

IAM dan ISKP

Rapat Komite PMKP bersama

Direktur, dan Kepala Bidang untuk

menetapkan indikator mutu RS

dengan cara mencari permasalahan

yang ada di RS, lalu menentukan

dimana saja area yang bermasalah,

kemudian menentukan indikator mutu

yang akan dinilai.

5. Menyusun Program Manajemen

Risiko

1. Mengidentifikasi risiko yang

ada

2. Melakukan assesmen dan

analisa dari risiko yang ada

3. Menyusun Risk Register

4. Menyusun FMEA dari risk

register

6. Melakukan analisa indikator mutu

wajib dan indikator mutu prioritas

RS

1. Mengkoordinir hasil

pengumpulan data indikator

mutu wajib dan indikator mutu

prioritas RS di unit unit terkait

2. Melakukan analisa indikator

mutu wajib dan indikator mutu

prioritas RS setiap 1 bulan

7. Pengukuran budaya keselamatan

pasien

1. Menyusun panduan budaya

keselamatan pasien

2. Melakukan survey budaya

keselamatan pasien minimal 1

tahun sekali

3. Membuat laporan survey

budaya keselamatan pasien

4. Membuat laporan budaya

keselamatan pasien

8. Menyusun sistem pencatatan dan

pelaporan Insiden Keselamatan

Pasien

1. Memonitor pencatatan dan

pelaporan IKP

2. Menganalisa data dan

menyusun FMEA, RCA

3. Mengambil tindakan segera

7

terhadap kejadian emergensi

9. Menyediakan data terkait penilaian

kinerja Pimpinan dan staf

Mengumpulkan data berhubungan

dengan penilaian kinerja yang

didapatkan dari analisa indikator mutu

10. Pendidikan dan pelatihan PMKP 1. Berkoordinasi dengan bagian

Diklat untuk pelaksanaan kegiatan

Diklat PMKP

2. Melaksanakan Diklat PMKP untuk

jajaran Pimpinan Rumah Sakit

maupun staf Rumah Sakit

( eksternal dan internal ).

11. Melakukan supervisi program PMKP

yang ada di unit RS

1. Memonitor pelaksanaan

program PMKP di tiap unit

pelayanan

2. Melakukan supervisi terhadap

unit terkait

3. Mengevaluasi pelaksanaan

program PMKP di tiap unit

pelayanan

12. Mengevaluasi Clinical Pathway Melakukan analisa dan evaluasi pada

5 kasus CP yang paling bervariasi.

13. Evaluasi kontrak dan perjanjian

lainnya

1. Menyusun indikator mutu

kontrak

2. Monitoring dan evaluasi

14. Peningkatan mutu pelayanan bedah

dan anesthesi

Melakukan analisa dan evaluasi

kegiatan pelayanan bedah dan

anestesi.

15. Pengukuran mutu program

pengurangan angka kematian ibu

Melakukan analisa dan evaluasi

kegiatan ponek dalam upaya

pengurangan angka kematian ibu.

16. Peningkatan mutu program

resistensi anti mikroba

Melakukan analisa dan evaluasi :

1. Kuantitas penggunaan

antibiotika

2. Kualitas pemilihan antibiotik

yang rasional.

8

V. CARA MELAKSANAKAN KEGIATAN

1. Komite PMKP melakukan rapat bersama Direktur menyusun Program Kerja

PMKP

2. Melaksanakan sosialisasi program PMKP kepada Kepala Bidang dan unit –

unit kerja di Rumah Sakit

3. Melaksanakan rapat bersama Direktur dan Kepala Bidang menentukan area

prioritas yang akan dilakukan perbaikan mutu pelayanan kepada pasien dan

memilih serta menentukan indikator mutu dari masalah yang ada di unit

kerja menjadi prioritas indikator mutu rumah sakit.

4. Melakukan sosialisasi area prioritas dan indikator mutu prioritas yang telah

dipilih dan ditetapkan oleh Direktur kepada ke semua unit pelayanan,

sehingga semua unit pelayanan dapat mengumpulkan data indikator mutu

yang telah ditentukan.

5. Setelah data indikator mutu wajib dan data indikator mutu unit terkumpul,

maka selanjutnya dilakukan analisa setiap bulan

6. Memilih 5 PPK/ KSM/ tahun berdasarkan data penyakit terbanyak di RS

7. Melakukan audit CP pada semua CP yang ada di RS setiap bulan dan

melakukan analisa dan evaluasi pada 5 kasus CP yang paling bervariasi

setiap bulan

8. Menyusun panduan keselamatan pasien

9. Memonitor pencatatan dan menerima laporan IKP dari unit apabila terjadi

KNC, KTD, KTC, KPC dan sentinel.

10. Melakukan RCA dan investigasi lanjutan bila grading kuning atau merah

11. Memberikan rekomendasi atau tindak lanjut terhadap laporan IKP yang ada

12. Menyediakan data terkait penilaian kinerja Pimpinan dan staf dengan cara

mengumpulkan data yang berhubungan dengan penilain kinerja yang

didapatkan dari analisa indikator mutu

13. Mengusulkan program diklat PMKP ke bagian Diklat dan melaksanakan

Diklat PMKP kepada Direksi, staf medis maupun non medis.

14. Melakukan evaluasi pelaksanaan program diklat PMKP yang telah

dilaksanakan

15. Melakukan supervisi indikator mutu wajib dan indikator mutu RS terhadap

unit terkait

16. Melakukan evaluasi dan tindak lanjut dari hasil supervisi dalam rapat yang

diselenggarakan setiap 1 bulan sekali bersama kepala unit

17. Mengidentifikasi risiko yang ada di unit RS

18. Melakukan assesmen dan analisa dari grading risiko yang ada

9

19. Melakukan survey budaya keselamatan pasien untuk mengetahui budaya

keselamatan di RS

20. Membuat FMEA sebagai salah satu tools dalam Manajemen Risiko untuk

unit dengan risk register tinggi ataupun unit pelayanan baru

21. Membuat panduan budaya keselamatan pasien

22. Melakukan survey budaya keselamatan pasien minimal 1 tahun sekali

23. Melakukan diskusi kelompok bersama Direktur tiap bulan

24. Membuat laporan budaya keselamatan pasien setiap 3 bulan

25. Memonitoring dan mengevaluasi kegiatan PPRA dalam kuantitas

penggunaan antibiotik dan kualitas penggunaan antibiotik yang rasional.

26. Memonitoring dan mengevaluasi kegiatan PONEK dalam upaya

pengurangan angka kematian ibu

27. Memonitoring dan mengevaluasi kegiatan pelayanan bedah dan anestesi.

VI. SASARAN

1. Terlaksananya penetapan area prioritas RS

2. Terlaksananya penetapan indikator mutu RS

3. Terlaksananya analisa indikator mutu RS

4. Terlaksananya penetapan PPK

5. Terlaksananya evaluasi CP

6. Tersusunnya sistem pencatatan dan pelaporan IKP

7. Tersedianya data terkait penilaian kinerja pimpinan dan staf

8. Terlaksananya penyusunan indikator mutu kontrak

9. Terlaksananya evaluasi mutu kontrak

10. Terlaksananya program diklat PMKP

11. Terlaksananya supervisi program PMKP di unit-unit terkait

12. Tersusunnya risk register dan FMEA

13. Tersusunnya panduan budaya keselamatan

14. Terlaksananya survey budaya keselamatan pasien

15. Tersusunnya laporan budaya keselamatan pasien

16. Terlaksananya monev kuantitas penggunaan antibiotik dan kualitas pemilihan

antibiotik yang rasional.

17. Terlaksananya monev kegiatan PONEK dalam upaya pengurangan angka

kematian ibu

18. Terlaksananya kegiatan monev pelayanan bedah dan anestesi di RSUD dr

H.Ibnu Sutowo Baturaja.

VII. JADWAL PELAKSANAAN KEGIATAN

10

Jadwal pelaksanaan kegiatan program PMKP RSUD Dr. Ibnu Sutowo Baturaja

tahun 2019 dapat dilihat pada tabel berikut :

No Kegiatan Tahun 2019

Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Agu Sep Okt Nov Des

1 Menyusun program kerja

2 Rapat area prioritas

3 Penetapan indikator mutu Rumah Sakit

4 Menetapkan PPK

5 Mengevaluasi CP

6 Menganalisa imut wajib dan imut RS

7

Menyediakan data terkait penilaian kinerja pimpinan dan staf

8 Menganalisa data IKP

9 Menyusun indikator mutu kontrak

10 Mengevaluasi mutu kontrak

11 Mengikuti Diklat PMKP (eksternal)

12 Menyelenggarakan Diklat PMKP internal

13 Melakukan supervisi program PMKP di unit kerja

14 Menyusun program dan panduan manajemen risiko

15 Menyusun panduan budaya keselamatan pasien

16 Melakukan survey budaya keselamatan pasien

17 Membuat laporan budaya keselamatan pasien

18 Rapat Komite PMKP

19

Monev kuantitas penggunaan antibiotik dan kualitas pemilihan antibiotik

20

Monev kegiatan PONEK dalam upaya pengurangan angka kematian ibu

21 Monev kegiatan pelayana bedah dan anestesi

11

VIII. EVALUASI PELAKSANAAN KEGIATAN

1. Evaluasi Pelaksanaan Kegiatan

Data hasil pemantauan wajib dikumpulkan di UPM. Apabila indikator mutu

tidak mencapai target yang telah ditetapkan, instalasi atau bagian terkait

membuat PDCA. Tindak lanjut yang dilakukan ini kemudian akan dievaluasi

ulang untuk melihat apakah proses perbaikan sudah terlaksana atau tidak.

2. Hasil pemantauan indikator mutu dikumpulkan oleh setiap instalasi dan unit

kerja. Data yang dikumpulkan masih berupa data mentah yang belum diolah

dan dikumpulkan dalam bentuk form sehingga memudahkan untuk

menginput dan mengolah menjadi informasi yang berguna. Unit penjamin

mutu selanjutnya akan memproses lebih lanjut data yang terkumpul.

3. Pelaporan Kegiatan

Hasil pengolahan dan analisa data dituangkan dalam bentuk laporan yang

kemudian akan dilaporkan kepada direksi setiap tiga bulan sekali dalam

rapat evaluasi triwulan. Disamping itu evaluasi tahunan juga dilakukan guna

merangkum hasil pencapaian semua instalasi dan unit kerja selama

setahun. Evaluasi tahunan menghasilkan laporan tahunan yang dilaporkan

kepada Direksi dalam rapat Direksi.

Rapat evaluasi triwulan dan tahunan akan menghasilkan rekomendasi-

rekomendasi yang harus dilakukan oleh instalasi dan unit kerja.

Rekomendasi yang dihasilkan merupakan cara atau sarana untuk

melakukan perbaikan dan pengembangan kualitas pelayanan. Selanjutnya

komite PMKP akan memantau pelaksanaan rekomendasi tersebut dan

melaporkan kembali kepada Direksi.

IX. PENCATATAN, PELAPORAN DAN EVALUASI KEGIATAN

1. Pencatatan Pelaksanaan Kegiatan.

Dalam melaksanakan kegiatan upaya peningkatan mutu dan keselamatan

pasien menggunakan formulir pencatatan sebagai berikut :

a. Form. Pencatatan indikator area klinik

b. Form. Pecatatan indikator area manjemen

c. Form. Pencatatan indikator sasaran keselamatan kerja

d. Form. Pencatatan indikator kejadian tidak diharapkan

e. From. PDCA

f. Form. Validasi data

g. Form. Benchmarking

12

2. Pelaporan hasil kegiatan

No Jenis lapoan Waktu

Laporan

Sumber data Tujuan

laporan

1 Laporan triwulan 3 bulanan - Form PDCA

- Laporan

bulanan

- Laporan

validasi dan

benchmarking

Direktur RS

2 Laporan tahunan Tahunan - From PDCA

- Laporan

triwulan

- Laporan

bulanan

- Laporan

validasi dan

benchmarking

Direktur RS

3 Laporan tindak

lanjut

Tahunan - Laporan

tahunan

- Direktur

RS

- Dewan

pengaw

as

- Unit/

instalasi

terkait

3. Evaluasi Program

Evaluasi program dibuat dalam bentuk pelaporan setiap tahun yang

diserahkan kepada Direktur RSUD Dr. H Ibnu Sutowo.

X. PENUTUP

Upaya peningkatan mutu dan keselamatan pasien di rumah sakit tidak bisa

diwujudkan hanya dengan upaya peningkatan kualitas pelayanan saja, akan tetapi

dibutuhkan upaya peningkatan sistem dan pemikiran yang holistik. Program

peningkatan mutu dan keselamatan pasien dilakukan di semua unit pelayanan,

baik pada unit medik, pelayanan, penunjang medik, maupun pada unit pelayanan

administrasi dan manajemen, dan dilakukan monitoring dan evaluasi secara

berkelanjutan.

13

20 Desember 2018, Komite PMKP

Dr. Remson Sihombing, SpB