Hyperthyroid dengan Tremor Esensial

Disusun oleh : Putu Aditya D.K. ( 08700077 )Gede Bagus Subha J. G. ( 08700244 )

PEMBIMBING : Dr. UTOYO SUNARYO Sp.S

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS WIJAYA KUSUMA SURABAYARSUD Dr. MOH. SALEH KOTA PROBOLINGGOTAHUN AKADEMIK 2012-2013

S.M.F ILMU PENYAKIT SARAFFK UWKS/ RSUD DR. M SALEH PROBOLINGGO

Nama Dokter Muda : Putu Aditya D.K. ( 08700077 ) Gede Bagus Subha J. G. ( 08700244 )

Dokter penguji/Pembimbing : Dr. Utoyo Sunaryo, Sp.S

DOKUMEN MEDIK UNTUK DOKTER MUDA

IDENTITAS PENDERITANama pasien: SutejoJenis kelamin: Laki-lakiUmur: 70Alamat: probolinggoAgama: IslamStatus marital: DudaPekerjaan: Pensuinan PNS

SUBJEKTIF (S)

DATA DASARAUTO/HETEROANAMNESAKeluhan utama : Gemetar (tremor) tangan sebelah kanan.Riwayat penyakit sekarang :Pasien mengeluh mengalami gemetar di tangan sebelah kanan mulai sebulan yang lalu. Tidak ada riwayat trauma dan gejala timbul dengan sendirinya. Pada saat istirahat gejala tidak tampak, akan tetapi saat melakukan gerakan volunter tampak gejala, dalam hal ini pasien gemetaran saat mengangkat gelas. Tangan pasien masih mempunyai fungsi sensorik yang baik. Pasien juga mengaku ada kekauan pada badan dan jalannya lambat.Pasien mengeluh pusing dengan deskripsi enteng atau light headed. Untuk penelusuran lebih lanjut kami tanyakan fungsi mata dan muntah yang hasilnya tidak ada kelainan pada mata hanya penurunan visus disebabkan oleh karena umur dan tidak ada muntah.Pasien mempunyai tensi sedang, dan menyatakan bahwa sering berkeringat. Pasien juga menyatakan bahwa berat badanya turun drastis beberapa waktu terakhir ini. Riwayat penyakit dahulu :Pasien tidak ada riwayat kencing manis. Pasien tidak sakit dan tidak ada riwayat infeksi sebelum berobat.Riwayat penyakit keluarga : Keluarga tidak ada yang sakit seperti ini.Riwayat pengobatan : Pernah diberi obat pada saat berobat sebelumnya tapi tidak tahu obat apa yang diberikan.Riwayat psikososial : Sering merasa cemas pada malam hari. Sudah mulai lupa pada baang-barang yang kecil dan kadang makan juga perlu diingatkan. Pasien perokok aktif. Makanan tidak ada yang beresiko.

IDENTITASNama pasien: SutejoJenis kelamin: Laki-lakiUmur: 70Alamat: ProbolinggoAgama: IslamStatus marital: DudaPekerjaan: Pensuinan PNS

KELUHAN UTAMA: Gemetaran pada tangan sebelah kananTranskrip AnamnesaBapak tangannya gemeternya pada saat istirahat? TidakBapak jika aktifitas gemetarannya timbul? IyaSelain itu gemetarannya timbul pada saat apa? Semakin tegang semakin gemetar, saya juga tidak bisa mengangkat gelas dengan baik. Kalau stress atau marah gemetaran pak? TidakPada saat gemetar anggota badan yang lain ikut bergetar? TidakBagian yang mana saja yang getar? Tangan bagian bawahAda kegiatan tertentu yang memicu gemetar?tidakBapak jika akan mengambil sesuatu ada gerakan meyetak yang tidak dikehendaki?tidakPosisi tangan saat gemetar bagaimana pak?biasa sajaWaktu gemetar sadar pak?Pertanyaan dimaksudkan untung mengetahui tipe dari tremor. Apakah itu tremor resting, esensial, psychogenic, TPST, Distonia/Diskinesia

Tangannya masi bisa ngerasain panas atau sakit? Masi bisa dokPertanyaan tersebut ditujukan untuk mengetahui adanya kerusakan syaraf sensoris.

Mulai kapan? 1 bulan yang laluAda riwayat trauma? TidakBagaimana pertama kali timbulnya gemetarnya? Timbul dengan sendirinyaPertanyaan diatas untuk mengetahui kapan timbul penyakit dan kemungkinan penyebab penyakit.

Bapak sering berkeringat? Iya Bapak kalau di bawah panas matahari tahan? Tidak pakBerat badan menurun drastis? Iya pakAda pusing? Ada, rasanya kepala ini sperti ringanMatanya gimana pak? Masi bagus? Sudah rabun dok, tapi masih bagusBapak ada muntahnya? TidakBapak kalau jalan lancar? Agak beratBapak ada merasa kaku? Ada pak, rasanya badan ini kakuBisa tegak saat berdiri pak? BisaPertanyaan-pertanyaan diatas untuk mengetahui kelainan penyerta dan untuk menghilangkan beberapa differential diagnosis

Bapak ada riwayat kencing manis? Tidak adaAda riwayat darah tinggi? Engga dok, ya sedang-sedang aja.Pertanyaan diatas untuk mengetahui apakah ada riwayat penyakit dahulu yang bisa menyebabkan gejala atau penyakit yang sekarang.

Keluarga ada yang sakit seperti ini? Tidak adaPertanyaan ditanyakan untuk mengetahui apakah ada penyakit yang diturunkan dari keluarga.

Bapak pernah berobat? pernah dok tapi ga sembuhDiberi obat? Iya dok, tapi ga tahu obat apaUntuk diketahui apakah pasien pernah berobat sebelumnya dan riwayat pengobatan yang pernah dialami oleh pasien.

Bapak merokok? IyaMinum kopi? IyaJika minum kopi atau merokok gemetarannya tambah parah? IyaMakananya gimana pak? Ya biasa aja gitu pakKalau di rumah gimana pak? Saya sering cemas pak mikirin anak sama mau meninggalKalau tidur malam hari gimana pak? Susah dokSering lupa pak? Iya dok akhir-akhir ini sering lupa terutama barang-barang yang kecilKalau makan ingat? Kadang-kadang harus dingatkanPertanyaan diatas untuk mengetahui aspek psikososial dari pasien.

Differential Diagnosis Parkinson Tumor Otak cerebelum Penyakit Hati dan Wilson Dissease Hyperthyroid Huntington

ParkinsonParkinson disease atau degenerasi dari basal ganglia dapat menyebabkan tremor akan tetapi berbeda dengan yang diderita pasien. Karena pada pasien tremor yang dialami adalah tremor esensial dan tidak ada tremor pada saat istirahat. Sedangkan pada parkinson ada tremor pada saat istirahat. Tanda lain pada parkinson adalah posisi berdiri fleksi postural, pada pasien disebutkan bahwa ada rigiditas dan jalannya berat. Hal ini kurang definitif jika dibandingkan dengan tremornya yang bertipe resting.

Tumor OtakTumor Otak, khususnya yang berada di cerebellum dapat menyebabkan gejala tremor. Pada kasus tumor otak pasienmengalami muntah biasanya pada pagi atau malam hari pada saat masih belum makan. Ada gejala khusus jika tumor berada di daerah cerebellum yaitu ada gerakan menyentak pada saat akan melakukan gerakan volunter.(tremor intensional)test finger to nose

Penyakit Hati dan Wilson DiseasePada beberapa penyakit hati yang meningkatkan serum bilirubin dapat menyebabkan kejang pada penderita. Tapi pada pasien tidak ada keluhan dari penyakit hati seperti kuning atau kelemahan pada badan. Dan tremornya spesifik jika melambaikan tangan (flapping tremor)

HuntingtonHuntington segera dieliminasi dari kemungkinan dengan mengetahui posisi tangan saat pasien gemetar. Onset umur pada huntington pun tidak cocok dengan pasien.

HyperthyroidHyperthyroid merupakan diagnosa yang dapat kami simpulkan karena beberapa gejala dari pasien cocok dengan gejala dari hyperthyroid. Yaitu sering berkeringat, cemas, beratbadan turun drastis dan tremor esential. Pada pasien hiperthyroid terjadi tremor dikarenakan peningkatan tingkat dari beta-adrenergic dan meningkatnya sekresi dopamin.

DIAGNOSIS : HIPERTHYROID

HipertiroidHipertiroid adalah suatu kondisi dimana suatu kelenjar tiroid yang terlalu aktif menghasilkan suatu jumlah yang berlebihan dari hormone-hormon tiroid yang beredar dalam darah .Thyrotoxicosis adalah suatu kondisi keracunan yang disebabkan oleh suatu kelebihan hormone-hormon tiroid atau oleh kelenjar tiroid.Beberapa penyebab-penyebab umum hipertiroid termasuka) Penyakit gravesb) Functioning adenoma(hot nodule)dan toxic multinodular goiter(TMNG)c) Pemasukkan yang berlebihan dari hormone-hormon tiroidd) Pengeluaran yang abnormal dari TSHe) Tiroiditis(peradangan kelenjar tiroid)f) Pemasukkan yodium yang berlebihanPenyakit GravesPenyakit Graves, yang disebabkan oleh suatu aktivitas yang berlebihan dari kelenjar tiroid yang disama ratakan, adalah penyebab yang paling umum dari hipertiroid. Pada kondisi ini, kelenjar tiroid biasanya adalah pengkhianat, yang berarti ia telah kehilangan kemampuannya untuk merespon pada kontrol yang normal oleh kelenjar pituitari via TSH. Penyakit Graves adalah diturunkan/diwariskan dan adalah sampai lima kali lebih umum diantara wanita-wanita daripada pria-pria. Penyakit Graves diperkirakan adalah suatu penyakit autoimun, dan antibodi-antibodi yang adalah karakteristik-karakteristik dari penyakit ini mungkin ditemukan dalam darah. Antibodi-antibodi ini termasukthyroid stimulating immunoglobulin (TSI antibodies),thyroid peroxidase antibodies (TPO), danantibodi-antibodi reseptor TSH. Pencetus-pencetus untuk penyakit Grave termasuk: stres merokok radiasi pada leher obat-obatan dan organisme-organisme yang menyebabkan infeksi seperti virus-virus.Penyakit Graves dapat didiagnosis dengan suatu scan tiroid dengan obat nuklir yang standar yang menunjukkan secara panjang lebar pengambilan yang meningkat dari suatu yodium yang dilabel dengan radioaktif. Sebagai tambahan, sebuah tes darah mungkin mengungkap tingkat-tingkat TSI yang meningkat.Penyakit Grave' mungkin berhubungan dengan penyakit mata (Graves' ophthalmopathy) dan luka-luka kulit (dermopathy). Ophthalmopathy dapat terjadi sebelum, sesudah, atau pada saat yang sama dengan hipertiroid. Pada awalnya, ia mungkin menyebabkan kepekaan terhadap cahaya dan suatu perasaan dari "ada pasir didalam mata-mata". Mata-mata mungkin menonjol keluar dan penglihatan ganda (dobel) dapat terjadi. Derajat dari ophthalmopathy diperburuk pada mereka yang merokok. Jalannya penyakit mata seringkali tidak tergantung dari penyakit tiroid, dan terapi steroid mungkin perlu untuk mengontrol peradangan yang menyebabkan ophthalmopathy. Sebagai tambahan, intervensi secara operasi mungkin diperlukan. Kondisi kulit (dermopathy) adalah jarang dan menyebabkan suatu ruam kulit yang tanpa sakit, merah, tidak halus yang tampak pada muka dari kaki-kaki.Functioning Adenoma dan Toxic Multinodular GoiterKelenjar tiroid (seperti banyak area-area lain dari tubuh) menjadi lebih bergumpal-gumpal ketika kita menua. Pada kebanyakan kasus-kasus, gumpal-gumpal ini tidak memproduksi hormon-hormon tiroid dan tidak memerlukan perawatan. Adakalanya, suatu benjolan mungkin menjadi "otonomi", yang berarti bahwa ia tidak merespon pada pengaturan pituitari via TSH dan memproduksi hormon-hormon tiroid dengan bebas. Ini menjadi lebih mungkin jika benjolan lebih besar dari 3 cm. Ketika ada suatu benjolan (nodule) tunggal yang memproduksi secara bebas hormon-hormon tiroid, itu disebut suatufunctioning nodule. Jika ada lebih dari satu functioning nodule, istilahtoxic multinodular goiter (gondokan)digunakan. Functioning nodules mungkin siap dideteksi dengan suatu thyroid scan.Pemasukkan hormon-hormon tiroid yang berlebihanMengambil terlalu banyak obat hormon tiroid sebenarnya adalah sungguh umum. Dosis-dosis hormon-hormon tiroid yang berlebihan seringkali tidak terdeteksi disebabkan kurangnya follow-up dari pasien-pasien yang meminum obat tiroid mereka. Orang-orang lain mungkin menyalahgunakan obat dalam suatu usaha untuk mencapai tujuan-tujuan lain seperti menurunkan berat badan. Pasien-pasien ini dapat diidentifikasikan dengan mendapatkan suatu pengambilan yodium berlabel radioaktif yang rendah (radioiodine) pada suatu thyroid scan.Pengeluaran abnormal dari TSHSebuah tmor didalam kelenjar pituitari mungkin menghasilkan suatu pengeluaran dari TSH (thyroid stimulating hormone) yang tingginya abnormal. Ini menjurus pada tanda yang berlebihan pada kelenjar tiroid untuk menghasilkan hormon-hormon tiroid. Kondisi ini adalah sangat jarang dan dapat dikaitkan dengan kelainan-kelainan lain dari kelenjar pituitari. Untuk mengidentifikasi kekacauan ini, seorang endocrinologist melakukan tes-tes terperinci untuk menilai pelepasan dari TSH.Tiroiditis (peradangan dari tiroid)Peradangan dari kelenjar tiroid mungkin terjadi setelah suatu penyakit virus (subacute thyroiditis). Kondisi ini berhubungan dengan suatu demam dan suatu sakit leher yang seringkali sakit pada waktu menelan. Kelenjar tiroid juga lunak jika disentuh. Mungkin ada sakit-sakit leher dan nyeri-nyeri yang disama ratakan. Peradangan kelenjar dengan suatu akumulasi sel-sel darah putih dikenal sebagailymphocytes (lymphocytic thyroiditis)mungkin juga terjadi. Pada kedua kondisi-kondisi ini, peradangan meninggalkan kelenjar tiroid "bocor", sehingga jumlah hormon tiroid yang masuk ke darah meningkat. Lymphocytic thyroiditis adalah paling umum setelah suatu kehamilan dan dapat sebenarnya terjadi pada sampai dengan 8 % dari wanita-wanita setelah melahirkan. Pada kasus-kasus ini,fase hipertiroid dapat berlangsung dari 4 sampai 12 minggu dan seringkali diikuti oleh suatu fase hipotiroid (hasil tiroid yang rendah) yang dapat berlangsung sampai 6 bulan. Mayoritas dari wanita-wanita yang terpengaruh kembali ke suatu keadaan fungsi tiroid yang normal. Tiroiditis dapat didiagnosis dengan suatu thyroid scan.Pemasukkan Yodium yang berlebihanKelenjar tiroid menggunakan yodium untuk membuat hormon-hormon tiroid. Suatu kelebihan yodium dapat menyebabkan hipertiroid. Hipertiroid yang dipengaruhi/diinduksi oleh yodium biasanya terlihat pada pasien-pasien yang telah mempunyai kelenjar tiroid abnormal yang mendasarinya. Obat-obat tertentu, sepertiamiodarone (Cordarone), yang digunakan dalam perawatan persoalan-persoalan jantung, mengandung suatu jumlah yodium yang besar dan mungkin berkaitan dengan kelainan-kelainan fungsi tiroid.

EtiologiLebih dari 95% kasus hipertiroid disebabkan oleh penyakit graves, suatu penyakit tiroid autoimun yang antibodinya merangsang sel-sel untuk menghasilkan hormon yang berlebihan.Penyebab hipertiroid lainnya yang jarang selain penyakit graves adalah:a) Toksisitas pada strauma multinudularb) Adenoma folikular fungsional atau karsinoma (jarang)c) Edema hipofisis penyekresi-torotropin (hipertiroid hipofisis)d) Tumor sel benih, misal karsinoma (yang kadang dapat menghasilkan bahan mirip-TSH) atau teratoma (yang mengandung jarian tiroid fungsional)e) Tiroiditis (baik tipe subkutan maupun hashimato) yang keduanya dapat berhubungan dengan hipertiroid sementara pada fase awal.

2.4 PatofisiologiPenyebab hipertiroidisme biasanya adalah penyakit graves, goiter toksika. Pada kebanyakan penderita hipertiroidisme, kelenjar tiroid membesar dua sampai tiga kali dari ukuran normalnya, disertai dengan banyak hiperplasia dan lipatan-lipatan sel-sel folikel ke dalam folikel, sehingga jumlah sel-sel ini lebih meningkat beberapa kali dibandingkan dengan pembesaran kelenjar. Juga, setiap sel meningkatkan kecepatan sekresinya beberapa kali lipat dengan kecepatan 5-15 kali lebih besar daripada normal.Pada hipertiroidisme, kosentrasi TSH plasma menurun, karena ada sesuatu yang menyerupai TSH, Biasanya bahan bahan ini adalah antibodi immunoglobulin yang disebut TSI (Thyroid Stimulating Immunoglobulin), yang berikatan dengan reseptor membran yang sama dengan reseptor yang mengikat TSH. Bahan bahan tersebut merangsang aktivasi cAMP dalam sel, dengan hasil akhirnya adalah hipertiroidisme. Karena itu pada pasien hipertiroidisme kosentrasi TSH menurun, sedangkan konsentrasi TSI meningkat. Bahan ini mempunyai efek perangsangan yang panjang pada kelenjar tiroid, yakni selama 12 jam, berbeda dengan efek TSH yang hanya berlangsung satu jam. Tingginya sekresi hormon tiroid yang disebabkan oleh TSI selanjutnya juga menekan pembentukan TSH oleh kelenjar hipofisis anterior.Pada hipertiroidisme, kelenjar tiroid dipaksa mensekresikan hormon hingga diluar batas, sehingga untuk memenuhi pesanan tersebut, sel-sel sekretori kelenjar tiroid membesar. Gejala klinis pasien yang sering berkeringat dan suka hawa dingin termasuk akibat dari sifat hormon tiroid yang kalorigenik, akibat peningkatan laju metabolisme tubuh yang diatas normal. Bahkan akibat proses metabolisme yang menyimpang ini, terkadang penderita hipertiroidisme mengalami kesulitan tidur. Efek pada kepekaan sinaps saraf yang mengandung tonus otot sebagai akibat dari hipertiroidisme ini menyebabkan terjadinya tremor otot yang halus dengan frekuensi 10-15 kali perdetik, sehingga penderita mengalami gemetar tangan yang abnormal. Nadi yang takikardi atau diatas normal juga merupakan salah satu efek hormon tiroid pada sistem kardiovaskuler. Eksopthalmus yang terjadi merupakan reaksi inflamasi autoimun yang mengenai daerah jaringan periorbital dan otot-otot ekstraokuler, akibatnya bola mata terdesak keluar.

GejalaGejala-gejala penyakit tiroida) Denyut jantung yang cepatb) Tekanan darah tinggic) Kulit lembab dan berkeringat banyakd) Gemetarane) Gelisahf) Sulit tidurg) Sering buang air besar dan diareh) Lemahi) Mata bengkak ,memerah dan menonjolj) KebingunganMendiagnosis HipertiroidHipertiroid dapat dicurigai pada pasien-pasien dengan: gemetaran-gemetaran, keringat berlebihan, kulit yang seperti beludru halus, rambut halus, suatu denyut jantung yang cepat dan suatu pembesaran kelenjar tiroid.Mungkin ada keadaan bengkak sekeliling mata-mata dan suatu tatapan yang karekteristik disebabkan oleh peninggian dari kelopak-kelopak mata bagian atas. Gejala-gejala yang lebih lanjut biasanya lebih mudah dideteksi, namun gejala-gejala awal, terutama pada orang-orang yang lebih tua, mungkin tidak cukup menyolok mata. Pada semua kasus-kasus, suatu tes darah diperlukan untuk mengkonfirmasi diagnosisnya.Tingkat-tingkat darah dari hormon-hormon tiroid dapat diukur secara langsung dan biasanya meningkat dengan hipertiroid. Bagaimanapun, alat utama untuk mendeteksi hipertiroid adalah pengukuran tingkat darah TSH. Seperti disebutkan lebih awal, TSH dikeluakan oleh kelenjar pituitari. Jika suatu jumlah hormon tiroid yang berlebihan hadir, TSH diatur untuk turun dan tingkat TSH turun dalam suatu usaha untuk mengurangi produksi hormon tiroid. Jadi, pengukuran TSH harus berakibat pada tingkat-tingkat yang rendah atau tidak terdeteksi pada kasus-kasus hipertiroid. Bagaimanapun, ada satu pengecualian. Jika jumlah hormon tiorid yang berlebihan disebabkan oleh suatu tumor pituitari yang mengeluarkan TSH, maka tingkat-tingkat TSH akan menjadi tingginya tidak normal. Penyakit tidak umum ini dikenal sebagai "hipertiroid sekunder".Meskipun tes-tes darah yang disebutkan sebelumnya dapat mengkonfirmasi kehadiran dari hormon tiroid yang berlebihan, mereka tidak menunjuk pada suatu penyebab spesifik. Jika ada kelibatan yang jelas dari mata-mata, suatu diagnosis dari penyakit Graves adalah hampir pasti. Suatu kombinasi dari screening antibodi (untuk penyakit Graves) dan suatu thyroid scan menggunakan yodium yang dilabel radioaktif (yang berkonsentrasi pada kelenjar tiroid) dapat membantu mendiagnosis penyakit tiroid yang mendasarinya. Investigasi-investigasi ini dipilih atas dasar kasus per kasus.

Komplikasi Komplikasi hipertiroidisme yang dapat mengancam nyawa adalah krisis tirotoksik (thyroid storm). Hal ini dapat berkernbang secara spontan pada pasien hipertiroid yang menjalani terapi, selama pembedahan kelenjar tiroid, atau terjadi pada pasien hipertiroid yang tidak terdiagnosis. Akibatnya adalah pelepasan HT dalam jumlah yang sangat besar yang menyebabkan takikardia, agitasi, tremor, hipertermia dan, apabila tidak diobati, kematian Penyakit jantung Hipertiroid, oftalmopati Graves, dermopati Graves, infeksi karena agranulositosis pada pengobatan dengan obat antitiroid. Krisis tiroid: mortalitasPenatalaksanaan 1. Konservatif Tata laksana penyakit Graves a. Obat Anti-Tiroid. Obat ini menghambat produksi hormon tiroid. Jika dosis berlebih, pasien mengalami gejala hipotiroidisme.Contoh obat adalah sebagai berikut : 1) Thioamide2) Methimazole dosis awal 20 -30 mg/hari 3) Propylthiouracil (PTU)4) Potassium Iodide 5) Sodium Ipodate6) Anion Inhibitor b. Beta-adrenergic reseptor antagonist. Obat ini adalah untuk mengurangi gejalagejala hipotiroidisme. Contoh: Propanolol Indikasi : 1.. Mendapat remisi yang menetap atau memperpanjang remisi pada pasien muda dengan struma ringan sedang dan tiroktosikosis 2.. Untuk mengendalikan tiroktosikosis pada fase sebelum pengobatan atau sesudah pengobatan yodium radioaktif 3.Persiapan tiroidektomi 4. Pasien hamil, usia lanjut 5. Krisis tiroid Penyekat adinergik pada awal terapi diberikan, sementara menunggu pasien menjadi eutiroid setelah 6-12 minggu pemberian anti tiroid. Propanolol dosis 40-200 mg dalam 4 dosis pada awal pengobatan, pasien kontrol setelah 4-8 minggu. Setelah eutiroid, pemantauan setiap 3-6 bulan sekali: memantau gejala dan tanda klinis, serta Lab.FT4/T4/T3 dan TSHs. Setelah tercapai eutiroid, obat anti tiroid dikurangi dosisnya dan dipertahankan dosis terkecil yang masih memberikan keadaan eutiroid selama 12-24 bulan. Kemudian pengobatan dihentikan , dan di nilai apakah tejadi remisi. Dikatakan remisi apabila setelah 1 tahun obat antitiroid di hentikan, pasien masih dalam keadaan eutiroid, walaupun kemidian hari dapat tetap eutiroid atau terjadi kolaps. 2. Surgical a. Radioaktif iodine. Tindakan ini adalah untuk memusnahkan kelenjar tiroid yang hiperaktif b. Tiroidektomi. Tindakan Pembedahan ini untuk mengangkat kelenjar tiroid yang membesarDiagnosis BandingPenyakit graves terkadang terdapat dalam bentuk yang tidak biasanya dimana diagnosisnya tidak begitu jelas. Pada beberapa kasus biasanya diagnosis penyakit dibuat dengan pemeriksaan klinis dan laboratoris. Walaupun begitu harus dibedakan antara eutiroid dengan hipertiroid. Misalnya pada sindrom hipertiroksemia disalbumik familial, dimana protein abnormal (albumin) terdapat pada serum yang sebagian mengikat T4 bukan T3 yang mengakibatkan terjadinya peningkatan T4 dan FT4I serum, dengan T3 dan T4 bebas serta TSH normal. Dalam kasus ini tidak ditemui adanya gambaran klinis hipertiroid. Sehingga apabila tidak teliti diagnosis hipertiroid akan tersingkirkan oleh kehadiran T3 serum dan TSH normal2