A. Pengertian Asetil Kolin

Asetil Kolin adalah molekul-molekul kecil dapat berdifusi. Neurotransmitter

banyak macam, diantaranya yaitu Asetil kolin. Asetil kolin adalah transmitter pd

akhiran motorik/neuro muscular junction-aklusan syaraf dan di otak. Smafos

Kolmergikamps yang menggunakan neurotransmitter: asetilkolin. Bila ada impuls

syaraf datang, asetil kolin dilepaskan ke celah. Asetilkolin ke membran post smaptik

berikatan dengan reseptor spesifik mengakibatkan depolarisasi membran post

smoptik. Depolarisasi dijalarkan sepanjang membran ekstrabel elektrik dari sel syaraf

kedua. Asetilkolin dihidrolisis oleh enzim asetilkolin kemudian depolarisasi berhenti

(membran post smaptik terpolarisasi lagi).

B. Sintesis Asetilkolin

Asetil KoH + kolin Asetil kolin

Enzim : kolin asetil transferase – juga kolin asetrisse

Asetilkolin + H2O Asetat + Kolin

Enzim : Asetil kolin enterase

Enzim ini terdapat dalam membran postsmaptik. Sinaps dapat menjalarkan 1000

impuls tiap detik, hal ini hanya dapat terjadi bila membran post smaptik sudah

kembali terpolarisasi dalam fraksi nuli detik. Pelepasan asetilkolin tergantung adanya

ion Ca++ dalam cairan ekstrasel.

Interaksi Asetilkolin dengan reseptor spesifik pada membran postsmaptik

mengubah permeabilitas membran konduktans ion Na+ dan K+ meningkat dan ada

aliran Na+ ke dalam sel dan aliran K+ keluar sel (aliran Na+ > aliran K+).

Mengakibatkan depolarisasi membran postsmaptik dan memicu pokunal aksi pada

akson di dinding atau membran otot. Asetilkolin membuka hubungan (saluran) kation

(satu) yang permeabilitas utk Na+ maupun K+ harus sama.

Aliran Na+ > K+ sebab gradasi elektrokinasis membran lebih tinggi untuk Na+

dibanding K+. Inhibitor Asetilkolin: Phytostigmine-Neostigmin, merupakan

Karbumoil Ester.

1

Phytostigmin dan Neostigmin menghambat Asetilkolin dengan membentuk

ikatan yang sangat lambat lepas. Neostigmin digunakan sebagai obat Glaucoma

( dengan dasar Neostigmin menghambat.

Organik Fluorophosphate termasuk Diesepromyl phosphofluorosetat. Banyak

senyawa organik fosfat yg sudah digunakan untuk insektisida pertanian, dan gas

syaraf. Senyawa-senyawa ini dapat mematikan karena dapat menyebabkan Paralisis

Respiratorik.

Tabung Sarin termasuk yang paling toksik. Parathion digunakan dengan

insektisida pertanian. Dari percobaan diketahui bahwa dalam ekstrak otak ada 2

Pentapephsia yang dapat berikatan dengan reseptor Opiat yang dapat menghilangkan

rasa sakit pada hewan.

Pentapeptidia :

1. Ankephalin

NH2-kronin-Glism-Glisin-Fenilalanin-Lisosin-COO4

2. Menurunkan Enkephalin

NH2-Tirosin-Glism-Glisin-Fenilalanin-Metronin-COO4

Ternyata urutan Asam Amino tersebut menurunkan Enkefalin dalam sentawa

β polupm (β LPH) yang tampak terisolasi dari hipolisis inferior (enzim lain sudah

ditemukan) 910 AA. Endosfin juga sebagian dari βLPH . Senyawa dari βLPH mol

enkefalon.

Otot serong lintang :

1. Otot skelet

2. Otot jantung

Otot tidak serong lintang :

1. Otot polos

Otot: mesin biokimiawi utama yang mengubah energi kimiawi menjadi energi

mekanik.

Otot serong lintang tersusun dari: Sel serabut otot multi inti, dikelilingi

membrane plasma yang dapat dirangsang “listrik“ sarkolemma. Serabut otot

tersusun dari banyak miofibril yang tersusun paralel terdapat dalam cairan

2

intrasel sarkoplasma. Dalam sarkoplasma terdapat: glikogen, ATP,

fosfokreatin, enzim-enzim glikolisis.

Sarkomer: Unit fungsional otot. Pita A - Pita I - Pita H - garis Z.

Sarkomer: regio antara garis Z dgn garis Z.

AMP + H2O IMP + NH3

IMP + Aspartate + GTP Adenylosuccinate + GDP + P1

Adenylosuccinate AMP + Fumarate

Tidak resisten :

Aspartate + GTP + H2O Fumorsis + GDP + P1 + NH3

Massa Otot : 75% air, > 20% protein

Protein utama: aksin dan myosin.

Aksin

Monomer aksin---glandula globular. 25% protein otot (berat). Dengan adanya Mg++ ,

G aktin mengalami polimerisasi secara non kovalen---F. Aklin (raliks dobel) F aklin

6-7 mm (tebalnya) , tiap 35,5 mm ada pitch.

Myosin

Yaitu : sekelompok protein yang sudah teridentifikasi 15 protein mg. Disini yg

dimaksud myosin II. Myosin : 55 % protein otot , membentuk filamen yang

esimetrik. Tersusun :

- 2 heliks , saling terpilin mempunyai kepala globular ( 1 pasang ).

- 2 pasang rantai ringan ( L chain ) ± 20 K

- Sepasang L chain esensial

- Sepasang L chain pengatur.

Dalam otot skelet myosin berikatan dgn aktin menjadi aktomyosin. Dalam aktin ada

ATPase, yg membantu dalam aktomyosin.

Tripsin

Myosin --------2 LMM ( light meromyosin ) + HMM

3

Tidak mempunyai ATPase aktivity , tidak berikatan dengan Faktin.

HMM : Protein larut.

Mempunyai bagian fibrous dan bagian globular. Mempunyai aktifitas ATPase dan

berikatan dengan faktin.

Papain

HMM --------HMMS1 + HMMS2 fragmen.

S2 : Fibrious , tidak mempunyai ATPase, tidak berikatan dengan aktin.

HMMS1 BM 115 Kda

- Mempunyai aktifasi ATPase

- Berikatan dengan rantai-rantai

- Tanpa adanya ATP berikatan codicorate dengan aktin , dicorate aktin dengan

aaroheads.

S1 dan HMM mempunyai akhiran ATPase yang melanjutkan aktifitasnya

100-200 x dengan berkompleks. F aklin sangat mempercepat laju miosin ATPase

melepaskan produknya yaitu ADP + Pi . Jadi meskipun F aklin tidak mempengaruhi

hidrolisisnya, kemampuan untuk melepaskan produknya ( oleh ATPase ) sangat

menambah laju

Dampak Keperawatan Kritis

Dampak keperawatan kritis bagi perawat dengan menggali di lapangan

tentang dampak-dampak (aspek fisik, psikologi dan sosial) yang dirasakan oleh

perawat selama bekerja di unit keperawatan intensif.

Positif

Merupakan tantangan dalam artian menghadapi pasien-pasien kritis, misalnya

menjadi suatu kebanggaan tersendiri bila pasien kritis bisa terselamatkan dan menjadi

baik (survive) ilmu selalu berkembang cepat tanggap dengan kondisi pasien

memiliki skill atau keterampilan khusus yang tidak semua perawat bisa dan mampu

melakukannya.

Negatif

Stress fisik sangat tinggi dikarenakan harus memantau kondisi pasien selama

24 jam stress psikologis tingkat kecemasa dan ketegang karena selalu dihadapkan

4

dengan kondisi pasien yang kritis dan tidak stabil aspek sosial: terisolir atau kuramg

sosialisasi dengan teman sejawat dan tenaga kesehatan yang lain kurang istirahat

dikarenakan tidak ada waktu khusus untuk istirahat tidak ada insentif khusus pada

perawat ruang intensif (sama dengan perawat ruang perwatan lain) kekhawatiran akan

tertularnya penyakit infeksi (infeksi nosokomoal tinggi).

C. Fungsi Asetil Kolin

Sebagai zat gizi penting untuk fungsi otak

Memiliki fungsi otak yang optimal, terutama dalam hal mengingat (memori).

Para peneliti telah menemukan adanya hubungan antara fungsi otak dan berbagai zat

gizi dalam makanan. Hubungan ini telah terjadi sejak janin berada dalam kandungan

ibu. Salah satu di antara zat gizi penting tersebut adalah kolin.

Dalam tubuh, kolin penting sebagai komposisi utama membran sel normal

serta menjaga keutuhan membran sel dalam proses-proses biologi, seperti

aliran/rangsangan informasi, komunikasi intrasel, dan bioenergi. Selain itu, kolin juga

dapat membantu fungsi normal otak melalui pembentukan neurotransmiter

asetilkolin, yaitu bentuk senyawa kolin yang sangat berperan pada fungsi otak.

Asetilkolin juga merupakan senyawa kimia yang berperan pada proses

penyimpanan dan pemanggilan kembali memori, perhatian (atensi), maupun

konsentrasi seseorang. Makin banyak asetilkolin yang disintesis, makin banyak pula

yang dilepaskan ke dalam saraf sehingga makin baik pula proses memori dan atensi.

Pada manusia masa perkembangan otak juga sudah dimulai sejak janin berada

dalam kandungan. Oleh karena itu, asupan kolin yang cukup sudah harus

diperhatikan pada ibu hamil maupun ibu menyusui. Hal ini disebabkan pada saat

tersebut merupakan masa kritis untuk mendapatkan hasil perkembangan memori otak

bayi yang terbaik.

Untuk menjamin ketersediaan kolin yang cukup pada bayi baru lahir, alam

telah mengatur dengan beberapa cara antara lain melalui plasenta dan air susu ibu

(ASI). Pada masa kehamilan, jumlah cadangan kolin dalam tubuh ibu mengalami

penurunan karena disalurkan ke janin melalui plasenta. Jumlah kolin dalam plasenta

mencapai 14 kali lebih tinggi daripada jumlah kolin dalam darah. Adapun tujuan

5

penimbunan kolin dalam plasenta adalah untuk menjamin ketersediaan kolin bagi

janin.

Pada masa menyusui, kolin dari ibu juga akan dikeluarkan ke dalam ASI.

Jumlah kolin dalam ASI dapat mencapai 100 kali jumlah kolin dalam darah ibu. Oleh

karena itu, bayi yang diberi ASI akan mendapatkan jumlah kolin yang mencukupi

untuk perkembangan fungsi sel otak sebagai pusat memori. Hal ini sejalan dengan

tujuan program pemberian ASI eksklusif yang dicanangkan oleh pemerintah dengan

tujuan untuk mencerdaskan bangsa sehingga lebih menggugah ibu untuk mau

menyusui bayinya.

Asupan kolin yang memadai pada setiap orang berbeda menurut usia. Rata-

rata pada lelaki dewasa sebanyak 550 miligram/hari, wanita 425 miligram/hari,

sedangkan pada bayi dan anak-anak jumlahnya lebih sedikit lagi. Walaupun kolin

dapat disintesis oleh tubuh sendiri, pada keadaan tertentu tubuh dapat juga mengalami

kekurangan kolin. Untuk mencegah terjadinya kekurangan kolin pada ibu hamil, ibu

menyusui, maupun orang dewasa sehat, perlu diberikan tambahan makanan maupun

suplemen yang mengandung tinggi kolin.

D. Penyakit Akibat Kekurangan asetil kolin

Miastenia gravis

Pada keadaan kekurangan kolin, akan timbul gangguan pada fungsi hati.

Contohnya : miastenia gravis. Miastenia gravis timbul antara umur 10-30 tahun. Pada

umur dibawah 40 tahun miastenia gravis lebih banyak dijumpai pada wanita.

Sementara itu diatas 40 tahun lebih banyak pada pria (Harsono, 1996). Insidens

miastenia gravis di Amerika Serikat sering dinyatakan sebagai 1 dalam 10.000.

Tetapi beberapa ahli menganggap angka ini terlalu rendah karena sesungguhnya

banyak kasus yang tidak pernah terdiagnosis (Patofisiologi, 1995). Tingkat kematian

pada waktu lampau dapat sampai 90%. Kematian biasanya disebabkan oleh

insufisiensi pernafasan. Jumlah kematian telah berhasil dikurangi secara drastic sejak

tersedia obat-obatan serta unit-unit perawatan pernapasan. Remisi spontan dapat

terjadi pada 10% hingga 20% pasien dan dapat dicapai dengan melakukan timektomi

elektif pada pasien-pasien tertentu. Yang paling cocok untuk menjalani cara ini

6

adalah wanita muda yang masih dini keadaannya (5 tahun pertama setelah awitan)

dan tidak berespon baik dengan pengobatan.

Definisi

Istilah miastenia gravis berarti kelemahan otot yang parah. Miastenia gravis

merupakan satu-satunya penyakit neuromuskular yang merupakan gabungan antara

cepatnya terjadi kelemahan otot-otot voluntar dan lambatnya pemulihan (dapat

memakan waktu 10 hingga 20 kali lebih lama dari normal). Miastenia gravis ialah

gangguan oto-imun yang menyebabkan otot skelet menjadi lemah dan lekas lelah1.

Miastenia gravis adalah suatu penyakit yang bermanifestasi sebagai kelemahan dan

kelelahan otot-otot rangka akibat defisiensi reseptor asetilkolin pada sambungan

neuromuscular

Patofisiologi

Pada orang normal, bila ada impuls saraf mencapai hubungan neuromuskular,

maka membran akson terminal presinaps mengalami depolarisasi sehingga asetilkolin

akan dilepaskan dalam celah sinaps. Asetilkolin berdifusi melalui celah sinaps dan

bergabung dengan reseptor asetilkolin pada membran postsinaps. Penggabungan ini

menimbulkan perubahan permeabilitas terhadap natrium dan kalium secara tiba-tiba

menyebabkan depolarisasi lempeng akhir dikenal sebagai potensial lempeng akhir

(EPP). Jika EPP ini mencapai ambang akan terbentuk potensial aksi dalam membran

otot yang tidak berhubungan dengan saraf, yang akan disalurkan sepanjang

sarkolema. Potensial aksi ini memicu serangkaian reaksi yang mengakibatkan

kontraksi serabut otot. Sesudah transmisi melewati hubungan neuromuscular terjadi,

astilkolin akan dihancurkan oleh enzim asetilkolinesterase. Pada miastenia gravis,

konduksi neuromuskular terganggu. Abnormalitas dalam penyakit miastenia gravis

terjadi pada endplate motorik dan bukan pada membran presinaps. Membran

postsinaptiknya rusak akibat reaksi imunologi. Karena kerusakan itu maka jarak

antara membran presinaps dan postsinaps menjadi besar sehingga lebih banyak

asetilkolin dalam perjalanannya ke arah motor endplate dapat dipecahkan oleh

kolinesterase. Selain itu jumlah asetilkolin yang dapat ditampung oleh lipatan-lipatan

membran postsinaps motor end plate menjadi lebih kecil. Karena dua faktor tersebut

7

maka kontraksi otot tidak dapat berlangsung lama. Kelainan kelenjar timus terjadi

pada miastenia gravis. Meskipun secara radiologis kelainan belum jelas terlihat

karena terlalu kecil, tetapi secara histologik kelenjar timus pada kebanyakan pasien

menunjukkan adanya kelainan. Wanita muda cenderung menderita hiperplasia timus,

sedangkan pria yang lebih tua dengan neoplasma timus. Elektromiografi

menunjukkan penurunan amplitudo potensial unit motorik apabila otot dipergunakan

terus-menerus.

Pembuktian etiologi oto-imunologiknya diberikan oleh kenyataan bahwa

kelenjar timus mempunyai hubungan erat. Pada 80% penderita miastenia didapati

kelenjar timus yang abnormal. Kira-kira 10% dari mereka memperlihatkan struktur

timoma dan pada penderita-penderita lainnya terdapat infiltrat limfositer pada pusat

germinativa kelenjar timus tanpa perubahan di jaringan limfoster lainnya5.

Manifestasi Klinis

Seperti yang telah disebutkan sebelumnya, miastenia gravis diduga

merupakan gangguan otoimun yang merusak fungsi reseptor asetilkolin dan

mengurangi efisiensi hubungan neuromuskular. Keadaan ini sering bermanifestasi

sebagai penyakit yang berkembang progresif lambat. Tetapi penyakit ini dapat tetap

terlokalisir pada sekelompok otot tertentu saja. Gambaran klinis miastenia gravis

sangat jelas yaitu dari kelemahan local yang ringan sampai pada kelemahan tubuh

menyeluruh yang fatal. Kira-kira 33% hanya terdapat gejala kelainan okular disertai

kelemahan otot-otot lainnya. Kelemahan ekstremitas tanpa disertai gejala kelainan

okular jarang ditemukan dan terdapat kira-kira 20% penderita didapati kesulitan

mengunyah dan menelan. Pada 90% penderita, gejala awal berupa gangguan otot-otot

okular yang menimbulkan ptosis dan diplopia. Mula timbul dengan ptosis unilateral

atau bilateral. Setelah beberapa minggu sampai bulan, ptosis dapat dilengkapi dengan

diplopia (paralysis ocular). Kelumpuhan-kelumpuhan bulbar itu timbul setiap hari

menjelang sore atau malam. Pada pagi hari orang sakit tidak diganggu oleh

kelumpuhan apapun. Tetapi lama kelamaan kelumpuhan bulbar dapat bangkit juga

pada pagi hari sehingga boleh dikatakan sepanjang hari orang sakit tidak terbebas dari

kesulitan penglihatan. Pada pemeriksaan dapat ditemukan ptosis unilateral atau

8

bilateral, salah satu otot okular paretik, paresis N III interna (reaksi pupil).Diagnosis

dapat ditegakkan dengan memperhatikan otot-otot levator palpebra kelopak mata.

Walaupun otot levator palpebra jelas lumpuh pada miastenia gravis, namun

adakalanya masih bisa bergerak normal. Tetapi pada tahap lanjut kelumpuhan otot

okular kedua belah sisi akan melengkapi ptosis miastenia gravis. Bila penyakit hanya

terbatas pada otot-otot mata saja, maka perjalanan penyakitnya sangat ringan dan

tidak akan menyebabkan kematian.

Miastenia gravis juga menyerang otot-otot wajah, laring, dan faring. Pada

pemeriksaan dapat ditemukan paresis N VII bilateral atau unilateral yang bersifat

LMN, kelemahan otot pengunyah, paresis palatum mol/arkus faringeus/uvula/otot-

otot farings dan lidah. Keadaan ini dapat menyebabkan regurgitasi melalui hidung

jika pasien mencoba menelan, menimbulkan suara yang abnormal, atau suara nasal,

dan pasien tidak mampu menutup mulut yang dinamakan sebagai tanda rahang yang

menggantung.

Kelemahan otot non-bulbar umumnya dijumpai pada tahap yang lanjut sekali.

Yang pertama terkena adalah otot-otot leher, sehingga kepala harus ditegakkan

dengan tangan. Kemudian otot-otot anggota gerak berikut otot-otot interkostal. Atrofi

otot ringan dapat ditemukan pada permulaan, tetapi selanjutnya tidak lebih

memburuk lagi.

Terserangnya otot-otot pernapasan terlihat dari adanya batuk yang lemah, dan

akhirnya dapat berupa serangan dispnea dan pasien tidak mampu lagi membersihkan

lendir. Biasanya gejala-gejala miastenia gravis dapat diredakan dengan beristirahat

dan dengan memberikan obat antikolinesterase.

Gejala-gejala dapat menjadi lebih atau mengalami eksaserbasi oleh sebab:

1. Perubahan keseimbangan hormonal, misalnya selama kehamilan, fluktuasi

selama siklus haid atau gangguan fungsi tiroid.

2. Adanya penyakit penyerta terutama infeksi saluran pernapasan bagian atas dan

infeksi yang disertai diare dan demam.

3. Gangguan emosi, kebanyakan pasien mengalami kelemahan otot apabila

mereka berada dalam keadaan tegang.

9

4. Alkohol, terutama bila dicampur dengan air soda yang mengandung kuinin,

suatu obat yang mempermudah terjadinya kelemahan otot, dan obat-obat lainnya.

Klasifikasi

Klasifikasi klinis miastenia gravis dapat dibagi menjadi 3:

1. Kelompok I: Miastenia ocular

Hanya menyerang otot-otot ocular, disertai ptosis dan diplopia. Sangat ringan, tidak

ada kasus kematian.

2. Kelompok IIA: Miastenia umum ringan

Awitan lambat, biasanya pada mata, lambat laun menyebar ke otot-otot rangka dan

bulbar. Sistem pernapasan tidak terkena. Respon terhadap terapi obat baik. Angka

kematian rendah.

3. Kelompok IIB: Miastenia umum sedang

Awitan bertahap dan sering disertai gejala-gejala ocular, lalu berlanjut semakin berat

dengan terserangnya seluruh otot-otot rangka dan bulbar. Disartria, disfagia, dan

sukar mengunyah lebih nyata dibandingkan dengan miastenia gravis umum ringan.

Otot-otot pernapasan tidak terkena. Respon terhadap terapi obat kurang memuaskan

dan aktifitas pasien terbatas, tetapi angka kematian rendah.

4. Kelompok III: Miastenia berat akut

Awitan yang cepat dengan kelemahan otot-otot rangka dan bulbar yang berat disertai

mulai terserangnya otot-otot pernapasan. Biasanya penyakit berkembang maksimal

dalam waktu 6 bulan. Respons terhadap obat buruk. Insiden krisis miastenik,

kolinergik, maupun krisis gabungan keduanya tinggi. Tingkat kematian tinggi.

5. Kelompok IV: Miastenia berat lanjut

Miastenia gravis berat lanjut timbul paling sedikit 2 tahun sesudah awitan gejala-

gejala kelompok I atau II. Miastenia gravis berkembang secara perlahan-lahan atau

secara tiba-tiba. Respons terhadap obat dan prognosis buruk.

Disamping klasifikasi tersebut di atas, dikenal pula adanya beberapa bentuk

varian miastenia gravis, ialah:

1. Miastenia neonates

10

Jenis ini hanya bersifat sementara, biasanya kurang dari bulan. Jenis ini terjadi

pada bayi yang ibunya menderita miastenia gravis, dengan kemungkinan 1:8, dan

disebabkan oleh masuknya antibodi antireseptor asetilkolin ke dalam melalui

plasenta.

2. Miastenia anak-anak (juvenile myastenia)

Mempunyai karakteristik yang sama dengan miastenia gravis pada dewasa.

3. Miastenia congenital

Biasanya muncul pada saat tidak lama setelah bayi lahir. Tidak ada kelainan

imunologik dan antibodi antireseptor asetilkolin tidak ditemukan. Jenis ini biasanya

tidak progresif.

4. Miastenia familial

Sebenarnya, jenis ini merupakan kategori diagnostik yang tidak jelas. Biasa

terjadi pada miastenia kongenital dan jarang terjadi pada miastenia gravis dewasa.

5. Sindrom miastenik (Eaton-Lambert Syndrome)

Jenis ini merupakan gangguan presinaptik yang dicirikan oleh terganggunya

pengeluaran asetilkolin dari ujung saraf. Sering kali berkaitan dengan karsinoma

bronkus (small-cell carsinoma). Gambaran kliniknya berbeda dengan miastenia

gravis. Pada umumnya penderita mengalami kelemahan otot-otot proksimal tanpa

disertai atrofi, gejala-gejala orofaringeal dan okular tidak mencolok, dan refleks tendo

menurun atau negatif. Seringkali penderita mengeluh mulutnya kering.

6. Miastenia gravis antibodi-negatif

Kurang lebih ¼ daripada penderita miastenia gravis tidak menunjukkan

adanya antibodi. Pada umumnya keadaan demikian terdapat pada pria dari golongan I

dan IIB. Tidak adanya antibodi menunjukkan bahwa penderita tidak akan memberi

respons terhadap pemberian prednison, obat sitostatik, plasmaferesis, atau timektomi.

7. Miastenia gravis terinduksi penisilamin

D-penisilamin (D-P) digunakan untuk mengobati arthritis rheumatoid,

penyakit Wilson, dan sistinuria. Setelah penderita menerima D-P beberapa bulan,

penderita mengalami miastenia gravis yang secara perlahan-lahan akan menghilang

setelah D-P dihentikan.

11

8. Botulisme

Botulisme merupakan akibat dari bakteri anaerob, Clostridium botulinum,

yang menghalangi pengeluaran asetilkolin dari ujung saraf motorik. Akibatnya adalah

paralisis berat otot-otot skelet dalam waktu yang lama. Dari 8 jenis toksin botulinum,

tipe A dan B paling sering menimbulkan kasus botulisme. Tipe E terdapat pada ikan

laut (see food). Intoksikasi biasanya terjadi setelah makan makanan dalam kaleng

yang tidak disterilisasi secara sempurna. Mula-mula timbul mual dan muntah, 12-36

jam sesudah terkena toksin. Kemudian muncul pandangan kabur, disfagia, dan

disartri. Pupil dapat dilatasi maksimal. Kelemahan terjadi pola desendens selama 4-5

hari, kemudian mencapai tahap stabil (plateau). Paralisis otot pernapasan dapat terjadi

begitu cepat dan bersifat fatal. Pada kasus yang berat biasanya terjadi kelemahan otot

ocular dan lidah. Sebagian besar penderita mengalami disfungsi otonom (mulut

kering, konstipasi, retensi urin).

Diagnosis

Diagnosis dapat ditegakkkan berdasarkan riwayat penyakit dan pemeriksaan

fisik. Penting sekali untuk mengetahui keadaan sebenarnya dari miastenia gravis.

Diagnosis dapat dibantu dengan meminta pasien melakukan kegiatan berulang

sampai timbul tanda-tanda kelelahan. Untuk kepastian diagnosisnya, maka diperlukan

tes diagnostik sebagai berikut:

1. Antibodi anti-reseptor asetilkolin

Antibodi ini spesifik untuk miastenia gravis, dengan demikian sangat berguna

untuk menegakkan diagnosis. Titer antibodi ini meninggi pada 90% penderita

miastenia gravis golongan IIA dan IIB, dan 70% penderita golongan I. Titer antibodi

ini umumnya berkolerasi dengan beratnya penyakit.

2. Antibodi anti-otot skelet (anti-striated muscle antibodi)

Antibodi ini ditemukan pada lebih dari 90% penderita dengan timoma dan

lebih kurang 30% penderita miastenia gravis. Penderita yang dalam serumnya tidak

ada antibodi ini dan juga tidak ada antibodi anti-reseptor asetilkolin, maka

kemungkinan adanya timoma adlah sangat kecil.

3. Tes tensilon (edrofonium klorida)

12

Tensilon adalah suatu penghambat kolinesterase. Tes ini sangat bermanfaat

apabila pemeriksaan antibodi anti-reseptor asetilkolin tidak dapat dikerjakan, atau

hasil pemeriksaannya negatif sementara secara klinis masih tetap diduga adanya

miastenia gravis. Apabila tidak ada efek samping sesudah tes 1-2 mg intravena, maka

disuntikkan lagi 5-8 mg tensilon. Reaksi dianggap positif apabila ada perbaikan

kekuatan otot yang jelas (misalnya dalam waktu 1 menit), menghilangnya ptosis,

lengan dapat dipertahankan dalam posisi abduksi lebih lama, dan meningkatnya

kapasitas vital. Reaksi ini tidak akan berlangsung lebih lama dari 5 menit. Jika

diperoleh hasil yang positif, maka perlu dibuat diagnosis banding antara miastenia

gravis yang sesungguhnya dengan sindrom miastenik. Penderita sindrom miastenik

mempunyai gejala-gejala yang serupa dengan miastenia gravis, tetapi penyebabnya

ada kaitannya dengan proses patologis lain seperti diabetes, kelainan tiroid, dan

keganasan yang telah meluas. Usia timbulnya kedua penyakit ini merupakan faktor

pembeda yang penting. Penderita miastenia sejati biasanya muda, sedangkan sindrom

miastenik biasanya lebih tua. Gejala-gejala sindrom miastenik biasanya akan hilang

kalau patologi yang mendasari berhasil diatasi.Tes ini dapat dikombinasikan dengan

pemeriksaan EMG.

4. Foto dada

Foto dada dalam posisi antero-posterior dan lateral perlu dikerjakan, untuk

melihat apakah ada timoma. Bila perlu dapat dilakukan pemeriksaan dengan sken

tomografik.

5. Tes Wartenberg

Bila gejala-gejala pada kelopak mata tidak jelas, dapat dicoba tes Wartenberg.

Penderita diminta menatap tanpa kedip suatu benda yang terletak di atas bidang

kedua mata beberapa lamanya. Pada miastenia gravis kelopak mata yang terkena

menunjukkan ptosis.

6. Tes prostigmin

Prostigmin 0,5-1,0 mg dicampur dengan 0,1 mg atropin sulfas disuntikkan

intramuskular atau subkutan. Tes dianggap positif apabila gejala-gejala menghilang

dan tenaga membaik.

13

Terapi

1. Antikolinesterase

Dapat diberikan piridostigmin 30-120 mg per oral tiap 3 jam atau neostigmin

bromida 15-45 mg per oral tiap 3 jam. Piridostigmin biasanya bereaksi secara lambat.

Terapi kombinasi tidak menunjukkan hasil yang menyolok. Apabila diperlukan,

neostigmin metilsulfat dapat diberikan secara subkutan atau intramuskularis (15 mg

per oral setara dengan 1 mg subkutan/intramuskularis), didahului dengan pemberian

atropin 0,5-1,0 mg. Neostigmin dapat menginaktifkan atau menghancurkan

kolinesterase sehingga asetilkolin tidak segera dihancurkan. Akibatnya aktifitas otot

dapat dipulihkan mendekati normal, sedikitnya 80-90% dari kekuatan dan daya tahan

semula. Pemberian antikolinesterase akan sangat bermanfaat pada miastenia gravis

golongan IIA dan IIB. Efek samping pemberian antikolinesterase disebabkan oleh

stimulasi parasimpatis,termasuk konstriksi pupil, kolik, diare, salivasi berkebihan,

berkeringat, lakrimasi, dan sekresi bronkial berlebihan. Efek samping gastro intestinal

(efek samping muskarinik) berupa kram atau diare dapat diatasi dengan pemberian

propantelin bromida atau atropin. Penting sekali bagi pasien-pasien untuk menyadari

bahwa gejala-gejala ini merupakan tanda terlalu banyak obat yang diminum, sehingga

dosis berikutnya harus dikurangi untuk menghindari krisis kolinergik. Karena

neostigmin cenderung paling mudah menimbulkan efek muskarinik, maka obat ini

dapat diberikan lebih dulu agar pasien mengerti bagaimana sesungguhnya efek

smping tersebut.

2. Steroid

Di antara preparat steroid, prednisolon paling sesuai untuk miastenia gravis,

dan diberikan sekali sehari secara selang-seling (alternate days) untuk menghindari

efek samping. Dosis awalnya harus kecil (10 mg) dan dinaikkan secara bertahap (5-

10 mg/minggu) untuk menghindari eksaserbasi sebagaimana halnya apabila obat

dimulai dengan dosis tinggi. Peningkatan dosis sampai gejala-gejala terkontrol atau

dosis mencapai 120 mg secara selang-seling. Pada kasus yang berat, prednisolon

dapat diberikan dengan dosis awal yang tinggi, setiap hari, dengan memperhatikan

efek samping yang mungkin ada. Hal ini untuk dapat segera memperoleh perbaikan

14

klinis. Disarankan agar diberi tambahan preparat kalium. Apabila sudah ada

perbaikan klinis maka dosis diturunkan secara perlahan-lahan (5 mg/bulan) dengan

tujuan memperoleh dosis minimal yang efektif. Perubahan pemberian prednisolon

secara mendadak harus dihindari.

3. Azatioprin

Azatioprin merupakan suatu obat imunosupresif, juga memberikan hasil yang

baik, efek sampingnya sedikit jika dibandingkan dengan steroid dan terutama berupa

gangguan saluran cerna,peningkatan enzim hati, dan leukopenia. Obat ini diberikan

dengan dosis 2,5 mg/kg BB selama 8 minggu pertama. Setiap minggu harus

dilakukan pemeriksaan darah lengkap dan fungsi hati. Sesudah itu pemeriksaan

laboratorium dikerjakan setiap bulan sekali. Pemberian prednisolon bersama-sama

dengan azatioprin sangat dianjurkan.

4. Timektomi

Pada penderita tertentu perlu dilakukan timektomi. Perawatan pasca operasi

dan kontrol jalan napas harus benar-benar diperhatikan. Melemahnya penderita

beberapa hari pasca operasi dan tidak bermanfaatnya pemberian antikolinesterase

sering kali merupakan tanda adanya infeksi paru-paru. Hal ini harus segera diatasi

dengan fisioterapi dan antibiotik.

5. Plasmaferesis

Tiap hari dilakukan penggantian plasma sebanyak 3-8 kali dengan dosis 50

ml/kg BB. Cara ini akan memberikan perbaikan yang jelas dalam waktu singkat.

Plasmaferesis bila dikombinasikan dengan pemberian obat imusupresan akan sangat

bermanfaat bagi kasus yang berat. Namun demikian belum ada bukti yang jelas

bahwa terapi demikian ini dapat memberi hasil yang baik sehingga penderita mampu

hidup atau tinggal di rumah. Plasmaferesis mungkin efektif padakrisi miastenik

karena kemampuannya untuk membuang antibodi pada reseptor asetilkolin, tetapi

tidak bermanfaat pada penanganan kasus kronik.

15

Krisis Pada Miastenia Gravis

Pada miastenia gravis dikatakan berada dalam krisis jika ia tidak dapat

menelan, membersihkan sekret, atau bernapas secara adekuat tanpa bantuan alat-alat.

Ada dua jenis krisis, yaitu:

1. Krisis miastenik

Krisis miastenik yaitu keadaan dimana dibutuhkan antikolinesterase yang

lebih banyak. Keadaan ini dapat terjadi pada kasus yang tidak memperoleh obat

secara cukup dan dapat dicetuskan oleh infeksi.

Tindakan terhadap kasus demikian adalah sebagai berikut:Kontrol jalan napas

Pemberian antikolinesterase. Bila diperlukan: obat imunosupresan dan plasmaferesis

Bila pada krisis miastenik pasien tetap mendapat pernapasan buatan (respirator),

obat-obat antikolinesterase tidak diberikan terlebih dahulu, karena obat-obat ini dapat

memperbanyak sekresi saluran pernapasan dan dapat mempercepat terjadinya krisis

kolinergik. Setelah krisis terlampaui, obat-obat dapat mulai diberikan secara bertahap,

dan seringkali dosis dapat diturunkan.

2. Krisis kolinergik

Krisis kolinergik yaitu keadaan yang diakibatkan kelebihan obat-obat

antikolinesterase. Hal ini mungkin disebabkan karena pasien tidak sengaja telah

minum obat berlebihan, atau mungkin juga dosis menjadi berlebihan karena terjadi

remisi spontan. Golongan ini sulit dikontrol dengan obat-obatan dan batas terapeutik

antara dosis yang terlalu sedikit dan dosis yang berlebihan sempit sekali. Respons

mereka terhadap obat-obatan seringkali hanya parsial.

Tindakan terhadap kasus demikiana dalah sebagai berikut: Kontrol jalan

napas. Penghentian antikolinesterase untuk sementara waktu, dan dapat diberikan

atropine 1 mg intravena dan dapat diulang bila perlu. Jika diberikan atropine, pasien

harus diawasi secara ketat, karena secret saluran napas dapat menjadi kental sehingga

sulit dihisap atau mungkin gumpalan lender dapat menyumbat bronkus, menyebabkan

atelektasis. Kemudian antikolinesterase dapat diberikan lagi dengan dosis yang lebih

rendah. Bila diperlukan: obat imunosupresan dan plasmaferesis.

16

Untuk membedakan kedua tipe krisis tersebut dapat diberikan tensilon 2-5 mg

intravena. Obat ini akan memberikan perbaikan sementara pada krisis miastenik,

tetapi tidak akan memberikan perbaikan atau bahkan memperberat gejala-gejala krisis

kolinergik.

Peran Kolin terhadap Memori

Penyakit Alzheimer, yang ditandai dengan terjadinya penurunan kemampuan

berpikir dan memori. Proses penurunan memori ini tidak hanya terjadi pada penderita

Alzheimer, namun dapat juga menyertai proses penuaan normal. Dikatakan bahwa

penurunan memori pada proses penuaan berhubungan dengan disfungsi dari sistem

saraf kolinergik. Para peneliti telah menemukan adanya hubungan antara fungsi

sistem saraf kolinergik dengan berbagai nutrien dalam makanan. Satu di antara

nutrien penting tersebut adalah kolin.

Memori merupakan suatu fungsi otak yang menarik perhatian para ahli selama

berabad-abad yang lalu hingga sekarang. Memori dapat dipandang sebagai suatu

proses mental yang menggunakan beberapa tempat penyimpanan di otak dengan

kapasitas dan waktu yang berbeda.

Ada beberapa hal yang termasuk dalam fungsi memori seperti: kemampuan

untuk melakukan registrasi, menulis istilah/sandi serta kemahiran melakukan sesuatu

dan mengingat kembali kejadian yang lalu. Untuk menjaga kestabilan proses ini

diperlukan perubahan fisik pada sinaps saraf (hubungan antara sel-sel saraf) dan

secara biokimiawi ternyata sistem saraf kolinergik memegang peranan yang cukup

penting.

Neurotransmiter (zat kimia penghantar) pada sistem saraf kolinergik ini

adalah asetil kolin. Asetil kolin merupakan karier kimia yang berperan pada proses

penyimpanan dan pemanggilan kembali memori, atensi maupun konsentrasi

seseorang. Dikatakan makin banyak asetil kolin yang dibentuk, maka makin banyak

pula yang dilepaskan ke dalam sinaps saraf sehingga makin baik pula proses memori

dan atensi.

Salah satu bahan utama asetil kolin adalah kolin. Pembentukan asetil kolin sangat

dipengaruhi oleh ketersediaan kolin dalam sistem saraf kolinergik (gambar 1),

17

sedangkan kadar kolin pada sistem saraf kolinergik dapat dipengaruhi oleh asupan

kolin dari makanan.

Pada tahun 1975 beberapa peneliti telah melaporkan bahwa asupan kolin yang

adekuat akan mempercepat pembentukan kolin dalam tubuh dan meningkatkan

pelepasan asetil kolin oleh sel saraf. Penelitian juga dilakukan pada penderita

Alzheimer dan ditemukan bahwa pada penderita ini terjadi proses degenerasi yang

meluas pada sistem saraf kolinergik. Hal ini terjadi akibat proses "autokanibalisme"

(proses pengambilan kolin) pada membran fosfolipid dengan tujuan untuk

memperoleh ketersediaan kolin yang adekuat guna mencukupi pembentukan

asetilkolin.

Melihat pentingnya peranan kolin pada fungsi saraf terutama pada memori,

maka asupan kolin yang adekuat sangat dibutuhkan untuk mempertahankan hidup

normal. Walaupun kolin dapat dibentuk dalam tubuh, namun pada keadaan tertentu

dapat terjadi defisiensi. Untuk mencegah terjadinya defisiensi kolin perlu diketahui

bahan makanan sumber kolin seperti tampak pada tabel 2. Jika asupan dari makanan

masih tidak mencukupi, dapat diberikan tambahan atau suplemen yang mengandung

tinggi kolin.

E. Akibat Kekurangan Asetil Kolin

Jika asupan kolin sangat berlebihan (> 3,5 gram/hari) akan timbul gejala

tekanan darah rendah, mual, dan diare.

F. Penyakit Akibat Kelebihan Asetil Kolin

Parkinson

Penumpukan zat besi di otak maupun residu insektisida berlebihan dalam

tubuh bisa memicu timbulnya penyakit Parkinson. Penyebab penyakit Parkinson

sejauh ini belum diketahui. Para ahli memperkirakan ada kaitan dengan faktor

keturunan dan lingkungan yang menyebabkan kerusakan sel-sel berpigmen di

substansia nigra di otak bagian tengah, tempat produksi dopamin (suatu

neurotransmitter).

Radikal bebas sisa metabolisme tubuh maupun zat bersifat racun terhadap

saraf seperti zat besi, herbisida, pestisida serta senyawa mengandung mangan, bisa

18

menyebabkan degenerasi neuron (sel pengantar impuls dalam sistem saraf) dan

kerusakan sel otak di substansia nigra. Akibatnya kadar dopamin di otak menurun.

Rendahnya kadar dopamin, menyebabkan gangguan pada bagian otak yang

mengatur gerakan yang bisa diatur (volunteer) dan gerakan yang tidak bisa diatur

(involunteer). Herbisida, pestisida, dan insektisida mengikat enzim kolinesterase yang

berfungsi memetabolisme asetilkolin yang dilepaskan oleh saraf. Akibatnya terjadi

kelebihan asetilkolin pada reseptor saraf dan menekan kadar dopamin.

Gejala Parkinson

Gejala utama penyakit Parkinson, adalah tremor (gemetaran), rigiditas

(kekakuan terutama pada gerakan otot leher, lengan, tungkai yang terlihat dengan

gerakan terpatah-patah), akinesia/bradikinesia (gerakan lamban, kedipan mata

berkurang, otot muka kurang bergerak, suara mengecil dan monoton, refleks menelan

lambat, dan air liur menetes keluar) dan postural reflex terganggu yang menyebabkan

penderita sering jatuh.

Penyakit Parkinson terjadi pada sekitar 200 per 100.000 penduduk. Parkinson

menyerang sekitar satu persen orang berusia di atas 60 tahun. Makin tinggi usia

harapan hidup di suatu negara, makin tinggi pula jumlah pengidap penyakit

Parkinson.

Saat ini tersedia pelbagai obat untuk terapi penyakit Parkinson. Antara lain zat

antikolinergik seperti trihexyphenidil, benztropine mesylate. Penghambat chathechol-

o-metyl transferase (COMT inhibitor) seperti entacapone. Antagonis NDMA seperti

amantadine., Juga dopaminergik seperti carbidopa dan levodopa. Agonis dopamin

misalnya bromocryptine mesylate, pramipexole dan sebagainya.

Pramipexole merupakan obat Parkinson dengan selektivitas tinggi pada

subtipe reseptor dopamin sehingga dapat mengurangi dosis levodopa dan

memperlambat perburukan penyakit Parkinson. Obat itu juga bisa digunakan sebagai

terapi tunggal untuk Parkinson tahap dini. (ATK)

G. Akibat Kelebihan Asetil Kolin

Radikal bebas dapat memicu kerusakan sel, jaringan, yang akhirnya

berkembang kepada kerusakan organ. Dalam jangka panjang, radikal bebas bisa

19

memicu kanker berkaitan dengan aktivitasnya mengubah material RNA dan DNA sel.

Manifestasi yang paling mudah dilihat dari dampak radikal bebas adalah kerutan pada

kulit akibat aktivasi metallproteinase yang memecah kolagen.

Radikal bebas (free radical) merupakan oksigen yang tidak stabil karena

jumlah jumlah elektronnya berkurang dari yang seharusnya dua elektron. Akibatnya

oksigen yang kekurangan elektron ini akan mengambil elektron dari molekul lain.

Karena dampaknya yang dahsyat, tak ada upaya lain selain menghadang

aktivitas radikal bebas untuk mencegah kerusakan sel lebih lanjut. Antioksidan

merupakan zat ampuh yang selama ini diyakini mampu meredam radikal bebas.

Likopene, lutein, zeasantin, betakarotene serta vitamin C dan E adalah contoh

antioksidan. Zat-zat ini tersimpan dalam sayur-sayuran dan buah-buahan tertentu.

Tapi tidak semua antioksidan didapat dari bahan-bahan dari luar tubuh. Salah

satunya lecithin. Lecithin merupakan salah satu subsantsi lemak yang sering disebut

fosfolipid. Zat ini diproduksi setiap hari oleh liver. Lecithin dibutuhkan setiap sel

dalam tubuh karena merupakan kunci pembentukan membran sel. Karena itu, letichin

mampu melindungi sel-sel dari oksidasi, terutama pelindung lapisan permukaan otak.

Meskipun merupakan substansi lemak, letichin juga bertindak sebagai pengemulsi

lemak (fat emulsifier) yang sangat mendukung sistem sirkulasi. Selain itu lecithin

20

merupakan penyampai pesan yang membantu pengendalian tekanan darah dan

produksi insulin.

Lecithin diyakini sebagai sumber tidak terbatas dari kolin, sejenis vitamin B.

Dalam tubuh, komponen utama lecithin yang disebut fosfatidilkolin dipecah menjadi

kolin. Fosfatidilkolin, dan pada beberapa kasus kolin atau lecithin sendiri, bisa

membantu mengatasi gangguan memori, seperti pada penyakit Alzheimer.

Para nutritis dan dokter meyakini fosfatidilkolin sangat bernilai dalam

membantu memperlambat atau mengembalikan memori yang hilang, mengingat

komponen utama sel-sel otak terdiri dari fosfolipid. Fosfatidilkolin memegang peran

utama dalam suplai kolin ke otak, untuk membangun neurotransmitter asetilkolin.

Tinggi rendahnya kadar asetilkolin berkaitan dengan kerusakan memori seiring

bertambahnya usia.

Salah satu manfaat fosfatidilkolin adalah melindungi hati dari kerusakan

akibat alkohol dan hepatitis. Fosfatidilkolin bisa mempercepat aliran lemak dan

kolesterol dalam liver sehingga tidak memberi kesempatan zat-zat ini menumpuk

dalam liver. Dengan begitu, akan membantu liver meminimalisir racun-racun

berbahaya dari tubuh.

Lecithin mencegah dua efek samping serius akibat kecanduan alkohol, yakni

luka parut yang parah pada hati dan sirosis. Lecithin juga bisa digunakan pada

gangguan hati akibat hepatitis.

Sebagian besar penduduk Amerika Serikat menyertakan suplemen lecithin

dalam diet sehari-hari. Rata-rata dosis yang dipakai adalah 6 gram lecitin dan 1 gram

kolin. Dosis yang tinggi bisa menimbulkan efek samping seperti keringat berlebih,

nausea, muntah, perut kembung, dan diare. Dosis yang ekstrim dari kolin (10 gram

sehari) bisa menyebabkan irama jantung tak normal.

Karena fosfatidilkolin, lecithin, atau kolin bisa meningkatkan kadar

asetilkolin, maka sebaiknya tidak diberikan pada penderita gangguan bipolar. Karena

kadar asetilkolin yang terlalu tinggi akan memperberat fase depresi mereka.

21