nutrisi enteral

ReferatDiajukan Sebagai Prasyarat Menyelesaikan Pendidikan Bedah Dasar

Program Pendidikan Dokter Spesialis-1

Bagian Ilmu BedahOleh:Adhitya Rahadi YudhadiNPM: 130321130502Pembimbing:

dr. Nurhayat Usman, SpB-KBD

PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS-1

BAGIAN ILMU BEDAH

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS PADJADJARAN/

RSUP DR HASAN SADIKIN2015PENDAHULUANNutrisi memiliki peran yang penting dan tidak dapat dipisahkan dengan persiapan pra operasi dan pasca operasi pada pasien yang menjalani prosedur utama bedah umum dan tindakan suportif pada pasien yang luka parah. Secara umum, ketika dokter memutuskan kepada pasiennya untuk menjalani prosedur operasi besar, nutrisi suportif telah menunjukkan pengurangan komplikasi luka utama seperti luka terbuka dan kebocoran anastomosis luka.

Pasien yang menjalani operasi menghadapi tantangan secara metabolik dan fisiologi yang dapat membahayakan status gizi. Gejala pascaoperasi seperti mual, muntah, nyeri, dan anoreksia dapat terjadi pada pasien, hal ini juga bahkan dapat terjadi pada pasien yang menjalani operasi kecil, padahal katabolisme, infeksi, dan proses penyembuhan luka menjadi faktor peyulit pada pasien setelah operasi besar. Hal-hal ini menjadi masalah yang jauh lebih besar pada pasien operasi dengan gizi yang kurang.

Dukungan nutrisi bagi pasien yang sedang dirawat mutlak diperlukan . Dengan dukungan nutrisi yang cukup diharapkan penyembuhan berjalan lancar. Akan tetapi dari hasil berbagai penelitian ditemukan data-data yang cukup memprihatinkan pada pasien-pasien yang sedang dirawat dirumah sakit. Dari berbagai penelitian antropometri di Amerika Serikat Tahun 1996 40%-50% pasien beresiko malnutrisi atau sudah malnutrisi dan 12% diantaranya malnutrisi berat Hal tersebut dapat disebabkan karena pasien tidak mampu makan per oral, sulit mengunyah atau menelan makanan padat dan atau pasien tidak mampu menghabiskan seluruh makanan yang disajikan. Oleh karena itu dibentuklah suatu metode terapi nutrisi suportif yang terdiri dari Oral feeding, Nutrisi Enteral, dan Nutrisi Parenteral.

Dasar dari nutrisi suportif merupakan pemberian nutrisi pada pasien yang tidak dapat melakukan intake secara per oral. Nutrisi suportif diberikan baik secara intravena menggunakan kateter vena dengan infus formula yang mengandung makronutrisi dan mikronutrisi maupun secara enteral menggunakan tube yang ditempatkan pada perut atau usus halus seperti pada pascaoperasi bypass atonia gaster atau ileus usus halus dalam periode praoperatif maupun postoperatif. Meskipun tekhnik pemberian makanan intragastik telah diketahui selama ratusan tahun, namun nutrisi parenteral terbilang relatif baru, memiliki dasar tekhnik yang tinggi, dan maju pesat sejak tahun 1970-an. Tujuan dari nutrisi suportif ialah untuk mencegah perburukan status nutrisi, untuk memperbaiki keadaan klinis, dan sebagai terapi adjuntive, yang mungkin terjadi pada pasien malnutrisi.

Seperti yang telah dibahas diatas, sebagai salah satu solusi untuk mengatasi permasalahan rendahnya intake makanan pada pasien tersebut salah satu jawabannya adalah pemberian Nutrisi Enteral. Nutrisi enteral adalah metode yang dipilih untuk memenuhi kebutuhan nutrisi jika saluran gastrointestinal klien berfungsi dengan baik serta lingkungan menyediakan dukungan psikologi, keamanan, dan nutrisi yang ekonomis. Pada klien yang mengalami kesulitan makan, maka dapat diberikan nutrisi enteral dengan selang nasogastrik, jejunum, atau lambung. Hal ini termasuk makanan keseluruhan, campuran semua makanan, suplemen oral, dan formula selang pemberian makan.

Nutrisi enteral dan infuse dengan mudah diberikan dalam lingkungan perawatan rumah oleh perawat atau keluarga. Penelitian telah menunjukkan efek yang menguntungkan dari pemberian nutrisi enteral bila dibandingkan dengan nutrisi parenteral, yang mengandung zat gizi pada mukosa gastrointestinal. Pemberian makan dengan rute enteral dapat mengurangi sepsis, menumpulkan respons hipermetabolik pada trauma,dan memelihara struktur dari fungsi intestinal (Mainous, Block, dan Dietch,1994) EN telah digunakan dengan berhasil selama 24 hingga 48 jam setelah operasi atau trauma untuk menyediakan cairan, elektrolit, dan nutrisi. Gastricileus dapat mencegah pemberian makan nasogastrik dalam kasus selang nasointestinal atau jejunum memungkinkan pemberian makan postpilorik yang berhasil.ALGORITMA PEMBERIAN NUTRISI

DEFINISI NUTRISI ENTERAL

Nutrisi enteral, juga disebut asupan tabung, adalah cara untuk memberikan makanan melalui tabung yang ditempatkan di hidung, perut, atau usus kecil. Sebuah tabung dalam hidung disebut tabung nasogastrik atau nasoantral. Sebuah tabung yang masuk melalui kulit ke dalam perut disebut tabung gastrostomi atau gastrostomi endoskopi perkutan (PEG). Sebuah tabung ke dalam usus kecil disebut tabung jejunostomi atau jejunostomi endoskopi perkutan. Kontras dengan nutrisi parenteral.

Nutrisi enteral dapat diberikan langsung melalui mulut (oral) atau melalui selang makanan bila pasien tak dapat makan atau tidak boleh peroral. Yang harus diperhatikan pada saat memilih alat untuk jalur nutrisi enteral ;

Underlying disease

Prognosis klinis

Perkiraan durasi pemakaian alat

Patensi dan motilitas dari saluran cerna

Resiko terjadinya aspirasi dari isi lambung

Pengalaman dan skillTerdapat beberapa teknik yang tersedia untuk akses enteral. Saat ini digunakan metode dan indikasi pilihan dirangkum dalam sebuah tabel

Pilihan AksesKomentar

Nasogastric TubePenggunaan jangka pendek; risiko aspirasi; trauma nasofaring; sering menyangkut.

Nasoduodenal/nasojejunalPenggunaan jangka pendek; risiko aspirasi rendah pada jejunum; adanya tantangan dalam menempatkannya (bantuan radiografi sering diperlukan)

Percutaneous endoscopic gastrostomy (PEG)Diperlukan keterampilan endoskopi; dapat digunakan untuk dekompresi lambung atau bolus feed; risiko aspirasi; bisa bertahan 12-24 bulan; tingkat komplikasi sedikit lebih tinggi yaitu disebabkan cara penempatan dan kebocoran pada lokasi penempatan.

Operasi gastrostomiMembutuhkan anestesi umum dan laparotomi kecil; mungkin dapat dibuat penempatan feeding port duodenum jejunum yang diperpanjang ; dapat ditempatkan secara laparoskopik

Gastrostomi fluoroskopiPenempatan jarum dan garpu T sebagai jangkar ke perut; dapat menyisipkan kateter kecil melalui gastrostomy ke duodenum / jejunum menggunakan fluoroskopi

PEG-jejunal tubeDitempatkan pada jejunum dengan endoskopi biasa yang tergantung pada keahlian operator; jejunum sering tersangkut retrograde; prosedur dua tahap dengan penempatan PEG, diikuti dengan konversi fluoroskopi dengan tabung pengisi jejunum melalui PEG

Direct percutaneous endoscopic jejunostomy (DPEJ)Menempatkan melalui endoskopik langsung dengan enteroscope; adanya tantangan dalam penempatan; risiko cedera lebih besar

Operasi JejunostomiUmumnya diterapkan saat laparotomi; anestesi umum; penempatan ilaparoskopi biasanya membutuhkan asisten untuk penyisipan kateter; laparoskopi menawarkan visualisasi langsung dari penempatan kateter

Fluoroscopic jejunostomyPendekatannya sulit dengan risiko cedera; tidak umum dilakukan

Tabel Beberapa pilihan untuk akses pemberian makan secara enteral.

Selang makanan yang ada yaitu :

a. Selang nasogastric1) Selang nasogsatrik biasa yang terbuat dari plastic, karet, danpolietilen. Ukuran selang ini bermacam-macam tergantungkebutuhan. Selang ini hanya tahan dipakai maksimal 7 hari.

2) Selang nasogastrik yang terbuat dari polivinil. Selang ini berukuran7 french, kecil sekali dapat mencegah terjadinya aspirasipneumonia makanan dan tidak terlalu mengganggu pernapasanatau kenyamanan pasien. Selang ini tahan dipakai maksimal 14 hari.

3) Selang nasogastrik yang terbuat dari silicon. Ukuran selang inibermacam-macam tergantung kebutuhan. Selang ini maksimal 6minggu.

4) Selang nasogastrik yang terbuat dari poliuretan. Selang iniberukuran 7 french dan dapat dipakai selama 6 bulan.

b. Selang Nasoduodenal / nasojejunal.Ukuran selang ini bermacam-macam namun lebih panjang dari pada selang nasogastrik.c. Selang dan set untuk gastrotomi atau jejunostomi. Alat yang rutin dipakai untuk pasien yang tidak dapat makan per oral atau terdapatobstruksi esophagus / gaster.TUJUAN DAN INDIKASI NUTRISI ENTERAL

Tujuan utama pemberian nutrisi enteral adalah untuk suplementasi, untuk pasien yang masih dapat makan dan minum tetapi tidak dapat mencukupi kebutuhan energy dan protein, untuk pengobatan, dan digunakan untuk mencukupi seluruh kebutuhan zat gizi bila pasien tidakdapat makan sama sekali.

Indikasi pemberian nutrisi enteral

Pasien malnutrisi yang diperkirakan tidak akan dapat makan dalam waktu lebih dari 5 7 hari ke depan

Pasien dengan status gizi normal yang diperkirakan tidak akan dapat makan dalam waktu lebih dari 7-9 hari ke depan

Fase adaptif dari short bowel syndrome

Peningkatan kebutuhan gizi yang tidak bias dipenuh bila hanya melalui intake oral (misal pada kasus burn injury, trauma )

Kurangnya intake oral yang menyebabkan memburuknya status gizi atau memperlambat proses penyembuhan dari penyakit. KONTRA INDIKASI NUTRISI ENTERAL Pankreatitis akut berat

Fistula proximal high output

Ketidakmampuan untuk melakukan akses

Diare atau muntah2 berat yang terus menerus

Terapi agresif tidak diperlukan

Resusitasi yang tidak adekuat atau buruknya status hemodinamik

Buruknya status metabolik

Ileus

Obstruksi intestinal

Pendarahan traktus intestinal berat

Pasien malnutrisi yang diperkirakan akan dapat makan dalam waktu lebih dari 5 7 hari ke depan

Pasien dengan status gizi normal yang diperkirakan akan dapat makan dalam waktu lebih dari 7-9 hari ke depan

Steps of ordering TPN

KEBUTUHAN NUTRISI

Ketika merencanakan kompoisis makan, pasien harus diukur berat badan dan dinilai kebutuhan energi dan protein harian. Kebutuhan harian tergantung keadaan pasien.

Monitoring biokimia reguler tubuh :

Kebutuhan makronutrien

Energi ( Kebutuhan energi total pada pasien stabil sekitar 20-30 kkal/kBB per hari.

Karbohidrat ( Jumlah glukosa yang dapat dioksidasi per harinya sekita 4 mg/kgBB. Glukosa yang tidak dioksidasi diubah menjadi lemak.

Lemak ( Terdiri dari trigliserida dan asam lemah rantai panjang. Emulsi lemak non-toxic yang berdasarkan trigliserida rantai panjang telah dijual sejak 30an tahun. Emulsi ini mengandung kalori 9 kkal/gr dan sekarang secara ruti digunakan untuk suplemen kalori non-protein selama parenteral nutrisi.

Protein ( Kebutuhan dasar nitrogen pada pasien tanpa keadaan malnutrisi sebelumnya adalah 0,1-0,15 g/kgBB per hari.Pada kondisi hipermetabolik meningkat menjadi 0,2-0,25 g/kgBB hari.

Vitamin, Mineral dan Trace elements ( Vitamin B dan C berperan sebagai koemzim dalam pembentukan kolagen dan penyembuhan luka.Vitamin C dibutuhkan sekitar 60-80 mg per hari pasca operasi. Suplementasi vitain B12 diperlukan untuk pasien ppasca reseksi usus atau gaster atau pada pasien dengan riwayat alkohol.Penyerapan viyamin A,D,E,K erkurang ketika steatorrhea dan ketiadaan empedu. Kadar Na dan K selalu diamati setiap hari. Trace element juga berperan sebagai kofaktor.Mg, Zn dan fe menurun ketika inflamasi dan memerlukan suplementasi.

KOMPLIKASI NUTRISI ENTERAL

KECEPATAN ADMINISTRASI NUTRISI ENTERAL1. Bolus Feedings

Definisi Pemberian formula enteral dalam kurun waktu 5 hingga 20 menit, dengan kecepatan maksimal 30 ml/min, dengan frekuensi pemberian 3-8x/hari, menggunakan gravitasi atau syringe pump

Indikasi Untuk penggunaan gastric feeding

Fungsi gaster baik

Reflex muntah baik

Tidak terjadi muntah atau diare

2. Continuous Feedings

Definisi Pemberian formula enteral dalam kurun waktu 3 hingga 24 jam, dengan frekuensi pemberian 1x/hari, menggunakan gravitasi atau syringe pump

Indikasi Untuk pasien-pasien dengan penyakit akut

Fungsi gaster kurang baik

Bolus feedings kurang dapat ditoleransi (terjadi muntah / diare)

3. Intermittent Feedings

Definisi Pemberian formula enteral di waktu-waktu yang spesifik, dengan volume yang lebih besar dari bolus feedings namun lebih kecil dari continous feedings, dalam kurun waktu 30 hingga 60 menit, dengan frekuensi pemberian 3-4x/hari, menggunakan gravitasi atau syringe pump

Indikasi Untuk mempersiapkan pasien-pasien yang akan melakukan rehabilitasi atau pulang dari rumah sakit

Bolus feedings kurang dapat ditoleransi (terjadi muntah / diare)

4. Cyclic Feedings

Definisi Pemberian formula enteral pada waktu malam hari, dalam kurun waktu 8 hingga 12 jam, dengan frekuensi pemberian 1x/hari, menggunakan syringe pump

Indikasi Pada masa transisi pemberian nutrisi enteral menjadi nutrisi oral

JENIS FORMULA MAKANAN PADA NUTRISI ENTERALa. Makanan / nutrisi enteral formula rumah sakit (blenderized) : Makanan ini dibuat dari beberapa bahan makanan yang diracik dan dibuat sendiri dengan menggunakan blender. Konsistensi larutan, kandungan zat gizi, dan osmolaritas dapat berubah pada setiap kali pembuatan dandapat terkontaminasi. Formula ini dapat diberikan melalui pipa sondeyang agak besar, harganya relatif murah.

Contoh :

1) Makanan cair tinggi energi dan tinggi protein (susu full cream, susurendah laktosa, telur, glukosa, gula pasir, tepung beras, sari buah).

2) Makanan cair rendah laktosa (susu rendah laktosa, telur, gula pasir,maizena)

3) Makanan cair tanpa susu (telur, kacang hijau, wortel, jeruk)

4) Makanan khusus (rendah protein untuk penyakit ginjal, rendahpurin untuk penyakit gout, diet diabetes)

b. Makanan / nutrisi enteral formula komersial : Formula komersial ini berupa bubuk yang siap di cairkan atau berupa cairan yang dapatsegera diberikan. Nilai gizinya sesuai kebutuhan, konsistensi danosmolaritasnya tetap, dan tidak mudah terkontaminasi.

Contoh :

1) Polimerik : mengandung protein utuh untuk pasien dengan fungsisaluran gastrointestinal normal atau hampir normal (panenteral,fresubin)

2) Pradigesti : diet dibuat dengan formula khusus dalam bentuk susuelementar yang mengandung asam amino dan lemak yang langsungdiserap usus untuk pasien dengan gangguan fungsi salurangastrointestinal (pepti 2000)

3) Diet enteral khusus untuk sirosis (aminolebane EN, falkamin),diabetes (diabetasol), gagal ginjal (nefrisol), tinggi protein(peptisol)

4) Diet enteral tinggi serat (indovita)

KELEBIHAN NUTRISI ENTERAL DIBANDINGKAN PARENTERAL

Nutrisi enteral memberi hasil lebih baik karena prosesnya berlangsung faali. Nutrisi enteral lebih disukai daripada nutrisi parenteral atas dasar kurangnya biaya yang harus dikeluarkan dan risiko yang terdapat jika diberikan secara intravena. Pemberian nutrisi secara enteral telah menghasilkan beberapa manfaat klinis yang spesifik, termasuk mengurangi kejadian komplikasi infeksi pasca operasi dan peningkatan respon penyembuhan luka. Nutrisi enteral dapat memiliki efek menguntungkan lain, termasuk mengubah eksposur antigen dan mempengaruhi oksigenasi dari mukosa usus. Penelitian lebih lanjut diperlukan pada hal ini untuk menjelaskan apakah nutrisi enteral benar-benar memodulasi fungsi usus atau apakah indikasi pemberian gizi enteral tergantung oleh bahwa pasien telah memiliki fungsi organ tubuh yang sehat kembali.

Secara garis besar, kelebihan nutrisi enteral dibandingkan dengan parenteral adalah : Mempertahankan fungsi saluran cerna

Menurunkan kemungkinan translokasi bakteri

Mempertahankan fungsi imunologis dari saluran cerna

Menurunkan biaya

Komplikasi infeksi lebih rendah

Lebih aman dan lebih cost effective

Intake lebih mudah dan dapat dimonitor secara lebih akurat

Dapat memfasilitasi pemberian nutrisi ketika pemberian oral tidak dapat dilakukan

Menurunkan resiko yang berkaitan dengan penyakitnya NUTRISI ENTERAL PADA KONDISI KHUSUS

a. Nutrisi Enteral pada trauma

Pasien trauma cenderung mengalami malnutrisiprotein akut karena hipermetabolisme yang persisten,yang mana akan menekan respon imun dan peningkatanterjadinya kegagalan multi organ (MOF) yangberhubungan dengan infeksi nosokomial. Pemberiansubstrat tambahan dari luar lebih awal akan dapat memenuhi kebutuhan akibat peningkatan kebutuhanmetabolik yang dapat mencegah atau memperlambatmalnutrisi protein akut dan menjamin outcome pasien. Nutrisi enteral total (TEN/Total Enteral Nutrition) lebih dipilih dari pada total Perenteral Nutrition (TPN) karena alasan keamanan, murah,fisiologis dan tidak membuat hiperglisemia. Intoleransi. gastrik. Pemberian TPN secara dini tidak diindikasikankecuali pasien mengalami malnutisi berat.TEN dapat terjadi, yaitu muntah, distensi atau crampingabdomen, diare, keluarnya makanan dari selang nasogastrik. Pemberian TPN secara dini tidak diindikasikankecuali pasien mengalami malnutisi berat.

b. Nutrisi Enteral pada penyakit saluran cerna.

Bila usus berfungsi baik, lebih baik diberikan nutrisi enteral dibandingkan parenteral. Nutrisi enteral per oral diberikan bila makanan masih dapat melalui mulut dan esophagus. Nutrisi enteral perselang makanan diberikan bila makanan tak dapat diberikan melalui mulut dan esofagus atau melalui gastrostomi esofagus atau melaluijejunostomi. Nutrisi enteral sangat penting untuk saluran cerna karena dapat mencegah atrofivili usus serta tetap menjaga kelangsungan fungsi usus enterosit, dan kolonosit.

Pada penyakit saluran cerna direkomendasikan masukan enteral dengan sumber energy asam amino atau peptida, sumber karbohidratglukosa polimer, sumber lemak trigliseril.

c. Nutrisi Enteral pada Pasien Kanker

Penggunaan saluran gastroinstestinal yang utuh bagi pemberian nutrisi merupakan pilihan pertama pada pemberian nutrisi pasien kanker. Pasien kanker yang akan mendapat suplementasi enteral dapatdiberikan melalui salah satu dari 3 jalur pemberian yang umum, yaituoral nasoenterik atau enterik.d. Nutrisi Enteral pada Penyakit Ginjal

Pada pasien penyakit ginjal akut, harus diberikan diet bebas protein atau rendah protein, mengandung energy kalori atau gula.Pada pasien penyakit ginjal kronik tidak terkomplikasi, untukmencegah uremia, protein yang diberikan dalam bentuk protein nilaibiologi tinggi (asam amino esensial) 20g per hari.Pada pasien gagal ginjal kronik tidak terkomplikasi (termasuk yangmenjalani dialisis) kebutuhan energi tidak berbeda dengan orang dewasa normal. Keseimbangan nitrogen netral dicapai denganpemasukan nutrisi yang mengandung asam amino esensisal 0,55-0,60gram / kg BB/hari dan kalori energi 35 kkal/Kg BB/ hari.Pada pasien gagal ginjal kronik dan katabolic berat kebutuhankalori energi dan nitrogen lebih tinggi, tidak berbeda dengan pasien yang tidak menderita gagal ginjal. Pada pasien gagal ginjal dengan hiperkalemia atau hipofosfatemia dilakukan pembatasan kalium atau diberikan fosfor. Pada pasien gagal ginjal dengan hipomagnesemia perlu diberikan magnesium dan pada kalsemia diberikan kalsium.e. Nutrisi Enteral pada Pasien Bedah Saraf

Hampir 50% pasien neurosurgical, misalnya pasien TBI (traumatic brain injury), yang dirawat di ICU (intensive care unit) tidak dapat mentoleransi pemberian nutrisi secara enteral karena alasan, mual, muntah, gangguan saluran. Terdapat penurunan sel epitel, atrofi vili dan edema pada jaringan interstitial pada pasien TBI. Pasien dengan skor Glasgow Coma Scale yang rendah terjadi pengosongan lambung yang diperpanjang. Peningkatan tekanan intrakranial (TIK) dapat mengurangi kontraktilitas lambung sampai dengan 80%. Berdasarkan tatalaksana TBI derajat berat yang terbaru, kebutuhan energi basal pasien bisa mencapai 100-140% dengan atau tanpa obat neuromuscular blockade. Nutrisi pada pasien TBI bisa diberikan secara PN ataupun EN dan paling sedikit 15% dari kalori berasal dari protein yang diberikan dalam 7 hari pascaTBI.

Pemberian kombinasi nutrisi parenteral dan enteral dengan komposisi tinggi protein dapat mempertahankan perfusi serebral yang adekuat dengan kebutuhan catecholamine dan cairan pengganti koloid yang lebih minimal. Nutrisi yang adekuat merupakan salah satu parameter yang penting bagi pasien neurosurgical di ICU.

DAFTAR PUSTAKA

1) Leonard R. Enteral and parenteral nutrition. In:Bersten AD, editor. Ohs Intensive Care Manual. 5thed. New York: Elsevier; 2008.p.903-12.2) Moore MC. Buku Pedoman Terapi Diet dan Nutrisi. Hipokrates, Jakarta. 19973) http://www.espen.org/education/espen-guidelines4) http://www.dietitian.org/d_cvd/docs/kc_enteral_feeding.pdf5) http://www.bsg.org.uk/pdf_word_docs/enteral.pdf