mual dan muntah pada kehamilan

Mual dan Muntah Pada Kehamilan Natasha A/406148023

Masalah Klinis

Sekitar 50% wanita mengalami mual dan muntah pada awal kehamilan, dan sekitar 25%

hanya mengalami mual saja.1,2 Istilah populer yang disebut "morning sickness" adalah sebuah

ironi, karena kondisi ini sering berlanjut sepanjang hari.2 Sekitar 35% dari wanita yang

mengalami kondisi mual dan muntah penting untuk ditangani secara seksama. Karena ini akan

mengakibatkan kurang tidur dan berdampak buruk terhadap hubungan dengan keluarga.3,4 Pada

beberapa pasien, gejala-gejala tersebut dapat menyebabkan dehidrasi dan penurunan berat badan

yang pada akhirnya membutuhkan rawat inap.5 Insiden yang dilaporkan contohnya hiperemesis

gravidarum adalah 0,3-1,0%, Kondisi ini ditandai dengan muntah terus-menerus, penurunan

berat badan lebih dari 5%, ketonuria, kelainan elektrolit (hipokalemia), dan dehidrasi ( berat jenis

urin tinggi ).5,6

Meskipun penyebab mual dan muntah dalam kehamilan masih belum jelas, pengamatan

dalam kehamilan dengan mola hidatidosa (tidak ada janin) yang terkait dengan mual dan muntah

menunjukkan bahwa stimulus ini diproduksi oleh plasenta, bukan dari janin. Pada kebanyakan

pasien timbulnya mual biasanya pada saat 4 minggu setelah periode menstruasi terakhir.

Biasanya puncaknya pada sekitar 9 minggu kehamilan. 60% kasus teratasi pada akhir trimester

pertama, dan 91% teratasi pada usia kehamilan 20 minggu.1 Mual dan muntah kurang terjadi

pada wanita yang usianya lebih tua, wanita multipara, dan perokok, Pengamatan ini dikaitkan

dengan volume plasenta yang lebih kecil. Dalam sebuah penelitian, 63% dari wanita multipara

yang memiliki gejala mual dan muntah, juga memiliki gejala ini pada kehamilan sebelumnya.1

Mual dan muntah berhubungan dengan penurunan risiko dari keguguran.7

Perjalanan klinis mual dan muntah selama kehamilan berkaitan erat dengan tingkat

human chorionic gonadotropin (hCG) (Gambar. 1).8 Teori ini mengatakan bahwa hCG dapat

merangsang produksi estrogen dari ovarium; estrogen diketahui meningkatkan mual dan muntah.

Wanita yang memiliki bayi kembar atau mola hidatidosa, memiliki kadar hCG yang lebih tinggi

daripada wanita hamil lainnya. Wanita seperti ini memiliki risiko tinggi untuk mengalami gejala

ini. Teori lain mengemukakan bahwa kekurangan vitamin B dapat berkontribusi, karena

penggunaan multivitamin yang mengandung vitamin B dapat mengurangi insiden mual dan

KEPANITERAAN ILMU KANDUNGAN RSUD PROF DR SULIANTI SAROSO FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TARUMANAGARA

Periode 5 Oktober 2015 – 12 Desember 2015


muntah. Teori lain mengatakan bahwa mual dan muntah mungkin disebabkan oleh faktor

psikologis, tetapi tidak ada data yang dapat mendukung ini.

Gambar 1 : hubungan antara mual dan muntah dengan kadar hCG

Komplikasi yang jarang terjadi pada ibu yang mengalami hiperemesis gravidarum

meliputi neuropati perifer karena kekurangan vitamin B6 dan B12, dan yang paling serius adalah

Wernicke ensefalopati karena kekurangan tiamin (vitamin B1).9 Masalah ini ditandai dengan

trias oftalmoplegia, ataksia, dan kebingungan. Kondisi ini dapat terjadi setelah pasien muntah

terus-menerus selama 3 minggu. Jika pasien diobati dengan dekstrosa intravena tanpa tiamin,

metabolisme dekstrosa dengan cepat mengkonsumsi vitamin B1 yang ada, dan dapat memicu

ensefalopati akut. Di satu serangkaian kasus yang melibatkan 19 pasien dengan komplikasi ini.

74% memiliki kelainan neurologis.9 Dalam beberapa kasus, diagnosis ini dibuat pada otopsi.

Bayi dari ibu yang kehilangan berat badan pada awal kehamilan, dibanding dengan bayi

dari ibu yang berat badannya meningkat atau tetap, memiliki bobot yang lebih rendah dan

persentil yang lebih rendah. Mereka lebih cenderung berada dalam persentil kurang dari 10.10




Strategi dan Bukti

Evaluasi

Hiperemesis gravidarum harus dibedakan dengan kondisi lain yang dapat menyebabkan

muntah persisten pada kehamilan, termasuk kondisi gastrointestinal (misalnya, appendiksitis,

hepatitis, pankreatitis, atau penyakit saluran empedu), pielonefritis, dan gangguan metabolisme

seperti diabetes ketoasidosis, porfiria, atau penyakit Addison. Onset mual dan muntah lebih dari

8 minggu setelah periode menstruasi terakhir merupakan suatu keadaan yang jarang dalam

kehamilan.1 Demam, sakit perut, atau sakit kepala merupakan suatu keadaan atipikal pada wanita

dengan hiperemesis dan dapat menunjukkan penyebab lain. Pengujian laboratorium pada

umumnya harus meliputi pengukuran kadar keton urin, nitrogen urea darah, kreatinin, alanin

aminotransferase, aspartat aminotransferase, elektrolit, amilase, dan thyrotropin (serta tiroksin

bebas [T4]).

Karena hCG bereaksi dengan thyrotropin dan merangsang kelenjar tiroid, thyrotropin

biasanya ditekan. Pada hipertiroidisme biasanya akan sembuh secara spontan. Pengobatan

dengan propylthiouracil tidak dapat meringankan gejala mual dan muntah.11 Pasien dengan

hipertiroidisme primer jarang mengalami muntah.12 Tingkat T4 dan thyrotropin pada pasien

dengan hiperemesis mungkin sama dengan pasien dengan penyakit Graves, tetapi pasien dengan

hiperemesis tidak memiliki temuan klinis seperti pada penyakit Graves atau tiroid antibodies.13

Jika kadar T4 bebas meningkat tetapi tidak ada bukti yang menunjukan Penyakit Graves, tes ini

harus diulang pada usia kehamilan sekitar 20 minggu, karena biasanya kadar T4 akan normal. 13

Dengan menggunakan ultrasonografi dapat mendeteksi kehamilan multiple atau mola hidatidosa.

Pengelolaan

Ibu yang sedang hamil disarankan untuk menghindari paparan bau, makanan, atau

suplemen (lemak atau makanan pedas atau zat besi) yang dapat memicu muntah.14 Pengalaman

klinis menunjukkan bahwa makan dengan porsi kecil tetapi sering dalam beberapa kali sehari

dan minum minuman mungkin dapat membantu mengurangi gejala-gejala tersebut.15 Secara

tradisional, pasien disarankan untuk menjaga agar tidak mual dengan cara menghindari perut




kosong. Data dari satu penelitian yang melibatkan 14 wanita hamil dengan gejala mual, makanan

yang mengandung protein dapat menurunkan gejala mual daripada makanan mengandung

karbohidrat dan lemak.16

Wanita yang mengalami mual dan muntah terus-menerus dan konsentrasi keton yang

tinggi membutuhkan hidrasi intravena dengan multivitamin, termasuk tiamin, dengan melakukan

pengukuran tindak lanjut pada keton urin dan elektrolit. Agen antiemetik harus diresepkan pada

pasien ini (Gambar. 2).17

Gambar 2. Terapi Farmakologis mual dan muntah pada kehamilan




Terapi farmakologis

Sekitar 10% wanita dengan mual dan muntah pada kehamilan memerlukan obat.

Farmakologis terapi termasuk vitamin B6, antihistamin, agen prokinetic, dan obat-obatan

lainnya.

Secara acak, percobaan plasebo menunjukkan efektivitas dari vitamin B6 (10 sampai 25

mg setiap 8 jam) dalam pengobatan mual dan muntah pada kehamilan.18,19 Dalam satu percobaan

yang dinamakan "perbedaan mual" diukur dengan menggunakan skor, seperti yang diukur pada

skala analog visual mulai dari 1 sampai 10 (skor yang lebih tinggi menunjukkan gejala yang

lebih berat) adalah 4,3 wanita menerima pengobatan sedangkan 1,8 wanita menerima pengobatan

untuk kontrol. Dalam studi prospektif lain dikatakan bahwa tidak ada hubungan antara kadar

vitamin B6 serum dan terjadinya morning sickness.21

Kombinasi vitamin B6 dan antihistamin yang doxylamine (Bendectin) telah dihapus dari

pasar AS oleh produsen pada tahun 1983 karena tuduhan teratogen. Tuduhan ini kemudian

terbukti bahwa tidak ada kebenarannya.22 Kombinasi obat ini masih tetap tersedia di Kanada

dalam formulasi berkelanjutan yang dirilis (Diclectin), dan penggunaannya telah dikaitkan

dengan kejadian penurunan pasien rawat inap untuk mual dan muntah dalam kehamilan di

observasional studies.23,24 Vitamin B6 oral dan doxylamine (Unisom SleepTabs) tersedia di luar

Amerika Serikat. Kombinasi ini telah dipelajari di lebih dari 6000 pasien dan kontrol, dengan

tidak ada bukti teratogen,25 dan, dalam percobaan acak, telah dikaitkan dengan 70 % penurunan

gejala mual dan muntah.26 Hal ini direkomendasikan oleh American College of Obstetricians and

Gynecologists (ACOG) sebagai terapi lini pertama untuk mual dan muntah pada kehamilan.26

Antihistamin lain yang digunakan untuk mual dan muntah dalam kehamilan tercantum

dalam Tabel 1. Tak ada satu pun dari obat-obatan ini yang terbukti teratogen.23,27

Fenotiazin dan metoclopramide biasanya diresepkan apabila penggunaan antihistamin

gagal. Proklorperazin (Compazine) juga tersedia dalam bentuk bucal tablet, yang biasanya

berhubungan dengan sedasi daripada oral tablets.28




Metoclopramide (Reglan) adalah agen prokinetik, antagonis dopamin. Hal ini telah

dikaitkan pada kasus yang jarang terjadi yaitu tardive dyskinesia, dan Food and Drug

Administration (FDA) telah mengeluarkan peringatan tentang penggunaan obat ini secara umum.

Resiko komplikasi ini meningkat dengan durasi pengobatan dan total dosis kumulatif;

pengobatan untuk lebih dari 12 minggu harus dihindari Dalam uji coba secara, metoclopramide

intravena dan prometazin intravena (Phenergan) memiliki khasiat yang sama dalam pengobatan

hiperemesis, tetapi metoclopramide menyebabkan ngantuk dan pusing.29 Penelitian kohort Israel

yang melibatkan 3.458 wanita yang menggunakan metoclopramide pada trimester pertama (di

sebagian besar kasus selama 1 sampai 2 minggu) menunjukkan tidak ada hubungan yang

signifikan antara paparan dan risiko bawaan malformasi, berat badan lahir rendah, kelahiran

premature, atau kematian perinatal.30

Tabel 1. Terapi Farmakologi mual dan muntah pada kehamilan




Antagonis 5-hydroxytryptamine3-reseptor, seperti ondansetron (Zofran), semakin banyak

digunakan untuk hiperemesis pada kehamilan, tetapi informasi dalam penggunaan pada ibu

hamil terbatas.31 Sebuah uji coba secara acak membandingkan ondansetron dan prometazin pada

kehamilan menunjukkan efektibitas yang sama, tapi ondansetron lebih tidak sedatif.32 Dalam

serangkaian kasus yang melibatkan 169 bayi terpapar ondansetron pada trimester pertama, 3,6%

mengalami malformasi; angka kejadian ini tidak berbeda dengan dua group control lainnya.31

Droperidol (Inapsine) telah digunakan secara efektif untuk mual dan muntah pada

kehamilan, tetapi sekarang jarang digunakan karena risikonya. Droperidol dapat menyebabkan

interval QT yang memanjang pada elektrokardiografi (EKG) dan torsades de pointes, aritmia;

laporan kematian telah dilaporkan pada pasien yang menerima dosis yang lebih rendah dari dosis

standart obat ini. Akibatnya, ada peringatan yang terkait dalam penggunannya pada semua

pasien, dan disarankan bahwa semua pasien menjalani pengujian 12-lead EKG sebelum, selama,

dan 3 jam setelah administration.33

Methylprednisolone adalah pilihan lain dalam refraktori kasus. Dalam uji coba secara

acak yang melibatkan 40 perempuan,34 methylprednisolone lebih unggul dibandingkan

prometazin untuk mengobati mual dan muntah di kehamilan. Namun, percobaan yang lebih

besar, yang melibatkan 110 perempuan, menunjukkan tidak ada perbedaan dalam tingkat

rehospitalization bagi wanita yang menerima methylprednisolone dibandingkan dengan mereka

yang menerima placebo.35 Dalam percobaan yang terakhir, semua pasien menerima prometazin

dengan dosis 25 mg dan metoclopramide (Reglan) dengan dosis 10 mg intravena, sama baiknya

dengan pasien yang menerima glukokortikoid.

Dalam meta-analisis dari empat studi, penggunaan glukokortikoid sebelum 10 minggu

kehamilan dikaitkan dengan risiko bibir sumbing dengan atau tanpa celah palate yang meningkat

dengan faktor 3 sampai 4; dosis yang lebih tinggi dikaitkan dengan risiko yang lebih besar.

Dengan demikian, dianjurkan bahwa glukokortikoid sebaiknya digunakan setelah 10 minggu

kehamilan.36




Terapi Alternatif dan Komplementer

Terapi alternatif seperti akupunktur dan jahe juga telah dipelajari untuk mual dan muntah

pada kehamilan, dengan hasil yang tidak konsisten. Dalam satu uji coba secara acak yang

melibatkan 33 pasien dengan hiperemesis gravidarum, akupunktur dapat mengurangi gejala,

dibandingkan dengan sham akupunktur.37 Sedangkan pengobatan alternatif dibandingkan dengan

akupunktur sham di 55 pasien dengan hiperemesis gravidarum menunjukkan tidak ada perbedaan

antara 2 studi groups tersebut.38.

Pada percobaan secara acak, jahe memberikan manfaat dalam manajemen mual dan

muntah pada kehamilan.42 Dalam empat uji acak dengan total 675 peserta, jahe dalam kapsul

memiliki manfaat sama seperti placebo,43-45 dan dalam dua uji coba, khasiat jahe mirip dengan

vitamin B6.42 Jahe memiliki efek samping yaitu refluks dan mulas. Tapi efek samping ini tidak

begitu serius. Jahe dianggap sebagai suplemen makanan dan bukan sebagai obat. Dan oleh

karena itu tidak diatur oleh FDA. Maka dari itu, jahe tidak tersedia di apotek maupun rumah

sakit.

Manajemen Kasus Refractory

Pasien dengan mual dan muntah yang tidak dikontrol, memerlukan infuse hidrasi dan

suplemen gizi. Selang makan mungkin efektif, tetapi beberapa pasien tetap mengalami muntah-

muntah.46 Jumlah nutrisi parenteral dikaitkan dengan risiko besar sepsis (25%)47; steatohepatitis

juga dapat terjadi apabila menggunakan emulsi lemak selama kehamilan. Mengingat risiko ini,

jumlah nutrisi parenteral harus disediakan untuk pasien dengan penurunan berat badan yang

signifikan secara klinis (> 5% dari berat badan) yang tidak ada respon untuk obat antiemetic dan

yang kondisinya tidak bisa dikelola dengan menggunakan selang makan.12,26

Area Ketidakpastian

Penyebab dari mual dan muntah pada kehamilan tidak jelas. Mekanisme aksi dari vitamin

B6 tidak diketahui. Beberapa percobaan besar telah dilakukan untuk mengidentifikasi terapi yang

optimal untuk mual dan muntah pada kehamilan, dan beberapa data kurang untuk




mengidentifikasi faktor-faktor yang memprediksi respon terhadap terapi. Level vitamin B6 tidak

dapat memprediksi respon terhadap terapi dengan vitamin B6.21

Pedoman dari Masyarakat Professional

The ACOG telah menerbitkan sebuah algoritma untuk pengelolaan mual dan muntah

dalam kehamilan (Gambar. 2), 26 dan rekomendasi di Artikel ini sesuai dengan pedoman ini. The

Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada telah menerbitkan pedoman serupa.48,49

Kesimpulan dan Rekomendasi

Sebagian besar wanita mengalami mual dan muntah pada trimester pertama kehamilan,

dan biasanya mereka akan kehilangan berat badan juga, oleh sebab itu terapi farmakologis sangat

diperlukan. Hal ini juga penting untuk mempertimbangkan penyebab lain dari mual dan muntah

di awal kehamilan seperti sakit kepala, migrain atau gangguan gastrointestinal. Level urea darah,

kreatinin, alanin aminotransferase, aspartat aminotransferase, elektrolit, dan amilase juga harus

dinilai. Saran diet misalnya, sering makan dalam porsi kecil juga dapat membantu. Data yang

diberikan dari data percobaan menunjukkan bahwa vitamin B6 dan doxylamine sangat

bermanfaat, penulis akan merekomendasikan kombinasi ini (vitamin B6 [piridoksin], 10-25 mg

setiap 8 jam, dan doxylamine, 25 mg pada waktu tidur dan 12,5 mg setiap pagi dan sore). Jika

rejimen ini tidak efektif, fenotiazin,, metoclopramide, atau ondansetron dapat diberikan.

Methylprednisolone juga dapat diberikan, tetapi hanya untuk kasus-kasus refrakter setelah 10

minggu kehamilan. Pengobatan alternatif seperti akupunktur dan jahe dapat dicoba setiap saat.

Wanita hamil dengan dehidrasi harus menerima penggantian cairan intravena dengan

multivitamin, terutama tiamin. Jika, setelah 12 jam, pasien tetap muntah terus, mungkin pasien

memerlukan rawat inap. Nutrisi enteral ataupun parenteral harus disediakan untuk pasien yang

mengalami penurunan berat badan terus –menerus meskipun telah diberikan terapi farmakologis. 26



mual dan muntah pada kehamilan

Documents