Keluhan Utama : Demam

Riwayat Penyakit SekarangPasien mengeluh demam sejak 4 hari yang lalu (Sabtu, 4/7/2015). Awalnya pada hari Jumat (3/7/2015) pasien mengeluh pusing. kemudian keesokan harinya demam tinggi secara mendadak. keluhan disertai mual dan muntah terus menerus. Demam pasien sempat turun namun tidak lama demam kembali tinggi. Pasien sempat diberi obat Mixagrip namun tidak membaik. kemudian pada hari senin pasien dibawa ke PKM, MRS hingga 3 hari dan didiagnosis demam Typhoid dan diberikan terapi namun tidak membaik. Pemeriksaaan laboratorium di PKM menunjukkan trombositopenia. BAK (+), BAB terakhir kemarin sore (7/7/2015) tidak mencret. pasien juga mengeluh nyeri pada perutnya dan juga nyeri pada seluruh tubuh. nafsu makan pasien menurun dan setiap makanan yang masuk kembali dimuntahkan.*An. A/13 tahun/084750

Riwayat Pemberian Obat : Mixagrip dan terapi PKM

Riwayat Penyakit Dahulu : disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga :Tidak ada penyakit yang diturunkanTidak ada anggota keluarga yang sedang menderita penyakit yang serupa dan beresiko ditularkan kepada pasien.**

ANAMNESIS SISTEM*Sistem Serebrospinal: demam (+), kejang (-), kesadaran cukupSistem Kardiovaskular: tidak berdebar-debarSistem Respirasi: batuk (-), pilek (-), sesak (-)Sistem Gastrointestinal: BAB terakhir kemarin sore berwarna kuning konsistensi padat, tidak bercampur darah, tidak BAB hitam, tidak berlendir, mual (+), muntah (+), nyeri telan (-), nafsu makan menurun, rasa tidak nyaman di perut (+).Sistem Muskuloskeletal: nyeri otot dan sendi (+)Sistem Urogenital: BAK (+) BAK terakhir berwarna kuning jernih, tidak berbuih, tidak berbau menyengat.Sistem Integumentum: tidak kuning, tidak kemerahan, turgor kulit normal

*Pemeriksaan UmumKeadaan umum: CukupKesadaran: Kualitatif: Kompos mentisKuantitatif: PCS 4-5-6Tanda-Tanda Vital:Tekanan Darah: 90/60 mmHgFrekuensi Nadi: 100 x/menit, reguler, lemahFrekuensi Pernapasan: 24 x/menit, reguler, tipe thorakalSuhu: 37,9 0C suhu aksilaWaktu pengisian kapiler: < 2 detik

Status Gizi : Umur: 13 tahuntinggi badan: 148 cmBB Sekarang: 35 kgBB Ideal CDC: 43 kgStatus gizi: baik

PEMERIKSAAN FISIK

*Kulit: Turgor kulit normal, tidak sianosis, tidak ikterik, Kelenjar limfe: Tidak ada pembesaran kelenjar getah beningOtot: Tidak ditemukan atrofi otot dan tanda-tanda peradanganTulang: Tidak ada deformitas dan tanda-tanda peradanganSendi : Tidak ada deformitas dan tanda-tanda peradangan

Kesan: Keadaan umum pasien lemah, kesadaran baik, tanda-tanda vital tekanan darah menurun, status gizi baik.

*Pemeriksaan Khusus

KepalaBentuk: NormocephalRambut : Lurus warna hitam, tidak mudah dicabutMuka : Ruam makulopapular (-)Mata: Konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-, tidak ada edema palpebra, reflek cahaya +/+, mata tidak cowong, Hidung: Sekret -/-, darah -/-, mukosa hiperemis, tidak ada pernafasan cuping hidung, epistaksis tidak adaTelinga: Sekret -/-, darah -/-Mulut: Sianosis (-), perdarahan gusi (-), mukosa tidak edema, bibir tidak kering, lidah tidak kotorFaring: Tidak hiperemi, pseudomembran (-)Tonsil: Tidak hiperemi, tidak tampak pembesaranLeher: Bentuk simetris, pembesaran KGB (-), kaku kuduk (-)

DadaBentuk normal, simetris, tidak ada ketertinggalan gerak, tidak terdapat retraksi. JantungInspeksi: Iktus kordis tidak tampakPalpasi: Iktus kordis tidak terabaPerkusi: RedupBatas kanan atas : ICS II garis parasternal kanan.Batas kanan bawah : ICS IV garis parasternal kanan Batas kiri atas : ICS II garis parasternal kiriBatas kiri bawah : ICS IV garis midklavikula kiri.Auskultasi: S1S2 tunggal reguler, tidak ada suara tambahan

Paru-Paru

DepanKananKiriInsp : Simetris, Retraksi (-)Insp : Simetris, Retraksi (-)Palp : Fremitus raba (+), dBNPalp : Fremitus raba (+), dBNPerk : SonorPerk : SonorAusk : Ves (+), Rho (-), Whe (-)Ausk : Ves (+), Rho (-), Whe (-)BelakangInsp : Simetris, Retraksi (-)Insp : Simetris, Retraksi (-)Palp : Fremitus raba (+), dBNPalp : Fremitus raba (+), dBNPerk : SonorPerk : SonorAusk : Ves (+), Rho (-), Whe (-)Ausk : Ves (+), Rho (-), Whe (-)

PerutInspeksi: permukaan dinding perut datarAuskultasi : bising usus positif normal (10x/menit)Perkusi: timpaniPalpasi: soepel, turgor kulit cepat kembali, nyeri tekan abdomen (+), pembesaran hati (-), pembesaran lien (-)

Anggota gerakAtas : akral hangat -/-, edema -/-, ptekie (+)Bawah : akral hangat -/-, edema -/-

Anus dan KelaminAnus: dalam batas normal, tidak ada kelainanKelamin: jenis kelamin perempuan, dalam batas normal, tidak ada kelainan.

Kumpulan DataDiagnosis/EtiologisDiagnosis BandingRencana DiagnosisRencana TerapiDemam (+)Pusing (+)Mual muntah (+)Lemas (+)Nyeri perut (+)Nyeri Otot (+)BAB (-)BAK (+)

Pemeriksaan fisik :Nyeri tekan abdomen (+)ptekiae (+)

Hasil lab di PKM:trombositopeniaLeukopeniaLab. 9/7/2015:Trombosit: 16Hct: 49,6leu: 3,4Dengue Hemorrhagic Fever grade IDemam Dengue, Demam ThypoidDLuji serologiInf. RL 7cc/kgbb/jam- Paracetamol 3 x 10mg/kgBB/kali

Diagnosis KerjaDengue Hemorrhagic Fever Grade I*

RencanaRencana Diagnosis : DL, uji serologiRencana Monitoring : TTV, obs. demam Rencana Terapetik : bila pasien muntah beri cairan intravena (infus RL)Paracetamol 3 x 10mg/KgBB/kali

*

KebutuhanKebutuhan Cairan : 2450 cc/hariKebutuhan Kalori : 1645 kkal/hariKebutuhan Protein : 35 gr/hari

*

EdukasiMenjelaskan kepada keluarga pasien tentang kondisi pasien saat ini, tindakan yang akan dilakukan, dan terapi yang diberikan kepada pasien.Menjelaskan kepada orangtua pasien tentang penyakit yang diderita pasien: penyebab, perjalanan penyakit, perawatan, prognosis, komplikasi, serta usaha pencegahan dan penularan.

*

Terima Kasih*