Tim Jaga :Senior: DM Dewi

Junior: DM Sam, DM Dea

1

LAPORAN JAGA(RABU, 16 SEPTEMBER 2015)

18/04/2023

2

IDENTITAS PASIEN

IDENTITAS PASIENNama : An. MUmur : 5 bulanJenis kelamin : Laki-lakiAlamat : Jl. SrikoyoSuku : JawaAgama : Islam Tanggal MRS : 16 September 2015 Tanggal Pemeriksaan : 16 September 2015No RM : 09.60.98

18/04/2023

3

Keluhan Utama: MencretRiwayat Penyakit Sekarang :

Pasien dikeluhkan mencret sejak 6 hari yang lalu. Konsistensi BAB cair dengan sedikit ampas, berwarna kuning, didapatkan lendir, namun tidak ada darah. Setiap BAB sebanyak ¼ aqua gelas dalam sehari, pasien BAB ± 8x. Selain itu, pasien juga dikeluhkan demam (+) mual(-) muntah(-).

Karena BAB cair dan demam, maka pasien dibawa ke PKM dan mendapatkan 1 macam obat, setelah minum obat, pasien masih demam dan BAB encer sebanyak 10x/hari, sekitar ¼ gelas aqua lalu pasien langsung dibawa ke Rs. Soebandi. Ibu pasien mengatakan anak sering meminta minum dan merasa kehausan, mata cowong dan saat menangis air mata tidak keluar. BAK normal

ANAMNESIS

18/04/2023

4

Riwayat Penyakit Dahulu: riwayat diare Disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga: riwayat diare Disangkal

Riwayat Pengobatan:Obat dari PKM berupa puyer ibu tidak tahu nama obat

ANAMNESIS

18/04/2023

ANAMNESIS SISTEM

5

Sistem Serebrospinal : Demam (+), kejang (-), kesadaran

rewel

Sistem Kardiovaskular : Tidak berdebar-debar

Sistem Respirasi : Sesak (-) , batuk (-), pi lek (+), nyeri

tenggorokan (-)

Sistem Gastrointestinal : Nafsu makan meningkat, mual (-),

muntah (-), BAB (+) cair, berwarna kuning, 10x/hari

Sistem Muskuloskeletal : Nyeri pada lutut (-)

Sistem Urogenital : BAK (+) normal , t idak nyeri dan terasa panas

Sistem Integumentum : Kuning (-), cyanosis (-),

18/04/2023

1. Keadaan umum : rewel2. Kesadaran : compos mentis3. TTV:

N: 144x/menit, kuat angkat, reguler

RR: 64x/menit , reguler Tax : 38,10C, CRT < 2 detik

4. Status Gizi : BBS: 6,2 kg,BBI : 6,5 kgSG : 95% (Gizi baik),

5. Kepala/ leher: UUB cekung, mata cowong , anemis (-), ikterus (-), cyanosis (-), dyspnea (-), PCH (-) , Faring/Tonsi l hiperemi (-)

6. Thorax: Simetr is, Retraksi - / -, vesikuler +/+, wheezing -/-, rhonki -/- S1 S2 tunggal, e/g/m = -/- /-18/04/2023 6

PEMERIKSAAN FISIK

6. Abdomen:flat, BU (+), timpani, soepel, hepatomegali (-), splenomegali (-), turgor kulit lambat

7. Ekstremitas:Atas: Akral hangat +/+ oedema: -/-, pucat -/-

Bawah: Akral hangat: +/+ oedema: -/-, pucat -/-

8. Kulit: petekiae (-), purpura (-)

7

Tanggal 23/7/2015

PEMERIKSAAN PENUNJANG

18/04/2023

Jenis Pemeriksaan

Hasil Pemeriksaan

Normal Satuan

HEMATOLOGI

Hemoglobin 12,6 11,5–15,5 g/dL

Leukosit 17,5 4,5-13,5 109/L

Hematokrit 36,2 35-45 %

Trombosit 68,4 150 – 450 109/L

GLUKOSA DARAH

Glukosa sewaktu

121 < 200 Mg/dL

ELEKTROLIT

Natrium 150,5 135-155 mmol/L

Kalium 4.5 3,5-5,0 mmol/L

Chlorida 100 90-110 mmol/L

818/04/2023

Jenis Pemeriksaan

Hasil Pemeriksaan

Normal Satuan

FESES

Makros

Warna Kuning kehijauan

Kuning kecoklatan

Konsistensi Lembek Lembek

Darah (-) (-)

Lendir (+) (-)

Mikros

Eritrosit 0-2 0-2

Leukosit 0-2 0-2

Amoeba (-) (-)

Telur cacing (-) (-)

Sisa makanan (+) (+)

Bakteri (+) (+)

Lain-lain (-) (-)

9

RESUME

18/04/2023

Kumpulan Data Diagnosis/

Etiologis

Diagnosis Banding

Rencana

Diagnosis

Rencana Terapi

• Mencret (+) 6 hari

• Sehari 8x • Cair (+), lendir

(+), darah (-)• Demam (+)

• BAK (+) normal• Anak sering

meminta minum

• Keadaan umum rewel

• UUB cekung• Mata cowong• Turgor kulit

menurun

Diare cair akut non disentriform

Dehidrasi ringan-sedang

Diare akut non disentriform

ec. Rotavirus / intoleransi

laktosa

Evaluasi DL dan

FL

• P/o cefixime 2x30 mg• Tablet Zink 1 x ½ tablet

(10 mg) selama 10 hari

Rencana Terapi B• Oralit 465 ml dalam 3

jam pertama• Berikan ASI

10

DIAGNOSIS KERJA: Diare cair akut non disentriform + dehidrasi ringan-sedang

ASSESSMENT

18/04/2023

Rencana Diagnosis : Darah lengkap, Feses lengkapRencana Monitoring : Keadaan umum, Tanda-tanda

vital,

18/04/2023 11

RENCANA TATALAKSANA

Kebutuhan Cairan: 930 cc/hariKebutuhan kalori: 670 kkal/hariKebutuhan protein: 13,6 g/hari

18/04/2023 12

KEBUTUHAN

1. Menjelaskan kepada keluarga pasien mengenai kondisi pasien dan terapi yang diberikan

2. Meyakinkan ibu pasien untuk tetap memberikan ASI selama anak mengalami diare

3. Menjelaskan kegunaan oralit dan cara mempersiapkan oralit dengan benar

4. Menjelaskan kegunaan tablet Zinc kepada pasien diare

5. Menjelaskan langkah promotif dan preventif :

a. Asi tetap diberikan

b. Personal higiene, seperti cuci tangan sebelum makan

c. Kebersihan lingkungan

18/04/2023 13

EDUKASI

18/04/2023 14

TERIMA KASIH