MORNING REPORT SHIT PAGI (28 FEBRUARI 2014)

DWI ERLINDA PUTRII11110012 MORNING REPORT SHIFT MALAM (5 MEI 2015)Laporan jaga malam tanggal 5 Mei 2015 (19.00-07.00)Dokter Jaga: dr.EdgarCoass Jaga: Dwi Erlinda PutriSeorang anak usia 5 tahun datang ke IGD dengan keluhan sesak nafas dan batuk.Primary Survey (23.00 WIB)A: Bersih, tidak ada obstruksi saluran nafas (-)B: Laju respirasi 43 x/m, sP02 92%, retraksi dinding dada (+)Management : Pemasangan oksigen melalui nasal kanula 8 lpmC : Nadi 110 kali/menit, reguler; akral hangat; CRT < 2 detikD : GCS E4V5M6 E : (-)

Pasien masuk prioritas 2Identitas PasienName : IJenis Kelamin: PerempuanUsia: 5 tahunAlamat: Jl. Ahmad Yani Gg. Sepakat 2

Tiba di IGD pada tanggal 5 mei 2015, pukul 22.45Keluhan UtamaPasien datang ke IGD dengan keluhan sesak nafas disertai batuk sejak 2 hari yang lalu.

Riwayat Penyakit SekarangPasien datang ke UGD dengan sesak nafas setelah sehari sebelumnya disertai demam dan batuk.Gejala muncul pertama kali sejak 2 hari yang lalu pada malam hari, pasien tidak berhenti menangis karena kesulitan bernafas. Satu hari yang lalu pada malam harinya gejala semakin memburuk, pasien tidak bisa tidur pada malam hari hingga dibawa ke UGD.Muntah (-), Sputum (+) Kuning, Hemoptysis (-)BAB dan BAK tidak ada masalahHistory of Past IllnessRiwayat Imunisasi (-)Demam (+)History of Family IllnessTidak ada riwayat asma dalam keluarga pasienPemeriksaan FisikKeadaan UmumTampak sakit sedangKesadaran: Kompos Mentis E4V5M6Tanda Vital: RR : 43 x/minutesHR : 110 x/minutesTemperature : 37,4 C SPO2: 92%

Mata : Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik(-/-), reflex pupil (+/+) isokorTenggorokan: Tonsil T1/T1, faring hiperemis(-), Leher: Pembesaran kelenjar limfonodi(-) deviasi trakea (-)

ParuStatis : Bentuk dada simetris, Dinamis: Retraksi dinding dada (+) , pergerakan dinding dada simetris, vesikuler melemah di seluruh lapang paru disertai bunyi nafas tambahan rhonki di seluruh lapang paru. Crep Crep Crep Crep

JantungBatas jantung normalIctus cordis teraba di SIC 5 MCL S1/S2 reguler, gallop (-), Mur (-/-)

AbdomenDatar, Supel, Bising usus (+) 4x/menit, Timpani, Massa(-) hepar and lien tidak teraba, nyeri pada perut(-)Ekstremitas: hangat, capp refill < 2 detik, pitting edema (-)

Cue and ClueSesak nafasBatukRiwayat demamGelisah dan susah tidurRetraksi dinding dadaTakipnea (43x/m) Bunyi paru rhonki di seluruh lapang paruSPO2 92%

Brokopneumonia

DD:BronkitisPPOK

DiagnosisBronkopneumonia

PlanningRadiografi dadaHitung darah lengkap (Hb, Leukosit, Eritrosit, Trombosit)TerapiOxigen 5 lpmIVFD D5% 30 tpmCefotaxime IV 625 mg 2 x 1Amoxicillin 45 mg 2x1 PO