mou balikpapan

KESEPAKATAN BERSAMAANTARA

DINAS KESEHATAN KABUPATEN KUTAI KARTANEGARADENGAN

SATGAS JPK-GAKIN KABUPATEN KUTAI KARTANEGARADENGAN

RSU Dr. KANUJOSO DJATIWIBOWOTENTANG

PELAYANAN KESEHATAN TINGKAT LANJUT BAGI KELUARGA MISKIN, TIDAK MAMPU DAN TERLANTAR

DI KABUPATEN KUTAI KARTANEGARA

Nomor :Nomor :

Kesepakatan Bersama ini dibuat dan ditanda - tangani di Kutai Kartanegara pada hari ……….. tanggal ……… bulan ……… tahun 2005, oleh dan antara :

1. Dr. H. Abdurahman, Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Kutai Kartanegara yang berkedudukan dan berkantor di Jalan Cut Nyak Dhin, dalam hal ini bertindak dalam jabatannya tersebut berdasarkan SK Bupati Nomor 821.2/III.I199/BKD/SK-37/2004, untuk dan atas nama serta sah mewakili Dinas Kesehatan Kabupaten Kutai Kartanegara, selanjutnya disebut “ PIHAK PERTAMA".

2. ………………………, Ketua Satgas JPK-Gakin Kabupaten Kutai Kartanegara yang berkedudukan dan berkantor di Jalan Cut Nyak Dhin, dalam hal ini bertindak dalam jabatannya untuk dan atas nama serta sah mewakili Satgas JPK-Gakin Kabupaten Kutai Kartanegara, selanjutnya disebut “ PIHAK KEDUA".

3. Dr. H. Riduan Masrun, Direktur RSU Dr. Kanujoso Djatiwibowo yang berkedudukan dan berkantor di Jalan MT Haryono No. 656 Balikpapan, dalam hal ini bertindak dalam jabatannya tersebut untuk dan atas nama serta sah mewakili RSU Dr. Kanujoso Djatiwibowo, selanjutnya disebut “ PIHAK KETIGA".

Selanjutnya PIHAK PERTAMA, PIHAK KEDUA dan PIHAK KETIGA secara bersama - sama disebut "Para Pihak" dan secara masing - masing disebut "Pihak".

Dengan terlebih dahulu memperhatikan hal-hal sebagai berikut:

A. Hasil pertemuan Dinas Kesehatan Kabupaten Kutai Kartanegara, Direktur RSUD AM Parikesit, Forum Puskesmas Kabupaten Kutai Kartanegara pada tanggal .... Januari 2005 yang membahas tentang Pengelolaan Dana Suplemen Program Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Bagi Keluarga Miskin di kabupaten Kutai Kartanegara.

B. Hasil perternuan antara Satgas JPK-Gakin Kutai Kartanegara dengan RSU Dr. Kanujoso Djatiwibowo pada tanggal ............. 2005, yang dituangkan dalam bentuk Berita Acara Negosiasi Tarip Pelayanan sebagaimana terlampir dalam Lampiran dari Kesepakatan Bersama ini.

Selanjutnya berdasarkan hal - hal tersebut di atas, Para Pihak sepakat untuk membuat dan menandatangani Kesepakatan Bersama tentang Pelayanan Kesehatan Tingkat Lanjut Bagi

SUBDIN YANKES 2005 1

Keluarga Miskin, Keluarga Tidak Mampu, dan Orang Terlantar (selanjutnya disebut "Perjanjian”'), dengan syarat - syarat dan ketentuan - ketentuan sebagai berikut :

PASAL 1DEFINISI DAN PENGERTIAN

Dalam Kesepakatan Bersama ini, yang dimaksud dengan :

1. Program Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Bagi Keluarga Miskin selanjutnya disingkat PJPKMM adalah Program Jaminan Pemeliharaan Kesehatan yang dikelola Satgas JPK-Gakin Kabupaten Kutai Kartanegara dengan premi dibayar Pemerintah Daerah (Dana Suplemen) dan diperuntukkan bagi keluarga miskin yang sebagian biayanya tidak ditanggung oleh PT Askes, keluarga tidak mampu dan orang terlantar di Kabupaten Kutai Kartanegara;

2. Keluarga Miskin adalah keluarga dengan kriteria - kriteria tertentu yang ditetapkan pemerintah Kabupaten Kutai Kartanegara ditetapkan sebagai kategori miskin;

3. Keluarga Tidak Mampu adalah keluarga dengan kriteria - kriteria tertentu yang ditetapkan oleh Lurah dan di syahkan oleh Camat setempat ditetapkan sebagai keluarga tidak mampu;

4. Orang terlantar adalah orang/ individu dengan kriteria - kriteria tertentu yang ditetapkan pemerintah Kabupaten Kutai Kartanegara ditetapkan sebagai kategori terlantar;

5. Peserta adalah Individu yang sah diakui sebagai Penerima Bantuan Iuran berdasarkan data keluarga miskin yang tercantum dalam DAFTAR NAMA PESERTA yang telah mendapat pengesahan dari PIHAK PERTAMA serta sesuai Surat Keterangan Tidak Mampu dan Surat Keterangan Terlantar yang sudah mendapat pengesahan dari Camat setempat;

6. Kartu Askes adalah bukti identitas sebagai Peserta PJPKMM yang diselenggarakan PT. Askes ( Persero ) dan Satgas JPK-Gakin Kutai Kartanegara yang dapat dipergunakan untuk mendapatkan pelayanan PJPKMM yang dikelola oleh Satgas JPK-Gakin Kutai Kartanegara sesuai haknya;

7. Pemberi Pelayanan Kesehatan adalah sarana pelayanan kesehatan yang memberikan pelayanan kesehatan bagi peserta dan anggota keluarganya, selanjutnya disebut PPK;

8. Rumah sakit adalah RSU Dr. Kanujoso Djatiwibowo yang menjalin kerjasama dengan Satgas JPK-Gakin Kutai Kartanegara;

9. Pelayanan Kesehatan Tingkat Lanjut (PKTL) adalah pelayanan kesehatan perorangan yang bersifat spesialistik atau sub spesialistik yang meliputi rawat jalan tingkat lanjutan, rawat inap tingkat lanjutan dan rawat inap di ruang perawatan khusus;

10. Rawat Jalan Tingkat Lanjut (RJTL) adalah pelayanan kesehatan perorangan yang bersifat spesialistik atau sub spesialistik dan dilaksanakan pada PPK tingkat lanjutan sebagai rujukan dari PPK tingkat pertama, untuk keperluan observasi, diagnosis,


pengobatan, rehabilitasi medis dan atau pelayanan medis lainnya tanpa menginap diruang perawatan;

11. Rawat Inap Tingkat Lanjut (RITL) adalah pelayanan kesehatan perorangan yang bersifat spesialistik atau sub spesialistik dan dilaksanakan pada PPK tingkat lanjutan sebagai rujukan dari PPK tingkat pertama, untuk keperluan observasi, diagnosis, pengobatan, rehabilitasi medis dan atau pelayanan medis lainnya dimana peserta /anggota keluarganya dirawat inap di ruang perawatan paling sedikit 1 (satu) hari;

12. Pelayanan Kesehatan Penunjang adalah pelayanan yang diberikan untuk menunjang pelayanan kesehatan, yang meliputi pelayanan obat, pemeriksaan penunjang diagnostik dan pelayanan penunjang lainnya;

13. Pelayanan Obat adalah pemberian obat-obatan yang diperlukan untuk pelayanan kesehatan tingkat lanjutan sesuai dengan indikasi medis dan mengacu kepada Daftar dan Plafon Harga Obat (DPHO) yang berlaku;

14. Pemeriksaan Penunjang Diagnostik adalah Kegiatan pemeriksaan untuk menunjang penegakkan diagnosis;

15. Pelayanan gawat darurat ("emergency”) adalah pelayanan kesehatan tingkat lanjutan yang harus diberikan secepatnya untuk mengurangi resiko kematian atau cacat, tanpa memperhitungkan jumlah kunjungan dan pelayanan yang diberikan kepada peserta / anggota keluarganya;

16. Paket Tarif Pelayanan Kesehatan Tingkat Lanjut adalah biaya per hari yang meliputi rawat jalan tingkat lanjutan, rawat inap tingkat lanjutan dan rawat inap di ruang perawatan khusus yang meliputi biaya akomodasi, biaya pemeriksaan dokter, biaya perawatan, biaya obat, biaya bahan dan alat habis pakai;

15. Jasa ATK adalah imbalan yang diterima oleh PPK atas pemakaian sarana alat tulis kantor; dalam rangka pemberian pelayanan;

16. Jasa Manajerial adalah imbalan yang diterima oleh PPK atas pelaksana pengelolaan pelayanan yang diberikan;

PASAL 2MAKSUD DAN TUJUAN

1. Maksud dan tujuan dari Perjanjian ini adalah sebagai dasar pelaksanaan kerjasama antara Para Pihak dalam memberikan Pelayanan Kesehatan Tingkat Lanjut kepada Keluarga Miskin yang sebagian Biayanya tidak ditanggung oleh PT Askes, Keluarga Tidak Mampu, Orang Terlantar di Kabupaten Kutai Kartanegara;

2. PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA dengan ini menunjuk PIHAK KETIGA sebagaimana PIHAK KETIGA menerima penunjukkan PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA untuk bertindak sebagai PPK bagi Peserta dan keluarganya, sesuai dengan syarat - syarat dan ketentuan - ketentuan yang diatur dalam Perjanjian ini;

PASAL 3


RUANG LINGKUP PELAYANAN KESEHATAN

1. Ruang lingkup Pelayanan Kesehatan Tingkat Lanjut (PKTL) oleh PIHAK KETIGA meliputi prosedur pelayanan kesehatan dan Tatalaksana pelayanan kesehatan bagi peserta sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2 Perjanjian ini berdasarkan SK Menkes yang berlaku;

2. Jenis pelayanan yang diberikan oleh PlHAK KETIGA bagi Peserta dan Keluarganya sebagaimana tercantum dalam Lampiran ini merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari Perjanjian ini;

PASAL 4RUANG LINGKUP KERJA SAMA

1 PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA akan menyediakan dana melalui Program Penanggulangan Kemiskinan Kabupaten Kutai Kartanegara dan Propinsi Kaltim untuk penyelenggaraan pelayanan Kesehatan Rujukan bagi Keluarga Miskin, Keluarga Tidak Mampu dan Orang Terlantar yang ada di Kabupaten Kutai Kartanegara yang dilaksanakan oleh PIHAK KETIGA.

2. Pelayanan Kesehatan Rujukan yang dimaksud adalah pelayanan kesehatan tingkat lanjutan yang sesuai dengan standar essensial yang diselenggarakan oleh PIHAK KETIGA.

3. Pelayanan Kesehatan Rujukan untuk Keluarga Miskin, Keluarga Tidak Mampu dan Orang Terlantar harus disertai Surat Rujukan dari Puskesmas dengan dokumen yang cukup.

4. Untuk Kasus Emergency / Gawat Darurat dapat langsung diberikan Pelayanan Kesehatan sesuai dengan kasusnya, dan dilaporkan pada PIHAK KEDUA paling lambat 2 x 24 jam.

5. Rumah Sakit dapat mempertanggung jawabkan penyelenggaraan pelayanan kesehatan Keluarga Miskin, Keluarga Tidak Mampu maupun Orang Terlantar yang telah diberikan.

PASAL 5HAK DAN KEWAJIBAN PIHAK PERTAMA

1. Tanpa mengesampingkan hak PIHAK PERTAMA sebagaimana diatur dalam Pasal - pasal lain dari Perjanjian ini, maka PIHAK PERTAMA berhak untuk :

a. Melakukan supervisi, pemantauan, pembinaan teknis, serta evaluasi pelaksanaan Program Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Bagi Keluarga Miskin;

b. Bersama-sama PIHAK KEDUA melakukan penilaian atas pelayanan kesehatan yang diberikan PIHAK KETIGA dengan cara termasuk tetapi tidak terbatas pada, mendapatkan data dan informasi antara lain tentang fasilitas PIHAK KETIGA, kunjungan Peserta, rata - rata jumlah hari rawat inap, tingkat kepuasan Peserta;

c. Memberikan teguran dan atau peringatan tertulis kepada PIHAK KETIGA dalam hal PIHAK PERTAMA menemukan terjadinya penyimpangan terhadap pelaksanaan kewajiban PIHAK KETIGA dalam Perjanjian ini;


d. Meninjau kembali Perjanjian ini apabila teguran tertulis sebanyak 3 (tiga) kali tidak mendapatkan tanggapan dari PIHAK KETIGA, sebagaimana diatur dalam Perjanjian ini.

2. Tanpa mengesampingkan kewajiban PIHAK PERTAMA sebagaimana diatur dalam Pasal-pasal lain dari Perjanjian ini, maka PIHAK PERTAMA berkewajiban untuk :

a. Memberikan data jumlah jiwa dan kepala keluarga miskin yang ditetapkan sebagai peserta JPK-Gakin.

d. Memberikan persetujuan pencairan dana Yankes gakin untuk dibayarkan secara Fee For Service oleh Satgas JPK-Gakin Kutai Kartanegara sebagai pihak kedua kepada Pihak Ketiga yang menjadi PPK Pelayanan Kesehatan .

e. Menyelenggarakan pertemuan berkala antara Dinas Kesehatan (Pihak Pertama), Satgas JPK - Gakin (Pihak Kedua), PPK Gakin (Pihak Ketiga) untuk monitoring pelaksanaan pelayanan kesehatan bagi Keluarga Miskin, Tidak Mampu dan Orang terlantar.

f. Bersama-sama PIHAK KEDUA dan PIHAK KETIGA melakukan sosialisasi hak dan kewajiban maupun prosedur pelayanan kepada peserta;

PASAL 6HAK DAN KEWAJIBAN PIHAK KEDUA

1. Tanpa mengesampingkan hak PIHAK KEDUA sebagaimana diatur dalam Pasal - pasal lain dari Perjanjian ini, maka PIHAK KEDUA berhak untuk :

a. Memeriksa Medical Record dan bukti pelayanan Peserta di Rumah Sakit, apabila diperlukan;

b. Melakukan Verifikasi Tagihan dari PIHAK KETIGA sebelum dilakukan pembayaran atas pelayanan kesehatan yang telah diberikan.

c. Mengelola dana PJPKM baik yang bersumber dari APBD II maupun dari APBD I.

2. Tanpa mengesampingkan kewajiban PIHAK KEDUA sebagaimana diatur dalam Pasal-pasal lain dari Perjanjian ini, maka PIHAK KEDUA berkewajiban untuk :

a. Membayar biaya pelayanan atas pelayanan kesehatan yang telah diberikan oleh PIHAK KETIGA kepada Peserta, sesuai tagihan yang diajukan PIHAK KETIGA kepada PIHAK KEDUA, sepanjang memenuhi ketentuan dan prosedur yang telah disepakati Para Pihak serta tidak melampaui batas kedaluarsa klaim yang ditetapkan yaitu 2 (dua) tahun terhitung sejak pelayanan diberikan.

b. Pembayaran klaim PIHAK KETIGA akan dilakukan selambat-lambatnya 10 hari setelah dana suplemen cair / tersedia dari APBD II maupun APBD I.

PASAL 7HAK DAN KEWAJIBAN PIHAK KETIGA

1. Tanpa mengesampingkan hak PIHAK KETIGA sebagaimana diatur dalam Pasal - pasal lain dari Perjanjian ini, maka PIHAK KETIGA berhak untuk :


a. Melakukan penagihan biaya pelayanan Kesehatan kepada PIHAK KEDUA sesuai ketentuan dan prosedur yang berlaku

b. Memperoleh pembayaran biaya pelayanan dari PIHAK KEDUA atas pelayanan kesehatan yang telah diberikan oleh PIHAK KETIGA kepada Peserta sesuai batas waktu yang ditetapkan;

b. Memperoleh data jumlah jiwa dan kepala keluarga miskin yang ditetapkan sebagai peserta JPK-Gakin yang berlaku dari PIHAK PERTAMA;

2. Tanpa mengesampingkan kewajiban PIHAK KETIGA sebagaimana dilatur dalam Pasal - pasal lain dari Perjanjian ini, maka PIHAK KETIGA berkewajiban untuk :

a. Melayani Peserta dengan baik sesuai dengan standar dan prosedur pelayanan kesehatan bagi Rumah Sakit sebagaimana diatur dalam ketentuan yang berlaku, tanpa adanya IUR BIAYA apapun dengan mengutamakan penggunaan obat-obat bagi peserta berpedoman kepada DPHO yang berlaku;

b. Melaporkan pelayanan yang bersifat Emergency/ Gawat Darurat yang tidak membawa rujukan/ kelengkapan lainnya kepada PIHAK KEDUA dalam waktu 2 X 24 jam.

b. Menyediakan data dan informasi tentang pemanfaatan fasilitas PIHAK KEDUA meliputi kunjungan peserta, rujukan, diagnosa pasien, rata - rata jumlah hari rawat inap maupun informasi lainnya yang diperlukan untuk pelaporan termasuk Medical Record dan bukti pelayanan Peserta, apabila diperlukan oleh PIHAK PERTAMA dan atau PIHAK KEDUA;

c. Mengajukan tagihan atas biaya pelayanan kesehatan peserta secara teratur setiap bulan kepada PIHAK KEDUA;

PASAL 8TARIP PELAYANAN KESEHATAN

1. Tarip pelayanan kesehatan yang akan dibayar oleh PIHAK KEDUA kepada PIHAK KETIGA adalah tarip yang ditetapkan dalam lampiran perjanjian dan merupakan bagian yang tidak terpisah dengan perjanjian ini;

2. Besarnya tarip pelayanan kesehatan sebagaimana dimaksud dalam ayat 1 Pasal ini berlaku tetap minimal selama 1 (satu) tahun terhitung sejak tanggal berlaku. Dalam hal Jangka Waktu Perjanjian berlaku lebih dari 1 (satu) tahun, maka besarnya tarip pelayanan kesehatan sebagaimana dimaksud dalam ayat 1. Pasal ini dapat ditinjau kembali oleh Para Pihak minimal 1 (satu) tahun setelah Tanggal Berlaku;

3. Tarip pelayanan kesehatan sebagaimana dimaksud dalam ayat 1. Pasal ini, hanya dapat diubah berdasarkan kesepakatan tertulis Para Pihak;

PASAL 9TATA CARA PENGAJUAN TAGIHAN DAN PEMBAYARAN


1. Tata cara pengajuan tagihan atas biaya pelayanan kesehatan Peserta oleh PIHAK KETIGA kepada PIHAK KEDUA sebagaimana diatur dalam Lampiran Perjanjian ini ;

2. Tata cara pembayaran biaya pelayanan kesehatan oleh PlHAK PERTAMA kepada PIHAK KEDUA, dilaksanakan sesuai ketentuan yang diatur dalam Pedoman Administrasi Pelayanan Kesehatan Peserta PJPKMM yang berlaku ;

PASAL 10JANGKA WAKTU PERJANJIAN

1 Perjanjian ini berlaku efektif terhitung sejak tanggal 1 Januari 2005 dan berlaku untuk jangka waktu 1 (satu) tahun atau berakhir pada tanggal 31 Desember 2005 ("Jangka Waktu Perjanjian");

2. Selambat - lambatnya 3 (tiga) bulan sebelum berakhirnya Jangka Waktu Perjanjian, Para Pihak sepakat untuk saling memberitahukan maksudnya apabila hendak memperpanjang Perjanjian ini;

3. Apabila selambat - lambatnya sampai dengan 1 (satu) bulan sebelum berakhirnya Jangka Waktu Perjanjian tidak ada surat pemberitahuan dari PIHAK PERTAMA untuk memperpanjang Jangka Waktu Perjanjian, maka Perjanjian ini secara otomatis berakhir;

PASAL 11SANKSI

1. Dalam hal PIHAK KETIGA terbukti secara nyata melakukan hal- hal sebagai berikut :

a. Tidak melayani Peserta sesuai dengan kewajibannya sebagai PPK;b. Tidak memberikan fasilitas dan pelayanan kesehatan kepada Peserta sesuai

dengan haknya berdasarkan Produk yang dipilihnya;c. Memungut biaya tambahan kepada Peserta, yang melanggar ketentuan

sebagaimana diatur dalam Perjanjian ini;d. Menggunakan Obat-obatan diluar DPHO yang berlaku tanpa alasan yang dapat

dipertanggung jawabkan secara keilmuan dan atau bukan karena untuk kepentingan pasien semata-mata.

maka PIHAK KEDUA berhak untuk menangguhkan pembayaran atas tagihan biaya pelayanan kesehatan yang telah diajukan oleh PIHAK KETIGA, sampai adanya penyelesaian yang dapat diterima oleh Para Pihak;

2. Dalam hal PIHAK KEDUA Tidak dapat melaksanakan kewajiban pembayarannya sebagaimana diatur dalam Perjanjian ini, maka PIHAK KETIGA berhak mengenakan sanksi berupa denda sebesar 1 0/00 (satu permil) untuk setiap hari keterlambatan dari jumlah klaim/tagihan yang tertunggak sampai maksimal sebesar 5% (lima persen);

PASAL 12KEADAAN MEMAKSA (FORCE MAJEURE)


1. Yang dimaksud dengan keadaan memaksa (selanjutnya disebut "Force Majeure") adalah suatu keadaan yang terjadinya di luar kemampuan, kesalahan atau kekuasaan Para Pihak dan yang menyebabkan Pihak yang mengalaminya tidak dapat melaksanakan atau terpaksa menunda pelaksanaan kewajibannya dalam Perjanjian ini. Force Majeure tersebut meliputi bencana alam, banjir, wabah, perang (yang dinyatakan matipun yang tidak dinyatakan), pemberontakan, huru - hara, pemogokkan umum, kebakaran dan kebijaksanaan Pemerintah yang berpengaruh secara langsung terhariap pelaksanaan Perjanjian ini.

2. Dalam hal terjadinya peristiwa Force Majeure, maka Pihak yang terhalang untuk melaksanakan kewajibannya tidak dapat dituntut oleh Pihak lainnya. Pihak yang terkena Force Majeure wajib memberitahukan adanya peristiwa Force Majeure tersebut kepada Pihak yang lain secara tertulis paling lambat 7 (tujuh) hari kalender sejak saat terjadinya peristiwa Force Majeure, yang dikuatkan oleh surat keterangan dari pejabat yang berwenang yang menerangkan adanya peristiwa Force Majeure tersebut. Pihak yang terkena Force Majeure wajib mengupayakan dengan sebaik - baiknya untuk tetap melaksanakan kewajibannya sebagaimana diatur dalam Perjanjian ini segera setelah peristiwa Force Majeure berakhir.

3. Apabila peristiwa Force Majeure tersebut berlangsung terus hingga melebihi atau diduga oleh Pihak yang mengalami Force Majeure akan melebihi jangka waktu 30 (tiga puluh) hari kalender, maka Para Pihak sepakat untuk meninjau kembali Jangka Waktu Perjanjian ini.

4. Semua kerugian dan biaya yang diderita oleh salah satu Pihak sebagai akibat terjadinya peristiwa Force Majeure bukan merupakan tanggung jawab Pihak yang lain.

PASAL 13PENYELESAIAN PERSELISIHAN DAN DOMISILI

1. Setiap perselisihan, pertentangan dan perbedaan pendapat yang timbul sehubungan dengan Perjanjian ini akan diselesaikan terlebih dahulu secara musyawarah dan mufakat oleh Para Pihak.

2. Apabila penyelesaian secara musyawarah sebagaimana dimaksud dalam ayat 1. Pasal ini tidak berhasil mencapai mufakat, maka Para Pihak sepakat untuk menyerahkan penyelesaian perselisihan tersebut melalui Pengadilan.

3. Mengenai Perjanjian ini dan segala akibatnva, Para Pihak memilih kediaman hukum atau domisili yang tetap dan umum di Kantor Panitera Pengadilan Negeri setempat

PASAL 14PEMBERITAHUAN

1. Semua surat - menyurat atau pemberitahuan - pemberitahuan atau pernyataan – pernyataan atau persetujuan - persetujuan yang wajib dan perlu dilakukan oleh salah


satu Pihak kepada Pihak lainnya dalam pelaksanaan Perjanjian ini, harus dilakukan secara tertulis dan disampaikan secara langsung atau melalui faksimili dan dialamatkan kepada :

PIHAK PERTAMADinas Kesehatan Kabupaten Kutai KartanegaraJalan Cut Nya Dien No. 33- Tenggarong, Telp. (0541) 661082 Fak. (0541) 662258Up. lbu Yuly

PIHAK KEDUA:Satgas JPK-Gakin Kabupaten Kutai KartanegaraJalan Cut Nya Dien No. 33- Tenggarong, Telp. (0541) 664561 Fak. (0541) 664561Up. lbu Erna

PIHAK KETIGA:RSU Dr. Kanujoso Djatiwibowo. Jl. MT Haryono No. 656 Balikpapan, Telp. (0542) …………… Fak. (0542) …………...Up. ……………………...

atau kepada alamat lain yang dari waktu ke waktu diberitahukan oleh Para Pihak satu kepada yang lain, secara tertulis.

2. Pemberitahuan yang diserahkan secara langsung dianggap telah diterima pada hari penyerahan dengan bukti tanda tangan penerimaan pada buku ekspedisi atau buku tanda terima pengiriman.

PASAL 15LAIN - LAIN

1. Keterpisahan

Jika ada salah satu atau lebih ketentuan dalam Perjanjian ini ternyata Tidak sah, Tidak berlaku atau Tidak dapat dilaksanakan berdasarkan hukum atau keputusan yang berlaku, maka Para Pihak dengan ini setuju dan menyatakan bahwa keabsahan, dapat berlakunya dan dapat dilaksanakannya ketentuan lainnya dalam Perjanjian ini Tidak akan terpengaruh olehnya.

2. Perubahan

Perjanjian ini Tidak dapat diubah atau ditambah, kecuali dibuat dengan suatu perjanjian perubahan atau tambahan (addendum/amandemen) yang oleh Para Pihak dan yang menjadi bagian yang Tidak Terpisahkan dari Perjanjian ini.

3. Batasan Tanggung Jawab

PIHAK PERTAMA Tidak bertanggung jawab atas penyediaan fasilitas dan pelayanan kesehatan dari PIHAK KETIGA kepada Peserta yang dilakukan secara Tidak sah atau melanggar syarat dan ketentuan dalam Perjanjian ini dan terhadap kerugian maupun


tuntutan yang diajukan oleh Peserta kepada PIHAK KETIGA yang disebabkan karena kesalahan atau pelanggaran yang dilakukan oleh PIHAK KETIGA dalam menjalankan tanggung jawab profesinya seperti, termasuk tetapi Tidak terbatas pada, kesalahan dalam melakukan pemeriksaan dan pengobatan, kesalahan dalam memberikan indikasi medis atau kesalahan dalam meberikan tindakan medis

4. Hukum Yanq Berlaku

Interpretasi dan pelaksanaan dari syarat dan ketentuan dalam Perjanjian ini adalah menurut hukum Republik Indonesia.

Demikianlah, Perjanjian ini dibuat dalam rangkap 2 (dua), asli masing - masing sama bunyinya diatas kertas bermaterai cukup serta mempunyai kekuatan hukum yang sama setelah ditanda - tangani oleh Para Pihak.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA PIHAK KETIGA Dinas Kesehatan Satgas JPK-Gakin RSU Dr. Kanujoso DjatiwibowoKab.Kutai Kartanegara Kab. Kutai Kartanegara Balikpapan

Dr. H. Abdurrahman .................................... Dr. H. Riduan MasrunNIP. 140 126 792 NIP. ............................ NIP. 14............................

MENGETAHUI Bupati Kutai Kartanegara

Drs. H. Syaukani HR, MM

Lampiran: 4

TATACARA PENGAJUAN TAGIHAN DAN PEMBAYARAN

A. PENGAJUAN TAGIHAN


Semua tagihan biaya pelayanan baik untuk keluarga miskin, tidak mampu maupun orang terlantar diajukan ke Sekretariat Satgas JPK-Gakin Kutai Kartanegara dengan prosedur sebagai berikut:

I. Peserta Keluarga miskin

Pengajuan tagihan untuk pasien keluarga miskin harus melampirkan:1. Indentitas peserta yang dilayani pada bulan yang bersangkutan sesuai

tagihan yang diajukan;2. Perincian seluruh biaya pelayanan yang telah diberikan;3. Foto copi Surat Keterangan dari PT. Askes mengenai jumlah tagihan yang

ditanggung dan yang tidak ditanggung oleh PT. Askes sesuai indentitas peserta yang ada pada nomor 1. diatas

II. Peserta Keluarga Tidak Mampu

Pengajuan tagihan untuk pasien keluarga tidak mampu harus melampirkan:1. Indentitas peserta yang dilayani pada bulan yang bersangkutan sesuai

tagihan yang diajukan;2. Surat Keterangan Tidak Mampu dari kelurahan yang disyahkan oleh

Camat dimana peserta berdomisili;3. Perincian seluruh biaya pelayanan yang telah diberikan;4. Foto copi bukti Kwitansi kemampuan pasien yang sudah dibayarkan ke

Rumah Sakit;

III. Peserta Orang Terlantar

Pengajuan tagihan untuk pasien orang terlantar harus melampirkan:1. Indentitas peserta yang dilayani pada bulan yang bersangkutan sesuai

tagihan yang diajukan;2. Surat Keterangan dari Kepolisian/ Lembaga Terkait yang menjelaskan

bahwa yang bersangkutan termasuk orang terlantar;3. Perincian seluruh biaya pelayanan yang telah diberikan;

B. PEMBAYARAN

Pembayaran tagihan biaya pelayanan dari PPK akan dilaksanakan jika Prosedur dan persyaratan pengajuan sudah lengkap serta sesuai dengan isi “Perjanjian” yang sudah disepakati oleh para pihak.


mou balikpapan

Documents