mor bili
DESCRIPTION
porto morbiliTRANSCRIPT
BAGIAN ILMU KESEHATAN ANAK
BAGIAN ILMU KESEHATAN ANAK
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TRISAKTI
RS PENDIDIKAN : RSUD BUDHI ASIH
STATUS PASIEN KASUS I
IDENTITAS PASIEN
Nama
: An.C
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur
: 5 tahun
Suku Bangsa: Betawi
Tanggal lahir
: 15/08/08
Agama
: IslamAlamat
: Jl. Cipinang Muara 3 RT 03/015 Jakarta TimurPendidikan
: -
Orang tua / Wali
Ayah:
Ibu:
Nama
: Tn.J
Nama
: Ny.WUmur
: 31 tahun
Umur
: 27 tahunAlamat : Jl. Jl. Cipinang Muara 3
RT 03/015 Jakarta TimurAlamat : Jl. Cipinang Muara 3 RT 03/015 Jakarta TimurPekerjaan: Satpam
Pekerjaan: Ibu Rumah TanggaPenghasilan: Rp 800.000,00
Penghasilan: Rp 200.000,00Suku bangsa: Betawi
Suku bangsa: JawaAgama
: Islam
Agama
: IslamHubungan dengan orang tua : pasien merupakan anak kandung
I. RIWAYAT PENYAKITA. ANAMNESIS
Dilakukan secara alloanamnesis dengan
Lokasi
: Bangsal lantai V Timur, kamar 513Tanggal / waktu: 20 April 2013
pk. 13.45 WIBTanggal masuk : 18April 2013Keluhan utama: Demam sejak 2 hari SMRSKeluhan tambahan: -A. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG :
Pasien datang ke IGD RSUD Budhi Asih diantar oleh ibunya dengan keluhan demam sejak 2 hari sebelum masuk rumah sakit. Demam muncul pertama kali pada hari Selasa malam tangggal 16 April 2013. Demam muncul tiba tiba dan tinggi terus menerus. Selain itu os juga ,mengeluhkan adanya batuk dan mual. Keesokan harinya tanggal 17 April 2013 ibu os membawa os ke IGD RSUD Budhi Asih karena demam tidak kunjung turun dari semalam dan mendapatkan paracetamol dan obat anti mual, os disarankan pulang dan rawat jalan. Sesampai di rumah ibu os langsung memberikan obat penurun panas dan anti mual, keluhan mual membaik namun panas dirasakan tidak turun juga. Keesokan harinya tanggal 18 April 2013 ibu os kembali ke IGD RSUD Budhi Asih untuk berobat kembali. Kali ini selain demam tinggi terus menerus, os mengeluh batuk dirasakan semakin sering dan disertai pilek. Akhirnya os disarankan untuk dirawat di RSUD Budhi Asih.
Sejak hari pertama perawatan di RSDUD Budhi Asih keluhan batuk dirasakan semakin sering disertai keluhan pilek. Malam harinya ibu os melihat adanya bercak kemerahan pada belakang telinga anaknya. Bercak berwarna kemerahan dan masih tampak warna kulit normal diantara bercak kemerahan tersebut. Kemudian bercak kemerahan tersebut menyebar hingga ke leher, dahi serta pipi. Wajah os tampak bengkak, mata os juga tampak bengkak, berair dan terlihat lebih merah.Keesokan paginya tanggal 19/4/2013 os masih demam, wajah os sudah dipenuhi bercak kemerahan. Bercak tersebut telah menyebar hingga ke dada, perut punggung serta kedua tangan os. Os juga mengatakan bercak kemerahan tersebut terasa agak gatal.
Kejang, menggigil, mimisan, gusi berdarah diare serta muntah selama demam disangkal oleh pasien. RIWAYAT PENYAKIT YANG PERNAH DIDERITAPenyakitUmurPenyakitUmurPenyakitUmur
Alergi(-)Difteria(-)penyakit jantung(+)
Cacingan(-)Diare(-)Penyakit ginjal(-)
DBD(+)Kejang(-)Radang paru(-)
Otitis(-)Morbili(-)TBC(-)
Parotitis(-)Operasi(+)Lain-lain(-)
Kesimpulan Riwayat Penyakit yang pernah diderita : pasien belum pernah menderita keluhan seperti sekarang. Pasien mengidap penyakit jantung bawaan sejak lahir(ASD) dan telah menjalani operasi saat berusia 2 tahun. B. RIWAYAT KEHAMILAN / KELAHIRAN
KEHAMILANMorbiditas kehamilanIbu os tidak pernah menderita hipertensi, diabetes melitus serta penyakit jantung selama masa kehamilan.
Perawatan antenatalRutin kontrol ke klinik bidan 1 bulan sekali dan sudah mendapat imunisasi vaksin TT
KELAHIRANTempat persalinanPuskesmas
Penolong persalinanBidan
Cara persalinanSpontan
Penyulit : -
Masa gestasiCukup bulan
Keadaan bayiBerat lahir : 3000 gr
Panjang lahir : 50 cm
Lingkar kepala : (tidak tahu)
Langsung menangis ( + )
Kemerahan ( + )
Nilai APGAR : 9/10Kelainan bawaan : ASD
Kesimpulan riwayat kehamilan / kelahiran: Ibu os tidak pernah mengalami gangguan ataupun sakit selama masa kehamilan, os lahir dengan penyakit jantung bawaan (ASD)D. RIWAYAT PERKEMBANGAN
Pertumbuhan gigi I: Umur 12 bulan (Normal: 5-9 bulan)Gangguan perkembangan mental : Tidak ada ( - )PsikomotorTengkurap: Umur 5 bulan(Normal: 3-4 bulan)
Duduk: Umur 10 bulan(Normal: 6-9 bulan)
Berdiri: Umur 13 bulan(Normal: 9-12 bulan)
Berjalan: Umur 20 bulan(Normal: 13 bulan)
Bicara: Umur 18 bulan(Normal: 9-12 bulan)
Perkembangan pubertas
Rambut pubis
: belum
Payudara
: belum
Menarche
: belum
Kesimpulan riwayat pertumbuhan dan perkembangan : Riwayat perkembangan psikomotor tidak sesuai dengan usia.E. RIWAYAT MAKANAN
Umur (bulan)ASI/PASIBuah / BiskuitBubur SusuNasi Tim
0 2ASI+--
2 4ASI+--
4 6ASI++-
6 8ASI ++-
8 10ASI++-
10 -12ASI+++
Umur diatas 1 tahun Jenis MakananFrekuensi dan Jumlah
Nasi / pengganti3 x / hari 1 mangkok
Sayur2xsehari, 1 porsi
DagingDaging ayam, 2 x / seminggu
Telur-
IkanJarang
Tahu2x/minggu
Tempe3x/minggu
Susu (merk / takaran)ASI sering
Lain lain-
Kesulitan makan : menurut pengakuan ibu, tidak sulit makan
Kesimpulan riwayat makanan : pasien tidak sulit, asupan cukup baik
F. RIWAYAT IMUNISASI
VaksinDasar ( umur )Ulangan ( umur )
BCG 1 bulan--
DPT / PT 2 bulan 4 bulan 6 bulan
Polio 0 bulan 2 bulan 4 bulan
Campak-- 10 bulan
Hepatitis B 0 bulan 1 bulan 6 bulan
Kesimpulan riwayat imunisasi : Imunisasi dasar sudah lengkap, imunisasi campak tidak sesuai jadwal. Imunisasi ulangan belum dilakukan
G. RIWAYAT KELUARGA
a. Corak Reproduksi
NoTanggal lahir (umur)Jenis kelaminHidupLahir matiAbortusMati (sebab)Keterangan kesehatan
1.15 Mei 2008Perempuan+---Sehat (Pasien)
b. Riwayat Pernikahan
Ayah / WaliIbu / Wali
NamaTn. JNy. S
Perkawinan ke-1 (pertama)1 (pertama)
Umur saat menikah27 tahun23 tahun
Pendidikan terakhirSMASMK
AgamaIslamIslam
Suku bangsaBetawiJawa
Keadaan kesehatanSehatSehat
Kosanguinitas--
Penyakit, bila ada--
c. Riwayat Penyakit Keluarga
Tante os pernah mengalami seperti ini satu bulan sebelumnya. Ibu dan ayah tidak menderita penyakit hipertensi, pembengkakan jantung dan kencing manis.
Kesimpulan Riwayat Keluarga : Pasien anak pertama. Tante os mengalami keluhan yang sama dengan os satu bulan sebelumnya.H. RIWAYAT LINGKUNGAN PERUMAHAN
Pasien tinggal bersama ayah dan ibunya di sebuah rumah tinggal di perumahan dengan dua kamar tidur, satu kamar mandi, dapur, beratap genteng, berlantai keramik, berdinding tembok.
Keadaan rumah cukup luas, pencahayaan baik, ventilasi baik.
Sumber air bersih dari air PAM. Air limbah rumah tangga disalurkan dengan baik dan pembuangan sampah setiap harinya diangkut oleh petugas kebersihan.
Kesimpulan Keadaan Lingkungan : Cukup baik.I. RIWAYAT SOSIAL DAN EKONOMI
Ayah pasien bekerja sebagai satpam dengan penghasilan Rp 800.000,- /bulan. Sedangkan ibu pasien merupakan ibu rumah tangga, ibu pasien juga membuka warung di rumahnya dan mewndapatkan penghasilan sebesar Rp 200.000,00/bulan. Menurut ibu pasien penghasilan tersebut cukup untuk memenuhi kebutuhan pokok sehari-hari. Sehari-hari pasien diasuh oleh ibunya.Kesimpulan sosial ekonomi: Cukup baik.II. PEMERIKSAAN FISIK (Tanggal 4 April 2013 jam 08.05 WIB)
A. Status Generalis
Keadaan Umum
Kesan Sakit
: Tampak sakit sedang
Kesadaran
: Compos mentis
Kesan Gizi
: Gizi normal
Keadaan lain
: anemis ( - ), ikterik ( - ), sianosis ( - ), dyspnoe ( - )
Data Antropometri
Berat Badan sekarang
: 13,5 kgLingkar Kepala : tidak dinilai
Berat Badan sebelum sakit: -
Lingkar Lengan Atas: tidak dinilai
Tinggi Badan
: 94 cm
Status Gizi
BB / U= 13,5kg/16kg x 100 % = 89,37 % (gizi kurang) TB / U= 94cm/101cm x 100 %= 93,06 % (tinggi normal) BB / TB= 13,5kg/13kg x 100 %= 103,84% (gizi normal)Tanda Vital
Nadi
: 120x / menit, kuat, isi cukup, ekual kanan dan kiri, regular
Tekanan Darah: 80/60mmHg
Nafas
: 24 x / menit, tipe abdomino-torakal, inspirasi : ekspirasi = 1 : 2
Suhu
: 39,7O C, axilla (diukur dengan termometer air raksa)
KEPALA: Normocephali, ubun-ubun besar sudah menutup RAMBUT: Rambut hitam, distribusi merata dan tidak mudah dicabut, cukup tebal
WAJAH: Wajah simetris, tampak bengkak, bercak kemerahan hampir di seluruh wajah, luka atau jaringan parut (-)MATA:
Visus
: tidak dinilai
Ptosis
: -/-
Sklera ikterik
: -/-
Lagofthalmus: -/-
Konjunctiva anemis: -/-
Cekung: -/-
Sekret
: +/+
Exophthalmus
: -/-
Kornea jernih : +/+
Strabismus
: -/-
Lensa jernih: +/+
Nistagmus
: -/-
Pupil
: bulat, isokor
Refleks cahaya: langsung +/+ , tidak langsung +/+TELINGA :
Bentuk
: normotia
Tuli
: -/-
Nyeri tarik aurikula: -/-
Nyeri tekan tragus: -/-
Liang telinga
: lapang
Membran timpani: sulit dinilai
Serumen
: -/-
Refleks cahaya: sulit dinilai
Cairan
: -/-
HIDUNG :
Bentuk
: simetris
Napas cuping hidung
: -
Sekret
: +/+
Deviasi septum
: -
Mukosa hiperemis: -/-
BIBIR : Simetris saat diam, mukosa berwarna merah mhiperemis, kering (+), sianosis (-)
MULUT : Oral higiene kurang baik, gigi caries (-), trismus (-), mukosa gusi dan pipi : hiperemis (+), ulkus (+), halitosis (-), lidah : normoglosia, ulkus (-), hiperemis (-) massa (-)
TENGGOROKAN : tonsil T1 T1 tidak hiperemis, kripta tidak melebar, detritus (-), faring tidak hiperemis, ulkus (-) massa (-)LEHER : Bentuk tidak tampak kelainan, tidak tampak pembesaran tiroid maupun KGB, tidak tampak deviasi trakea, tidak teraba pembesaran tiroid maupun KGB, trakea teraba di tengah, bercak kemerahan (+)THORAKS :
Inspeksi : Bentuk thoraks simetris pada saat statis dan dinamis, tidak ada pernafasan yang tertinggal, pernafasan abdomino-torakal, pada sela iga tidak terlihat adanya retraksi, pembesaran KGB aksila -/- , bercak kemerahan (+), ictus cordis terlihat pada ICS V linea midclavicularis kiri, pulsasi abnormal (-) Palpasi : tidak terdapat nyeri tekan dan benjolan, gerak napas simetris kanan dan kiri, vocal fremitus sama kuat kanan dan kiri, teraba ictus cordis pada ICS V linea midclavicularis kiri, denyut kuat Perkusi : sonor di kedua lapang paru, jantung dalam batas normal Auskultasi : suara napas vesikuler, reguler, ronchi -/-, wheezing -/-, bunyi jantung I-II reguler, punctum maksimum pada ICS V 1 cm linea midclavicularis kiri, murmur (-), gallop (-)ABDOMEN :
Inspeksi : perut rata, bercak kemerahan (+), kulit keriput (-) gerakan peristaltik (-). Palpasi : lemas dan tidak teraba adanya massa maupun pembesaran organ, nyeri tekan epigstrium (-), turgor kulit baik. Perkusi : timpani pada seluruh lapang perut, nyeri ketok abdomen (-) Auskultasi : bising usus (+), frekuensi 5 x / menitANOGENITALIA : jenis kelamin perempuan, tanda radang (-), ulkus (-), sekret (-), fissura ani (-)KGB :
Preaurikuler
: tidak teraba membesar
Postaurikuler
: tidak teraba membesar
Submandibula
: tidak teraba membesar
Supraclavicula
: tidak teraba membesar
Axilla
: tidak teraba membesar
Inguinal
: tidak teraba membesar
ANGGOTA GERAK :
Ekstremitas : akral hangat ++ / ++
Tangan
Kanan
Kiri
Tonus otot
normotonus
normotonus
Sendi
aktif
aktif
Refleks fisiologis(+)
(+)
Refleks patologis(-)
(-)
Lain-lain
oedem (-)
oedem (-)
Bercak kemerahan(+)Bercak kemerahan(+)
Kaki
Kanan
Kiri
Tonus otot
normotonus
normotonus
Sendi
aktif
aktif
Refleks fisiologis(+)
(+)
Refleks patologis(-)
(-)
Lain-lain
oedem (-)
oedem (-)KULIT : warna kulit sawo matang, tampak bercak bercak kemerahan mulai dari wajah, leher, punggung, dada, perut hingga kedua tangan.TULANG BELAKANG : bentuk normal, tidak terdapat deviasi, bercsk kemerahan (+), benjolan (-).III. PEMERIKSAAN LABORATORIUMTanggal 3 April 2013
Jenis PemeriksaanHasilNilai Noemal
Leukosit
Hemoglobin
Hematokrit
Trombosit
LED
Basofil
Eosinofil
Netrofil batang
Netrofil segmen
Limfosit
Monosit 2,7 ribu/L
11,4 g/dL
34 %
92.000 ribu/ L
- 0 %
1 %
3 %
40 %
44 %
12%5,5-15,5
10,8-12,8
35-43
229-553
0-10
0-1
1-5
3-6
25-60
25-50
1-6
IV. RESUME
Pasien datang ke IGD RSUD Budhi Asih diantar oleh ibunya dengan keluhan demam sejak 2 hari sebelum masuk rumah sakit. Demam muncul pertama kali pada hari Selasa malam tangggal 16 April 2013. Demam muncul tiba tiba dan tinggi terus menerus. Selain itu os juga ,mengeluhkan adanya batuk dan mual. Batuk dirasakan semakin sering dan disertai pilek mulai demam hari kedua(perawatan hari pertama di rumah sakit). Malam hari saat os baru masuk ke ruang perawatan, ibu os melihat adanya bercak kemerahan di belakang telinga os. Bercak tersebut kemudia menjalar ke leher, dahi hingga pipi os. Wajah os tampak bengkak, mata os juga tampak bengkak, berair dan terlihat lebih merah. Keesokan paginya os masih demam, wajah sudah penuh dengan bercak kemerahan dan telah menyebar hingga ke dada, punggung, perut serta kedua tangan pasien. Dari laboratorium didaptkan hasil : Hb : 11,4; Ht : 34%; Trombosit : 92.000/ L; Leukosit : 2.7000/ L; hitung jenis leuosit : 0/1/3/40/44/12.V. DIAGNOSIS BANDING
MorbiliCampak Jerman
Eksantema Subitum
VI. DIAGNOSIS KERJAMorbiliVII. PEMERIKSAAN ANJURAN
Hematologi rutin ulang
VII. PENATALAKSANAAN
Non Medikamentosa
1. Perawatan di bangsal isolasi2. Tirah baring3. Diet tinggi kalori4. Kompres air hangat bila perluMedikamentosa1. IVFD Asering 4cc/kgBB/jam
2. PP III 4x1 bungkus jika suhu >=380C3. Salbutamol 0,8 mg 3x1
4. Ambroxol 6,5 mg 3x1
5. CTM 1 mg
6. Ezera cream
7. Vitamin A 200.000 ui untuk 2 hari
VIII. PROGNOSIS
Ad Vitam
: ad bonam
Ad Sanationam: ad bonam
Ad Fungtionam: ad bonamFOLLOW UPTgl
19/4/201320/4/2013
22/4/2013
23/4/2013
24/4/2013S
-Demam
-Batuk berdahak
-Sakit kepala
-Nafsu makan menurun-Demam
-Batuk
-Pilek
-BAB Cair
-Demam
-Batuk
-Pilek
-Nafsu makan menurun
-Batuk
-Pilek
-Pilek
O
KU/KES : TSS/CM
N: 130X/menit
RR : 22x/mnt
S : 38,10C
Kepala : normocephali
Mata : Edema palpebra +/+; sekret +/+Hidung : Sekret +/+
Wajah : bercak kemerahan pada dahi serta pipi
Bibir : kering (+), hiperemis (+)
Leher : KGB tiroid ttm, bercak kemerahan (+)
Thorax : C/ S1-2 reg, M(-), G(-)
P/ Sn Vesikuler rho-/- whe -/-
Abdomen : supel, BU(+), perut kembung
Ekstremitas : edema --/--; akral hangat ++/++
KU/KES : TSS/CM
N: 135X/menit
RR : 40x/mnt
S : 380C
Kepala : normocephali
Mata : Edema palpebra +/+; sekret +/+, konjungtiva hiperemis, injeksi konjungtiva +/+
Hidung : Sekret +/+
Wajah : bercak kemerahan pada dahi serta pipi
Bibir : kering (+), mukosa hiperemis (+)
Leher : KGB tiroid ttm, bercak kemerahan (+)
Thorax : C/ S1-2 reg, M(-), G(-)
P/ Sn Vesikuler rho-/- whe -/-; bercak kemerahan (+)
Abdomen : NT(+) pada hipogastrica dextra&epigastrium, BU(+), perut kembung, bercak kemerahan (+)
Ekstremitas : edema --/--; akral hangat ++/++; bercak kemerahan ++/--KU/KES : TSS/CM
N: 120X/menit
RR : 32x/mnt
S : 37,30C
Kepala : normocephali
Mata : Edema palpebra +/+; sekret