7/26/2019 MODEL C 2 Akhit Tahun

1/1

DATA KELUARGA ( YANG MENJADI TANGGUNGAN PEGAWAI )

A. KAWIN SYAH DENGAN ISTRI / SUAMI

NO NAMA ISTERI /SUAMITEMPATLAHIR

TANGGAL LAHIR N.I.P /N.I.K PEKERJA

ANTANGGAL

PERKAWINANISTRI /

SUAMI KE

PENGHAS

PER BUL

1. Drg. Dwi Yost !"sri P"#$%r& '( S")t"*%"r 1+,- 1+,-'+'( '1''1 '1 PNS 1 O#t '11 1 R). .1(

B. ANAK 0 ANAK YANG MENJADI TANGGUNGAN

M"*)&$i $#2$# s")"rti 34* 35tr 3i%w6 i$i it& 7

A$# #$3&$g 8 # 9 $# tiri 8 t 9 $# $g#t 8 9 $g *"$:3i t$gg&$g$ %"4&* *"*)&$i )"#"r:$ s"$3iri 3$ *s 34* 35tr g

A$# #$3&$g 8 # 9 $# tiri 8 t 9 $# $g#t 8 9 $g *si6 *"$:3i t$gg&$g$ t"t)i ti3# *s 34* 35tr g:i;

No NAMA ANAKTEMPAT

LAHIR

TANGGAL

LAHIR

STATUS

ANAK

DARI

ISTERI/

SUAMIKE

JENISKELA

MIN

DAPAT/TIDA

KTUNJ

SUDAH/BELUM

MASIH/TIDAK

SEK/KULIAH

PUPEN

8 KHKAMIN BEKERJA

1.

.

i3 ?i3$" A4#6iri P"#$%r& , Ag&st '1 A# 1 LK D)t B"4&* B"4&* 2