RAHIMPembesaran uterus yang umum dan paling sering adalah hasil dari kehamilan atau leiomioma.Kurang sering, pembesaran adalah dari adenomiosis, hematometra, atau massa adneksa patuh.LeiomyomasLeiomioma adalah neoplasma jinak otot polos yang biasanya berasal dari miometrium.Mereka sering disebut sebagai mioma uteri, dan salah disebut fibroid karena cukup banyak kolagen yang terkandung dalam banyak dari mereka menciptakan konsistensi berserat.Insiden di kalangan perempuan umumnya disebut sebagai 20 sampai 25 persen, namun telah terbukti setinggi 70 sampai 80 persen dalam studi menggunakan histologis atau pemeriksaan sonografi (Buttram, 1981; Cramer, 1990; Day Baird, 2003).Dalam banyak wanita, leiomioma secara klinis signifikan.Sebaliknya, di beberapa, jumlah, ukuran, atau lokasi dalam rahim dapat memicu berbagai gejala.Secara bersama-sama, gejala yang disebabkan oleh tumor rahim ini merupakan segmen penting dari praktek ginekologi.PENAMPILAN patologisLeiomioma terlalu bulat, mutiara putih, tegas, tumor karet yang di cut-permukaan menampilkan pola whorled.A biasanya terlibat rahim berisi 6 sampai 7 tumor dengan ukuran yang bervariasi (Cramer, 1990).Leiomioma memiliki otonomi yang berbeda dari miometrium sekitarnya mereka karena luar lapisan jaringan ikat tipis.Pengaturan ini penting secara klinis memungkinkan leiomioma untuk dapat dengan mudah "dikupas" rahim selama operasi.Secara histologi, leiomioma mengandung sel-sel otot polos memanjang dikumpulkan dalam bundel yang berputar-putar dan berpotongan tegak lurus satu sama lain.Aktivitas mitosis, bagaimanapun, adalah langka dan merupakan titik penting dalam diferensiasi dari leiomyosarcoma (lihat Bab. 34, Leiomyosarcoma) (Zaloudek, 2002).Munculnya leiomioma dapat bervariasi ketika jaringan otot yang normal digantikan dengan berbagai zat degeneratif berikut perdarahan dan nekrosis.Proses ini secara kolektif disebut degenerasi, dan perubahan kotor harus diakui sebagai varian normal (Gambar 9-1).Degenerasi sering berkembang di leiomioma karena suplai darah yang terbatas dalam tumor ini.Leiomioma memiliki kepadatan arteri yang lebih rendah dibandingkan dengan miometrium normal di sekitarnya (Gambar 9-2).Selain itu, tidak ada organisasi vaskular intrinsik dan disorganisasi ini meninggalkan beberapa tumor rentan terhadap hipoperfusi dan iskemia (Farrer-Brown, 1970; Forssman, 1976).Nyeri akut dapat menyertai degenerasi.SitogenetikaSetiap Leiomioma berasal dari satu nenek moyang tunggal miosit.Dengan demikian, beberapa tumor di dalam rahim yang sama setiap menunjukkan asal sitogenetika independen (Mashal, 1994; Townsend, 1970).Mutasi utama memulai tumorigenesis tidak diketahui, tetapi cacat kariotipe diidentifikasi ditemukan pada sekitar 40 persen dari leiomioma (Rein, 1998; Xing, 1997).Sejumlah cacat yang unik yang melibatkan kromosom 6, 7, 12, dan 14 telah diidentifikasi berkorelasi dengan tingkat dan arah pertumbuhan tumor (Brosens, 1998).Hal ini diantisipasi bahwa karakterisasi lebih lanjut dari fungsi-fungsi khusus perubahan kariotipe ini akan membantu untuk menentukan langkah-langkah penting dalam pengembangan leiomyoma.PERAN HORMONEstrogenLeiomioma uterus estrogen-progesteron dan tumor-sensitif (Tabel 9-1).Akibatnya, mereka mengembangkan selama tahun-tahun reproduksi dan mundur dalam ukuran dan kejadian setelah menopause.Konsep ini merupakan bagian integral dalam memahami banyak faktor risiko yang terkait dengan pengembangan leiomyoma dan dalam merumuskan rencana perawatan.Hormon steroid seks cenderung memediasi efeknya dengan merangsang atau menghambat transkripsi dan produksi faktor pertumbuhan sel.Dimodifikasi dari Cook, 2004, dengan izin.Leiomioma sendiri menciptakan lingkungan hyperestrogenic, yang muncul diperlukan untuk pertumbuhan dan pemeliharaan mereka.Pertama, dibandingkan dengan miometrium normal, leiomioma mengandung kepadatan yang lebih besar dari reseptor estrogen yang menghasilkan estradiol lebih mengikat.Kedua, tumor ini mengkonversi kurang estradiol ke lemah estron (Englund, 1998; Otubu, 1982; Yamamoto, 1993).Mekanisme ketiga dijelaskan oleh Bulun dan rekan (1994) melibatkan tingkat yang lebih tinggi sitokrom P450 aromatase dalam leiomioma dibandingkan dengan miosit normal.Ini isoform sitokrom spesifik mengkatalisis konversi androgen menjadi estrogen di sejumlah jaringan.Ada beberapa kondisi yang berhubungan dengan peningkatan produksi estrogen yang mendorong pembentukan leiomyoma.Sebagai contoh, tahun meningkat dari paparan estrogen ditemukan dengan menarche dini dan dengan indeks massa tubuh meningkat (BMI) yang masing-masing dihubungkan dengan risiko yang lebih besar dari leiomioma (Marshall, 1998; Wise, 2005b).Wanita gemuk menghasilkan lebih banyak estrogen dari peningkatan konversi adiposa androgen menjadi estrogen dan menampilkan penurunan produksi hepatik sex hormone-binding globulin (Glass, 1989).Karena kehamilan adalah negara-progesteron dominan, harus memberikan selingan dari paparan estrogen kronis, dan intuitif setidaknya, harus mencegah pembangunan leiomyoma.Untuk mendukung ini, perempuan melahirkan pada usia dini, mereka dengan paritas lebih tinggi, dan mereka yang memiliki kehamilan yang lebih baru insiden semua display yang lebih rendah dari pembentukan leiomyoma.Pada wanita premenopause, estrogen dan progesteron terapi hormon mungkin memiliki efek induktif pada pembentukan leiomyoma.Dengan sedikit pengecualian, lisan pil kombinasi kontrasepsi baik lebih rendah atau tidak berpengaruh pada risiko ini (Chiaffarino, 1999; Parazzini, 1992; Ross, 1986).Kebanyakan penelitian mengevaluasi efek dari terapi penggantian hormon, bagaimanapun, menunjukkan baik efek stimulasi atau tidak pada pertumbuhan(Polatti, 2000; Reed, 2004).Palomba dan rekan (2002) mengevaluasi hubungan antara pertumbuhan leiomyoma dan dosis yang berbeda-beda medroxyprogesterone acetate (MPA) dalam terapi penggantian hormon.Karena tinggi yang ses dari MPA dikaitkan dengan pertumbuhan leiomyoma, mereka merekomendasikan menggunakan kemungkinan dosis terendah MPA pada pasien Akhirnya, merokok mengubah metabolisme estrogen dan menurunkan kadar serum estrogen aktif secara fisiologis (Daniel, 1992;. Michnovicz,1986).Hal ini mungkin menjelaskan mengapa perempuan yang merokok umumnya memiliki risiko yang lebih rendah untuk pembentukan leiomyoma (Parazzini, 1992)ProgestinPeran progesteron dalam pertumbuhan leiomyoma kurang jelas, dan memang kedua efek stimulasi dan penghambatan telah dilaporkan.Sebagai contoh, progestin eksogen telah terbukti untuk membatasi pertumbuhan leiomyoma dalam uji klinis (Go ldzieher, 1966; Tiltman, 1985) Demikian pula, studi epidemiologi menghubungkan depot medroxyprogesterone digunakan dengan idence inc rendah pembangunan leiomyoma (Lumbiganon, 1996)..Sebaliknya, penelitian lain melaporkan pengaruh stimulasi progestin pada pertumbuhan lei omyoma.Sebagai contoh, antiprogestin, mifepristone (RU486), menginduksi atrofi di sebagian leiomioma (Murphy, 1993). Selain itu, pada wanita yang diobati dengan gonadotropin-releasing hormone (GnRH) agonis, leiomioma biasanya menurun dalam ukuran.H owever, jika progestin diberikan bersamaan dengan agonis, mungkin ada peningkatan pertumbuhan leiomyoma (Carr, 1993; Friedman, 1994).FAKTOR RISIKOSelama tahun-tahun reproduksi, kejadian tumor ini meningkat dengan usia.Dalam sebuah studi oleh Day B Aird dan rekan (2003), kejadian kumulatif pada usia 50 tahun hampir 70 persen di Kaukasia dan lebih dari 80 persen pada wanita Afrika-Amerika. Laporan kasus sporadis seperti yang oleh Bekker dan rekan (2004 ) mendokumentasikan kelangkaan mereka pada remaja.Setelah menopause, leiomioma umumnya menyusut dalam ukuran, dan pengembangan tumor baru jarang.Dengan demikian, tampaknya bahwa sebagian besar risiko atau faktor pelindung tergantung pada keadaan yang kronis mengubah kadar estrogen atau progesteron atau keduanya.Leiomioma lebih sering terjadi pada wanita Afrika-Amerika dibandingkan dengan Kaukasia, Asia, atau H perempuan ispanic.Beberapa penelitian telah dilakukan untuk memastikan perbedaan-perbedaan etnis (Amant, 2003; Woods, 1996).Keturunan mungkin memainkan peran dalam kerentanan terhadap mutasi awal yang terlibat dengan pengembangan leiomyoma.Keluarga dan kembar studi telah menunjukkan sk ri pembentukan leiomyoma menjadi sekitar dua kali lebih besar pada wanita dengan terkena kerabat tingkat pertama (Sato, 2002; Vikhlyaeva, 1995).KLASIFIKASI UTERINE leiomyomasLeiomioma diklasifikasikan berdasarkan lokasi dan arah pertumbuhan (Gambar 9-3) mereka.Leiomioma Subse Rosal berasal dari miosit berdekatan dengan serosa uterus, dan pertumbuhan mereka diarahkan ke luar.Ketika ini di tached hanya dengan tangkai ke miometrium progenitor mereka, mereka disebut leiomioma bertangkai.Leiomioma parasit adalah varian subserosal yang menempel pada struktur panggul terdekat dari mana mereka memperoleh dukungan vaskular, dan kemudian mungkin atau mungkin tidak terlepas dari miometrium induk.Leiomioma intramural adalah mereka dengan pertumbuhan berpusat di dalam dinding rahim.Fi Nally, leiomioma submukosa yang membarengi endometrium dan tumbuh ke arah dan tonjolan ke dalam rongga endometrium.Hanya abo ut 0,4 persen dari leiomioma berkembang di leher rahim (Tiltman, 1998).Leiomioma juga telah ditemukan kurang umum dalam ovarium, tuba fallopi, luasligamen, vagina, dan vulvaLeiomyomatosisTumor otot ekstrauterus halus, yang jinak namun infiltratif, dapat berkembang pada wanita dengan leiomioma uterus bersamaan. Kondisi ini disebut leiomyomatosis, dan kategorisasi yang dijelaskan di bawah ini.Dalam ses ca tersebut, diagnosis metastasis ganas dari leiomyosarcoma yang harus dikeluarkan.Leiomyomatosis intravena adalah, tumor jinak otot polos langka yang menyerang dan meluas serpiginously ke rahim danvena panggul lainnya, vena cava, dan ruang bahkan jantung.Meskipun secara histologi jinak, yang Tumo r bisa berakibat fatal sebagai akibat dari obstruksi vena atau keterlibatan jantung (Fang, 2007; Uchida, 2004).Leiomioma metastasizing jinak berasal dari leiomioma uterus morfologis jinak wh ich menyebarkan hematogenous. Lesi telah ditemukan di paru-paru, saluran pencernaan, tulang belakang, dan otak (Alessi, 2003).Klasi Cally, ini ditemukan pada wanita yang memiliki sejarah atau jauh dari operasi panggul (Zaloudek, 2002).Diseminata leiomyomatosis peritoneal muncul sebagai beberapa nodul kecil pada permukaan peritoneal dari abdomin al rongga atau organ-organ perut atau keduanya.Mereka biasanya ditemukan pada wanita usia reproduksi, dan 70 percen t berhubungan dengan kehamilan atau kombinasi kontrasepsi oral (Robboy, 2000).Pengobatan untuk tiga kondisi jinak ini melibatkan histerektomi dengan ooforektomi, tumor debul raja, dan lebih baru-baru ini, penggunaan GnRH agonis, inhibitor aromatase, dan modulator reseptor estrogen selektif (Bodner, 2 002, Rivera, 2004; Sobiczewski, 2004)GEJALAKebanyakan wanita dengan leiomioma tidak menunjukkan gejala.Namun, pasien biasanya mengeluh gejala perdarahan, nyeri, tekanansensasi, atau infertilitas.Secara umum, semakin besar leiomyoma, semakin besar kemungkinan gejala (Cramer, 1990).PerdarahanIni adalah gejala yang paling umum dan biasanya muncul sebagai menorrhagia (Olufowobi, 2004).Patofisiologi yang mendasari perdarahan ini mungkin berhubungan dengan dilatasi venula.Tumor berukuran besar diperkirakan untuk mengerahkan tekanan dan imping e pada sistem vena uterus, yang menyebabkan dilatasi venular dalam miometrium dan endometrium (Gambar 9-4 dan 9-5).Oleh karena itu, tumor intramural dan subserosal telah terbukti memiliki kecenderungan yang sama untuk menyebabkan menorrhagia sebagai yang submukosa (Wegienka, 2003).Disregulasi faktor pertumbuhan vasoaktif lokal juga berpikir untuk mempromosikan vasodilatasi.Ketika venula membesar terganggu pada saat peluruhan menstruasi, perdarahan dari venula nyata melebar overwhe LMS mekanisme hemostatik biasa (Stewart, 1996).Ketidaknyamanan panggul dan DismenoreRahim yang cukup membesar dapat menyebabkan sensasi tekanan, frekuensi kencing, inkontinensia, dan c onstipation.Jarang, leiomioma memperpanjang lateral untuk kompres ureter dan menyebabkan obstruksi dan hidronefrosis.Althou gh dismenore adalah umum, dalam studi berbasis populasi cross-sectional, Lippman dan rekan kerja (2003) melaporkan bahwa wanita dengan leiomioma lebih sering memiliki dispareunia atau nyeri panggul noncyclical dari dismenore.INFERTILITAS DAN KEHAMILAN TERBUANGMeskipun mekanisme tidak jelas, leiomioma dapat dikaitkan dengan ketidaksuburan.Diperkirakan bahwa 2 sampai 3 persen darikasus infertilitas disebabkan semata-mata untuk leiomioma (Buttram, 1981; Kupesic, 2002).Efek diduga mereka i nclude oklusi tuba ostia dan gangguan kontraksi rahim normal yang mendorong sperma atau ovum.Distorsi rongga endometrium dapat mengurangi implantasi dan transportasi sperma.Yang penting, leiomioma berhubungan dengan endometrium dalam inflamasi dan pembuluh darah perubahan yang dapat mengganggu implantasi (American Society for Reproductive Medicine, 2004a; Brosens, 2003; Farhi, 1995).Ada hubungan yang lebih kuat dari subfertility dengan leiomioma submukosa dibandingkan dengan tum ORS terletak di tempat lain.Peningkatan angka kehamilan berikut reseksi histeroskopi telah menyediakan sebagian besar bukti tidak langsung untuk link ini (Vercellini, 1999).Dalam satu studi, Garcia dan Tureck (1984) melaporkan tingkat kehamilan mendekati 50 persen fol melenguh miomektomi pada wanita dengan leiomioma submukosa sebagai satu-satunya sumber infertilitas.Hubungan antara subfertility dan leiomioma intramural dan subserosal yang tidak mendistorsi rongga endometrium lebihrenggang.Sejumlah peneliti telah melaporkan in vitro tingkat keberhasilan pembuahan sama baik dalam Wome n dengan dan tanpa leiomioma yang tidak mendistorsi rongga endometrium (Farhi, 1995; Oliveira, 2004).Lainnya, bagaimanapun, telah melaporkan efek samping dari kesuburan bahkan intramural dan subserosal leiomioma (Hart, 2001; Marchionni, 2004).Kedua leiomyoma rahim dan keguguran spontan yang umum, dan asosiasi b etween ini belum terbukti secara meyakinkan.Bukti tidak langsung berasal dari studi yang mengutip angka aborsi secara signifikan lebih rendah untuk llowing reseksi (Campo, 2003; Vercellini, 1999).Manifestasi Klinis lainnya.. Kurang dari 0 5 persen wanita dengan leiomioma mengembangkan sindrom erythrocytosis myomatous ini mungkin akibat dari produksi erythropoietin yang berlebihan oleh ginjal atau oleh leiomioma sendiri (Kohama, 2000; Yokoyama, 2003).Dalam kasus ther ei, kembali massa sel darah merah normal setelah histerektomi.Leiomioma kadang-kadang dapat menyebabkan sindrom pseudo-Meigs.Secara tradisional, sindrom Meigs terdiri dari ascites dan efusi pleura yang menyertai fibromas ovarium jinak.Namun, setiap tumor panggul termasuk besar, leiomioma stic cy atau kista ovarium jinak lainnya dapat menyebabkan hal ini.Etiologi diduga berasal dari discordancy antara arteri al pasokan dan vena dan drainase limfatik dari leiomioma.Resolusi ascites dan hydrothorax berikut histerektomi.DIAGNOSISLeiomioma sering terdeteksi oleh pemeriksaan panggul dengan temuan pembesaran rahim, kontur tidak teratur, atau keduanya.Pada wanita usia reproduksi, pembesaran uterus harus segera penentuan urin atau kadar serum-hCG.PencitraanSonografi awalnya dilakukan untuk menentukan anatomi panggul.Penampilan sonografi leiomioma bervariasi dari hypo-to hyperechoic, tergantung pada rasio otot halus untuk jaringan ikat dan apakah ada degenerasi.Pengapuran dan kistikdegenerasi membuat paling sonographically khas perubahan (Gambar 9-6).Kalsifikasi Appe ar hyperechoic dan umumnya pelek tumor atau tersebar secara acak (Kurtz, 1979).Cystic atau degenerasi myxoid biasanya fil ls dengan leiomyoma dengan beberapa, halus berdinding, bulat, tidak teratur berukuran kecil tetapi umumnya daerah hypoechoic.Jika menorrhagia, dismenore, atau infertilitas menyertai massa panggul, maka rongga endometrium harus dievaluasi untuk leiomioma submukosa, polip endometrium, kelainan kongenital, atau sinekia (Gambar 9-7).Oleh karena itu, garam-infus sonografi (SIS), histeroskopi, dan hysterosalpingography (HSG) mungkin memiliki peran.Weinraub dan rekan (1996) melaporkan penggunaan tiga-dimensi SIS, bagaimanapun, setiap keuntungan yang jelas lebih dari dua dimensi SIS atau hysteroscop y belum terbukti (de Kroon, 2004).Leiomioma memiliki pola vaskular karakteristik yang dapat diidentifikasi oleh warna aliran Doppler.Sebuah pelek perifer vaskularisasi dariyang beberapa kapal muncul untuk menembus ke pusat tumor secara tradisional dilihat. pencitraan Doppler dapat digunakan untuk membedakan suatu leiomyoma extrauterine dari massa panggul lainnya atau leiomyo ma submukosa dari polip endometrium atau adenomiosis (lihat Bab. 8, transvaginal Warna Doppler Sonografi) (Fleischer, 2003).Magnetic resonance (MR) imaging mungkin diperlukan ketika pencitraan dibatasi oleh habitus tubuh atau terdistorsi anatomi.Alat ini memungkinkan penilaian yang lebih akurat tentang ukuran, jumlah, dan lokasi leiomioma, yang dapat membantu id entify pasien yang tepat alternatif untuk histerektomi, seperti miomektomi atau embolisasi arteri rahim (lihat Gambar. 2-25) (Zawin, 1990).MANAJEMENObservasiTerlepas dari ukuran mereka, leiomioma tanpa gejala biasanya dapat dikelola penuh harap oleh annu al pemeriksaan panggul (American College of Obstetricians dan Gynecologists 2001).Jika penilaian adneksa yang terhalang oleh ukuran rahim atau kontur, beberapa mungkin memilih untuk menambahkan pengawasan sonografi tahunan (Guarnaccia, 2001).Di masa lalu, sebagian besar operasi pengangkatan disukai besar, asimtomatik uteru leiomyomatous s karena kekhawatiran mengenai peningkatan morbiditas operasi dan risiko kanker.Ini telah terbukti tidak benar, dan dengan demikian e wanita asimtomatik otherwis dengan leiomioma besar juga dapat dikelola penuh harap (Parker, 1994; Stovall, 1994).Selain itu, mo st wanita infertil dengan leiomyomata rahim adalah manajemen harap.Bagi mereka dengan tumor gejala, operasi sho uld diberi batas waktu dekat untuk merencanakan kehamilan, jika mungkin, untuk membatasi risiko leiomyoma kekambuhan.Terapi ObatPada beberapa wanita dengan leiomioma gejala, terapi medis mungkin lebih disukai (Tabel 9-2). Selain itu, karena leiomioma biasanya regresi postmenopausally, beberapa wanita memilih perawatan medis untuk meringankan gejala i n antisipasi menopause.Di lain, terapi medis, seperti agonis GnRH, digunakan sebagai tambahan pra operasi pembedahan.Nonsteroid Obat Anti-inflamasiWanita dengan dismenore memiliki tingkat yang lebih tinggi endometrial prostaglandin F2 dan E 2th an perempuan tanpa gejala (Willman, 1976; Ylikorkala, 1978).Dengan demikian, pengobatan dismenore dan menorrhagia terkait dengan leiomioma didasarkan pada peran prostaglandin sebagai mediator gejala ini.Sejumlah NSAID telah terbukti efektif untuk dismenore, namun tidak ada satu dianggap unggul (Tabel 10-2).Prostaglandin juga terkait dengan menorrh agia (lihat Bab. 8, Nonsteroidal Anti-inflamasi Obat) (Willman, 1976).Yang mengatakan, manfaat NSAID untuk-leiomyoma terkait b leeding kurang jelas.Beberapa penelitian yang dilakukan memiliki hasil yang bertentangan (Anteby, 1985; Makarainen, 1996; Ylikorkala, 1986).Avai label data tidak mendukung penggunaannya sebagai agen tunggal untuk menorrhagia-leiomyoma terkait.Terapi hormonalKedua kombinasi pil kontrasepsi oral yang (COC) dan progestin telah digunakan untuk menginduksi e ndometrial atrofi dan menurunkan produksi prostaglandin pada wanita dengan leiomioma.Friedman dan Thomas (1995) penyusunan Tugas ed 87 wanita dengan leiomioma dan melaporkan bahwa mereka yang mengonsumsi kontrasepsi oral kombinasi dosis rendah memiliki menstruasi secara signifikan lebih pendek dan tidak ada bukti pembesaran rahim.Orsini dan rekan (2002) melaporkan hasil yang sama.Ada hasil yang bertentangan dari uji coba alat kontrasepsi AKDR-(Mire na, Berlex, Wayne, NJ) untuk mengobati menorrhagia-leiomyoma terkait.Meskipun, Grigorieva dan rekan kerja (2003) melaporkan kehilangan darah berkurang dan peningkatan hematokrit dalam wanita, Mercorio dan rekan (2003) tidak mengkonfirmasi temuan ini.Karena efek tak terduga progestin pada pertumbuhan leiomyoma dengan potensi untuk memperburuk gejala, American Society for Reproductive Medicine (2004a) tidak merekomendasikan baik progestin atau kontrasepsi oral kombinasi kombinasi untuk gejala-leiomyoma terkait.AndrogenKedua danazol dan gestrinon telah ditemukan untuk mengecilkan volume suara leiomyoma dan memperbaiki gejala bleedi ng (Coutinho, 1989; De Leo, 1999).Sayangnya, efek samping menonjol mereka, yang meliputi jerawat dan hirsutisme, menghalangi penggunaannya sebagai agen lini pertama (lihat Bab. 10, Androgen).GnRH AgonisSenyawa ini adalah turunan sintetis dari dekapeptida GnRH.Substitusi asam amino membuat mereka tahan terhadap degradasi, sehingga meningkatkan paruh mereka dan menghasilkan reseptor berkepanjangan mengikat.Mereka tidak aktif jika t Aken secara lisan, namun persiapan intramuskular, subkutan, dan intranasal yang tersedia.Sejumlah agonis GnRH yang telah dipelajari dalam uji klinis ditunjukkan pada Tabel 9-3.Tidak ada bukti untuk mendukung keunggulan satu dari rejimen ini s atas yang lain untuk pengobatan leiomyoma (Chavez, 2001).Obat ini menyusut leiomioma dengan menargetkan efek pertumbuhan estrogen dan progesteron.Mereka awalnya merangsang reseptor padapituitari gonadotropin menyebabkan pelepasan supraphysiologic dari kedua luteinizing hormone (LH) nd follicle-stimulating hormone (FSH).Juga disebut flare, fase ini biasanya berlangsung 1 minggu.Dengan aksi jangka panjang mereka, bagaimanapun, agonis reseptor downregulate di gonadotropin, sehingga menciptakan desensitisasi terhadap stimulasi GnRH lanjut.Sejalan dengan itu, penurunan sekresi gonadotropin. mengarah ke tingkat estrogen dan progesteron ditekan 1 sampai 2 minggu setelah awal GnRH agonis ad ministrasi (Broekmans, 1996) Mekanisme lain yang mungkin adalah bahwa leiomioma sendiri mungkin mengandung reseptor GnRH, dan agonis dapat secara langsung mengurangi ukuran leiomyoma (Chegini, 1996; Parker 2007 , Wiznitzer, 1988).Hasil dengan pengobatan agonis GnRH termasuk penurunan dramatis dalam rahim dan volume leiomyoma.Kebanyakan wanita mengalami penurunan rata-rata volume uterus 40 sampai 50 persen, dengan sebagian besar penyusutan yang terjadi selama cemara t 3 bulan terapi.Manfaat klinis dari volume leiomyoma berkurang termasuk rasa sakit dan menorrhagia berkurang, usuall y amenore.Selama waktu ini, perempuan anemia diberikan terapi besi oral untuk memperbaiki massa sel darah merah dan meningkatkan cadangan zat besi (Filico ri, 1983; Friedman, 1990).Sebagian merekomendasikan pengobatan untuk total 3 sampai 6 bulan.Setelah penghentian mereka, menstruasi yang normal kembali dalam 4 sampai 10 minggu. Sayangnya, leiomioma kemudian tumbuh kembali dan volume uterus kembali ukuran pretreatment dalam waktu 3 sampai 4 bulan (Friedman, 1990). Meskipun pertumbuhan kembali, Schlaff dan rekan kerja (1989) melaporkan bantuan gejala untuk sekitar 1 tahun setengah perempuan diberikan agonis GnRH.Agonis GnRH memiliki biaya yang signifikan, resiko, dan efek samping.Efek samping hasil dari dr op mendalam dalam kadar estrogen serum dan termasuk gejala vasomotor, perubahan libido, dan vagina epitel kekeringan dan menyertai d yspareunia.Yang penting, 6 bulan terapi agonis dapat berakibat pada hilangnya 6 persen pada tulang trabekular, tidak semua yang dapat diperoleh kembali setelah penghentian (Scharla, 1990).Akibatnya, agen ini tidak dianjurkan untuk digunakan lebih dari 6 bulan.Untuk meniadakan keparahan efek samping ini, beberapa obat telah ditambahkan ke GnRH pengobatan agon ist.Tujuan dari ini "terapi add-back" adalah untuk melawan efek samping tanpa mengurangi efek pada rahim dan leio mengurangi volume mioma.Mizutani dan rekan kerja (1998) menemukan bahwa agonis GnRH menekan proliferasi sel leiomyoma dan indu ce apoptosis sel pada minggu keempat terapi agonis GnRH.Mereka mengusulkan agar terapi add-back ditahan sampai setelah t ime ini threshold.Karena ini dan pengamatan lainnya, terapi add-back biasanya mulai 1 sampai 3 bulan setelah GnRH agonis inisiasi.Terapi add-back tradisional termasuk estrogen yang dikombinasikan dengan progestin.Sebuah rejimen MEDRO xyprogesterone asetat (MPA) 10 mg (16 sampai 25 hari setiap siklus), dikombinasikan dengan estrogen equine 0,625 mg (hari 1 sampai 25), atau rejimen sehari-hari terus menerus MPA 2,5 mg dan estrogen equine 0,625 mg mungkin digunakan.Add-back terapi dengan modulator reseptor estrogen selektif (SERM), seperti Tibolone dan raloxifene, juga telah terbukti untuk mencegah keropos tulang.Keuntungan dari SERMs mencakup kemampuan untuk memulai mereka bersamaan dengan pengobatan agonis GnRH tanpa meniadakan efek agonis dari leiomyoma penyusutan.Sayangnya, persentase yang tinggi dari wanita mengeluh vasomot atau gejala saat mengambil SERM (Palomba 1998, 2004).Karena keterbatasan terapi agonis GnRH, American College of Obstetricians dan Gynecologists (2001) saat ini merekomendasikan hanya sebagai agen raguan pada wanita mendekati menopause atau pretreatment seperti bedah pada wanita yang dipilih.Sebelum operasi, agonis GnRH menawarkan beberapa keunggulan.Penggunaannya menurun menorrhagia dan memungkinkan koreksi anemia. Penurunan ukuran uterus sebagai akibat pengobatan memungkinkan prosedur urgical kurang rumit atau luas s.Misalnya, histerektomi atau miomektomi dapat dilakukan melalui sayatan kecil laparotomi atau dengan histerektomi vaginal, laparoskopi,atau histeroskopi (Crosignani, 1996; Mencaglia, 1993; Stovall, 1994).Sebuah diskusi yang lebih lengkap dari preop erative GnRH agonis digunakan dapat ditemukan dalam Pasal 41-18, Miomektomi.GnRH AntagonisSintetis berasal antagonis GnRH juga telah dipelajari untuk pengobatan omas leiomy.Meskipun efek hipoestrogenik mendalam mereka mirip dengan agonis GnRH, mereka menghindari awal gonadotro pin flare dan memiliki tindakan yang lebih cepat.Penelitian telah dievaluasi cetrorelix dan juga Nal-glu, dinamakan demikian karena asam substitusi glutamatic struktural dari struktur GnRH asli.Suntikan subkutan Harian menginduksi leiomyoma susut dibandingkan dengan agonis GnRH (Gonzalez-Barcena, 1997; Kettel, 1993).Bentuk depot cetrorelix, bagaimanapun, tidak memberikan nt penindasan yang memadai atau consiste produksi estrogen atau pertumbuhan leiomyoma (Felberbaum, 1998).AntiprogestinsMifepristone, juga dikenal sebagai RU486, adalah antiprogestin paling banyak tersedia untuk pengobatan mioma leio.Hal ini telah terbukti efektif dalam penurunan volume leiomyoma dan gejala klinis.Progesteron mengikat reseptor progesteron baik A atau B (PR-A, PR-B).Mifepristone diberikannya project eff nya terutama melalui PR-A, yang ditemukan dalam leiomioma dalam jumlah yang lebih besar dari PR-B (Viville, 1997).Mifepristone mengurangi Volume leiomyoma oleh sekitar setengah.Berbagai dosis telah digunakan dan termasuk 5, 10, 25, atau 50 mg diberikan secara oral setiap hari selama 12 minggu (Eisinger, 2003; Murphy, 1993).Dalam kajian mereka, Steinauer dan rekan (2004) menemukan bahwa meskipun tidak ada rrelation co konsisten antara peningkatan dosis mifepristone dan respon leiomyoma, meningkatkan durasi pengobatan tidak CORREL makan dengan penyusutan tumor selama 3 - untuk percobaan 6 bulan.Mereka juga melaporkan bahwa mifepristone adalah efektif dalam meningkatkan gejala.Dari mereka memperlakukan ed, 91 persen mengembangkan amenore, 75 persen melaporkan peningkatan nyeri, dan 70 persen memiliki sedikit pressu re gejala.Dalam perbandingan leuprolide asetat pengobatan dan terapi mifepristone, Reinsch dan rekan (1994) menunjukkan penurunan yang sebanding i n volume uterus, namun mifepristone yang lebih baik ditoleransi.Terapi mifepristone, bagaimanapun, memiliki beberapa kelemahan.Sekitar 40 persen dari trea ted perempuan mengeluh gejala vasomotor.Efek Antiprogestational mengekspos endometrium estrogen dilawan, dan Eisin ger dan rekan (2003) menemukan hiperplasia sederhana di 28 persen dari 36 sampel wanita.Tingkat serum transaminase hati bec ome meningkat pada sekitar 4 persen perempuan, tapi ini kembali normal setelah penghentian di hampir semua (Steinauer, 2004). Meskipun potensi antiglucocorticoid nya, peningkatan kadar kortisol serum yang tidak biasa dengan mifepristone, dan jika mereka kembali meningkat normal setelah penghentian (Reinsch, 1994).Uterine Arteri EmbolisasiIni adalah prosedur intervensi angiografi yang memberikan polivinil alkohol (PVA) mikrosfer atau emboli partikulat lainnya kekedua arteri uterina.Aliran darah uterus karena itu terhambat, memproduksi iskemia dan nekrosis.Karena kapal yang melayanileiomioma memiliki kaliber yang lebih besar, mikrosfer ini istimewa diarahkan ke tumor, hemat sekitarnyamiometrium.Sebuah kateter angiografi ditempatkan di salah satu arteri femoral dan maju di bawah bimbingan fluoroscopic untuk selektif memasukkan pipa ke dlm lubang tubuh keduauterin e arteri (Gambar 9-8).Kegagalan untuk embolize kedua arteri uterina memungkinkan ada jaminan circ modulasi antara kedua arteri uterina untuk mempertahankan aliran darah leiomyoma dan dikaitkan dengan hasil yang lebih buruk.Sebagai hasil dari leiomyoma nekrosis, biasanya ada yang signifikan postprocedural symptoms "sindrom postembolization.Hal ini biasanya berlangsung 2 sampai 7 hari, dan itu klasik ditandai dengan nyeri panggul dan kram, mual dan muntah, demam ringan, dan malaise.Intensitas gejala ini tom bervariasi, dan strategi manajemen nyeri termasuk oral, intravena, epidural, atau rejimen analgesia pasien yang dikendalikan (Hovsepian, 2004).Embolisasi efektif untuk gejala-leiomyoma terkait.Pron dan rekan (2003) diikuti 538 wo pria setelah UEA dan menemukan tingkat keberhasilan klinis 80 persen untuk perdarahan dan nyeri dan 91 persen untuk kepuasan pasien.Selain itu, untuk sebagian besar, UAE berhubungan dengan rawat inap lebih pendek dan pemulihan pasca operasi lebih cepat daripada histerektomi.Namun, tingkat pendaftaran kembali dan pengobatan lebih lanjut untuk perdarahan yang lebih tinggi dengan UAE (Edwards, 2007; Hehenkamp, 2005; Pinto, 2003).Data jangka panjang setelah UEA terbatas.Broder dan rekan kerja (2002) kembali mengevaluasi sekelompok wanita-wanita 5 tahun pasca prosedur dan melaporkan bahwa 27 persen telah memerlukan perawatan invasif lebih lanjut (s) untuk leiomioma mereka.The American College of Obstetricians dan Gynecologists (2004) saat ini merekomendasikan UAE untuk bantuan jangka pendek perdarahan atau tekanan gejala.Ada beberapa komplikasi yang terkait dengan UEA.Bagian jaringan Leiomioma adalah comm dan mungkin terlihat hanya dengan leiomioma yang memiliki kontak dengan permukaan endometrium.Jaringan nekrotik yang lolos ke Agina v biasanya dapat dihapus di kantor.Mereka yang tidak lulus secara spontan atau yang tetap melekat erat pada dinding rahim mungkin memerlukan dilatasi dan evakuasi (Spies, 2002).Amenore sementara, yang berlangsung paling banyak siklus menstruasi beberapa, adalah LSO sering terlihat mengikuti UEA dan tidak biasanya terkait dengan peningkatan tingkat FSH atau gejala menopause.Permanen t amenore, bagaimanapun, mengembangkan sesekali.Jarang, komplikasi serius terjadi embolisasi berikut dan termasuk nekrosis jaringan sekitarnya seperti rahim, adneksa, kandung kemih, dan jaringan lunak.Sejumlah komplikasi telah diidentifikasi pada wanita selama kehamilan berikutnya ke UEA. Goldberg dan rekan (2004) melaporkan peningkatan risiko untuk kelahiran prematur dan malpresentation pada wanita yang tr eated oleh UEA bila dibandingkan dengan kehamilan yang diikuti miomektomi laparoskopi.Peningkatan kejadian plasentasi yang abnormal juga telah diidentifikasi (Pron 2005).Karena kurangnya data hasil jangka panjang, wanita yang menginginkan melahirkan masa depan tidak Curr ently kandidat dipertimbangkan untuk UAE (American College of Obstetricians dan Gynecologists, 2004).Sebagaimana dibahas dalam Bab 2, studi awal menunjukkan bahwa resonansi magnetik imaging "guid ed terfokus USG terapi (MRI-FUS) adalah alternatif minimal invasif yang aman dan layak untuk pengobatan leiomyoma (Chen, 2005; Fennessy, 2007; Stewart, 2003 2006).Ini dapat memberikan bantuan gejala jangka pendek dengan keuntungan dari lebih cepat sembuh y dan beberapa efek samping utama.Namun, sedikit informasi yang tersedia mengenai biaya dan perbandingan dengan perawatan lain seperti UEA.Manajemen bedahPerdarahan dan gejala sakit dapat meningkatkan di banyak wanita yang menggunakan perawatan medis atau U AE.Namun, bagi banyak orang, perawatan bedah untuk leiomioma yang diperlukan dan termasuk histerektomi, miomektomi, dan myolysis.HisterektomiPengangkatan rahim adalah pengobatan bedah definitif dan paling umum untuk leiomioma.Hy sterectomy untuk leiomyoma dapat dilakukan melalui vagina, abdominally, atau laparoskopi.Antara tahun 1994 dan 1999, lebih dari 3,5 juta histerektomi dilakukan di Amerika Serikat, dan hampir sepertiga dilakukan untuk diagnosis rahim le iomyoma (Keshavarz, 2002).Dalam sebuah penelitian terhadap 418 wanita yang menjalani histerektomi untuk kondisi ginekologi jinak, putra Carl dan rekan kerja (1994) menemukan histerektomi untuk wanita dengan leiomioma gejala mengakibatkan tingkat kepuasan yang lebih besar tha n 90 persen.Ada perbaikan ditandai nyeri panggul, gejala kencing, kelelahan, gejala psikologis, dan disfungsi seksual.Penghapusan ovarium tidak diperlukan, dan keputusan untuk melakukan ooforektomi pada saat histerektomi dibuat berdasarkan faktor-faktor biasa (lihat Bagian 41-19, Histerektomi).Pertimbangan lain sebelum ukuran uterus termasuk ude histerektomi dan hematokrit pra operasi.Dalam beberapa kasus, pra operasi penggunaan agonis GnRH dapat memberikan keuntungan.MiomektomiReseksi tumor merupakan pilihan bagi wanita gejala yang menginginkan melahirkan masa depan atau bagi mereka yang menolak histerektomi.Hal ini dapat dilakukan secara laparoskopi, histeroskopik, atau melalui insisi laparotomi dan dijelaskan dalam Pasal 41-18, Miomektomi.Miomektomi biasanya membaik nyeri, infertilitas, atau perdarahan.Misalnya, menorrhagia membaik pada sekitar 70 sampai 80 persenpasien (Buttram, 1981; Olufowobi, 2004).Miomektomi vs HisterektomiSecara historis, histerektomi telah direkomendasikan untuk wanita tidak mencari kehamilan.Banyak bel ieved bahwa miomektomi, dibandingkan dengan histerektomi, membawa risiko lebih besar untuk morbiditas perioperatif.Seperti pengalaman yang masih harus dibayar, miomektomi telah terbukti efektif dan membawa risiko perioperatif sebanding dengan histerektomi.Dalam sejumlah laporan, kehilangan darah, cedera intraoperatif, dan morbiditas demam adalah serupa (Iverson, 1996; Sawin, 2000).Tidak menguntungkan, adhesi intra-abdominal pasca operasi dan leiomyoma kambuh ulang lebih umum setelah miomektomi dibandingkan dengan histerektomi (Stricker, 1994).Tingkat kekambuhan setelah miomektomi berkisar 40-50 persen (Acien, 1996; Fedele, 1995).Pengembangan leiomyoma baru, bagaimanapun, muncul berkurang Wome n yang hamil setelah miomektomi, mungkin karena efek protektif peningkatan paritas (Candiani, 1991).Miomektomi LaparoskopiLaparoskopi leiomyoma reseksi dapat dilakukan dengan hasil yang sukses (Hurst, 2 005, Mais, 1996).Dalam satu studi, Seracchioli dan rekan kerja (2000) terakhir hasil dari 131 wanita berikut miomektomi untuk setidaknya satu leiomyoma besar.Mereka melaporkan tingkat kehamilan setara dengan transfusi lebih sedikit, rawat inap lebih pendek, dan kurang morbiditas demam pada wanita yang menjalanireseksi laparoskopi dibandingkan dengan laparotomi.Selain itu, miomektomi laparoskopi muncul untuk menghasut pembentukan adhesi kurang dari dengan laparotomy (Bulletti, 1996; Dubuisson, 2000; Takeuchi, 2002).Keterbatasan pendekatan laparoskopi, bagaimanapun, termasuk ukuran uterus dan keterampilan surgi kal laparoskopi, teknik khususnya menjahit.Kebanyakan menganjurkan penutupan jahitan satu atau dua lapisan tidur leiomyoma berikut enukleasi (Seinera, 1997).Selain itu, beberapa peneliti telah merekomendasikan membatasi reseksi untuk tumor tersebut kurang dari 8 sampai 10 cm karena meningkatnya perdarahan dan operasi waktu dengan tumor yang lebih besar (Dubuisson, 2001; Takeuchi, 2003).Ada risiko yang terkait dengan miomektomi laparoskopi.Situs Eksisi telah dikaitkan dengan fistula uteroperitoneal atau dengan ruptur uterus selama kehamilan berikutnya (Nezhat, 1996).Kadang-kadang, laparoskopi teknik re quires konversi ke laparotomi karena perdarahan atau enukleasi tumor yang sulit.Tidak jelas apakah miomektomi laparoskopi dikaitkan dengan risiko yang lebih besar kekambuhan.Rossetti dan rekan kerja (2001) menemukan tingkat setara leiomyoma kekambuhan dengan laparotomi atau laparoskopi miomektomi, sedangkan Nezhat dan rekan (1998) menemukan tingkat yang lebih tinggi setelah laparoskopi.HisteroskopiReseksi leiomioma submukosa melalui hysteroscope memiliki efektivitas jangka panjang dari 60 sampai 90 persen untuk pengobatan menorrhagia (Derman, 1991; Emanuel, 1999; Hallez, 1995).Hysteroscopic leiomyoma reseksi juga meningkatkan tingkat kesuburan, terutama bila tumor satu-satunya penyebab infertilitas (Fernandez, 2001; Vercellini, 1999).Dalam kajian mereka, Donnez dan Jadoul (2002) menghitung tingkat kehamilan keseluruhan 45 persen setelah histeroskopi tumor tion reseksi pada wanita dengan leiomyoma diidentifikasi sebagai sumber tunggal mereka infertilitas.Ablasi endometriumAda beberapa modalitas merusak jaringan yang mengikis endometrium dan mereka diskus sed secara rinci dalam Bagian 41-36, Prosedur Endometrial Ablation.Teknik-teknik ini efektif untuk wanita dengan disfungsional uteri ne perdarahan, tetapi ketika digunakan sebagai teknik tunggal untuk perdarahan-leiomyoma terkait, tingkat kegagalan mendekati 40 persen (Goldfarb, 1 999, Yin, 1998).Dalam beberapa kasus, ablasi digunakan sebagai tambahan untuk histeroskopi leiomyoma reseksi pada wanita dengan menorrhagia.MyolysisSejumlah teknik yang tersedia untuk menginduksi leiomyoma nekrosis dan penyusutan dan termasuk mono-atau bipolar kauter, penguapan laser, atau cryotherapy.Semua teknik ini digunakan laparoskopi dan mengkonsumsi gre pada kesepakatan waktu ruang operasi, menghasut variabel derajat nekrosis dalam leiomyoma dan sekitarnya etrium myom normal, dan menghasilkan nyeri pasca operasi yang signifikan.Data mengenai bantuan jangka panjang gejala, tingkat kekambuhan, dan efek pada lity ferti dan kehamilan kurang.Sampai uji klinis yang dilakukan, ini saat ini dianggap eksperimental