BAB 3

LAPORAN KASUS

3.1 Identitas Pasien

Nama : Ni Nyoman Mudri

Jenis Kelamin : Perempuan

Umur : 50 tahun

Status Nikah : Menikah

Agama : Hindu

Suku/Bangsa : Bali/Indonesia

Pendidikan : Tamat SD

Pekerjaan : Suri Rumah Tangga

Alamat : Jalan Glogor Carik, Ratna No 15 BR Glogor Carik DPS

MRS : 13 Oktober 2015

Tanggal Operasi : 15 Oktober 2015

Tanggal pemeriksaan : 14 Okober 2015

3.2Anamnesa

Keluhan Utama

Haid tidak berhenti sejak 1 bulan yang lalu

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang mengeluh sakit perut sejak 2 bulan yang lalu. Sakit perut dirasakan

memberat pada saat menstruasi. Pada awalnya sakit perut tidak begitu berat sehingga

pasien tidak terlalu mempermasalahkannya dan berpikir sakit tersebut akan hilang

dengan sendirinya. Namun sejak seminggu lalu semakin lama sakit perut yang

dirasakan semakin memberat apalagi pada saat pasien menstruasi, sampai mengganggu

aktivitasnya. Sakit saat menstruasi seperti ini tidak pernah dialami sebelumnya. Pasien

mengatakan sejak gadis siklus menstruasi teratur (30 hari) akan tetapi menstruasi yang

dialami lama dan jumlah darah yang keluar sangat banyak. Pasien juga mengatakan

menstruasi bisa berlangsung sampai 8 hari dengan mengganti pembalut setiap harinya

sampai 8 kali. Karena merasa sakit perut yang dirasakan semakin memberat maka

pasien memeriksakan diri ke Poli Kebidanan Rumah Sakit Umum Daerah Bangli.

1

Pasien belum pernah memeriksakan diri atau melakukan USG sehubungan dengan

keluhannya ini. BAB/ BAK dikatakan normal, makan/ minum juga dikatakan normal.

Keluhan penurunan berat badan disangkal.

Riwayat Menstruasi : Menarche : 15 tahun

Siklus : Teratur

Lama : 4 hari

HPHT : 12 September 2015

Riwayat Hamil : 1. ♀, 27 th, 3200 gr, spt, RS Sanglah

2. ♂, 24 th, 4000 gr, spt, Bidan

3. ♂, 14 th, 4000 gr, spt, RS Wangaya

Riwayat Pernikahan : Menikah 1 kali ~ 28 tahun

Riwayat Kontrasepsi : Setelah melahirkan anak pertama dan kedua

Pasien menggunakan spiral, setelah melahirkan

Anak ketiga, pasien langsung operasi sterile.

Riwayat Penyakit Terdahulu : Asma Ө, DM Ө, hipertensi Ө, jantungӨ

Riwayat alergi obat : Alergi “Sulfa”

Riwayat pengobatan : Pasien sudah pernah berobat ke

Riwayat penyakit sebelumnya : Pasien sudah pernah mengalami keluhan yang

serupa sejak 1 tahun yang lalu ( 15.10.2014 )

Riwayat Keluarga : Tidak ada yang mengalami keluhan yang serupa.

Riwayat sosial : Pasien merupakan seorang suri rumah tangga.

3.3 Pemeriksaan Fisik

Status Present

TD : 120/80 mmHg RR : 20 X/mnt

N : 80 X/mnt TB/BB : 158 cm / 63 kg

tax : 36,80 C

Status General

Keadaan umum : Sedang

Mata : Anemia +/+, ikterus -/-

Thorax

2

Jantung : S1 S2 tunggal reguler, murmur Ө

Paru : Vesikuler +/+, rhonki -/-, wheezing -/-

Abdomen : ~ St. gyn.

Ekstremitas : Edema - / - , refleks patella +/+ - / -

Status Gynocology

Abdomen :

TFU : 3 jari bawah pusat

Teraba masa padat, permukaan rata, nyeri (-), mobilisasi

terbatas

Tanda cairan bebas (-)

Inspekulo :

Fluksus (+), fluor (-)

Pembukaan (-)

Sondase 12 cm

VT (14-10-2015) :

Fluksus (+), fluor (-)

Pembukaan (-), licin

CUAF b/c ~ 16-18 minggu

APCD taa

3.4 Pemeriksaan Penunjang

Darah Lengkap (10-10-2015)

Hb : 11.9 g/dl WBC : 10.4 103/mm3

PLT : 419 103/mm3 RBC : 4.57 106/mm3

HCT : 37.1 % CT : 9’30 menit

BT : 2 menit

3

3.5 Diagnosis Banding

Mioma Uteri

Tumor padat ovarium

3.6 Diagnosis Kerja

Mioma Uteri

3.7 Penatalaksanaan

Pdx :

Tx :

- Perbaikan KU

- Usul histerektomi

Mx : Obs. Pre Op

KIE : Pasien dan keluarga

3.8 Perkembangan pasien selama rawat inap pre operasi:

Hari Pertama: Rabu,14 Oktober 2015

S : Keluar darah seperti menstruasi sedikit-dikit

O : St. Present

TD: 110/70mmHg N: 80 X/mnt R: 20 X/mnt HB: 11.9

St. General

Mata: Anemia +/+, Ikterus -/-

Thoraks: Co/po dbn

St. Gynocology

Abdomen:

TFU : 3 jari bawah pusat

Teraba masa padat, permukaan rata, nyeri (-), mobilisasi

terbatas

Tanda cairan bebas (-)

VT :

Fluksus (+), fluor (-)

Pembukaan (-), licin

4

A : mioma uteri + anemia ringan

P : Pdx : -

Tx : Cefotaxim 2 gram sbl DK

PRC 1 kolf

Dulcolax Supp II

Mx : Observasi tanda vital, keluhan

KIE

Hari Kedua: Khamis, 15 Oktober 2015

S : Keluar darah sedikit

O : St. Present

TD: 120/70mmHg N: 82 X/mnt R: 20 X/mnt tax: 36,50 C

St. General

Mata: Anemia +/+, Ikterus -/-

Thoraks: Co/po dbn

St.Gynocology

Abdomen:

FUT : 3 jari bawah pusat

Teraba masa padat, permukaan rata, nyeri (-), mobilisasi

terbatas

Tanda cairan bebas (-)

VT :

Fluksus (+), fluor (-)

Pembukaan (-), licin

A : mioma uteri + anemia ringan

P : Pdx : -

Tx : Cefotaxim 2 gram

Dulcolax Supp II

Persiapan operasi

Mx : Observasi tanda vital, keluhan

3.9 Laporan Perjalanan Operasi (Khamis, 15 Oktober 2015)

5

Pk. 10.00 Evaluasi sebelum ke OK

Keluhan subyektif Ө

TD = 100/60 N = 80 R=18

kirim ke OK

Pk. 11.55 1. Pasien tidur terlentang dengan BSA

2. Bersihkan lapangan operasi dengan betadine dan dipersempit

dengan duk steril

3. Insisi mediana menembus kutis, subkutis, fascia, otot,

peritoneum

4. Tampak mioma uteri sebesar 10x10x10 cm

5. Dilakukan TAH SOD→ Rawat pendarahan

6. Evalusi pendarahan –

7. Jahit luka operasi lapis demi lapis

8. Tutup luka operasi.

12.30 1. Operasi selesai

Assasement : Post TAH SOD e.c Mioma uteri hari 0

3.10 Keadaan Pasien Post operasi

Hari kedua: Khamis, 15 Oktober 2015 ( 19.30 WITA )

S : Kaki kesemutan dan sedikit merasa lemas

O : St. Present

TD : 110/70 mmHg

N : 80 X/mnt R : 20 X/mnt tax : 360 C

St. General

Mata: Anemia -/-

Thoraks: Co/po dbn

St. Gynocology

Abd : TFU tidak teraba

Luka operasi terawat baik

Vag : Perdarahan minimal

Ass : Post Histerektomi + Relese Perlengketan + anemia ringan 2 jam

6

P : Pdx : -

Tx : IVFD 20 tts/mnt

Ceftriason 3x1mg @ 8 jam

Alinamin F 2x25mg @ 12 jam

Vitamin C 2x200mg @ 12 jam

Mx : Observasi vital sign, keluhan, produksi urine

KIE : Mobilisasi dini

Hari ketiga : Jumaat, 16 Oktober 2015

S : nyeri luka post operasi ( skala 4 ) , kentut sudah

O : St. Present

TD: 100/70mmHg N: 80 X/mnt R: 22 X/mnt tax: 36.50 C

HB : 9.8 WBC : 15.27

St. General

Mata: Anemia -/-

Thoraks: Co/po dbn

St. Gynocology

Abd : TFU tidak teraba

Luka operasi terawat baik

Vag : Perdarahan aktif (-) , flek ( + )

A : Post Histerektomi + Relese Perlengketan + anemia ringan Hari I

P : Pdx : -

Tx : Amixicilin 3x500mg

Asam Mefenamat 3x500mg

Biosanbe 1x1 tab

Aff DC & Infus

Mobilisasi

Mx : Observasi tanda vital, keluhan

KIE : Mobilisasi dini

7

Hari keempat : Sabtu, 17 Oktober 2015

S : nyeri luka post operasi ( sudah berkurang), BAB +, BAK +

O : St. Present

TD: 110/70mmHg N: 80 X/mnt R: 20 X/mnt tax: 36.60 C

St. General

Mata: Anemia -/-

Thoraks: Co/po dbn

St. Gynocology

Abd : TFU tidak teraba

Luka operasi terawat baik

Vag : Perdarahan aktif (-) , flek ( + )

A : Post Histerektomi + Relese Perlengketan + anemia ringan Hari II

P : Pdx : -

Tx : Amixicilin 3x500mg

Asam Mefenamat 3x500mg

Biosanbe 1x1 tab

BPL

8