PENDAHULUAN

Mioma uteri adalah suatu tumor jinak yang tumbuh dalam otot uterus dan jaringan

ikat sekitarnya. Biasa juga disebut fibromioma uteri, leiomioma uteri atau uterine fibroid.

Mioma uteri bukanlah suatu keganasan dan tidak juga berhubungan dengan keganasan.

Mioma bisa menyebabkan gejala yang luas termasuk perdarahan menstruasi yang banyak dan

penekanan pada pelvis.

Berdasarkan otopsi, Novak menemukan 27% wanita berumur 25 tahun mempunyai

sarang mioma, pada wanita yang berkulit hitam ditemukan lebih banyak. Mioma uteri belum

pernah dilaporkan terjadi sebelum menarke, sedangkan setelah menopause hanya kira-kira

10% mioma yang masih bertumbuh. Diperkirakan insiden mioma uteri sekitar 20 – 30% dari

seluruh wanita. Di Indonesia mioma uteri ditemukan pada 2,39 – 11,7% pada semua

penderita ginekologi yang dirawat. Tumor ini paling sering ditemukan pada wanita umur 35 –

45 tahun (kurang lebih 25%) dan jarang pada wanita 20 tahun dan wanita post menopause.

Wanita yang sering melahirkan akan lebih sedikit kemungkinan untuk berkembangnya

mioma ini dibandingkan dengan wanita yang tak pernah hamil atau hanya 1 kali hamil.

Statistik menunjukkan 60% mioma uteri berkembang pada wanita yang tak pernah hamil atau

hanya hamil 1 kali.

Perihal penyebab pasti terjadi tumor mioma belum diketahui. Mioma uteri mulai

tumbuh dibagian atas (fundus) rahim dan sangat jarang tumbuh dimulut rahim. Bentuk tumor

bisa tunggal atau multiple (banyak), umumnya tumbuh didalam otot rahim yang dikenal

dengan intramural mioma. Tumor mioma ini akan cepat memberikan keluhan, bila mioma

tumbuh kedalam mukosa rahim, keluhan yang biasa dikeluhkan berupa perdarahan saat siklus

dan diluar siklus haid. Sedangkan pada tipe tumor yang tumbuh dikulit luar rahim yang

dikenal dengan tipe subserosa tidak memberikan keluhan perdarahan, akan tetapi seseorang

baru mengeluh bila tumor membesar yang dengan perabaan didaerah perut dijumpai benjolan

keras, benjolan tersebut kadang sulit digerakkan bila tumor sudah sangat besar.

BAB I

TINJAUAN PUSTAKA

1. Mioma Uteri

1.1 Defenisi

Mioma uteri adalah tumor jinak miometrium uterus dengan konsistensi padat kenyal,

batas jelas, mempunyai pseudo kapsul, tidak nyeri, bisa soliter atau multipel. Tumor ini juga

dikenal dengan istilah fibromioma uteri, leiomioma uteri, atau uterine fibroid. Mioma uteri

bukanlah suatu keganasan dan tidak juga berhubungan dengan keganasan. Uterus

miomatosus adalah uterus yang ukurannya lebih besar daripada ukuran uterus yang normal

yaitu antara 9-12 cm, dan dalam uterus itu sudah ada mioma uteri yang masih kecil.

1.2 Epidemiologi

Berdasarkan otopsi, Novak menemukan 27% wanita berumur 25 tahun mempunyai

sarang mioma, pada wanita yang berkulit hitam ditemukan lebih banyak. Mioma uteri belum

pernah dilaporkan terjadi sebelum menarke, sedangkan setelah menopause hanya kira-kira

10% mioma yang masih bertumbuh. Diperkirakan insiden mioma uteri sekitar 20 – 30% dari

seluruh wanita. Di Indonesia mioma uteri ditemukan pada 2,39 – 11,7% pada semua

penderita ginekologi yang dirawat. Tumor ini paling sering ditemukan pada wanita umur 35 –

45 tahun (kurang lebih 25%) dan jarang pada wanita 20 tahun dan wanita post menopause.

Wanita yang sering melahirkan akan lebih sedikit kemungkinan untuk berkembangnya

mioma ini dibandingkan dengan wanita yang tak pernah hamil atau hanya 1 kali hamil.

Statistik menunjukkan 60% mioma uteri berkembang pada wanita yang tak pernah hamil atau

hanya hamil 1 kali. Prevalensi meningkat apabila ditemukan riwayat keluarga, ras,

kegemukan dan nullipara.

1.3 Etiologi

Sampai saat ini belum diketahui penyebab pasti mioma uteri dan diduga merupakan

penyakit multifaktorial. Dipercaya bahwa mioma merupakan sebuah tumor monoklonal yang

dihasilkan dari mutasi somatik dari sebuah sel neoplastik tunggal.

Ada beberapa faktor yang diduga kuat sebagai faktor predisposisi terjadinya mioma

uteri, yaitu :

a. Umur

Mioma uteri jarang terjadi pada usia kurang dari 20 tahun, ditemukan sekitar 10%

pada wanita berusia lebih dari 40 tahun. Tumor ini paling sering memberikan gejala klinis

antara 35-45 tahun.

b. Paritas

Lebih sering terjadi pada nullipara atau pada wanita yang relatif infertil, tetapi sampai

saat ini belum diketahui apakah infertil menyebabkan mioma uteri atau sebaliknya mioma

uteri yang menyebabkan infertil, atau apakah kedua keadaan ini saling mempengaruhi.

c. Faktor ras dan Genetik

Pada wanita ras tertentu, khususnya wanita berkulit hitam, angka kejadiaan mioma

uteri tinggi. Terlepas dari faktor ras, kejadian tumor ini tinggi pada wanita dengan riwayat

keluarga ada yang menderita mioma.

d. Fungsi ovarium

Diperkirakan ada korelasi antara hormon estrogen dengan pertumbuhan mioma,

dimana mioma uteri muncul setelah menarke, berkembang setelah kehamilan dan mengalami

regresi setelah menopause.

1.4 Patofisiologi

Mioma merupakan monoclonal dengan tiap tumor merupakan hasil dari penggandaan

satu sel otot. Etiologi yang diajukan termasuk di dalamnya perkembangan dari sel otot uterus

atau arteri pada uterus, dari transformasi metaplastik sel jaringan ikat, dan dari sel-sel

embrionik sisa yang persisten. Penelitian terbaru telah mengidentifikasi sejumlah kecil gen

yang mengalami mutasi pada jaringan ikat tapi tidak pada sel miometrial normal.

Meyer dan De Snoo mengajukan teori Cell Nest atau teori genioblast. Percobaan

Lipschultz yang memberikan estrogen kepada kelinci percobaan ternyata menimbulkan tumor

fibromatosa baik pada permukaan maupun pada tempat lain dalam abdomen. Efek

fibromatosa ini dapat dicegah dengan pemberian preparat progesteron atau testoster.

Pemberian agonis GnRH dalam waktu lama sehingga terjadi hipoestrogenik dapat

mengurangi ukuran mioma. Efek estrogen pada pertumbuhan mioma mungkin berhubungan

dengan respon mediasi oleh estrogen terhadap reseptor dan faktor pertumbuhan lain.

Terdapat bukti peningkatan produksi reseptor progesteron, faktor pertumbuhan

epidermal dan insulin like growth factor 1 yang distimulasi oleh estrogen. Anderson dkk,

telah mendemonstrasikan munculnya gen yang distimulasi oleh estrogen lebih banyak pada

mioma daripada miometrium normal dan mungkin penting pada perkembangan mioma.

Namun bukti-bukti masih kurang meyakinkan karena tumor ini tidak mengalami regresi yang

bermakna setelah menopause sebagaimana yang disangka. Lebih daripada itu tumor ini

kadang-kadang berkembang setelah menopause bahkan setelah ooforektomi bilateral pada

usia dini.

1.5 Klasifikasi

Klasifikasi mioma dapat berdasarkan lokasi dan lapisan uterus yang terkena:

a. Lokasi

- Cerivical (2,6%), umumnya tumbuh ke arah vagina menyebabkan infeksi

- Isthmica (7,2%), lebih sering menyebabkan nyeri dan gangguan traktus urinarius

- Corporal (91%), merupakan lokasi paling lazim, dan seringkali tanpa gejala

b. Lapisan uterus

Mioma uteri pada daerah korpus, sesuai dengan lokasi dibagi menjadi 3 jenis, yaitu :

- Mioma Uteri Submukosa

Mioma submukosa dapat tumbuh bertangkai menjadi polip, kemudian dilahirkan

melalui saluran serviks disebut mioma geburt. Hal ini dapaat menyebabkan dismenore,

namun ketika telah dikeluarkan dari serviks dan menjadi nekrotik, akan memberikan gejala

pelepasan darah yang tidak regular dan dapat disalahartikan dengan kanker serviks. Dari

sudut klinik mioma uteri submukosa mempunyai arti yang lebih penting dibandingkan

dengan jenis yang lain. Pada mioma uteri subserosa ataupun intramural walaupun ditemukan

cukup besar tetapi sering kali memberikan keluhan yang tidak berarti. Sebaliknya pada jenis

submukosa walaupun hanya kecil selalu memberikan keluhan perdarahan melalui vagina.

Perdarahan sulit untuk dihentikan sehingga sebagai terapinya dilakukan histerektomi.

- Mioma Uteri Subserosa

Lokasi tumor di subserosa korpus uteri dapat hanya sebagai tonjolan saja, dapat

pula sebagai satu massa yang dihubungkan dengan uterus melalui tangkai. Pertumbuhan ke

arah lateral dapat berada di dalam ligamentum latum dan disebut sebagai mioma

intraligamenter. Mioma yang cukup besar akan mengisi rongga peritoneal sebagai suatu

massa. Perlengketan dengan usus, omentum atau mesenterium di sekitarnya menyebabkan

sistem peredaran darah diambil alih dari tangkai ke omentum. Akibatnya tangkai makin

mengecil dan terputus, sehingga mioma akan terlepas dari uterus sebagai massa tumor yang

bebas dalam rongga peritoneum. Mioma jenis ini dikenal sebagai jenis parasitik

- Mioma Uteri Intramural

Disebut juga sebagai mioma intraepitelial. Biasanya multipel apabila masih kecil

tidak merubah bentuk uterus, tetapi bila besar akan menyebabkan uterus berbenjol-benjol,

uterus bertambah besar dan berubah bentuknya. Mioma sering tidak memberikan gejala klinis

yang berarti kecuali rasa tidak enak karena adanya massa tumor di daerah perut sebelah

bawah. Kadang kala tumor tumbuh sebagai mioma subserosa dan kadang-kadang sebagai

mioma submukosa. Di dalam otot rahim dapat besar, padat (jaringan ikat dominan), lunak

(jaringan otot rahim dominan). Secara makroskopis terlihat uterus berbenjol-benjol dengan

permukaan halus. Pada potongan, tampak tumor berwarna putih dengan struktur mirip

potongan daging ikan. Tumor berbatas tegas dan berbeda dengan miometrium yang sehat,

sehingga tumor mudah dilepaskan. Konsistensi kenyal, bila terjadi degenerasi kistik maka

konsistensi menjadi lunak.

Bila terjadi kalsifikasi maka konsistensi menjadi keras. Secara histologik tumor

ditandai oleh gambaran kelompok otot polos yang membentuk pusaran, meniru gambaran

kelompok sel otot polos miometrium. Fokus fibrosis, kalsifikasi, nekrosis iskemik dari sel

yang mati. Setelah menopause, sel-sel otot polos cenderung mengalami atrofi, ada kalanya

diganti oleh jaringan ikat. Pada mioma uteri dapat terjadi perubahan sekunder yang sebagian

besar bersifat degenerasi. Hal ini oleh karena berkurangnya pemberian darah pada sarang

mioma. Perubahan ini terjadi secara sekunder dari atropi postmenopausal, infeksi, perubahan

dalam sirkulasi atau transformasi maligna.

Gambar: Jenis-jenis mioma uteri

1.6 Gejala Klinis

Hampir separuh kasus mioma uteri ditemukan secara kebetulan pada pemeriksaan

ginekologik karena tumor ini tidak mengganggu. Gejala yang timbul sangat tergantung pada

tempat sarang mioma ini berada serviks, intramural, submukus, subserus), besarnya tumor,

perubahan dan komplikasi yang terjadi. Gejala tersebut dapat digolongkan sebagai berikut :

1.6.1 Perdarahan Abnormal

Gangguan perdarahan yang terjadi umumnya adalah hipermenore, menoragia dan dapat

juga terjadi metroragia. Beberapa faktor yang menjadi penyebab perdarahan ini, antara lain

adalah :

- Pengaruh ovarium sehingga terjadilah hyperplasia endometrium sampai adeno

karsinoma endometrium.

- Permukaan endometrium yang lebih luas daripada biasa.

- Atrofi endometrium di atas mioma submukosum.

- Miometrium tidak dapat berkontraksi optimal karena adanya sarang mioma

diantara serabut miometrium, sehingga tidak dapat menjepit pembuluh darah

yang melaluinya dengan baik.

1.6.2 Rasa Nyeri

Rasa nyeri bukanlah gejala yang khas tetapi dapat timbul karena gangguan sirkulasi

darah pada sarang mioma, yang disertai nekrosis setempat dan peradangan. Pada pengeluaran

mioma submukosum yang akan dilahirkan, pula pertumbuhannya yang menyempitkan

kanalis servikalis dapat menyebabkan juga dismenore.

1.6.3 Gejala dan Tanda Penekanan

Gangguan ini tergantung dari besar dan tempat mioma uteri. Penekanan pada kandung

kemih akan menyebabkan poliuri, pada uretra dapat menyebabkan retensio urine, pada ureter

dapat menyebabkan hidroureter dan hidronefrosis, pada rectum dapat menyebabkan obstipasi

dan tenesmia, pada pembuluh darah dan pembuluh limfe dipanggul dapat menyebabkan

edema tungkai dan nyeri panggul.

1.6.4 Infertilitas dan Abortus

Infertilitas dapat terjadi apabila sarang mioma menutup atau menekan pars intertisialis

tuba, sedangkan mioma submukosum juga memudahkan terjadinya abortus oleh karena

distorsi rongga uterus. Rubin (1958) menyatakan bahwa apabila penyebab lain infertilitas

sudah disingkirkan, dan mioma merupakan penyebab infertilitas tersebut, maka merupakan

suatu indikasi untuk dilakukan miomektomi.

1.7 Diagnosis

1.7.1 Anamnesis

Dalam anamnesis dicari keluhan utama serta gejala klinis mioma lainnya, faktor

resiko serta kemungkinan komplikasi yang terjadi.

1.7.2 Pemeriksaan Fisik

Pemeriksaan status lokalis dengan palpasi abdomen. Mioma uteri dapat diduga

dengan pemeriksaan luar sebagai tumor yang keras, bentuk yang tidak teratur, gerakan bebas,

tidak sakit.

1.7.3 Pemeriksaan Penunjang

1.7.3.1 Pemeriksaan laboratorium

Akibat yang terjadi pada mioma uteri adalah anemia akibat perdarahan uterus yang

berlebihan dan kekurangan zat besi. Pemeriksaaan laboratorium yang perlu dilakukan adalah

Darah Lengkap (DL) terutama untuk mencari kadar Hb. Pemeriksaaan lab lain disesuaikan

dengan keluhan pasien.

1.7.3.2 Imaging

- Pemeriksaaan dengan USG akan didapat massa padat dan homogen pada uterus.

Mioma uteri berukuran besar terlihat sebagai massa pada abdomen bawah dan pelvis

dan kadang terlihat tumor dengan kalsifikasi.

- Histerosalfingografi digunakan untuk mendeteksi mioma uteri yang tumbuh ke arah

kavum uteri pada pasien infertil.

- MRI lebih akurat untuk menentukan lokasi, ukuran, jumlah mioma uteri, namun biaya

pemeriksaan lebih mahal.

1.8 Penatalaksanaan

Tidak semua mioma uteri memerlukan pengobatan bedah. Penanganan mioma uteri

tergantung pada umur, status fertilitas, paritas, lokasi dan ukuran tumor, sehingga biasanya

mioma yang ditangani yaitu yang membesar secara cepat dan bergejala serta mioma yang

diduga menyebabkan fertilitas. Secara umum, penanganan mioma uteri terbagi atas

penanganan konservatif dan operatif. Penanganan konservatif bila mioma berukuran kecil

pada pra dan post menopause tanpa gejala.

Pengobatan operatif meliputi miomektomi dan histerektomi. Miomektomi adalah

pengambilan sarang mioma saja tanpa pengangkatan uterus. Tindakan ini dapat dikerjakan

misalnya pada mioma submukoum pada myom geburt dengan cara ekstirpasi lewat vagina.

Pengambilan sarang mioma subserosum dapat mudah dilaksanakan apabila tumor bertangkai.

Apabila miomektomi ini dikerjakan karena keinginan memperoleh anak, maka kemungkinan

akan terjadi kehamilan adalah 30-50%. Histerektomi adalah pengangkatan uterus, yang

umumnya tindakan terpilih. Histerektomi dapat dilaksanakan perabdominan atau pervaginam.

Yang akhir ini jarang dilakukan karena uterus harus lebih kecil dari telor angsa dan tidak ada

perlekatan dengan sekitarnya. Adanya prolapsus uteri akan mempermudah prosedur

pembedahan. Histerektomi total umumnya dilakukan dengan alasan mencegah akan

timbulnya karsinoma servisis uteri. Histerektomi supravaginal hanya dilakukan apabila

terdapat kesukaran teknis dalam mengangkat uterus.

1.9 Komplikasi

Perubahan sekunder pada mioma uteri yang terjadi sebagian besar bersifat degenerasi.

Hal ini oleh karena berkurangnya pemberian darah pada sarang mioma. Perubahan sekunder

tersebut antara lain :

- Atrofi ( Sesudah menopause ataupun sesudah kehamilan mioma uteri menjadi kecil )

- Degenerasi hialin ( Perubahan ini sering terjadi pada penderita berusia lanjut. Tumor

kehilangan struktur aslinya menjadi homogen. Dapat meliputi sebagian besar atau

hanya sebagian kecil dari padanya seolah-olah memisahkan satu kelompok serabut

otot dari kelompok lainnya )

- Degenerasi kistik ( Dapat meliputi daerah kecil maupun luas, dimana sebagian dari

mioma menjadi cair, sehingga terbentuk ruangan-ruangan yang tidak teratur berisi

agar-agar, dapat juga terjadi pembengkakan yang luas dan bendungan limfe sehingga

menyerupai limfangioma. Dengan konsistensi yang lunak ini tumor sukar dibedakan

dari kista ovarium atau suatu kehamilan )

- Degenerasi membatu “calcereus degeneration” ( Terutama terjadi pada wanita

berusia lanjut oleh karena adanya gangguan dalam sirkulasi. Dengan adanya

pengendapan garam kapur pada sarang mioma maka mioma menjadi keras dan

memberikan bayangan pada foto rontgen )

- Degenerasi merah “carneus degeneration” ( Perubahan ini terjadi pada kehamilan

dan nifas. Patogenesis : diperkirakan karena suatu nekrosis subakut sebagai gangguan

vaskularisasi. Pada pembelahan dapat dilihat sarang mioma seperti daging mentah

berwarna merah disebabkan pigmen hemosiderin dan hemofusin. Degenerasi merah

tampak khas apabila terjadi pada kehamilan muda disertai emesis, haus, sedikit

demam, kesakitan, tumor pada uterus membesar dan nyeri pada perabaan. Penampilan

klinik ini seperti pada putaran tangkai tumor ovarium atau mioma bertangkai )

- Degenerai lemak ( Jarang terjadi, merupakan kelanjutan degenerasi hialin )

Komplikasi yang terjadi pada mioma uteri:

a. Degenerasi ganas

Mioma uteri yang menjadi leiomiosarkoma ditemukan hanya 0,32-0,6% dari seluruh

mioma; serta merupakan 50-75% dari semua sarkoma uterus. Keganasan umumnya baru

ditemukan pada pemeriksaan histologi uterus yang telah diangkat. Kecurigaan akan

keganasan uterus apabila mioma uteri cepat membesar dan apabila terjadi pembesaran sarang

mioma dalam menopause.

b. Torsi (putaran tangkai)

Sarang mioma yang bertangkai dapat mengalami torsi, timbul gangguan sirkulasi akut

sehingga mengalami nekrosis. Dengan demikian terjadilah sindrom abdomen akut. Jika torsi

terjadi perlahan-lahan, gangguan akut tidak terjadi.

c. Nekrosis dan Infeksi

Sarang mioma dapat mengalami nekrosis dan infeksi yang diperkirakan karena

gangguan sirkulasi darah padanya.