REFERAT

MIOMA UTERI

Disusun untuk memenuhi tugas kepaniteraan klinik

SMF Obsteri dan Ginekologi

RSD dr. Soebandi Jember

Oleh:Rizki Amaliah102011101067

Pembimbing:

dr. Kadek Dharma W., M.Gizi, Sp.GK, Sp.OG

SMF OBSTETRI DAN GINEKOLOGI RSD DR SOEBANDI

2015

Mioma Uteri Page 1

BAB I

PENDAHULUAN

Mioma uteri adalah tumor jinak ginekologi yang paling sering dijumpai, ditemukan satu

dari empat wanita usia reproduksi aktif (Muzakir cit Robbins, 1997). Mioma uteri dikenal

juga dengan istilah leiomioma uteri, fibromioma uteri atau uterin fibroid, ditemukan

sekurang-kurangnya pada 20%-25% wanita di atas usia 30 tahun. (Muzakir cit Djuwantono,

2004).

Berdasarkan otopsi Novak menemukan 27% wanita berumur 25 tahun mempunyai

sarang mioma, pada wanita yang berkulit hitam ditemukan lebih banyak lagi. Mioma uteri

belum pernah dilaporkan terjadi sebelum menarki. Setelah menopause hanya kira-kira 10%

mioma yang masih bertumbuh. Di Indonesia mioma uteri ditemukan 2,39-11,7 % dari semua

penderita genekologi yang dirawat .(Hanifa dkk, 2008)

Kejadian mioma uteri lebih tinggi pada usia di atas 35 tahun, yaitu mendekati angka 40%.

Tingginya kejadian mioma uteri antara usia 35-50 tahun, menunjukkan adanya hubungan

mioma uteri dengan estrogen. Mioma uteri dilaporkan belum pernah terjadi sebelum menarke

dan menopause (Anonim, 2008).

Penelitian Ran Ok et-al di Pusan Saint Benedict Hospital Korea menemukan 17% kasus

mioma uteri dari 4784 kasus-kasus bedah ginekologi yang diteliti (Muzakir cit Ran Ok et-al,

2007). Menurut penelitian yang di lakukan Karel Tangkudung (1977) di Surabaya angka

kejadian mioma uteri adalah sebesar 10,30%, sebelumnya di tahun 1974 di Surabaya

penelitian yang dilakukan oleh Susilo Raharjo angka kejadian mioma uteri sebesar 11,87%

dari semua penderita ginekologi yang dirawat (Muzakir cit Yuad H, 2005).

Mioma Uteri Page 2

Sebagian besar kasus mioma uteri adalah tanpa gejala, sehingga kebanyakan penderita

tidak menyadari adanya kelainan pada uterusnya. Diperkirakan hanya 20%-50% dari tumor

ini yang menimbulkan gejala klinik, terutama perdarahan menstruasi yang berlebihan,

infertilitas, abortus berulang, dan nyeri akibat penekanan massa tumor (Muzakir cit

Djuwantono, 2004).

Menoragia yang disebabkan mioma uteri menimbulkan masalah medis dan sosial pada

wanita. Mioma uteri terdapat pada wanita di usia reproduktif, pengobatan yang dapat

dilakukan adalah histerektomi, dimana mioma uteri merupakan indikasi yang paling sering

untuk dilakukan histerektomi di USA (1/3 dari seluruh angka histerektomi) (Lacey.C.G.,

2007).

Berikut ini diajukan suatu kasus seorang wanita 55 tahun dengan diagnosa mioma uteri

dan anemia berat yang selanjutnya ditatalaksanai dengan laparotomi histerektomi.

Selanjutnya akan dibahas apakah diagnosa, tindakan, penatalaksaaan ini sudah tepat dan

sesuai dengan literatur.

Mioma Uteri Page 3

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

II.1 Definisi

Mioma uteri adalah neoplasma jinak yang berasal dari lapisan otot uterus dan jaringan

ikat yang menumpangnya, sehingga dalam kepustakaan juga dikenal istilah fibromioma,

leiomioma, ataupun fibroid.(Hanifa dkk, 2008)

II.2 Epidemiologi

Berdasarkan otopsi Novak menemukan 27 % wanita berumur 25 tahun mempunyai

sarang mioma, pada wanita yang berkulit hitam ditemukan lebih banyak lagi. Mioma uteri

belum pernah dilaporkan terjadi sebelum menarki. Setelah menopause hanya kira-kira 10%

mioma yang masih bertumbuh. Di Indonesia mioma uteri ditemukan 2,39-11,7 % dari semua

penderita genekologi yang dirawat .(Hanifa dkk, 2008)

II.3 Etiopatogenesis

Etiologi pasti belum diketahui, tetapi terdapat korelasi antara pertumbuhan tumor

dengan peningkatan reseptor estrogen-progesteron pada jaringan mioma uteri, serta adanya

faktor predisposisi yang bersifat herediter. Pada ilmuwan telah mengidentifikasi kromosom

yang membawa 145 gen yang diperkirakan berpengaruh pada pertumbuhan fibroid. Beberapa

ahli mengatakan bahwa fibroid uteri diwariskan dari gen sisi paternal. Mioma biasanya

membesar pada saat kehamilan dan mengecil setelah menopause, sehingga diperkirakan

dipengaruhi juga oleh hormon-hormon reproduksi seperti estrogen dan progesteron. Selain

itu, sangat jarang ditemukan sebelum menarke, dapat tumbuh dengan cepat selama kehamilan

dan kadang mengecil setelah menopause (Hakim, 2009).

Meyer dan De Snoo mengajukan teori Cell nest atau teori genitoblast. Percobaan

Lipschutz yang memberikan estrogen kepada kelinci percobaan ternyata menimbulkan tumor

Mioma Uteri Page 4

fibromatosa baik pada permukaan maupun pada tempat lain dalam abdomen. Efek

fibromatosa ini dapat dicegah dengan pemberian preparat progesteron atau testosteron.

Puukka dan kawan-kawan menyatakan bahwa reseptor estrogen pada mioma lebih banyak

didapati dari pada miometrium normal. Menurut Meyer asal mioma adalah sel imatur, bukan

dari selaput otot yang matur (Hanifa, 2008).

II.4 Klasifikasi Mioma Uteri

Sarang mioma di uterus dapat berasal dari serviks uteri (1-3%) dan selebihnya adalah dari

korpus uteri. Menurut tempatnya di uterus dan menurut arah pertumbuhannya, maka mioma

uteri dibagi 4 jenis antara lain:

1. Mioma submukosa

2. Mioma intramural

3. Mioma subserosa

4. Mioma intraligamenter

Gambar 1. Gambar Jenis-jenis mioma uterus

Mioma Uteri Page 5

Jenis mioma uteri yang paling sering adalah jenis intramural (54%), subserosa (48%),

submukosa (6,1%) dan jenis intraligamenter (4,4%) (Anonim, 2008).

1. Mioma submukosa

Berada di bawah endometrium dan menonjol ke dalam rongga uterus. Jenis ini

dijumpai 6,1% dari seluruh kasus mioma. Jenis ini sering memberikan keluhan

gangguan perdarahan. Mioma jenis lain meskipun besar mungkin belum memberikan

keluhan perdarahan, tetapi mioma submukosa, walaupun kecil sering memberikan

keluhan gangguan perdarahan.

Mioma submukosa umumnya dapat diketahui dari tindakan kuretase, dengan adanya

benjolan waktu kuret, dikenal sebagai currete bump dan dengan pemeriksaan

histeroskopi dapat diketahui posisi tangkai tumor.

Tumor jenis ini sering mengalami infeksi, terutama pada mioma submukosa

pedinkulata. Mioma submukosa pedinkulata adalah jenis mioma submukosa yang

mempunyai tangkai. Tumor ini dapat keluar dari rongga rahim ke vagina, dikenal

dengan nama mioma geburt atau mioma yang dilahirkan, yang mudah mengalami

infeksi, ulserasi dan infark. Pada beberapa kasus, penderita akan mengalami anemia

dan sepsis karena proses di atas.

2. Mioma intramural

Terdapat di dinding uterus di antara serabut miometrium. Karena pertumbuhan tumor,

jaringan otot sekitarnya akan terdesak dan terbentuk simpai yang mengelilingi tumor.

Bila di dalam dinding rahim dijumpai banyak mioma, maka uterus akan mempunyai

bentuk yang berbenjol-benjol dengan konsistensi yang padat. Mioma yang terletak

pada dinding depan uterus, dalam pertumbuhannya akan menekan dan mendorong

kandung kemih ke atas, sehingga dapat menimbulkan keluhan miksi.

Mioma Uteri Page 6

3. Mioma subserosa

Apabila mioma tumbuh keluar dinding uterus sehingga menonjol pada permukaan uterus

diliputi oleh serosa. Mioma subserosa dapat tumbuh di antara kedua lapisan ligamentum

latum menjadi mioma intraligamenter.

4. Mioma intraligamenter

Mioma subserosa yang tumbuh menempel pada jaringan lain, misalnya ke ligamentum

atau omentum kemudian membebaskan diri dari uterus sehingga disebut wondering

parasitis fibroid. Jarang sekali ditemukan satu macam mioma saja dalam satu uterus.

Mioma pada servik dapat menonjol ke dalam satu saluran servik sehingga ostium uteri

eksternum berbentuk bulan sabit.

Apabila mioma dibelah maka tampak bahwa mioma terdiri dari bekas otot polos dan

jaringan ikat yang tersusun seperti kumparan (whorie like pattern) dengan

pseudokapsul yang terdiri dari jaringan ikat longgar yang terdesak karena

pertumbuhan.

II.5 Perubahan Sekunder (Hanifa, 2008)

a) Atrofi: sesudah menopause ataupun sesudah kehamilan mioma uteri menjadi kecil.

b) Degenerasi hialin: perubahan ini sering terjadi terutama pada penderita berusia lanjut.

Tumor kehilangan struktur aslinya menjadi homogen. Dapat meliputi sebagian besar

atau hanya sebagian kecil daripadanya, seolah-olah memisahkan satu kelompok

serabut otot dari kelompok lainnya.

c) Degenerasi kistik: dapat meliputi daerah kecil maupun luas, dimana sebagian dari

mioma menjadi cair, sehingga terbentuk ruangan-ruangan yang tidak teratur berisi

Mioma Uteri Page 7

seperti agar-agar, dapat juga terjadi pembengkakan yang luas dan bendungan limfe

sehingga menyerupai limfangioma. Dengan konsistensi yang lunak ini tumor sukar

dibedakan dari kistoma ovarium atau suatu kehamilan.

d) Degenerasi membatu (calcireous degeneration): terutama terjadi pada wanita berusia

lanjut oleh karena adanya gangguan dalam sirkulasi. Dengan adanya pengendapan

garam kapur pada sarang mioma maka mioma menjadi keras dan memberikan

bayangan pada foto Rontgen.

e) Degenerasi merah (carneous degeneration): perubahan ini biasanya terjadi pada

kehamilan dan nifas. Patogenesis: diperkirakan karena suatu nekrosis subakut sebagai

gangguan vaskularisasi. Pada pembelahan dapat dilihat sarang mioma seperti daging

mentah berwarna merah disebabkan oleh pigmen hemosiderin dan hemofusin.

Degenerasi merah tampak khas apabila terjadi pada kehamilan muda disertai emesis,

haus, sedikit demam, kesakitan, tumor pada uterus membesar dan nyeri pada

perabaan. Penampilan klinik ini seperti pada putaran tangkai tumor ovarium atau

mioma bertangkai.

f) Degenerasi lemak: jarang terjadi, merupakan kelanjutan degenerasi hialin.

II.6 Gejala Klinis

Gejala yang dikeluhkan sangat tergantung pada tempat sarang mioma ini berada

(servik, intramural, submukus, subserus), besarnya tumor, perubahan dan komplikasi yang

terjadi. Keluhan yang dirasakan penderita Mioma Uteri sebagai keluhan utama pada

umumnya adalah :

Mioma Uteri Page 8

Perdarahan abnormal

Gangguan perdarahan yang terjadi umumnya adalah hipermenore, menoraghi dan

dapat juga terjadi metroragia . Hal ini sering menyebabkan penderita juga mengalami anemia

dari perdarahan yang terus-menerus (Lacey.C.G., 2007).

Mekanisme terjadinya perdarahan abnormal ini sampai saat ini masih menjadi

perdebatan. Beberapa pendapat menjelaskan bahwa terjadinya perdarahan abnormal ini

disebabkan oleh abnormalitas dari endometrium (Lacey.C.G., 2007). Tetapi saat ini pendapat

yang dianut adalah bahwa perdarahan abnormal ini disebabkan karena pengaruh ovarium

sehingga terjadilah hiperplasia endometrium sampai adenokarsinoma, permukaan

endometrium yang lebih luas, atrofi endometrium di atas mioma submukosum, dan

miometrium tidak dapat berkontraksi optimal karena adanya sarang mioma diantara serabut

miometrium . Pada Mioma Uteri submukosum diduga terjadinya perdarahan karena kongesti,

nekrosis, dan ulserasi pada permukaan endometrium (Muzakir, 2008)

Nyeri

Rasa nyeri bukanlah gejala yang khas tetapi dapat timbul karena gangguan sirkulasi

darah pada sarang mioma. Pada pengeluaran mioma submukosum yang akan dilahirkan, pula

pertumbuhannya yang menyempitkan kanalis servikalis dapat menyebabkan juga dismenore.

Selain hal diatas, penyebab timbulnya nyeri pada kasus mioma uteri adalah karena proses

degenerasi. Selain itu penekanan pada visera oleh ukuran mioma uteri yang membesar juga

bisa menimbulkan keluhan nyeri. Dengan bertambahnya ukuran dan proses inflamasi juga

menimbulkan rasa yang tidak nyaman pada regio pelvis.(Muzakir, 2008)

Efek penekanan

Gangguan ini tergantung dari besar dan tempat mioma uteri. Penekanan oleh mioma

uteri pada vesiko urinaria menimbulkan keluhan-keluhan pada traktus urinarius, seperti

Mioma Uteri Page 9

perubahan frekuensi miksi sampai dengan keluhan retensio urin hingga dapat menyebabkan

hidroureter dan hidronefrosis (Lacey.C.G., 2007)..

Konstipasi dan tenesmia juga merupakan keluhan pada penderita mioma uteri yang

menekan rektum. Dengan ukuran yang besar berakibat penekanan pada vena-vena di regio

pelvis yang bisa menimbulkan edema tungkai (Muzakir, 2008)

Gejala akibat Komplikasi

Degenerasi ganas

Mioma uteri yang menjadi leimiosarkoma ditemukan hanya 0,32-0,6% dari seluruh

kasus mioma uteri serta merupakan 50-75% dari semua sarkoma uterus. Keganasan

umumnya baru ditemukan pada pemeriksaan histologi uterus yang telah diangkat.

Komplikasi ini dicurigai jika ada keluhan nyeri atau ukuran tumor yang semakin bertambah

besar terutama jika dijumpai pada penderita yang sudah menopause (Lacey.C.G., 2007).

Anemia

Anemia timbul karena seringkali penderita mioma uteri mengalami perdarahan

pervaginam yang abnormal. Perdarahan abnormal pada kasus mioma uteri akan

mengakibatkan anemia defisiensi besi (Marjono, 2008)

Torsi

Sarang mioma yang bertangkai dapat mengalami torsi, timbul gangguan sirkulasi akut

sehingga mengalami nekrosis. Dengan demikian timbul sindroma abdomen akut, mual,

muntah dan syok

Infertilitas

Infertilitas dapat terjadi apabila sarang mioma menutup atau menekan pars

interstisialis tuba, sedangkan mioma uteri submukosum juga memudahkan terjadinya abortus

Mioma Uteri Page 10

oleh karena distorsi rongga uterus. Penegakkan diagnosis infertilitas yang dicurigai

penyebabnya adalah mioma uteri maka penyebab lain harus disingkirkan (Lacey.C.G., 2007).

II.7 Diagnosis

1. Anamnesis

Dalam anamnesis dicari keluhan utama serta gejala klinis mioma lainnya, faktor

resiko serta kemungkinan komplikasi yang terjadi.

2. Pemeriksaan fisik

Pemeriksaan status lokalis dengan palpasi abdomen. Mioma uteri dapat diduga

dengan pemeriksaan luar sebagai tumor yang keras, bentuk yang tidak teratur,

gerakan bebas, tidak sakit.

3. Pemeriksaan penunjang

a. Pemeriksaan laboratorium

Akibat yang terjadi pada mioma uteri adalah anemia akibat perdarahan

uterus yang berlebihan dan kekurangan zat besi. Pemeriksaaan laboratorium yang

perlu dilakukan adalah darah lengkap (DL) terutama untuk mencari kadar Hb.

Pemeriksaaan lab lain disesuaikan dengan keluhan pasien.

b. Imaging

1) Pemeriksaaan dengan USG akan didapat massa padat dan homogen pada

uterus. Mioma uteri berukuran besar terlihat sebagai massa pada abdomen

bawah dan pelvis dan kadang terlihat tumor dengan kalsifikasi.

2) Histerosalfingografi digunakan untuk mendeteksi mioma uteri yang tumbuh ke

arah kavum uteri pada pasien infertil.

3) MRI lebih akurat untuk menentukan lokasi, ukuran, jumlah mioma uteri,

namun biaya pemeriksaan lebih mahal.

Mioma Uteri Page 11

Diagnosis banding yang perlu kita pikirkan tumor abdomen di bagian bawah atau

panggul ialah mioma subserosum dan kehamilan; mioma submukosum yang

dilahirkan harus dibedakan dengan inversio uteri; mioma intramural harus

dibedakan dengan suatu adenomiosis, khoriokarsinoma, karsinoma korporis uteri

atau suatu sarkoma uteri. USG abdominal dan transvaginal dapat membantu dan

menegakkan dugaan klinis.

II.8. Diagnosis banding (Marjono, 2008)

1. Adenomiosis

2. Neoplasma ovarium

3. Kehamilan

II.9. Penanganan

Penanganan mioma menurut usia, paritas, lokasi dan ukuran tumor

Tidak semua mioma uteri memerlukan terapi pembedahan. Kurang lebih 55% dari semua

kasus mioma uteri tidak membutuhkan suatu pengobatan apapun, apalagi jika ukuran mioma

uteri masih kecil dan tidak menimbulkan keluhan.

Mioma Uteri Page 12

Penanganan mioma uteri tergantung pada usia, paritas, lokasi dan ukuran tumor, dan terbagi

atas :

A. Penanganan konservatif

Cara penanganan konservatif dapat dilakukan sebagai berikut :

- Observasi dengan pemeriksaan pelvis secara periodik setiap 3-6 bulan.

- Monitor keadaan Hb

- Pemberian zat besi

- Penggunaan agonis GnRH, agonis GnRH bekerja dengan menurunkan regulasi

gonadotropin yang dihasilkan oleh hipofisis anterior. Akibatnya, fungsi ovarium

menghilang dan diciptakan keadaan ”menopause” yang reversibel. Sebanyak 70%

mioma mengalami reduksi dari ukuran uterus telah dilaporkan terjadi dengan cara

ini, menyatakan kemungkinan manfaatnya pada pasien perimenopausal dengan

menahan atau mengembalikan pertumbuhan mioma sampai menopause yang

sesungguhnya mengambil alih. Tidak terdapat resiko penggunaan agonis GnRH

jangka panjang dan kemungkinan rekurensi mioma setelah terapi dihentikan

Mioma Uteri Page 13

tetapi, hal ini akan segera didapatkan dari pemeriksaan klinis yang dilakukan

(Muzakir cit Alexander, 2004).

B. Penanganan operatif

Indikasi operasi atau pembedahan pada penderita mioma uteri adalah :

- Perdarahan pervaginam abnormal yang memberat

- Ukuran tumor yang besar

- Ada kecurigaan perubahan ke arah keganasan terutama jika pertambahan ukuran

tumor setelah menopause

- Retensio urin

- Tumor yang menghalangi proses persalinan

- Adanya torsi (Muzakir cit Moore, 2001).

Jenis operasi yang dilakukan pada mioma uteri dapat berupa :

- Miomektomi

Miomektomi adalah pengambilan sarang mioma tanpa pengangkatan rahim/uterus

(Muzakir cit Rayburn, 2001). Miomektomi lebih sering di lakukan pada penderita

mioma uteri secara umum. Suatu studi mendukung miomektomi dapat dilakukan

pada wanita yang masih ingin be reproduksi tetapi belum ada analisa pasti tentang

teori ini tetapi penatalaksanaan ini paling disarankan kepada wanita yang belum

memiliki keturunan setelah penyebab lain disingkirkan (Muzakir cit Chelmow,

2005).

- Histerektomi

Histerektomi adalah tindakan operatif yang dilakukan untuk mengangkat rahim,

baik sebahagian (subtotal) tanpa serviks uteri ataupun seluruhnya (total) berikut

serviks uteri (Muzakir cit Prawirohardjo, 2001).

. Histerektomi dapat dilakukan dengan 3 cara, yaitu dengan pendekatan

perabdominal (laparotomi), pervaginam, dan pada beberapa kasus secara

Mioma Uteri Page 14

laparoskopi. Tindakan histerektomi pada mioma uteri sebesar 30% dari seluruh

kasus. Tindakan histerektomi pada pasien dengan mioma uteri merupakan indikasi

bila didapatkan keluhan menorrhagia, metrorrhagia, keluhan obstruksi pada traktus

urinarius, dan ukuran uterus sebesar usia kehamilan 12-14 minggu (Hadibroto,

2005).

Histerektomi perabdominal dapat dilakukan dengan 2 cara, yaitu total

abdominal histerektomi (TAH) dan subtotal abdominal histerektomi (STAH).

Masing-masing prosedur histerektomi ini memiliki kelebihan dan kekurangan.

STAH dilakukan untuk menghindari risiko operasi yang lebih besar, seperti

perdarahan yang banyak, trauma operasi pada ureter, kandung kemih dan rektum.

Namun dengan melakukan STAH akan menyisakan serviks, dimana kemungkinan

timbulnya karsinoma serviks dapat terjadi. Dengan menyisakan serviks, menurut

penelitian didapatkan data bahwa terjadinya dyspareunia akan lebih rendah

dibandingkan dengan yang menjalani TAH sehingga akan tetap mempertahankan

fungsi seksual. Pada TAH, jaringan granulasi yang timbul pada vagina dapat

menjadi sumber timbulnya sekret vagina dan perdarahan pasca operasi dimana

keadaan ini tidak terjadi pada pasien yang menjalani STAH (Hadibroto, 2005).

Tindakan histerektomi juga dapat dilakukan melalui pendekatan vagina,

dimana tindakan operasi tidak melalui insisi pada abdomen. Histerektomi

pervaginam jarang dilakukan karena uterus harus lebih kecil dari telor angsa dan

tidak ada perlekatan dengan sekitarnya. Secara umum, histerektomi vaginal hampir

seluruhnya merupakan prosedur operasi ekstraperitoneal, dimana peritoneum yang

dibuka sangat minimal sehingga trauma yang mungkin timbul pada usus dapat

diminimalisasi. Selain itu, kemungkinan terjadinya perlengketan paska operasi juga

lebih minimal. Masa penyembuhan pada pasien yang menjalani histerektomi

Mioma Uteri Page 15

vaginal lebih cepat dibandingkan dengan yang menjalani histerektomi abdominal

(Hadibroto, 2005).

.

Kriteria menurut American College of Obstetricians Gynecologists (ACOG) untuk

histerektomi adalah sebagai berikut :

- Terdapatnya 1 sampai 3 mioma asimptomatik atau yang dapat teraba dari luar dan

dikeluhkan oleh pasien.

- Perdarahan uterus berlebihan, meliputi perdarahan yang banyak dan bergumpal-

gumpal atau berulang-ulang selama lebih dari 8 hari dan anemia akibat kehilangan

darah akut atau kronis.

- Rasa tidak nyaman di pelvis akibat mioma uteri meliputi nyeri hebat dan akut,

rasa tertekan punggung bawah atau perut bagian bawah yang kronis dan

penekanan pada vesika urinaria mengakibatkan frekuensi miksi yang sering

(Muzakir cit Chelmow, 2005).

Penatalaksanaan mioma uteri pada wanita hamil

Selama kehamilan, terapi awal yang memadai adalah tirah baring, analgesia dan

observasi terhadap mioma. Penatalaksanaan konservatif selalu lebih disukai apabila janin

imatur. Namun, pada torsi akut atau perdarahan intra abdomen memerlukan interfensi

pembedahan. Seksio sesarea merupakan indikasi untuk kelahiran apabila mioma uteri

menimbulkan kelainan letak janin, inersia uteri atau obstruksi mekanik (Muzakir cit Taber,

2004).

Mioma Uteri Page 16

DAFTAR PUSTAKA

Anonim, 2008, Biomolekuler mioma uteri. Available from: http://digilib.unsri.ac.idf. Di

akses: 31 Juli 2012.

Darmasetiawan SM dkk, Penggunaan Padanan Hormon Pelepas Gonadotropin Agonis

(GNRH-A). Pada Kasus Fibroma Uterus dalam Majalah Kedokteran Indonesia, vol.

45, No. 8, IDI, Jakarta.

Hadibroto BR, 2005. Mioma Uteri. Majalah Kedokteran Nusantara Vol. 38 No. 3 September

2005. Departemen Obstetri dan Ginekologi Fakultas Kedokteran Universitas

Sumatera Utara, RSUD H. Adam Malik Medan. Available from :

http://repository.usu.ac.id/bitstream/123456789/15576/1/mkn-sep2005-%20(9).pdf

(Accessed on July 20, 2012)

Hanifa, dkk, 2008, Ilmu Kandungan. Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo d/a

Bagian Obstetri dan Ginekologi FKUI. Jakarta.

Mioma Uteri Page 17

Lacey, C.G., Benign Disorders of the Uterine Corpus, Current Obstetric and Gynecologic

Diagnosa and Treatment, 6th ed, Aplleten & Lange, Norwalk Connectient, California,

Los Atlas, 2007, p : 657-62.

Marjono B. A. et all., 2008. Tumor Ginekologi. Available from : http://www.geocities.com.

(Accessed : November 21, 2008).

Manuaba IBG, Tumor Jinak pada Alat-alat Genital, Ilmu Kebidanan, Penyakit Kandungan &

Keluarga Berencana Untuk Pendidikan Bidan, EGC, Jakarta, p : 409-12.

Moeloek, F.A., Hudono, S.Tj., Penyakit dan Kelainan Alat Kandungan, Ilmu Kebidanan,

Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo, 2004, p : 401-27.

Muzakir. 2008. Profil Penderita Mioma Uteri di RSUD Arifin Achmad Provinsi Riau Periode

1 Januari-31 Desember 2006.

Santon, R., Duenhoelter, J.H., Massa pelvis, Gynecology, EGC, Jakarta, p : 146-7.

Mioma Uteri Page 18