FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

(UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA)

Jl. Terusan Arjuna No.6 Kebon Jeruk – Jakarta Barat

KEPANITERAAN KLINIK

MINI CEX ILMU PENYAKIT MATA

FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

RS MARDI RAHAYU, KUDUS, JAWA TENGAH

Nama : Winda Anastesya

Nim : 11. 2012.199

Tandatangan

............................................

Dr Pembimbing / Penguji : dr. Rosalia, Sp.M .............................................

I. IDENTITAS PASIEN

Nama : Ny. SK

Umur : 28 tahun

Agama : Islam

Pekerjaan : Buruh

Tanggal pemeriksaan : 29 Juli 2013

Moderator : dr. Rosalia Sp.M

II. PEMERIKSAAN SUBJEKTIF

Auto anamnesis tanggal : 29 Juli 2013, jam 13.30 di Poliklinik Mata RS Mardi

Rahayu

Keluhan utama

Benjolan putih di mata kiri yang terasa kemeng sejak 1 minggu yang lalu.

Riwayat penyakit sekarang

Pasien datang ke poli mata RS Mardi Rahayu dengan mengeluh terdapat

benjolan putih melenting di mata sebelah kiri sejak 1 minggu yang lalu. Mata kiri

terasa kemeng. Pasien mengeluh mata terasa mengganjal dan mata sering berair.

Rasa nyeri dan gatal pada benjolan disangkal. Pasien juga mengatakan sering

bepergian keluar terkena sinar matahari. Pasien juga mengeluhkan bahwa jika

bepergian keluar terkena udara, kadang terlihat sedikit memerah. Keluhan lain

seperti penglihatan berkurang, mata merah, berair disangkal. Mata kanan OS tidak

ada keluhan.

Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat Diabetes Mellitus disangkal. Riwayat Hipertensi disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga

Tidak ada keluarga yang memilki penyakit yang sama dengan pasien.

Riwayat Sosial Ekonomi

Pasien bekerja sebagai buruh. Biaya pengobatan sebagian ditanggung

perusahaan.

III. PEMERIKSAAN FISIK

Status Generalis

Keadaan Umum : tampak sakit ringan

Tanda Vital

Tekanan darah: 120/70 mmHg

Nadi : 72x/menit

Respiration rate: 22x/menit

Suhu : 36,0°C

Kepala : Normocephal, rambut hitam keabu-abuan, distribusi merata

Telinga : Normotia, serumen (-), secret (-)

Hidung : Deviasi septum (-), secret (-)

Tenggorokkan : Tonsil T1/T2, faring hiperemis (-)

Thoraks

Jantung : BJ I-II regular, murni, gallop (-), murmur (-)

Paru : SN vesikuler, wheezing (-), ronki (-)

Abdomen : Nyeri tekan (-), bising usus (+) 8x/menit, supel.

Ekstremitas : Akral hangat, udem -/-.

STATUS OPHTHALMOLOGIS

OD PEMERIKSAAN OS

20/20 Visus 20/20

Tidak dikoreksi Koreksi Tidak dikoreksi

Gerak bola mata normal.

Enopthalmus (-)

Exopthalmus (-)

Strabismus (-)

Bulbus Oculi

Gerak bola mata normal.

Enopthalmus (-)

Exopthalmus (-)

Strabismus (-)

Nyeri tekan (-)

Edema (-)

Hiperemis (-)

Blefarospasme (-)

Lagopthalmus (-)

Ektropin (-)

Entropion (-)

Palpebra

Nyeri tekan (-)

Edema (-)

Hiperemsi (-)

Blefarospasme (-)

Lagopthalmus (-)

Ektropin (-)

Entropion (-)

Edem (-)

Injeksi konjungtiva (-)

Injeksi siliar (-)

Bangunan patologis (-)

Infiltrat (-)

Kemosis (-)

Sekret serous (-)

Conjuctiva

Edem (-)

Injeksi konjungtiva (+)

Injeksi siliar (-)

Bangunan patologis (+)

Terdapat tonjolan selaput

berwarna putih kekuningan

yang berbentuk bulat dan

OD OS

Benjolan kecil berwarna putih dengan pelebaran

pembuluh darah disekitarnya

Kering (-) berukuran sekitar 2mm x 2mm

di samping limbus pada bagian

nasal.

Infiltrat (-)

Kemosis (-)

Sekret serous (-)

Kering (-)

Normal, warna putih Sclera Normal, warna putih

Bulat, jernih

Edem (-)

Infiltrat (-)

Sikatrik (-)

Kornea

Bulat, jernih

Edem (-)

Infiltrat (-)

Sikatrik (-)

Jernih

Kedalaman cukup

Hipopion (-)

Hifema (-)

Camera Oculi Anterior

Jernih

Kedalaman cukup

Hipopion (-)

Hifema (-)

Kripta (-)

Warna hitam

Edema (-)

Sinekia (-)

Atrofi (-)

Iris

Kripta (-)

Warna hitam

Edema (-)

Sinekia (-)

Atrofi (-)

Reguler

Letak sentral, tampak jernih

Diameter 3 mm

Refleks pupil L/TL : (+/+)

Pupil

Reguler

Letak sentral, tampak jernih

Diameter 3 mm

Refleks pupil L/TL : (+/+)

Jernih Lensa Jernih

Jernih Vitreus Jernih

Positif cemerlang Fundus Refleks Positif cemerlang

Sulit dinilai Retina Sulit dinilai

Normal Tekanan Intra Okuler Normal

Normal Sistem Lakrimasi Normal

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Tidak dilakukan

V. RESUME

Subjektif

Pasien datang ke poli mata RS Mardi Rahayu dengan mengeluh terdapat

benjolan putih melenting di mata sebelah kiri sejak 1 minggu yang lalu. Mata kiri

terasa kemeng. Pasien mengeluh mata terasa mengganjal dan mata sering berair.

Rasa nyeri dan gatal pada benjolan disangkal. Pasien juga mengatakan sering

bepergian keluar terkena sinar matahari. Pasien juga mengeluhkan bahwa jika

bepergian keluar terkena udara, kadang terlihat sedikit memerah. Keluhan lain

seperti penglihatan berkurang, mata merah, berair disangkal. Mata kanan OS tidak

ada keluhan.

Tidak ada riwayat trauma pada mata ataupun pada kepala.Tidak ada keluarga yang

memilki penyakit yang sama dengan pasien.

Objektif

Pada pemeriksaan generalis didapatkan tekanan darah 120/70 mmHg. Pada

pemeriksaan ophthalmologi didapati;

Pada pemeriksaan fisik status generalis : dalam batas normal

Pada pemeriksaan ophtalmologis :

- Visus OD 20/20

- Visus OS 20/20

OS : Terdapat tonjolan selaput berwarna putih kekuningan yang berbentuk bulat

dan berukuran sekitar 2mm x 2mm di samping limbus pada bagian nasal.

VI. DIAGNOSIS BANDING

1. Pinguekula

2. Pterigium

3. Pseudopterigium

VII. DIAGNOSIS KERJA

Pinguekula

Dasar diagnosis

Berdasarkan data medis pasien diatas, ditemukan beberapa permasalahan. Adapun

permasalahan medis yang terdapat pada pasien adalah:

SUBJECTIVE

a. Pasien mengeluhkan bahwa terdapat benjolan pada selaput mata kiri yang muncul

tiba-tiba sejak satu minggu yang lalu.

b. Mata berair dan terasa perih.

c. Riwayat paparan debu.

OBJECTIVE

Pemeriksaan status lokalis pada mata kanan didapatkan :

Injeksi konjungtiva (+)

Pada konjungtiva bulbi, terdapat tonjolan selaput berwarna putih yang

berbentuk bulat dan berukuran sekitar 2mm x 2mm di samping limbus pada

bagian nasal

1. Analisa Kasus

A. Benjolan pada Selaput Mata kanan

Benjolan pada selaput mata kanan terdapat pada area konjungtiva mata kanan.

Benjolan tampak bulat berwarna kekuningan dan terdapat dekat dengan limbus. Hal

ini mengarah pada salah satu penyakit degeneratif yakni pinguecula. Pinguecula

sering bermanifestasi di dekat limbus pada zona interpapebral, paling sering daerah

nasal, berupa penonjolan putih kekuningan, dan deposit subepithelial yang amorf.

Pinguecula terjadi akibat degenerasi hialain jaringan submukosa konjungtiva.

Tampakan klinis ini dapat dibedakan dengan pterigium, tamapakan klinis pterigium

yang khas biasanya berbentuk segitiga dengan kepala/apex menghadap kesentral

kornea dan basis menghadap lipatan semilunar pada cantus.

B. Mata pasien sering terkena debu

Mata pasien yang sering terpajan debu merupakan salah satu faktor resiko yang

sangat berpengaruh untuk timbulnya pinguecula.

C. Mata sering merah

Riwayat sering mengalami mata merah dapat menjadi indikator bahwa mata pasien

sering mengalami iritasi.

D. Hasil pemeriksaan status lokalis pada mata kanan

Pada mata kanan ditemukan konjungtiva palpebra hiperemi dan injeksi konjungtiva

positif yang ditemukan dapat mengarahkan kepada tanda iritasi ataupun peradangan

pada pasien.

E. Assessment

Dari hasil anamnesis dan pemeriksaan fisik, tanda dan gejala yang terdapat pada pasien

mengarahkan pada Pinguekula. Diagnosa ini dipilih karena sesuai dengan keluhan pasien

mengeluhkan bahwa terdapat benjolan pada selaput mata kanan yang muncul tiba sejak

satu bulan yang lalu. Awalnya berupa mata kemerahan disertai munculnya benjolan yang

berukuran kecil kemudian menjadi lebih besar sejak dua minggu yang lalu. Mata pasien

sering terkena debu dan riwayat sering mengalami mata merah dalam beberapa bulan

terakhir, hal ini merupakan faktor resiko terjadinya pinguekula. Dan temuan klinis pada

pemeriksaan status lokalis terdapat tonjolan selaput berwarna putih kekuningan yang

berbentuk bulat dan berukuran sekitar 2mm x 2mm di samping limbus pada konjungtiva

bulbi bagian nasal.

VIII. PENATALAKSANAAN

1. Non medikamentosa

- Pasien disarankan untuk menghindari pajanan sinar matahari dan debu pada mata

yang merupakan salah satu faktor resiko timbulnya pinguekula.

2. Medika mentosa

a. Inmatrol (dexametason 1 mg + polimiksin B sulfat 6000 UI + Neomisin 3.5

mg per mL) 4x1 tetes ODS

VIII. PROGNOSIS

Oculi Dextra Oculi Sinistra

Ad Vitam Ad bonam Ad bonam

Ad Functionam Ad bonam Ad bonam

Ad Sanationam Dubia Ad bonam Dubia Ad bonam

Ad Cosmetikum Dubia Ad bonam Dubia Ad bonam

F. Planning

A. Usulan Pemeriksaan Lanjutan

− Pemeriksaan Slit Lamp

Pemeriksaan slit lamp dilakukan untuk menilai lebih jelas segmen anterior mata.

Pada kasus ini, kita dapat melihat gambaran pinguekula dengan lebih jelas.

B. Tatalaksana

Terapi lubrikasi untuk mencegah iritasi.

Penggunaan dari steroid topical.