Portofolio (Kasus Bedah)

Nama Peserta : dr. Milda Inayah

Nama Wahana : Rumah Sakit Islam Samarinda

Topik : Fraktur Femur pada Anak

Tanggal (kasus) : 6 Oktober 2014

Nama Pasien : An. MD

Tanggal Presentasi : 9 Oktober 2014 Pendamping : : dr. H.M. Sadik Sahil, M.Kes

Tempat Presentasi : Rumah Sakit islam Samarinda

Obyektif Presentasi : Anggota Komite Medik & Dokter Intersip Rumah Sakit Islam Samarinda

◊ Keilmuan ◊ Ketrampilan ◊ Penyegaran ◊ Tinjauan Pustaka

◊ Diagnostik ◊ Manajemen ◊ Masalah ◊ Istimewa

◊ Neonatus ◊ Bayi ◊ Anak ◊ Remaja ◊ Dewasa ◊ Lansia ◊ Bumil

◊ Deskripsi : Laki-laki 8 tahun masuk RS dengan keluhan nyeri pada paha kanan sejak 3

jam yang lalu setelah tertimpa tiang gawang yang sedang dipindahkan temannya.

Riwayat penurunan kesadaran (-), mual (-), muntah (-). Tampak luka memar pada paha

kiri, deformitas (+), edema (+), nyeri tekan (+), gerakan aktif dan pasif knee joint terbatas

karena nyeri. Pasien ini didiagnosis Closed Fracture 1/3 Middle Of Shaft Femur Dextra.

◊ Tujuan : Mampu menegakkan diagnosis fraktur femur dan melakukan terapi yang tepat

Bahan Bahasan : ◊ Tinjauan Pustaka ◊ Riset ◊ Kasus ◊ Audit

Cara Membahas : ◊ Diskusi ◊ Presentasi & Diskusi ◊ E-mail ◊ Pos

Data Pasien : ◊ Nama : An. MD ◊ No.Registrasi : 14100637

Nama Klinik : IRD Rumah Sakit Islam Samarinda

Data Utama Untuk Bahasan Diskusi :

a. Deskripsi/Gambaran Klinis :

Keluhan Utama

Nyeri pada paha

Dialami sejak 3 jam sebelum masuk rumah sakit.

Mekanisme Trauma

Pasien sedang bermain bola di sekolah kemudian tidak sengaja tertimpa tiang

gawang yang sedang dipindahkan temannya.

Riwayat penurunan kesadaran (-), mual (-), muntah (-)

1. Riwayat pengobatan : (-)

2. Riwayat kesehatan/penyakit : (-)

3. Riwayat keluarga : (-)

1

4. Riwayat pekerjaan : pelajar

5. Lain-lain : (-)

Daftar Pustaka :

1. Engelhardt PW. 2010. Femoral Neck Fracture In : Benson M, Fixsen J, Macnicol M, Parsch Klaus (eds) Children’s Orthopaedics and Fractures Third Edition. London : Springer. p. 759 – 764

2. Gottlieb JR. 2006. SOAP for orthopedics. Philadelphia : Williams and Wilkins Publisher. p. 82 – 83

3. Benson M, Fixsen J, Macnicol M, Parsch K. 2010. Femoral Shaft Fracture In : Parsch K (eds) Children’s Orthopaedics and Fractures Third Edition. London : Springer. p. 765 – 771

4. Pring M, Newton P, Rang M. 2005. Femoral Shaft In : Wenger D.R, Pring M.E (eds) Rang’s Children’s Fractures. Philadelphia : Lippincot Williams and Wilkins. p. 181 – 199

5. Egol KA, Koval KJ, Zuckerman JD.2010. Hand Book of Fracture. Philadelphia : Lippincot Williams and Wilkins. p. 400 – 418

6. Cui F. Z , Wen H. B,and Su X. W. 1996. Microstructures of External Periosteal Callus of Repaired Femoral Fracture in Children. Journal of Structural Biology 117, 204–208

7. Flynn JM, Skaggs DL. 2010. Femoral Shaft Fractures In : Beaty JH, Kasser JR (eds) Rockwood and Wilkins' Fractures in Children. Philadelphia : Lippincot Williams and Wilkins. p. 798 – 818

8. Siv. I, Rang. M. 1983. Treatmet of Femoral Fracture in the Child with Head Injury. The Journal of Bone and Joint Surgery.

Hasil Pembelajaran :

1. Diagnosis Closed Fracture 1/3 Middle Of Shaft Femur Dextra

2. Penanganan Closed Fracture 1/3 Middle Of Shaft Femur Dextra

Rangkuman hasil pembelajaran portofolio :

1. Subyektif :

Laki-laki 8 tahun masuk RS dengan keluhan nyeri pada paha kanan sejak 3 jam yang

lalu setelah tertimpa tiang gawang yang sedang dipindahkan temannya. Riwayat

penurunan kesadaran (-), mual (-), muntah (-).

2. Obyektif :

Status Generalis

Keadaan Umum : Sakit Sedang

Kesadaran : Komposmentis

Tanda vital

TD: 100/70mmHg; N: 112x/mnt, reguler, kuat angkat; RR: 24x/mnt; T : 37,3oC

Kepala/leher

2

Rambut : Warna hitam

Mata : Konjungtiva anemis (-/-), sclera ikterik (-/-), pupil isokor diameter

2,5mm reflex cahaya (+/+), mata cowong (-/-)

Hidung : Sekret hidung (-), pernafasan cuping hidung (-)

Mulut : Mukosa bibir tampak basah, sianosis(-), perdarahan gusi(-), edema pada

gusi(-), faring hiperemis(-), pembesaran tonsil(-)

Leher : Kaku kuduk (-), pembesaran kelenjar getah bening (-)

Thoraks

Inspeksi : Tampak simetris, pergerakan simetris, retraksi suprasternal (-), retraksi

interkosa (-), retraksi subcostal (-), Ictus Cordis tidak tampak

Palpasi : Ictus cordis teraba pada ICS 5 midclavicula sinistra, pelebaran ICS (-),

fremitus raba D=S

Perkusi : Sonor, normal pada batas jantung

Auskultasi : Vesikuler, Rhonki (-), Whez (-), bising jantung (-)

Abdomen

Inspeksi : Flat

Palpasi : Soefl, nyeri tekan (-) Hepatomegali (-) Splenomegali (-)

Perkusi : Timpani.

Auskultasi : Bising usus (+) kesan normal

Ekstremitas

Ekstremitas superior : Akral dingin, pucat (-/-), edem (-/-)

Ekstremitas inferior : Akral dingin, pucat (-/-), edem (-/-)

Status Lokalis

Regio Femoralis

Inspeksi: tamapak luka memar pada paha kiri, deformitas (+), edema (+),

D: ALL: 67cm, TLL: 65cm

S: ALL: 68cm, TLL: 66cm

LLD : 2cm

Palpasi : nyeri tekan (+)

ROM : Gerakan aktif dan pasif knee joint terbatas karena nyeri

NVD : sensibilitas baik, CRT <2”, a. dorsalis pedis teraba

Pemeriksaan Penunjang

Laboratorium Radiologi

3

WBC : 24,4 x 10³/uL

RBC : 5,19 x 106/uL

HGB : 12,5 g/dL

HCT : 38,5%

PLT : 411 x 10³/uL

Foto Polos Femur AP/Lateral (6/10/14) :

Fraktur 1/3 Middle Shaft Femur Dextra

Berdasarkan anamnesis didapatkan bahwa pasien laki-laki 8 tahun masuk RS dengan

keluhan nyeri pada paha kanan sejak 3 jam yang lalu setelah tertimpa tiang gawang yang

sedang dipindahkan temannya. Riwayat penurunan kesadaran (-), mual (-), muntah (-).

Pada pemeriksaan fisik tampak luka memar pada paha kiri, deformitas (+), edema (+),

nyeri tekan (+), gerakan aktif dan pasif knee joint terbatas karena nyeri. Pada pemeriksaan

foto polos femur AP/lateral didapatkan fraktur 1/3 middle shaft femur dextra. Oleh karena

itu, pasien ini didiagnosis Closed Fracture 1/3 Middle Of Shaft Femur Dextra.

Fraktur batang femur termasuk di antaranya subtrokanter dan suprakondilar yang

berkisar 1.6% pada semua fraktur pada anak. Rasio anak laki – laki dan perempuan adalah

2 : 1. Angka kejadian tahunan fraktur batang femur adalah 19 per 100.000 anak.2.6

Etiologi fraktur batang femur bergantung pada usia. Pada infant, diaman tulang

femur relative lemah dan mungkin patah karena beban karena terguling. Pada usia anak

taman kanak – kanak dan usia sekolah, sekitar setengah dari fraktur batang femur

disebabkan oleh kecelakaan berkecepatan rendah seperti terjatuh dari ketinggian, misalnya

dari sepeda, pohon, tangga atau sesudah tersandung dan terjatuh pada level yang sama

dengan atau tanpa tabrakan. Seiring dengan meningkatnya kekuatan tulang femur, dengan

maturitas selanjutnya pada masa anak – anak dan remaja, trauma berkecepatan tinggi

sering mengakibatkan fraktur pada femur.

Fraktur pada batang femur jarang terjadi akibat trauma kelahiran, dengan

pengecualian tersebut, maka fraktur ini dapat juga disebabkan oleh arthrogryposis

multiplex congenital, myelomeningocele, dan osteogenesis imperfect. Kontraktur yang

kaku pada panggul dan lutut pada anak – anak dengan arthtogrypotic dapat menyebabkan

fraktur batang femur selama proses persalinan atau selama penanganan selanjutnya.

Kelompok risiko lainnya adalah bayi baru lahir dengan penyakit neuromuscular seperti

4

myelomeningocele, osteopenia. Dan osteogenesis imperfect yang menyebabkan fraktur

multipel.

Fraktur batang femur yang terjadi selama 12 bulan pertama kehidupan jarang terjadi.

Kebanyakan 30 – 50% merupakan non – accidental dari child abuse. Penyebab ini sering

terlewatkan dan penilaian awal oleh dokter adalah perlindunagn terhadap anak merupakan

hal yang penting.

Klasifikasi

Fraktur shaft femoralis pada anak – anak antara lain spiral, oblik, atau transversal,

fraktur ini umumnya dapat pecah atau tidak pecah, tertutup atau terbuka. Diagnosis

termasuk perbedaan antara fraktur pada epifisis (E), metafisis (M), atau diafisis (D)

menampilkan identifikasi yang khas pada anak. Klasifikasi pediatrik pada anak yang baru

memungkinkan dokumentasi dan pembanding terhadap metode pengobatan pada praktek

klinik yang sama dengan penelitian klinis prospektif

Temuan Klinis

Tanda – tanda yang sering pada fraktur batang femur antara lain nyeri, shortening

(pemendekan), angulasi, bengkak, dan krepitasi. Seorang anak dengan fraktur demur yang

masih baru biasanya tidak dapat berdiri atau berjalan. Semua anak harus diperiksa

termasuk tungkai bawah dan lingkar pelvik dan abdomen, jadi tidak mengabaikan tibia,

pelvik, abdomen, atau trauma ginjal. Pemeriksaan neuromuskular harus diperiksa secara

hati – hati. Walaupun cedera neuromuskular jarang terjadi akibat fraktur batang femur.

Perdarahan merupakan masalah utama pada fraktur batang femur,rata rata darah yang

hilang dapat lebih dari 1200 mL dan 40% memerlukan transfusi. Penilaian kondisi

hemodinamik pra operasi mutlak harus dlakukan.

Temuan Radiologi

Pemeriksaan radiografi seharusnya dilakukan sepanjang femur dalam dua plane foto

dan berdekatan dengan lingkar pelvik dan juga sendi lutut. Jika ada keraguan, tungkai

bawah seharusnya diperiksa juga. Computed tomography (CT) atau magnetic resonance

imaging (MRI) scan biasanya tidak diperlukan. Indikasi untuk MRI akan digunakan jika

dicurigai adanya fraktur yang tersembunyi atau cedera ligament pada lutut.

Penatalaksanaan

Fratur batang femur diterapi menurut usia dan besar anak, seiring cedera – cedera

tersebut seperti cedera kepala atau politrauma, atau tampak adanya lesi terbuka dengan

cedera pada pembuluh darah dan saraf. Penyesuaian dengan pengobatan dan faktor

5

sosioekonomik harus dipertimbangkan.

Gambar : (A) fracture spiral pada infan, (B) Proksimal fraktur pada anak `usia 8

tahun, (C) Shaft fracture pada remaja, memerlukan fiksasi intramedular

Pada periode postnatal, sebuah bandage sederhana atau harness digunakan untuk

panggul displastik diaplikasikan selama periode dari 2 minggu.

Traksi bilateral overhead telah menjadi pilihan pengobatan untuk selama beberapa

tahun. Anak yang dihospitalisasi selama 10 – 14 tahun. Fraktur transversal rata – rata

sembuh dengan pemendekan (shortening) beberapa millimeter. Pada kasus kecurigaan

cedera non accident, hospitalisasi memberikan kesempatan untuk menginvestigasi situasi

social anak.

Pengobatan Terpilih

Spica cast setelah reduksi tertutup pada fraktur femur merupakan pilihan pengobatan

pada kebanyakan ahli bedah ortopedik pediatric. Posisi fraktur tungkai diatur pada fleksi

90o pada panggul dan lutut. Dalam hal mencegah deformitas varus sekunder, fraktur

tungkai dijaga agar tetap dalam abduksi yang nertal, saat sisi kontralateral dapat diabduksi

yang memungkinkan untuk menukar popok. Radiografi rutin dalam dua plane disarankan

setelah pemasangan cast . jika ibu atau keluarga diinformasikan baik tentang perawatan

terhadap bayi dengan spica cast, anak tidak perlu dirawat di rumah sakit. Selama kontrol

ulang di klinik selama 1 minggu, radiografi rutin akan mendeteksi angular deviasi. Karena

konsolidasi pembentukan callus yang cepat dalam 2 – 3 minggu, setelah pelepasan cast

perbaikan fungsi terjadi cepat.

Pavlik harness digunakan selama periode 3 – 5 minggu merupakan alternatif

pengobatan untuk bayi yang sangat kecil. Pemasangan alat ini tidak membutuhkan anestesi

dan waktu hospitalisasi dapat diminimalkan.

Fraktur Batang Femur pada usia 1 sampai 4 tahun

Traksi masih digunakan secara luas untuk fraktur batang femur pada anak – anak pra

6

sekolah dan anak tahun pertama sekolah. Hospitalisasi selama 4 – 6 minggu dirasakan

sudah memadai. Traksi kulit overhead (overhead skin traction) memiliki risiko berupa efek

yang merugikan pada sirkulasi ekstremitas. Traksi kulit sebaiknya dipilih bahan yang

hipoalergenik (ex, Elastoplast) untuk pasien yang alergi dengan bahan yang biasa atau pada

orang tua dimana kulitnya telah rapuh.

Gambar Traksi Kulit

Kontraindikasi traksi kulit yaitu bila terdapat luka atau kerusakan kulit serta traksi

itu, itu, yang memerlukan beban > 5 kg. Akibat traksi kulit yang kelebihan beban di

antaranya adalah nekrosis kulit, obstruksi vaskuler, oedem distal, serta peroneal nerve

palsy pada traksi tungkai.

Selain itu, traksi kulit-Bryan traksi juga menjadi pilihan terapi pada fraktur batang

femur. Anak diposisikan dengan tidur terlentang di tempat tidur, kedua tungkai dipasang

traksi kulit, kemudian kedua tungkainya ditegakkan ke atas, ditarik dengan tali yang diberi

beban 1-2 kg, sampai kedua bokong anak tersebut terangkat dari tempat tidur.

Gambar Bryan traksi

Komplikasi Bryan traksi adalah terjadi iskemik paralisis. Hal ini disebabkan karena

terganggunya aliran darah pada tungkai yang ditinggikan.

Fraktur Batang Femur pada Usia 5 sampai 15 tahun

Dilakukan pemasangan Russel traksi, untuk traksi ini diperlukan :

7

-Frame

-Katrol

-Tali

-Plester

Anak tidur terlentang, lalu dipasang plester dari batas lutut, dipasang sling di daerah

poplitea, sling dihubungkan dengan tali, dimana tali tersebut dihubungkan dengan beban

penarik.

Gambar. Russel traksi

Untuk mempersingkat waktu rawat setelah 4 minggu ditraksi, callus sudah terbentuk,

tetapi belum kuat benar. Traksi dilepas kemudian dipasang gip hemispika.

Elastic intramedullary nail atau wayer Kirschner intramendular kadang digunakan

untuk fraktur femur pada kelompok pra sekolah. Indikasi utama adalah gagalnya

penanganan dengan menggunakan spica cast. Titanium nail sberdiameter dua millimeter

dimasukkan dari medial dan lateral metafisis dari femur distal untuk menstabilisasi

intramedular pada fraktur. Waktu konsolidasi relative singkat, rentang waktu dari 2 – 5

bulan tergantung pada usia pasien. Implant dicabut pada 3 – 6 bulan setelah pemasangan.

Fiksator eksternal merupakan pilihan jika terjadi fraktur terbuka pada pasien poli

trauma atau untuk fraktur segmental, yang juga pada kelompok ini. Jika fiksator dilepaskan

lebih awal dengan pembetukan callus yang masih kurang, maka akan berisiko terjadi

fraktur kembali. Seperti semua penggunaan fiksator lainnya, infeksi jalur pemasangan pin

sering terjadi dan diobati dengan kulit lokal dan antibiotik. Namun penanganan fraktur

batang femur tertutup atau terisolasi tidak dianjurkan dengan pemasangan fiksator

8

eksternal pada anak – anak pra sekolah.

Plan :

Diagnosis : Dari hasil anamnesis, pemeriksaan fisik dan penunjang yang dilakukan maka

pasien didiagnosis dengan Closed Fracture 1/3 Middle Of Shaft Femur Dextra

Pengobatan :

Penatalaksanaan Awal di Unit Gawat Darurat

- IVFD RL 20 tpm

- Injeksi Antrain ½ amp (iv)

- Lab: Darah Rutin

- Konsul dokter ahli bedah untuk penanganan selanjutnya.

Edukasi : Kita menjelaskan prognosis dari pasien, serta komplikasi yang mungkin terjadi.

Konsultasi: Dijelaskan adanya indikasi operasi dan konsultasi dengan spesialis bedah

untuk penanganan lebih lanjut.

Rujukan: Diperlukan jika terjadi komplikasi serius yang harusnya ditangani di rumah

sakit dengan sarana dan prasarana yang lebih memadai.

Peserta Pendamping

dr. Milda Inayah dr. H.M. Sadik Sahil, M.Kes

9