MIGREN

PENDAHULUAN

• Sakit kepala adalah salah satu keluhan yang sering dikemukakan dalam praktek ilmu penyakit saraf. Menurut International Headache Society, sakit kepala dibagi menjadi dua kategori utama, yaitu sakit kepala primer dan sakit kepala sekunder.

PENDAHULUAN

• Sakit kepala primer adalah sakit kepala tanpa penyebab yang jelas dan tidak berhubungan dengan penyakit lain. Contohnya adalah sakit kepala tipe tension, migraine, dan cluster. • sakit kepala sekunder adalah sakit

kepala yang disebabkan oleh penyakit lain seperti akibat infeksi virus, adanya massa tumor, cairan otak, darah, serta stroke.

PENDAHULUAN

• Migraine dapat terjadi pada 18% dari wanita dan 6% dari pria sepanjang hidupnya. • Prevalensi tertinggi berada diantara umur

25-55 tahun. • Migraine lebih sering terjadi pada anak laki-

laki dibandingkan dengan anak perempuan sebelum usia 12 tahun, tetapi lebih sering ditemukan pada wanita setelah pubertas, yaitu paling sering pada kelompok umur 25-44 tahun.

ANATOMI DAN FISIOLOGI

Struktur kepala yang sensitif terhadap nyeri dalam kranium yaitu :• sinus venosus• arteri meningea media dan anterior• dura pada basal tengkorak• trigeminal• nervus vagus dan glosofaringeal• arteri carotid interna proksimal dan

cabang-cabang dekat sirkulus willisi• periaqueductal gray matter batang otak,

nukleus sensori dari thalamus.

ANATOMI DAN FISIOLOGI

Thalamus bertindak sebagai pusat sensori yang primitif dimana individu dapat secara samar merasakan nyari, tekanan, raba, getar, dan suhu yang ekstrim, tetapi tidak dapat ditentukan tempatnya. Sedangkan parenkim otak sendiri tidak sensitif terhadap nyeri.

MIGRAIN

Definisi : Nyeri kepala berulang dengan manifestasi : • serangan selama 4-72 jam. • Karekteristik nyeri kepala unilateral• berdenyut• intensitas sedang atau berat• bertambah berat dengan aktivitas fisik • diikuti dengan mual dan/atau fotofobia dan

fonofobia.

ETIOLOGI

• Penyebab pasti migraine tidak diketahui• Risiko terkena migraine meningkat 4 kali

lipat pada anggota keluarga para penderita migraine dengan aura.• Migraine juga meningkat frekuensinya

pada orang-orang dengan kelainan mitokondria seperti MELAS (mitochondrial myopathy, encephalopathy, lactic acidosis, and strokelike episodes).

KLASIFIKASI

• Secara umum migraine dibagi menjadi dua, yaitu: • Migraine dengan aura• disebut juga sebagai migraine klasik

• Migraine tanpa aura • disebut juga sebagai migraine umum.

PATOFISIOLOGI

• Teori vaskular• Vasokontriksi intrakranial di bagian luar korteks berperan dalam

terjadinya migren dengan aura.• Pendapat ini diperkuat dengan adanya nyeri kepala disertai denyut yang

sama dengan jantung.• Pembuluh darah yang mengalami konstriksi terutama terletak di perifer

otak akibat aktivasi saraf nosiseptif setempat.• Teori ini dicetuskan atas observasi bahwa pembuluh darah ekstrakranial

mengalami vasodilatasi sehingga akan teraba denyut jantung.• Vasodilatasi ini akan menstimulasi orang untuk merasakan sakit kepala.

Dalam keadaan yang demikian, vasokonstriktor seperti ergotamin akan mengurangi sakit kepala, sedangkan vasodilator seperti nitrogliserin akan memperburuk sakit kepala.

PATOFISIOLOGI

• Teori Neurovaskular dan Neurokimia• Teori vaskular berkembang menjadi teori neurovaskular yang dianut

oleh para neurologist di dunia• Pada saat serangan migraine terjadi, nervus trigeminus mengeluarkan

CGRP (Calcitonin Gene-related Peptide) dalam jumlah besar. Hal inilah yang mengakibatkan vasodilatasi pembuluh darah multipel, sehingga menimbulkan nyeri kepala.

PATOFISIOLOGI

• Teori cortical spreading depression (CSD)• Patofisiologi migraine dengan aura dikenal dengan teori

cortical spreading depression (CSD).• Aura terjadi karena terdapat eksitasi neuron di substansia

nigra yang menyebar dengan kecepatan 2-6 mm/menit.• Prinsip neurokimia CSD ialah pelepasan Kalium atau asam

amino eksitatorik seperti glutamat dari jaringan neural sehingga terjadi depolarisasi dan pelepasan neurotransmiter lagi.

• CSD pada episode aura akan menstimulasi nervus trigeminalis nukleus kaudatus, memulai terjadinya migraine.

• Kejadian ini akhirnya menyebabkan vasodilatasi yang lebih hebat, terjadilah inflamasi steril neurogenik pada kompleks trigeminovaskular

MANIFESTASI KLINIS

• Migraine dengan aura• Sekitar 10-30 menit sebelum sakit kepala dimulai

(suatu periode yang disebut aura)• gejala-gejala depresi, mudah tersinggung, gelisah,

mual atau hilangnya nafsu makan muncul pada sekitar 20% penderita.

• Penderita yang lainnya mengalami hilangnya penglihatan pada daerah tertentu (bintik buta atau skotoma) atau melihat cahaya yang berkelap-kelip.

• Ada juga penderita yang mengalami perubahan gambaran, seperti sebuah benda tampak lebih kecil atau lebih besar dari sesungguhnya.

MANIFESTASI KLINIS

• Migraine dengan aura• Beberapa penderita merasakan kesemutan atau

kelemahan pada lengan dan tungkainya.• Biasanya gejala-gejala tersebut menghilang sesaat

sebelum sakit kepala dimulai, tetapi kadang timbul bersamaan dengan munculnya sakit kepala

• Biasanya gejala-gejala tersebut menghilang sesaat sebelum sakit kepala dimulai, tetapi kadang timbul bersamaan dengan munculnya sakit kepala

• Kadang tangan dan kaki teraba dingin dan menjadi kebiru-biruan

MANIFESTASI KLINIS

• Migraine tanpa aura • Sakit kepalanya hampir sama dengan

migraine dengan aura. • Nyerinya pada salah satu bagian sisi

kepala dan bersifat pulsatil dengan disertai mual, fotofobia dan fonofobia.

• Nyeri kepala berlangsung selama 4-72 jam.

PEMERIKSAAN PENUNJANG

• a. Pemeriksaan Laboratorium• menyingkirkan sakit kepala yang diakibatkan

oleh penyakit struktural, metabolik, dan kausa lainnya

• menunjukkan apakah ada penyakit komorbid yang dapat memperparah sakit kepala dan mempersulit pengobatannya.

• b. Pencitraan• CT scan dan MRI dapa dilakukan dengan

indikasi tertentu

• c. Pungsi Lumbal• untuk menyingkirkan adanya massa lesi

yang dapat meningkatkan tekanan intracranial.

DIAGNOSIS

Migraine tanpa aura• A. Sekurang-kurangnya terjadi 10 serangan yang

memenuhi kriteria B-D.• B. Serangan nyeri kepala berlangsung selama 4-72 jam

(tidak diobati atau tidak berhasil diobati).• C. Nyeri kepala mempunyai sedikitnya dua diantara

karakteristik berikut:• 1. Lokasi unilateral• 2. Kualitas berdenyut• 3. Intensitas nyeri sedang atau berat• 4. Keadaan bertambah berat oleh aktifitas fisik atau

penderita menghindari aktivitas fisik rutin (seperti berjalan atau naik tangga).

• D. Selama nyeri kepala disertai salah satu dibawah ini:• 1. mual dan/atau muntah• 2. fotofobia dan fonofobia

• E. Tidak berkaitan dengan kelainan yang lain.

DIAGNOSIS

Migraine dengan aura• A. Sekurang-kurangnya terjadi 2 serangan yang memenuhi

criteria B-D.• B. Adanya aura yang terdiri paling sedikit satu dari dibawah ini

tetapi tidak dijumpai kelemahan motorik:• 1. Gangguan visual yang reversibel seperti : positif (cahaya

yang berkedip-kedip, bintik-bintik atau garis-garis) dan negatif (hilangnya penglihatan).

• 2. Gangguan sensoris yang reversible termasuk positif (pins and needles), dan/atau negatif (hilang rasa/baal).

• 3. Gangguan bicara disfasia yang reversibel • C. Paling sedikit dua dari dibawah ini:• 1. Gejala visual homonim dan/atau gejala sensoris unilateral

17• 2. paling tidak timbul satu macam aura secara gradual > 5

menit dan /atau jenis aura yang lainnya > 5 menit.• 3. masing-masing gejala berlangsung > 5 menit dan < 60

menit.• D. Nyeri kepala memenuhi kriteria B-D • E. Tidak berkaitan dengan kelainan lain.

TATALAKSANA

Terapi non-medikamentosa Terapi Abortif• Para penderita migraine pada umumnya mencari tempat yang tenang dan

gelap pada saat serangan migraine terjadi karena fotofobia dan fonofobia yang dialaminya. Serangan juga akan sangat berkurang jika pada saat serangan penderita istirahat atau tidur.

Terapi profilaktif• Pasien harus memperhatikan pencetus dari serangan migraine yang

dialami, seperti kurang tidur, setelah memakan makanan tertentu misalnya kopi, keju, coklat, MSG, akibat stress, perubahan suhu ruangan dan cuaca, kepekaan terhadap cahaya terang, kelap kelip, perubahan cuaca, dan lain-lain

• pasien diharapkan dapat menghindari faktor-faktor pencetus timbulnya serangan migraine.

• dianjurkan untuk berolahraga secara teratur untuk memperlancar aliran darah.

TATALAKSANA

Medikamentosa• Terapi Abortif• Sumatriptan subkutan dengan dosis 4-6 mg• Zolmitriptan Dosis awal oral 5 mg

TATALAKSANA

Terapi Profilaktif• Beta-blocker : • propanolol yang dimulai dengan dosis 10-20 mg 2-3x1 dan dapat

ditingkatkan secara gradual menjadi 240 mg/hari.• atenolol 40-160 mg/hari• timolol 20-40 mg/hari

• Calcium Channel Blocker: • verapamil 320-480 mg/hari• nifedipin 90-360 mg/hari

• Antidepresan• Amitriptilin 25-125 mg

• Antikonvulsan• asam valproat 250 mg 3-4x1

PROGNOSIS

• Dapat remisi dan menghilang secara utuh pada akhirnya, terutama karena faktor penuaan/usia

• Penurunan kadar estrogen setelah menopause bertanggungjawab atas remisi ini bagi beberapa wanita

• Walaupun demikian, migraine juga dapat meningkatkan faktor risiko seseorang terkena stroke, baik bagi pria maupun wanita terutama sebelum usia 50 tahun.

• Migrain dengan aura lebih berisiko untuk terjadinya stroke khususnya pada wanita

• Selain itu, migraine juga meningkatkan risiko terkena penyakit jantung.

Terimakasih....

DAFTAR PUSTAKA

• Adams and Victor’s Neurology. • Gilroy, J. Basic neurology. 3rd ed. Michigan: McGraw-Hill.

2000. p 123-126.• Srivasta S. Pathophysiology and treatment of migraine

and related headache. [Internet]; 2010 Mar 29 [cited 2010 Sept 15]. Available from: http://emedicine.medscape.com/article/1144656-overview

• Katzung, Bertram. Basic and Clinical Pharmacology. 10th edition. Boston: McGraw Hill.

• 2007. p 289• Chawla J. Migraine Headache: Differential Diagnoses &

Workup. [Internet]; 2010 Jun 3 [cited 2010 Sept 15]. Available from: http://emedicine.medscape.com/article/1142556-diagnosis

• CURRENT Diagnosis & Treatment in Family Medicine.