Tempeldi siniPasphoto 3x41 lembar

FORMULIR PENDAFTARAN

Program Pertukaran Tokoh Muslim MudaIndonesia-Australia 2014

Formulir diisi dengan tinta hitam, diketik dalam Bahasa Indonesia atau Bahasa Inggris dan disertai dengan kelengkapan dokumen.

Nama Lengkap:Risyda Marifatul Khoirot

Nama Panggilan:Risda

Jenis kelamin: Laki-laki Perempuan

Status: Menikah Belum Menikah

Pekerjaan:Mahasiswa

Tempat & tgl. lahir:Lumajang, 13 Agustus 1993

Alamat Rumah:Perumahan Tukum Indah Blok R-5, Tekung, Lumajang

Jl. Veteran Dalam No. 4, Malang

Alamat Kantor:Jl. Veteran Malang 65145, Jawa Timur Indonesia

...........................................................................................................................................................

E-mail untuk korespondensi:risydamarifatul@rocketmail.com

No telephone Rumah yang dapat dihubungi:

No telephone Kantor yang dapat dihubungi:(0314) 551611(0314) 551611

No fax yang dapat dihubungi:(62) (0341) 564755

No handphone yang dapat dihubungi:085746413428

Hobby yang dilakukan untuk mengisi waktu luang:

menulis, membaca

Organisasi Islam apa yang hingga kini anda ikuti?:

Lembaga Kerohanian Islam (LKI) Fakultas Kedokteran Universitas Brawijaya

Kesatuan Aksi Mahasiswa Muslim Indonesia

Apakah peran anda dalam organisasi tersebut?

Kepala Keputrian LKI FKUB

Anggota Kammi Brawijaya

Apakah anda pernah ke Australia? Belum pernah

Bila iya, jelaskan dalam rangka apa dan dimana?

Kapan tanggal terakhir perjalanan ke Australia?...........................................................

Apabila anda terpilih, kapan tanggal keberangkatan ke Australia yang anda usulkan?Juni 2014

Dengan ini saya bertanggungjawab terhadap kebenaran isi formulir serta isi lampiran dokumen yang saya ajukan ini...................................,................. 20....

(........................................................)Lampiran dokumen dapat ditulis dalam Bahasa Indonesia atau Bahasa Inggris: (Berikan tanda pada kolom yang telah tersedia untuk menyatakan bahwa dokumen tersebut telah dilampirkan bersama formulir ini)

1. Satu (1) lembar pasfoto ukuran 3x4 ditempel

2. Salinan/fotocopy KTP atau Paspor

3. Salinan Akte Kelahiran/Surat Kenal Lahir

4. Satu (1) surat keterangan dari organisasi menjelaskan kedudukan pelamar dalam organisasi tersebut

5. Dua (2) surat rekomendasi dari organisasi atau non organisasi menyatakan alasan bahwa anda adalah kandidat yang tepat untuk mengikuti program ini

6. Salinan/fotocopy nilai score TOEFL (international/institusional/prediction) minimal 450

7. Catatan Pengalaman, Pendidikan dan Prestasi Pelamar

8. Pernyataan Motivasi dan Tujuan Pelamar

Panduan Penulisan Dokumen No. 7: Catatan Pengalaman, Pendidikan dan Prestasi Pelamar

Bagian ini harus diketik pada halaman terpisah (jumlah halaman bebas) di kertas ukuran A4, spasi 1,5 berisi informasi mengenai:1. Pengalaman berorganisasi dan tahun2. Pendidikan formal dan tahun3. Pendidikan informal dan tahun4. Karya tulis yang pernah dipublikasikan5. Pengalaman menjadi narasumber kegiatan mengenai Islam dan topik lain 6. Prestasi yang pernah diperoleh 7. Hal-hal lain yang dapat menunjukkan keterkaitan antara tujuan Program ini dengan peran anda dalam organisasi yang anda ikuti. Seluruh data yang disampaikan pada dokumen ini ditulis berdasarkan urutan informasi yang paling kini hingga yang terlama

Panduan Penulisan Dokumen No. 8: Pernyataan Motivasi dan Tujuan Pelamar

Bagian ini harus diketik pada halaman terpisah, minimal satu halaman dan maksimal tiga halaman di kertas ukuran A4, spasi 1,5 berwujud esai bebas yang didalamnya harus mengandung informasi mengenai:1. Alasan anda tertarik mengikuti Program Pertukaran Tokoh Muslim Muda Indonesia-Australia 2014.2. Apabila anda terpilih, apa yang akan anda lakukan selama Program berlangsung?3. Apabila anda terpilih, apa yang akan anda lakukan setelah Program berakhir? 4. Apabila anda terpilih, bagaimana cara anda membagi pengalaman mengikuti kegiatan ini kepada masyarakat Indonesia?5. Apakah anda telah memiliki gambaran organisasi atau orang yang ingin ditemui di Australia? Apabila iya, sebutkan dan apabila tidak, jelaskan mengapa demikian.

******************

3Program Pertukaran Tokoh Muslim Muda Indonesia-Australia 2014