MENINGKATKAN PERAN CEREBRAL DIGITAL SUBTRACTION ANGIOGRAPHY

( C-DSA ) DI KALANGAN NEUROLOGIST

Fritz Sumantri Usman Sr,SpS,FINSNeurologist & Interventional Neurologist

Pendahuluan

            Sejarah dan perkembangan subspesialisasi neuro intervensi secara umum dan

pemeriksaan cerebral DSA pada khususnya,(1) tidak terlepas dari upaya dan kerja keras dari

beberapa orang neurologist di daratan Eropa , seperti Egaz Moniz dan Peirre Lasjaunias yang

merupakan pionir pionir dari neuro intervensi.(2)

Laporan pertama tentang visualisasi dari anatomi pembuluh darah otak telah ada sejak

tahun 1934, di mana dilakukan penyuntikan kontras ke pembuluh darah karotis yang kemudian

divisualisasikan oleh seorang Neurologist ( kelak menjadi menteri luar negeri Portugal dan

pemenang nobel untuk bidang kedokteran) yang bernama Egaz Moniz, disertai dengan

perkembangan yang pesat dari teknologi mesin DSA dan Road Map Fluoroscopy yang hingga

saat ini sudah memasuki generasi biplane dan 3 dimensi (2), namun tampaknya para rekan-

rekan neurologist masih belum cukup familiar untuk menggunakan prosedur pemeriksaan C-

DSA guna membantu menegakkan diagnosis atau merencanakan terapi selanjutnya pada saat

mereka memberikan pelayanan kepada pasien-pasien mereka .

Cerebral DSA sendiri merupakan modifikasi dari cerebral angiografi dimana cerebral

angiografi merupakan suatu upaya diagnostik dengan cara menginjeksikan kontras kearah

pembuluh darah otak / yang menuju otak yang akan diperiksa melalui kateter.            

C-DSA sebenarnya dapat membantu banyak bagi para neurologist, karena sebenarnya banyak

sekali penyakit dalam bidang neurologi khususnya yang disebabkan oleh kelainan pada

pembuluh darah, misalnya di daerah ekstra maupun intrakranial bila kita dihadapkan pada

keadaan-keadaan trans ischaemic attact (TIA) dan atau stroke iskemik yang berulang,

perdarahan sub-araknoid spontan, aneurisma, arteri vena malformasi, vasospasme intrakranial,

tumor-tumor yang berada di daerah kepala, fistula yang berbentuk dural

arteriovenous maupun carotid cavernous, dan keadaan-keadaan lainnya untuk melihat bentuk

anatomi ataupun kolateral yang ada pada pembuluh darah ekstra maupun intrakranial .(2-3)

 

Peran C-DSA di bidang Neurology

            Mengapa para neurologist membutuhkan C-DSA? Pertanyaan itu tentulah timbul bila kita

membaca judul artikel ini. Dokter akan membutuhkan pemeriksaan C-DSA agar mereka dapat

melihat secara lebih jelas dan rinci mengenai bentuk anatomi dari pembuluh darah ekstra dan

intrakranial beserta anastomosis dan kolateralnya, sehingga dapat mendeteksi ketidaknormalan

yang ada, seperti adanya stenosis, oklusi, aneurisma, vasospasme, AVM, ataupun fistula

sehingga para neurolog bisa merencanakan strategi terapi selanjutnya.

            Memang benar bahwa sejak adanya Computerized Tomography (CT) dan Magnetic

Resonance (MR) Angiography, maka kedua pemeriksaan itu menjadi pilihan utama bagi

para neurologist (karena non invasif). Namun keduanya hanya mampu menurunkan (tidak

mengeliminasi) kebutuhan akan DSA, karena DSA tetap memiliki superioritas dan keunggulan

dalam mendeteksi suatu abnormalitas pada pembuluh darah ekstra dan intrakranial, terlebih

untuk pembuluh darah yang berukuran kecil dan letaknya distal .

 

Manfaat pemeriksaan DSA bagi para neurologist (2-4)

Seperti yang sudah saya ungkapkan di atas, pemeriksaan DSA memiliki arti yang

sangat  penting bagi paraneurologist pada saat mereka menghadapi keadaan-keadaan yang

disebabkan oleh kemungkinan gangguan pembuluh darah  pada otak maupun medula spinalis.

Beberapa manfaat dari pemeriksaan DSA bagi  para neurologist antara lain :

1. Pemeriksaan DSA merupakan pemeriksaan “gold standard” untuk mengetahui adanya

aneurisma yang menyebabkan perdarahan subaraknoid spontan ataupun malformasi

pembuluh darah ekstra dan intrakranial.

2. Pemeriksaan DSA memberikan efektivitas dan keoptimalan dalam hal waktu bila kita

ingin melakukan sekaligus pemeriksaan pada keadaan stroke iskemik (setelah

CT scan kepala) dan sekaligus tindakan terapi trombolisis.

3. Dengan pemeriksaan DSA kita dapat mengetahui hasil yang lebih akurat bila kita

dihadapkan dengan suatu keadaan stenosis ataupun oklusi dibanding dengan pemeriksaan

lainnya.

Menurut pengalaman penulis selama ini, dengan pemeriksaan DSA kita bisa lebih

memastikan berapa persen stenosis yang terjadi? Apakah benar terjadi stenosis atau

hanya hipoplasi? Bagaiman sifat dari plak yang ada? Ulseratif atau non ulseratif ?

Dan bila memang terdapat stenosis walaupun tidak memenuhi kriteria indikasistenting,

namun kita dapat melihat dan memikirkan apakah perlu dilakukan stenting dengan

melihat kompensasi atau pola aliran darah sisi kontralateralnya, apakah cukup adekuat,

sehingga kita bisa memutuskan untuk melakukan stenting atau tidakb? Kemudian bila

kita ingin melakukan stenting maka dari hasil DSA yang kita dapatkan sudah tergambar

jelas rute dari perjalanan mikrokateter dan microguidewire kita kelak, apakah rute

perjalanannya akan “lancar”, atau banyak “kelokan-kelokan” dari pembuluh darah yang

cukup menyulitkan kita bila akan melakukan tindakan stenting?

4. Dengan DSA kita bisa melihat adakah koletaral-kolateral dari cabang-cabang pembuluh

darah distal bila kita ingin melakukan oklusi pada salah satu cabang pembuluh darah

tertentu, agar suplai aliran darah ke daerah yang akan kita oklusi tersebut dapat terjamin.

5. Pada kasus pascatrauma kepala (khususnya sedang dan berat), DSA dapat digunakan

untuk menyingkirkan adanya pseudo-aneurisma yang seringkali timbul pascatrauma

kepala khususnya pada pasien-pasien yang seringkali mengeluh nyeri kepala yang tidak

kunjung hilang (membaik setelah minum obat namun kambuh lagi bila pengaruh obat

habis) hingga beberapa bulan setelah kejadian .

6. DSA dapat menunjukan secara lebih jelas dan terperinci, pembuluh darah mana yang

menjadi “feeder” suatu tumor intrakranial berikut peta perjalanan ke tumor tersebut,

sehingga kita bisa menyusun strategi bila kita ingin melakukan embolisasi guna

membantu sejawat bedah saraf sebelum mereka melakukan reseksi .

 

Kontraindikasi dan komplikasi DSA (5-6,10-12)

      Secara khusus dikatakan, selain pasien alergi terhadap kontras, yang menurut pengalaman

penulis amat sangat jarang ditemukan bila kita menggunakan kontras non ionik, maka tidak

ada kontraindikasi mutlak dari tindakan pemeriksaan DSA.

      Sementara angka komplikasi yang timbul amatlah bervariasi, namun dari rangkuman

beberapa jurnal yang terbit pada tahun 2000 – 2010, angka komplikasi keseluruhan berkisar

antara 0,05% - 4,5%; di mana 85%-90% dari angka angka tersebut bersifat reversibel.

Komplikasi yang paling parah (selain kematian) adalah

terjadinya stroke (iskemik/perdarahan), trans iskemik attack, gangguan orientasi, lalu disusul

hematoma, luka pada bidang tindakan yang tidak kunjung sembuh, dan nyeri pada lokasi

bekas tindakan. Demikian pula pada anak-anak, tindakan DSA akan aman untuk dilakukan.

Komplikasi yang terjadi secara detail diklasikikasikan menjadi :

1. Sifat komplikasi :

a. Neurologi :

- Penurunan kesadaran

- Defisit neurologi ( gangguan bicara,penglihatan kabur, gangguan memori )

- Nyeri kepala

- Gangguan keseimbangan

- TIA

- Stroke lengkap

b. Non neurologi :

- Hematoma

- Urtikaria

- Indeksi

- Transient hipotensi

- Transient disritmia

2. Lama terjadinya komplikasi :

a. Transient : durasi komplikasi berlangsung hingga 24 jam

b. Temporer : durasi komplikasi berlangsung antara 24 jam hingga 7 hari

c. Permanen : durasi komplikasi berlangsung hingga lebih dari 7 hari

Author N

Neurology ComplicationNon neurology

complicationtransient reversible permanent

% % % %

1 Guo,Piza,Rubin,Dorsch et al / 2007 203 1.5 0.5 1.5

2Willinsky,Montanera,terBrugge

et al / 20032899 0.7 0.2 0.5

3 Kaufmann,Houston et al / 2007 19826 2.09 0.36 0.14 4.5

4 Heisserman,Dean et al / 1995 1000 0.5 0.1 0.5

5 Leffers, Wagner / 2000 483 1.2 0.7 0.4 14.7

6 Dawkins,Evans et al / 2007 2924 0.34 0.45 0 0.41

7 Thiex,Norbasch et al / 2010 1715 0.05 0 0 0.5

8

Burger,Murphy et al / 2006

( children ) 241 0 0 0 0.05

Tabel 1 . Daftar prevalensi komplikasi cerebral DSA dari berbagai literatur (5-12)

Sementara dari pengalaman penulis , dari 75 kasus yang telah dikerjakan ( Januari 2009 –

November 2010 ) , tercatat beberapa data seperti :

1. Berdasarkan Jenis kelamin :

a. Laki laki : 47 orang ( 63% )

b. Perempuan: 28 orang ( 37% )

2. Berdasarkan jenis kasus :

a. CVD : 73%

b. Non CVD : 27%

3. Berdasarkan hasil DSA yang didapat :

a. Menunjukan hasil positif ada kelainan : 65%

b. Cerebral DSA dalam batas normal : 35%

4. Berdasarkan komplikasi yang timbul :

a. Ada komplikasi : 1% ( transien hemiparese )

b. Tidak ada komplikasi : 99%

Penutup

Tindakan DSA merupakan salah satu tindakan penunjang diagnostik yang kerap kali

dilupakan oleh sejawat neurologist; padahal dengan kemampuan dan akurasi dari tindakan

ini, banyak hal yang dapat diperoleh dan digali guna mengetahui keadaan sebenarnya dari

pasien dan merencanakan strategi tindakan selanjutnya guna penatalaksanaan yang

komprehensif .

Gambar1 . Contoh hasil pemeriksaan cerebral DSA

Daftar  Pustaka

1. Liu AY. Update on interventional neuroradiology . The Permanente journals, springs 2006/vol.10 no.1

2. Usman FS . Neuroradiology, kemarin dan hari ini . Neurona 2007 vol 24 (1)3. Usman FS . Interventional neuroradiology dan perannya saat ini . Majalah 

Farmacia 2007;vol. 7 (1):884. Stewart P. Introduction to cerebral digital substraction angiography. Available at :

http://www. Southernhealth.org.au/imaging/publications/cerebral_dsa.pdf5. Kaufmann TJ,Huston J,Mandrekar JN et al. Complications of diagnostic cerebral

angiography : evaluation of 19.826 consecutive patients. Radiology 2007;243:812-96. Burger IM et al . Safety of cerebral digital substraction angiography in children.

Complication rate analysis in 241 consecutive diagnostic angiogams. Stroke 2006;37:2535.

7. Guo Y et al . Neurological complication of cerebral angiography performed for hospital inpatient. J HK Coll Radiol 2007;10:9-15

8. Willinsky RA et al . Neurologic Complications of Cerebral Angiography: Prospective Analysis of 2,899 Procedures and Review of the Literature. Radiology 2003; 227:522–528

9. Heiserman JE et al. Neurologic complications of cerebral angiography. AJNR Am J Neuroradiol. 1994 Sep;15(8):1401-7

10. Leffers AM, Wagner A. Neurologic complications of cerebral angiography. A retrospective study of complication rate and patient risk factors. Acta Radiol. 2000 May;41(3):204-10.

11. Dawkins AA et al . Complications of cerebral angiography: a prospective analysis of 2,924 consecutive procedures. Neuroradiology. 2007 Sep;49(9):753-9.

12. Thiex R, Norbash AM, Frerichs KU. The safety of dedicated-team catheter-based diagnostic cerebral angiography in the era of advanced noninvasive imaging. AJNR Am J Neuroradiol. 2010 Feb;31(2):230-4

Koresponden :Email : Fritz.sumantri@gmail.comWeb : www.fritzsumantri.blogspot.com