mengundurkan-diri-s1

2
Lampiran : 1 (satu) lembar Transkrip Nilai Perihal : Permohonan Pengunduran Diri Kepada : Yth. Bapak Rektor Universitas Brawijaya Malang Yang bertanda tangan di bawah ini, saya Mahasiswa Universitas Brawijaya Malang : Nama : ____________________________________________ NIM :_____________________________________________ Fakultas :_____________________________________________ Jurusan : ____________________________________________ Tahun Angkatan : ____________________________________________ Alamat Lengkap :_____________________________________________ Matakuliah Lulus ______________________________________________: ________________ MK _______________ sks (terlampir) Mengajukan permohonan untuk mengundurkan diri sebagai mahasiswa Fakultas Teknik Universitas Brawijaya sejak ___________________ Surat pengunduran diri tersebut, akan saya pergunakan untuk _______________________________________________________________ Atas terkabulnya permohonan ini, saya mengucapkan terima kasih. Malang, ______________________ Yang Mengajukan, _____________________________ A.n. Dekan Mengetahui : Pembantu Dekan Bidang Akademik, Orang Tua / Wali, Dr. Ir. Surjono, MTP ____________________________ NIP. 19650518 1999002 1 001

Upload: agus-parwata

Post on 01-Oct-2015

233 views

Category:

Documents


0 download

DESCRIPTION

ok

TRANSCRIPT

Lampiran: 1 (satu) lembar Transkrip Nilai

Perihal: Permohonan Pengunduran DiriKepada: Yth. Bapak Rektor

Universitas Brawijaya

Malang

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya Mahasiswa Universitas Brawijaya Malang :

Nama:

NIM:

Fakultas:

Jurusan:

Tahun Angkatan

:

Alamat Lengkap

:

Matakuliah Lulus

: ________________ MK _______________ sks (terlampir)Mengajukan permohonan untuk mengundurkan diri sebagai mahasiswa Fakultas Teknik Universitas Brawijaya sejak

Surat pengunduran diri tersebut, akan saya pergunakan untuk

Atas terkabulnya permohonan ini, saya mengucapkan terima kasih.

Malang, ______________________Yang Mengajukan,

_____________________________A.n. DekanMengetahui :Pembantu Dekan Bidang Akademik,Orang Tua / Wali,Dr. Ir. Surjono, MTP____________________________

NIP. 19650518 1999002 1 001 Tembusan Yth. :

1. Dekan Fakultas Teknik Universitas Brawijaya

2. Ketua Jurusan/Program Magister/Doktor Teknik Sipil

3. Dosen Wali Mahasiswa