Lampiran: 1 (satu) lembar Transkrip Nilai

Perihal: Permohonan Pengunduran DiriKepada: Yth. Bapak Rektor

Universitas Brawijaya

Malang

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya Mahasiswa Universitas Brawijaya Malang :

Nama:

NIM:

Fakultas:

Jurusan:

Tahun Angkatan

:

Alamat Lengkap

:

Matakuliah Lulus

: ________________ MK _______________ sks (terlampir)Mengajukan permohonan untuk mengundurkan diri sebagai mahasiswa Fakultas Teknik Universitas Brawijaya sejak

Surat pengunduran diri tersebut, akan saya pergunakan untuk

Atas terkabulnya permohonan ini, saya mengucapkan terima kasih.

Malang, ______________________Yang Mengajukan,

_____________________________A.n. DekanMengetahui :Pembantu Dekan Bidang Akademik,Orang Tua / Wali,Dr. Ir. Surjono, MTP____________________________

NIP. 19650518 1999002 1 001 Tembusan Yth. :

1. Dekan Fakultas Teknik Universitas Brawijaya

2. Ketua Jurusan/Program Magister/Doktor Teknik Sipil

3. Dosen Wali Mahasiswa