Morning ReportPradipta Arya09700040

I. IDENTITAS PASIEN*Nama: Tn. UUmur: 51 tahunJenis Kelamin: Laki-lakiAlamat: Pendem Banyu UripTgl MRS: 09-07-2014Tgl Pmx: 09-07- 2014

II. ANAMNESAKeluhan Utama: Bab berwarna hitamRiwayat Penyakit SekarangBab berwarna hitam tadi pagi.Frekuensi 2xKonsistensi padat keras.Keluar darah merah segar (-)Nyeri saat bab (-)

Nyeri ulu hati (-)Mual (-)Muntah (-)Badan lemas (+)Kepala pusing (+)Nafsu makan (+)

Riwayat Penyakit Dahulu:MRS karena kurang darahMuntah kehitaman (+)Maag (-)Kencing manis (-)

Riwayat Makanan:Minum jamu (+)Alergi obat (-)

III. PEMERIKSAAN FISIKKeadaan Umum: cukupKesadaran: composmentisVital Sign:TD: 110/80 mmHgNadi: 84 x/menit regulerRR: 21 x/menitSuhu: 36,3 C (axiler)

Kepala dan LeherMata:Konjunctiva: anemis (+)Sklera: icterus (-)Hidung: sekret (-)Mulut: cyanosis (-) atrofi lidah (-)

Telinga:Sekret (-)Penurunan pendengaran (-)

Leher:- Trakhea deviasi(-)- Pembesaran KGB (-)

ThoraxDinding dada : bentuk normalPulmoInspeksi : pergerakan dada simetrisPalpasi : fremitus raba simetrisPerkusi : sonor +/+Auskultasi : suara nafas vesikuler Rh -/- Wh -/-

CorInspeksi : ictus cordis tidak tampakPalpasi : ictus cordis tak terabaPerkusi : Batas kanan PSL dextra Batas kiri MCL sinistra ICS VAuskultasi: S1 S2 tunggal Murmur (-) Gallop (-)

AbdomenInspeksi : tampak datarAuskultasi : bising usus (+)Palpasi : nyeri tekan (-) hepar & lien tidak terabaPerkusi : tympani

EkstremitasAkral Hangat

Edema

IV.Pemeriksaan Penunjang

Nama pemeriksaanHasil Hasil NormalHb5,4L : 13-17 g%P : 11,4-15,19 g%Leukosit5.6004500-11000Trombosit411.000150.000-350.000 LPCV18L : 40-50%P : 37-47%Hitung Jenis2/1/0/66/29/21-2/0-1/3-5/40-50/20-40/4-8LED69-101L 0-15 P 0-20MCV7380-94MCH2226-32MCHC3032-36

Nama pemeriksaanHasilHasil NormalGDA129< 200 mg/dlBUN10,94,8-23 mg/dlSerum creatinin1,090,5-1,2 mg/dlSGOT21,50-31 LSGPT13,40-32 LBilirubin direct0,230,2 mg/dLBilirubin total0,45

TPLPPLInnitial AssesmentPlanningLaki-laki 51 tahun dengan BAB hitam (+) Minum jamu (+) Riwayat hematemesis

MelenaPost hematemesis

Suspek gastritis erosivaPlanning Diagnosa : Endoskopi

Planning terapi: Diet cair 6 x 100 Infus PZ 14 tpm Inj Pantoprazole 2x40 mg Inj kalnex 3x1 g Syr sucralfat 4xCI (sesudah makan)

Planning monitoring DL TTV Keluhan

TPLPPLInntial AssesmentPlanningLaki-laki 51 tahun dengan lemas (+) Pusing (+) Konjungtiva anemis (+)

Hb : 5,4 mg/% PCV : 18% MCV: 73 mmol/L MCH: 22 mmol/L MCHC: 30 mmol/LAnemia hipokromik mikrositerAnemiaSuspek anemia defisiensi besiPlanning diagnosa :Hapusan darah tepi SI dan TIBC

Planning terapi Transfusi PRC 2 bag sampai dengan Hb>10

Planning monitoring DL TTV Keluhan

TERIMA KASIH

**