melati case anak 1
DESCRIPTION
case reportTRANSCRIPT
CASE REPORT
DIARE CAIR AKUT DENGAN DEHIDRASI RINGAN SEDANG
DAN ISPAPembimbing: dr. Isna Nurhayati, Sp.A, M.Kes
Disusun Oleh:
Melati Citra Rachmasari, S.Ked
J500090005PROGRAM KEPANITERAAN KLINIK
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA
2014
LEMBAR PENGESAHANCASE REPORTDIARE CAIR AKUT DENGAN DEHIDRASI RINGAN SEDANG DAN ISPA
Diajukan untuk memenuhi persyaratan Pendidikan Dokter
Stase Ilmu Kesehatan AnakFakultas Kedokteran Universitas Muhammadiyah Surakarta
Oleh:
Melati Citra Rachmasari, S.Ked
J500090005
Menyetujui dan mengesahkan
Pembimbing
dr. Isna Nurhayati, Sp.A, M.KesMengetahui
Ketua Program Profesi Dokter FK UMS
dr. Dona Dewi NirlawatiFAKULTAS KEDOKTERANUNIVERSITAS MUHAMMADIYAHSURAKARTA
UNIT PENYAKIT ANAK NO. RM
ANAMNESISNama: An. R.O.IUmur: 10 bulanRuang : AnggrekKelas : II
Nama lengkap : An. R.O.ITempat dan tanggal lahir : Sukoharjo, 26 oktober 2013Nama Ayah : Bapak E.PPekerjaan Ayah : DagangNama Ibu : Ibu S.MPekerjaan Ibu : ibu rumah tanggaAlamat : Plosokuning Pandeyan Grogol Masuk RS tangal : 29 Agustus 2014 Jenis Kelamin : Laki-lakiUmur : 10 bulanUmur : 28 tahunPendidikan Ayah : SDUmur : 25 tahunPendidikan Ibu : SDDiagnosis Masuk : diare cair akut dengan
dehidrasi ringan-sedang ISPA
Dokter yang merawat : dr.Isna Nurhayati Sp.A M.kesKo. Asisten : Melati Citra Rachmasari, S.ked
Tanggal : 31 Agustus 2014KELUHAN UTAMA : Diare cair akut KELUHAN TAMBAHAN : Batuk (+) pilek (+) mual (+), muntah (+) nafsu makan menurun, BAK berkurang1. Riwayat penyakit sekarang
2 Hari SMRS, orang tua pasien mengeluhkan anaknya diare setelah diberi vitamin A di posyandu, diare 6x, berwarna kuning, isinya air ada ampasnya, darah (-), lendir (+), disertai nafsu makan kurang, nyeri telan (-), nafsu minum lahap, haus (+), rewel, batuk (+) berdahak grok-grok, pilek (+) sepanjang hari, ingus bening, sesak (-), mual (+) muntah (+) 3x, muntah berisi makanan dan air, demam(-), BAK seperti biasa, pasien diberikan obat warung tetapi diare tidak berkurang. 1 Hari SMRS, Keluhan menetap. Orang tua pasien mengeluh anaknya masih masih diare 3x, berwarna kuning, isinya air dan ampas disertai lendir (+), darah (-), batuk (+) berdahak grok-grok sulit keluar, pilek (+) sepanjang hari, ingus bening, sesak (-), muntah 2 kali berisi makanan dan air, nafsu makan menurun, nyeri telan (-), nafsu minum lahap, haus (+), demam (-), BAK berkurang. Karena diare tidak membaik, malam hari ibu pasien membawa pasien berobat ke bidan, kemudian dari bidan dirujuk ke kustati jam 23.00. Di kustati berobat jalan. Hari masuk RS, Setelah mendapat obat jalan, keadaan pasien belum membaik, diare 10x berwarna kuning, isinya air dan ampas disertai lendir (+), darah (-), batuk (+) berdahak grok-grok sulit keluar, pilek (+) sepanjang hari, ingus bening, sesak (-) serta pasien rewel, muntah 1 kali berisi makanan dan air, nafsu makan menurun, nyeri telan (-), nafsu minum lahap, haus (+), demam (-), bibir kering, BAK berkurang. ibu pasien membawa pasien ke IGD RSUD sukoharjo dan pasien disarankan untuk rawat inap Kesan: diare (+) sudah 2 hari, warna kuning, isinya air ada ampasnya, lendir (+), darah (-), muntah (+) 2x berisi makanan dan air mual (+), pilek (+) warna ingus bening, batuk (+) sudah 2 hari, dahak (+) sulit keluar, nafsu makan menurun, nafsu minum banyak lahap (+), demam (-), bibir kering, BAK berkurang
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAHSURAKARTA
UNIT PENYAKIT ANAK
NO. RM :
2. Riwayat penyakit pada keluarga yang diturunkan (sebutkan penyakitnya terutama yang ada hubungan dengan penyakit sekarang)
a. Penyakit keluarga yang diturunkan:
Riwayat asma disangkal
Riwayat penyakit darah tinggi disangkal
Riwayat kencing manis disangkal
Riwayat alergi disangkal
b. Penyakit keluarga yang ditularkan:
Riwayat batuk lama disangkal
Riwayat diare disangkal
Riwayat batuk pilek disangkal
Riwayat alergi disangkal
3. Riwayat keluarga diberikan oleh : ayah/ ibu/ kakek/ nenek/ saudara/ tetangga *) ikhtisar keturunan : (gambar skema keluarga dan beri tanda keluarga yang menderita penyakit sejenis. Untuk kelainan kongenital usahakan skema yang lebih lengkap termasuk saudara sepupu dsb.)
Keterangan:
: Laki-laki
: Perempuan
: Pasien
Kesan : Tidak terdapat riwayat penyakit yang diturunkan dan ditularkan dalam keluargaRIWAYAT PRIBADI
1. Riwayat kehamilan dan persalinan :
a. Riwayat kehamilan ibu pasien
Ibu P0A0 hamil anak pertama saat usia 25 tahun. Ibu pasien rutin memeriksakan kehamilannya ke bidan setiap 1 bulan sekali, saat kontrol selalu ditimbang dan diukur tekanan darah dan dinyatakan normal oleh bidan. Ibu pasien juga mendapat vitamin dari bidan dan selalu diminum rutin. Saat kehamilan ibu pasien tidak mengalami gangguan.
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAHSURAKARTA
UNIT PENYAKIT ANAK
NO. RM :
b. Riwayat persalinan ibu pasien
Ibu pasien melahirkan di RS, persalinan SC a/i pinggang ibu sempit, bayi lahir pada umur kehamilan 37 minggu.
c. Riwayat paska lahir pasien
Bayi laki-laki lahir dengan berat badan 3600 gram, Panjang Badan 50cm, langsung menangis setelah dilahirkan, warna kulit kemerahan, tidak kuning, tidak demam, tidak kejang, ASI keluar hari ke 0.
Kesan: Riwayat ANC baik, persalinan SC dan PNC baik, BBLC CB SMK PP SC
2. Riwayat makanan : (sejak lahir sampai sekarang, kualitas dan kuantitas)
Umur 0-3 : ASI
Umur 3 hari- 3 bulan : susu formula semaunya
Umur 3 bulan 6 bulan: susu formula 3 x sehari,1 botol 60cc
Umur 6 bulan 8 bulan: susu formula 3 x sehari ,1 botol 60 cc dan bubur sun 2 x sehari porsi mangkuk kecil
Umur 8 bulan 10 bulan: susu formula 3 x sehari,1 botol 60 cc dan nasi tim 3 x sehari mangkuk kecil isi 1 sendok nasi, sayur dan lauk dilumatkan
Kesan: tidak mendapat asi ekslusif, makanan tidak sesuai usia, kualitas makanan kurang dan kuantitas makanan kurang
3. Perkembangan dan kepandaian :
MOTORIK KASAR
MOTORIK HALUS
BICARA
SOSIAL
1 bulan mulai miring-miring 4 bulan tengkurap 9 bulan mulai duduk 10 bulan mulai berjalan ditatah 3 bulan menggerakkan kepala ke kiri dan ke kanan
2 bulan tersenyum
10 bulan mengucap kata 2 bulan bisa tersenyum
10 bulan bisa bermain dengan keluarga Kesan : motorik kasar, motorik halus, bicara dan sosial baik 4. Vaksinasi dasar
BCG
1 kali
usia 1 bulan
di Bidan
DPT
3 kali
usia 2, 3, 4 bulandi Bidan
Hepatitis B4 kaliusia 0, 2, 3, 4 bulan
di Bidan
Polio
4 kali
usia 1, 2, 3, 4 bulan
di Bidan
Campak
1 kali
usia 9 bulan
di Bidan
Kesan : Vaksinasi dasar lengkap menurut PPI
FAKULTAS KEDOKTERANUNIVERSITAS MUHAMMADIYAHSURAKARTA
UNIT PENYAKIT ANAK
NO. RM :5. Riwayat penyakit dahulu
Riwayat demam disangkal Riwayat alergi disangkal
Riwayat diare cair akut disangkal
Riwayat sering batuk diakui Riwayat kontak dengan penderita TB disangkal Riwayat berat badan tidak naik disangkal Riwayat mondok di rumah sakit disangkal
Kesan: terdapat riwayat batuk yang berhubungan dengan penyakit sekarang.
6. Sosial, ekonomi, dan lingkungan:
Sosial ekonomi : keadaan sosial ekonomi menurut ibu pasien, ayah bekerja sebagai pedangan dengan penghasilan tidak tetap. Kira-kira Rp. 50.000,- 100.000 per-hari. Penghasilan keluarga kurang untuk memenuhi kebutuhan sehari-hari. Lingkungan: Pasien tinggal bersama Ayah, Ibu, kakek dan nenek dari pasien. Rumah terdiri dari ruang tamu, ruang keluarga, dan dapur. Berlantai semen, dinding tembok bata, jendela di depan. Kamar mandi bergabung dengan WC dan berada di dalam rumah. Kamar mandi dibersihkan kalau sudah terlihat kotor. Sumber air berasal dari air sumur. Jarak septi tank +/- 1 meter. Ibu memcuci dan memasak dengan air sumur. Keluarga cuci tangan sebelum makan dengan air tanpa sabun. Disekitar rumah tidak ada pabrik. Di rumah tidak memelihara hewan peliharaan. Jarak antar rumah berdekatan sekitar 2,5 meter. Banyak anak tetangga menderita penyakit serupa. Ayah pasien perokok aktif, merokok saat berkumpul dengan keluarga.
Kesan: Keadaan sosial ekonomi kurang dan lingkungan kurang, terdapat sumber penularan diare dari teman-teman disekitar lingkungan rumah dan personal hygiene kurang.
7. Anamnesis sistem : Serebrospinal : demam (-), penurunan kesadaran (-) Kardiopulmoner : nyeri dada (-/-), sesak (-) Respiratorius : batuk (+), pilek (+), berdahak sulit keluar Gastrointestinal : perut kembung (-) BAB (+) cair, lendir (+), darah (-), mual (+), muntah (+), nyeri perut (-) Urogenital : BAK berkurang
Integumentum : bintik-bintik merah (-) Muskuloskeletal : tidak ada keluhan Kesan : didapatkan diare (+), batuk(+) , pilek (+), muntah (+), mual (+) dan BAK berkurang
FAKULTAS KEDOKTERANUNIVERSITAS MUHAMMADIYAHSURAKARTA
UNIT PENYAKIT ANAK
NO. RM :
PEMERIKSAAN
JASMANINama: An. R.O.I
Umur: 10 bulanRuang : Anggrek
Kelas : II
Tulis semua yang didapat pada saat pemeriksaan pertama ini
Kesan UmumTanda utama : Compos mentis, batuk (+), pilek (+), muntah (+)Nadi : 124 x / menitSuhu badan : 37.2 0C Pernapasan : 50 x / menit
Kesan : keadaan umum kompos mentis, demam (-), muntah (+), batuk (+), pilek (+),Berat badan: 10 Kg ; Tinggi badan : 68 cm
Index quetelet : BB 10 Kg x 100 = 14,7
TB 68 cm
IMT
: BB 10 Kg = 21,62
TB2 0.68 2 m Lingkar Kepala : 45cm, Lingkar dada : 53cm, Lingkar Lengan : 18cm BB//U: median sd 2 SD (baik)
TB//U: median sd -2 SD (baik)
BB//TB : 2 SD sd 3 SD (lebih)
BMI//U: 2 SD sd 3 SD (lebih)
Kesan : Berat badan tidak ideal cenderung pendek, status gizi lebih menurut WHO,
PEMERIKSAAN KHUSUS:
1. Leher : pembesaran kelenjar getah bening (-), peningkatan JVP (-)
2. Thoraks
Jantung Inspeksi = ictus cordis tidak tampak Palpasi = ictus cordis kuat angkat, terdapat di linea midclavicularis sinistra Perkusi : Batas kanan atas = sic II linea parasternalis dextra Batas kanan bawah = sic IV linea parasternalis dextra Batas kiri atas = sic II linea parasternalis sinistra Batas kiri bawah = sic IV-V linea midclavicularis sinistra Auskultasi : BJ I-II reguler, bising (-) Kesan: Pada pemeriksaan leher dan jantung dalam batas normal
FAKULTAS KEDOKTERANUNIVERSITAS MUHAMMADIYAHSURAKARTA
UNIT PENYAKIT ANAK
NO. RM :
3. Paru-paru
Kanan
Kiri
Depan
Simetris, ketinggalan gerak (-)
Inspeksi
Simetris, ketinggalan gerak (-)
Fremitus normal, ketinggalan gerak (-)
Palpasi
Fremitus normal, ketinggalan gerak (-)
Sonor
Perkusi
Sonor
Suara dasar : vesikuler
Suara tambahan (-)
Auskultasi
Suara dasar : vesikuler
Suara tambahan (-)
Belakang
Simetris, ketinggalan gerak (-)
Inspeksi
Simetris, ketinggalan gerak (-)
Fremitus normal, ketinggalan gerak (-)
Palpasi
Fremitus normal, ketinggalan gerak (-)
Sonor
Perkusi
Sonor
Suara dasar : vesikuler
Suara tambahan (-)
Auskultasi
Suara dasar : vesikuler
Suara tambahan (-)
Kesan :Pemeriksaan thorax dalam batas normal. Tidak didapatkan suara tambahan. Tidak terdapat suara vesikular menurun4. Abdomen : Inspeksi : distended (-), sikatrik (-), darm contour (-), darm steifung (-), purpura (-), eritema (-) Auskultasi : peristaltik (+) hiperperistaltik (+) Perkusi : timpani (+)
Palpasi : nyeri tekan (-), turgor kulit normal Hepar (tidak teraba pembesaran Lien ( tidak teraba pembesaran Ginjal ( tidak teraba 5. Anogenital ( penis: ada, warna kulit coklat muda, bengkak (-), testis tidak bengkak,
anus +
Kesan : pemeriksaan abdomen didapatkan hiperperistaltik dan anogenital dalam batas normal 6. Ekstremitas : Akral hangat, edema (-), A. Dorsalis pedisteraba kuat, CRT