mekanisme pembayaran fasilitas module draft... · mekanisme pembayaran fasilitas kesehatan dalam...

1

Mekanisme Pembayaran Fasilitas Kesehatan dalam Asuransi Kesehatan

Oleh: Firdaus Hafidz

Tri Astuti Sugiyatmi

Tati Denawati

Daftar Isi Tujuan Pembelajaran ............................................................................................................................... 2

Skenario .................................................................................................................................................. 2

Pendahuluan ........................................................................................................................................... 5

Pentingnya Konteks ............................................................................................................................... 12

Kapitasi ................................................................................................................................................. 14

Menghitung Kapitasi .......................................................................................................................... 14

Kapitasi di Indonesia – PT. ASKES ....................................................................................................... 16

Pengenalan Sistem Pembayaran Kapitasi Di Pusat Kesehatan Masyarakat di Serbia ........................... 18

Pendahuluan ................................................................................................................................. 18

Mengapa Pembayaran Kapitasi Diperkenalkan? ............................................................................. 18

Memantau Dampak ....................................................................................................................... 19

Tiga Fase Penerapan Sistem Remunerasi Yang Baru ....................................................................... 19

Fase Pelaksanaan ........................................................................................................................... 22

Voucher – Pembiayaan Dari Sisi Permintaan .......................................................................................... 23

Voucher Sebagai Subsidi Untuk Masyarakat Yang Kurang Mampudan/atau Kelompok Berisiko

Tinggi/Rentan .................................................................................................................................... 24

Studi kasus di Kenya .......................................................................................................................... 26

Kelompok Diagnosis Terkait/Diagnosis Related Groups .......................................................................... 27

Pembentukan Kelompok.................................................................................................................... 27

Penentuan Harga Untuk Layanan Medis ............................................................................................ 28

Tantangan ......................................................................................................................................... 28

Tulisan ini diambil dari modul 4 International Approaches to Health Financing and Health Insurance –

Southeast Asia – 2011-2012, “Access to Health Care”, yang diterbitkan oleh GIZ .

2

Tujuan Pembelajaran Dalam pembelajaran ini kita akan mendiskusikan tantangan dalam berbagai mekanisme pembayaran

fasilitas kesehatan di negara berkembang, khususnya di Serbia dan Kenya. Kita juga akan mempelajari

bagaimana pengaruh dari kondisi dasar, struktur pasar dan kebijakan publik dalam menjalankan fasilitas

kesehatan yang berujung pada kinerja dari sistem pelayanan kesehatan.

Skenario Pemeran:

1. Staf Ahli Menteri Kesehatan (Pak Joko): Beliau adalah penasehat Menteri Kesehatan di bidang

kebijakan kesehatan, pembiayaan kesehatan dan ekonomi kesehatan.

2. Ibu Painem: Seorang ibu kader senior yang mewakili suara masyarakat

3. dr. Sugeng: Dokter umum yang telah bekerja lama di fasilitas kesehatan baik Puskesmas

maupun Rumah Sakit. Beliau sangat paham betul mengenai kondisi pelayanan kesehatan di

lapangan.

Staf Ahli Menteri Kesehatan: Selamat pagi Ibu Painem dan dr. Sugeng, terimakasih telah hadir di acara

diskusi kelompok terarah hari ini.

Ibu Painem: Terimakasih Pak Joko yang telah mengundang kami sebagai perwakilan dari masyarakat.

Tapi saya tidak terlalu yakin apakah dapat membantu anda. Anda tahu kan, kalau saya bukan ahli di

bidang kesehatan?

Staf Ahli Menteri Kesehatan: sebenarnya, saya tidak setuju – saya yakin sekali bahwa anda pernah

menggunakan fasilitas kesehatan beberapa kali, baik untuk anda sendiri, anak atau keluarga.

Ibu Painem: Ya, tentu saja.

Staf Ahli Menteri Kesehatan: Tentu saja sebagai kader, anda mewakili banyak orang. Saya mengerti

anda bukan ilmuwan, tetapi anda tahu apa yang terjadi, dan anda tahu apa yang baik dan apa yang

buruk untuk masyarakat.

Ibu Painem: Saya harap begitu. Jadi, hal apa yang sebenarnya ingin anda diskusikan?

Staf Ahli Menteri Kesehatan: Anda tentu mengetahui bahwa sistem kesehatan di negara kita masih

memiliki berbagai kendala, seperti kurangnya ketersediaan jumlah tenaga dokter di daerah pedesaan,

bahkan seringkali kualitas pelayanan di fasilitas publik/pemerintah lebih rendah dibandingkan dengan

pelayanan di klinik swasta. Sedangkan kita masih harus membayar lebih untuk pelayanan kesehatan.

Anda membayar secara langsung ke dokter dan kita dari Kementerian Kesehatan membayar dengan

cara memberikan gaji bagi pegawai rumah sakit. Dengan mempertimbangkan berbagai permasalahan

tersebut, kita akan berdiskusi untuk mengubah cara pembayaran pegawai dan dokter rumah sakit di

negara kita. Di mana tentu saja perubahan tersebut akan memberikan dampak yang besar terhadap

pasien maupun dokter. Oleh karena itu, saya ingin berdisksusi dengan anda untuk mengetahui apa saja

yang menurut anda berdua merupakan hal yang paling penting.

3

Dr. Sugeng: Saya pikir, anda telah menyebutkan beberapa isu yang terpenting seperti dokter tidak mau

pergi ke daerah pedesaan karena kehidupan di desa yang tidak nyaman.

Ibu Painem: Banyak orang lebih suka tinggal di kota besar, tetapi kami juga tetap membutuhkan dokter

di desa. Kami merasa kesulitan jika harus pergi ke kota untuk menemui dokter dikarenakan buruknya

sistem transportasi dan bahkan butuh paling tidak setengah hari untuk bisa sampai ke kota.

Dr. Sugeng: Dari presepektif saya sebagai seorang dokter, menurut saya meamng lebih baik jika

masyarakat dapat segera dilayani di desa, daripada terlambat penangananannya karena harus dibawa

ke kota dan penyakitnya menjadi lebih parah.

Ibu Painem: Situasinya sangat berbeda untuk masyarakat yang tinggal dekat kota. Mereka memiliki

banyak pilihan, antara dokter PNS dan dokter swasta. Bahkan terkadang, seorang dokter bisa bekerja di

rumah sakit di pagi hari dan membuka klinik swasta pada sore harinya.

Dr. Sugeng: Saya rasa kondisi tersebut mudah dipahami: gaji dokter yang diterima sangat rendah,

sehingga mereka memilih untuk melakukannya untuk menambah penghasilan.

Staf Ahli Menteri Kesehatan: Jadi, masalahnya sederhana yaitu penghasilan dokter yang kurang?

Dr. Sugeng: Saya rasa itu memang masalah, namun itu bukan satu-satunya permasalahan yang ada. Hal

ini juga berkaitan dengan cara pembayaran dokter. Di rumah sakit umum para dokter memperoleh gaji

bulanan, tidak menjadi masalah apabila mereka memiliki kinerja yang buruk maupun baik. Bahkan

terkadang mereka tetap mendapatkan gaji meskipun tidak pernah datangke rumah sakit.

Bu Painem: Saya sebenarnya tidak suka mengungkapkannya, tapi hal-hal tersebut tidak hanya terjadi

pada dokter di klinik umum, tapi juga para pegawai PNS yang lainnya. Mereka tidak mendapatkan

insentif yang cukup untuk dapat berusaha dengan sungguh-sungguh dalam mengerjakan pekerjaan

mereka.

Saya jadi mengerti atas pengalaman saya saat mengantar anak ke puskesmas beberapa waktu yang lalu.

Saat di puskesmas, anak saya panas 1 hari, tinggi sekali dan kemudian langsung dikirim ke UGD RS dan

diperiksa darahnya. Sepertinya dokter di puskesmas terlalu cepat untuk merujuk ke RS, sementara saat

di UGD RS malah disuruh pulang dan diminta kontrol ke tempat praktek swastanya.

Dr. Sugeng: Dokter-dokter tersebut lebih termotivasi untuk bekerja di klinik swasta. Disanalah mereka

dibayar untuk tiap layanan yang diberikan kepada pasien. Sehingga tidak heran jika hal tersebut

membuat mereka lebih memperhatikan pasien.

Ibu Painem: Betul. Namun sekali lagi, terkadang mereka melakukan pelayanan yang sebenarnya tidak

dibutuhkan, hanya karena mereka inginmendapatkan lebih banyak uang.

Staf Ahli Menteri Kesehatan: Ya, tampaknya 2 metode tersebut, yakni gaji dan upah per layanan/fee-

for-service tidaklah terlalu ideal. Tapi paling tidak keduanya memiliki kelebihan dan kekurangan.

Mungkin kita bisa mencaricara lain.

4

Dr. Sugeng: Ya, namun cara seperti apa?

Staf Ahli Menteri Kesehatan: Di beberapa negara, dokter dibayar berdasarkan jumlah pasien yang

terdaftar dalam layanannya. Hal ini disebut pembayaran kapitasi.

Dr. Sugeng: Kelihatannya menarik! Bagaimana cara kerjanya?

Staf Ahli Menteri Kesehatan: Anda menerima sejumlah uang yang pada dasarnya dibagi berdasarkan

jumlah orang yang mendapatkan pelayanan. Setiap pasien harus mendaftar kepada satu dokter. Dan

dokter mendapatkan sejumlah uang dari setiap pasien,baik jika pasiennya datang maupun tidak.

Ibu Painem: Kenapa itu bisa menjadi ide yang bagus? saya bisa membayangkan bahwa dokternya hanya

akan menutup pintu danmenerima uang tanpa perlu merawat pasinnya.

Staf Ahli Menteri Kesehatan: Sebenarnya tidak. Karena jika ada dokter yang melakukan hal tersebut,

maka orang-orang akan mendaftar ke dokter lain. Dan dokter tadi tidak akan mendapat uang.

Ibu Painem: Ide tersebut bisa dilakukan asalkan ada dokter lain yang siap melayani. Jika hanya ada satu

dokter maka tidak terjadi kompetisi sesuai yang diharapkan pada sistem tersebut.

Dr. Sugeng: Anda benar. Di sisi lain, perhitungan kapitasi harus benar-benar dilakukan dengan cermat,

jangan sampai terlalu rendah semisal 1000 rupiah per kepala. Ini sih sama saja dengan profesi lain yang

tidak menuntut keahlian. Maaf, mungkin bisa saya contohkan seperti tukang parkir misalnya

Staf Ahli Menteri Kesehatan: Sebenarnya ada satu sistem pembayaran lagi yang berada di tengahnya.

Yakni pembayaran berdasarkan paket. Seseorang dengan diagnosis tertentu sudah ditentukan tarifnya.

Sering juga disebut Diagnosis Related Group (DRG).

Ibu Painem: Menarik sekali, dokter akan termotivasi untuk efisien dan di sisi lain tetap semangat

memberikan layanan prima karena semakin banyak pasien akan semakin banyak pendapatannya.

Dr. Sugeng: Selama ini sistem tersebut sudah mulai dijalankan di Rumah Sakit. Namun saya melihat

kendala lain, yakni penyamaan tariff antara swasta dan pemerintah. Saya rasa hal tersebut kurang adil

karena rumah sakit swasta membayar sendiri semuanya, mulai dari gedung, peralatan, gaji dokter

hingga cleaning service. Sehingga sangat tidak adil rasanya bila tarif kami sama persis dengan RS

pemerintah.

Staf Ahli Menteri Kesehatan: Ini ternyata lebih rumit daripada perkiraan saya sebelumnya. Tadinya saya

berpikir bahwa setiap sistem memiliki kelebihan dan kekurangannya masing-masing. Dan di negara kita,

dimana terdapat situasi yang sangat berbeda antara daerah perkotaan dengan daerah pedesaan, serta

perbedaan yang besar antar kelompok masyarakat, menyebabkan sulitnya menyusun sistem yang bagus.

Mungkin kita perlu melakukan studi mendalam untuk memulai sebuah perubahan. Kelihatannya sangat

sulit untuk mengetahui dampak dari reformasi sebuah sistem. Tetapi setidaknya kita bisa mengetahui

apa kelebihan dan kekurangan masing-masing, sehingga kita bisa memperkirakan apa yang akan terjadi.

5

Pendahuluan Sistem pembayaran diharapkan dapat membantu pencapaian tujuan kesehatan dengan cara mendorong

akses, kualitas pelayanan, peningkatan keadilan, peningkatan efisiensi dan efektivitas sumber daya dan

pengendalian biaya.

Namun tentu saja tidak mudah untuk merancang sebuah mekanisme pembayaran fasiltas kesehatan

sebagai akibat dari kompleksnya interaksi yang timbul dari setiap sistem. Di negara maju sekali pun,

yang telah memiliki struktur fasilitas pelayanan kesehatan dan mekanisme keuangan yang homogenik

ternyata sangat sulit untuk mengantisipasi efek dari sebuah perubahan yang terjadi akibat perubahan

mekanisme pembayaran.

Negara berkembang tentu saja berbeda dengan negara industri diantaranya untuk kebutuhan dan

alokasi sumber daya. Tetapi dalam banyak kasus, situasi tersebut dapat dibedakan menjadi populasi

pedesaan yang tersebar dan kesulitan mengakses fasilitas pelayanan kesehatan,dengan area perkotaan

yang relatif memiliki lebih banyak kemudahan. Aktor-aktor yang berperan dalam pemberian pelayanan

kesehatan juga berbeda-beda, begitu pula dengan cara mereka berinteraksi satu sama lain: di negara

berkembang, pelayanan kesehatan secara umum dilakukan oleh dokter swasta dan dibayar dari uang

pasien/ out-of-pocket; NGO juga sering menjadi aktor penting dalam pemberian pelayanan. Di beberapa

negara berkembang juga terdapat asuransi yang hanya mencakup kalangan masyarakat dan layanan

tertentu saja.

Kompleksitas dari tiap pelaku tersebut menciptakan berbagai kemungkinan reaksi dari Penyedia

Layanan Kesehatan (PPK), pasien dan pihak yang membayar layanan kesehatan terhadap perubahan

mekanisme pembayaran. Jika sistem kepitasi diperkenalkan kepada beberapa pasien (misalnya yang

memiliki asuransi kesehatan), PPK akan berusaha mencari pasien yang non asuransi/ out-of-pocket

sebanyak mungkin agar dapat memperoleh keuntungan. Atau melihat dari disparitas antara beberapa

regional dalam satu negara: pengenalan terhadap pembayaran kapitasi di rumah sakit di daerah

pedesaan dimana profil epidemiologinya buruk, dan tingkat utilisasi yang rendah akan mengakibakan

dampak yang lebih rendah dibandingkan jika diimplementaiskan di daerah perkotaan dimana

masyarakatnya sudah berpendidikan dan memiliki tingkat utilisasi yang tinggi.

Tidak ada satu jawaban yang benar-benar cocok untuk menjawab pertanyaan tentang mekanisme

pembayaran apa yang paling baik. Untuk itu, tujuan dalam pembelajaran ini bukanlah untuk

memberikan anda cetak biru yang bisa disalin ke negara lain. Namun, kita akan menggaris bawahi

faktor-faktor yang harus diketahui dalam menentukan sebuah mekanisme pembayaran dengan tujuan

untuk mengetahui berbagai kemungkinan dampak yang terjadi sebagai hasil dari perubahan dan agar

fleksibel dalam mengadaptasi mekanisme pembayaran sesuai dengan kebutuhan.

Kelebihan dan Kekurangan Metode Pembayaran

Sebelum kita mempelajari beberapa metode pembayaran pada Tabel 1, berikut penjelasan mengenai

beberapa istilah dalam metode pembayaran.

6

Unit Pembayaran

Metode pembayaran yang menentukan tarif untuk pembayaran unit secara agregat (pembayaran yang

tetap/ fix untuk semua pelayanan yang dibutuhkan untuk satu orang selama satu tahun, seperti pada

kapitasi) atau unit yang disagregasi (layanan spesifik seperti x-ray, konsultasi, obat, seperti pembayaran

fee-for-service). Metode pembayaran yang tidak termasuk dalam salah satu kategori di atas seperti

misalnya pembayaran berdasarakan kasus yang diderita (case-based payment) harganya ditetapkan

sesuai dengan pelayanan yang dibutuhkan berdasarkan kasus, diklasifikasikan menurut kelompok

diagnosis terkait (Diagnosis Related Group/ DRG).

Prospektif atau Retrospektif

Ketika jumlah pembayaran untuk layanan telah ditetapkan sebelum pelayanan tersebut diberikan, maka

pembayarannya merupakan pembayaran prospektif. Contohnya adalah pembayaran case-based dan

pembayaran kapitasi. Dalam metode pembayaran prospektif, seperti case-based dan kapitasi,

meningkatkan jumlah insentif guna efisiensi karena PPK menghadapi risiko keuangan yang tinggi. Jika

pembayaran ditetapkan setelah pelayanan disebut diberikan maka pembayarannya merupakan

pembayaran retrospektif (atau penggantian sesuai biaya/cost based reimbursement).

Efisiensi

Dalam kolom “Efisiensi” pada tabel di bawah ini, simbol “+” mengindikasikan bahwa ada dampak positif

terhadap penggunaan sumber daya yang efisien, sedangkan simbol “-“ mengindikasikan adanya dampak

negatif terhadap penggunaan sumber daya.

Risiko finansial

Risiko finansial ditanggung oleh PPK sebagai konsekuensi bila ternyata biayanya melebihi dari biaya yang

diperkirakan sebelumnya (terutama bila terjadi kasus kompleks yang tidak terduga atau dari pihak PPK

yang tidak efisien). Disamping itu, pihak PPK memperoleh keuntungan bila biayanya ternyata lebih

rendah dari yang diperkirakan sebelumnya (karena adanya skimming layanan atau bila pasien ternyata

lebih sehat dari yang diperkirakan sebelumnya atau bila ada efisiensi dari pihak PPK). Metode

pembayaran yang berbeda membagi risiko finansial yang berbeda pula di antara pihak PPK dan

pembayar. PPK cenderung menanggung risiko lebih jika pembayarannya dalam agregat (contoh

pelayanan yang besar diagregat menjadi satu pembayaran). Pembayaran prospektif juga membeirkan

risiko finansial yang lebih tinggi daripada pembayaran retrospektif.

7

Tabel 1. Kelebihan dan Kekurangan Metode Pembayaran

Metode

pembayaran

Unit

pembayaran

Prospektif

atau

retrospektif

Deskripsi Efisiensi Kualitas dan ekuitas Manajemen dan sistem

informasi

Risiko

finansial

Line item

budget/ Mata

Anggaran

Kategori

fungsi

anggaran,

biasanya

tahunan

Keduanya Anggaran dialokasikan

berdasarkan kategori

spesifik dari fungsi

sumber, biasanya

tahunan. Kategori

meliputi: gaji, obat, alat,

makanan, overhead, dan

administrasi

- Fleksibilitas yang kecil

dari penggunaan sumber

daya

- Terdapat tendensi untuk

menghabiskan anggaran

meskipun tidak

diperlukan, untuk

memastikan bahwa

tingkat dukungan

anggaran tetap

dipertahankan.

- Rasionalisasi terjadi

jika anggaran sangat

rendah.

- Jika rasionalisasi

terjadi, kasus yang

lebih kompleks akan

dirujuk ke tempat lain.

Relatif sederhana

PPK = rendah

Pembayar =

rendah

8

Metode

pembayaran

Unit

pembayaran

Prospektif

atau

retrospektif


informasi

Risiko

finansial

Global

Budget/

Anggaran

Global

Fasilitas

kesehatan:

rumah sakit,

klinik,

Puskesmas

Prospektif Pembayaran total yang

tetap di awal untuk

periode waktu tertentu.

Beberapa penyesuaian di

akhir tahun bisa

dilakukan.perubahan.

Berbagai formula dapat

digunakan: histori

anggaran sebelumnya,

angka per kapita dengan

penyesuaian (umur, jenis

kelamin, tingkat utilisasi

pada tahun sebelumnya)

+Fleksibilitas dalam

penggunaan sumber daya

- Pengeluaran diatur

secara artifisial, bukan

melalui kekuatan pasar.

- Tidak selalu dikaitkan

dengan indikator kinerja

(contoh: volume, kualitas,

casemix)

- Cost-shifting/ pengalihan

biaya dimungkinakn jika

anggaran global

mencakup layanan

terbatas; PPK dapat

merujuk pasien ke tempat

lain untuk mengurangi

pengeluaran dari

anggaran global.

- Rasionalisasi terjadi

jika anggaran sangat

rendah.

- Jika rasionalisasi

terjadi, kasus yang

lebih kompleks akan

dirujuk ke tempat lain.

+ Penyesuaian case-

mix dalam formula

global berhubungan

dengan kompleksitas

kasus yang ditangani;

penyesuaian lain dapat

digunakan untuk

populasi khusus.

Diperlukan kemampuan

untuk melihat efisiensi

dan efektivitas dari


di masing-masing bagian,

dan mekanisme untuk

menukar sumber daya

yang ada untuk

pengguanaan yang paling

tepat guna

PPK= Tinggi

Pembayar =

rendah

Kapitasi Per orang

per tahun

Prospektif

per tahun

Pembayaran langsung

kepada PPK untuk

masing-masing individu

yang terdaftar di PPK

tersebut.

Pembayaran tersebut

mencakup biaya paket

tertentu dan dalam

+ Adanya fleksibikitas


+Semakin banyak layanan

yang dimasukkan dalam

paket maka lingkup

- Penyedia layanan

kesehatan dapat

mengesampingkan

kualitas dalam rangka

menekan biaya

- Rasionalisasi dapat

dilakukan jika kapitasi

Perlu adanya sistem

manajemen guna

memastikan bahwa tiap

penerima manfaat/

beneficiary

terdaftar pada satu

penyedia layanan dan

Ppk = Tinggi

Pembayar =

Rendah

9

Metode

pembayaran

Unit

pembayaran

Prospektif

atau

retrospektif


informasi

Risiko

finansial

periode tertentu.

Pembayaran dilakukan

langsug kepada PPK.

Dalam beberapa kasus, PPK memilih membeli layanan yang tidak dapat diberikan (atau memilih untuk tidak memberikan layanan tersebut) dari penyedia lainnya.

pengalihan biayanya juga

semakin sempit

+ Sumber daya terkait erat dengan besarnya populasi yang dilayani dan berbagai kebutuhan kesehatan mereka

terlalu rendah

- Kapitasi juga dapat

mendorong penyedia

layanan untuk menarik

pasien yang lebih

sehat

- Pilihan pasien atas

penyedia layanan pada

umumnya dibatasi

+ Pihak yang menyesuaikan/ adjusters dapat menyesuaikan pembayarannya ke kelompok populasi khusus pada formula kapitasi

mengutamakan untuk

menggunakan penyedia

layanan tersebut

Perlu adanya manajemen

penggunaan dan program

jaminan atas kualitas

guna mencegah

kurangnya layanan yang

diberikan.

Bila pembayarannya mencakup layanan primer dan sekunder, maka para penyedia layanan pada berbagai tingkatan sistem harus bekerjasama dalam suatu ikatan kontrak antara satu sama lain .

Pembayaran

menurut

kasus/Case-

based

payment

Per kasus atau episode Prospektif Pembayaran tetap yang

mencakup semua layanan

untuk kasus atau

penyakit yang bersifat

spesifik.

Sistem pengelompokkan

pasien (contonya

Kelompok Diagnosis

terkait atau

- Ada kecenderungan bagi

rumah sakit untuk

+ Adanya fleksibilitas


ketika meningkatnya

jumlah kasus (dengan cara

menambah pendaftaran

atau penghitungan ganda

untuk pendaftaran kasus)

yang dilakukan untuk

+ Pembayaran menurut kasus memiliki kaitan erat dengan kompleksitas kasusnya .

PPK perlu memiliki kemampuan untuk mencatat dan membuat tagihan sesuai dengan kasusnya, biasanya disertai dengan sejumlah informasi yang dapat dipertanggungjawabkan mengenai karakteristik pasien, diagnosis dan prosedurnya .

Ppk =

Menengah

Pembayar =

Menengah

10

Metode

pembayaran

Unit

pembayaran

Prospektif

atau

retrospektif


informasi

Risiko

finansial

DRG) mengelompokkan

pasien menurut diagnosis

dan prosedur utama yang

dilakukan

.

Paling sering diterapkan kepada pasien rawat inap, meskipun untuk kelompok pasien rawat jalanjuga masih disusun .

menambah pendapatan

+ Sistem pengelompokan

pasien dapat digunakan

untuk memantau kinerja

Per diem DIberikan per hari kepada berbagai bagian yang ada di rumah sakit

Prospektif Pembayaran agregat yang mencakup semua pengeluaran yang terjadi dalam satu hari rawat inap .


dalam penggunaan

sumber daya

- Adanya kecenderungan bagi pihak rumah sakit untuk menambah jumlah hari rawat inap Agar dapat menambah pendapatan

+ Biaya per diem memungkinkan pasien untuk rawat inap lebih lama untuk kasus-kasus yang berat .

Perlu mengumpulkan data untuk jumlah hari pasien dirawat di semua bagian rumah sakit dan memastikan bahwa semua biaya sudah dimasukkan.

Ppk = Rendah

Pembayar =

Tinggi

Biaya

layanan/Fee-

for-service

Per unit layanan Retrospektif

Biaya terpisah untuk item layanan yang berbedamisalnya konsultasi obat, dan beberapa tes.


dalam penggunaan

sumber daya

- Adanya kecenderungan bagi PPK untukmeningkatkan jumlah layanan yang diberikan untuk meningkatkan pendapatan

+ Pembayaran terkait

erat dengan intensitas

layanan kesehatan

yang dibutuhkan

- Terdapat

kecenderungan untuk

memberikan

pelayanan kesehatan

melebihi kebutuhan

yang sebenarnya atau

PPK harus mencatat dan membuat tagihan untuk setiap transaksi layanan medis yang dilakukan .

Ppk= Rendah

Pembayar =

tinggi

11

Metode

pembayaran

Unit

pembayaran

Prospektif

atau

retrospektif


informasi

Risiko

finansial

memberikan

pelayanan atau

intervensi yang kurang

perlu.

Diadaptasi dari: Partnership for Health Reform, Policy Primer, Alternative Provider Payment Methods: Incentives for Improving Health Care Delivery.

12

Pentingnya Konteks Anda sudah melihat pada tabel di atas bahwa masing-masing metode pembayaran memiliki kelebihan

dan kekurangan. Yang harus anda ingat bahwa setiap pelaku (Pasien, PPK, Pembayar) akan mencoba

untuk ‘mengunakan’ sistem yang paling menguntungkan bagi mereka. Pertanyaannya bukanlah apakah

hal tersebut dapat terjadi? Namun sejauh mana hal tersebut dapat dilakukan? Bisa saja PPK mengadopsi

strategi yang akan meminimalkan dampak positif yang diinginkan dari adanya perubahan metode

pembayaran dan justru mengakibatkan dampak negatif yang lebih tinggi (misalnya yang berkaitan

dengan efisiensi dan keadilan) dari yang diperkirakan sebelumnya. Hal tersebut bisa terjadi karena

konteks di mana sistem pembayaran tersebut difungsikan. Bagan 1 berikut ini menyajikan gambaran

tentang apa yang kita pahami sebagai konteks dan bagaimana dimensi yang berbeda yakni Kondisi

Dasar, Struktur Pasar, dan Kebijakan Publik saling terkait satu sama lain, yang berakibat pada

munculnya Perilaku tertentu dari PPK yang utamanya dalam hal Kinerja tertentu dalam sistem

pelayanan kesehatan.

13

Bagan 1. Aspek Yang Mempengaruhi Kinerja

Sumber: Partnership for Health Reform, Daniel Marceira, Provider Payment Mechanisms in Health Care: Incentives, Outcomes, and Organizational Impact in Developing countries. August 1998.

Kondisi Dasar

Sisi Penyedia Layanan - Infrastruktur fisik untuk

layanan kesehatan - Teknonlogi –ketersediaan

data - Tenaga terampil yang

dimiliki maupun serikat pekerja

- Lokasi geografis, akses - Infrastruktur air bersih dan

sanitasi - Kerangka hukum:

sertifikasi, akreditasi

Sisi Permintaan Layanan - Angka pertumbuhan

penduduk - Perubahan pola

epidemiologi - Elastisitas harga,

kemauan dan kemampuan membayar

- Lokasi geografis dan kunjungan ke fasilitas kesehatan-jalur informasi

- Pola konsumsi

Kebijakan Publik

Pajak dan Subsidi

Pemberian Informasi

Standar Kualitas

Kendali atas Harga

Peraturan dan antipakat/antitrust

Struktur Pasar

Jumlah supplier layanan kesehatan dan lokasi konsumen

Perbedaan Produk, Perbedaan Kualitas Layanan Di Fasilitas Kesehatan Publik Dan Swasta

Karakteristik Sektor Swasta: Asuransi Kesehatan vs Pasar Parsial/Atomistic market; LSM

Hambatan masuk (hukum, kendala terkait skala layanan, dll)

Struktur Biaya

Integrasi Vertikal Maupun Horisontal Antar PPK

Tindakan

Perilaku Pengaturan Harga dan Kualitas: Kompetisi vs Kolusi

Strategi Produk dan Iklan; Yang menjadi Keistimewaan Penyedia Layanan Kesehatan

Investasi Yang Ditanamkan Atau Subkontrak; Perubahan Integrasi Vertikal maupun Horisontal

Penyebaran Risiko vs Penyerapan Risiko Di Dalam Lingkaran PPK

Skimming dan Creaming; PemilihanYang Merugikan Pihak Lain

Riset Dan Inovasi

Bahaya Moral

Taktik Hukum

Kinerja

Efisiensi Produksi dan Alokasi Sumber Daya

Efektivitas Biaya

Keadilan Dalam Pemberian Layanan Kesehatan

14

Kapitasi Metode pembayaran per kapita: Adalah sebuah metode pembayaran di muka di mana semua penyedia

layanan yang ada dalam sistem pembayaran tersebut dibayar, dengan jumlah yang sudah ditetapkan

sebelumnya untuk memberikan beberapa layanan tertentu untuk tiap individu yang terdaftar pada satu

penyedia layanan dalam periode waktu tertentu.

Saat ini banyak Negara yang tengah mempertimbangkan untuk menerapkan sistem pembayaran kapitasi

Kapitasi mewakili sejumlah uang yang tetap/ fixuntuk tiap pasien dalam periode waktu tertentu (satu

tahun/satu bulan), yang dibayarkan dimuka kepada dokter yang menangani untuk mendapatkan

pelayanan kesehatan.

Umumnya, tiap dokter bertanggung jawab untuk suatu area geografis tertentu. Standar internasional

untuk jumlah populasi yang masuk dalam jangkauan layanan seorang dokter adalah 1.500 sampai 2000

orang. Namun, tentu saja hal ini tergantung pada ketersediaan penyedia layanan kesehatan yang

bervariasi di tiap negara maupun di tiap daerah (misal pedesaan dan perkotaan) dalam satu negara

Di sebagian besar negara yang menerapkan sistem kapitasi, pasien memiliki kebebasan untuk memilih

dokter. Mereka harus mendaftar untuk suatu periode waktu tertentu (misalnya satu tahun) pada satu

penyedia layanan kesehatan, tetapi jika dikehendaki mereka juga boleh mengubah PPK nya secara

berkala. Intinya adalah perlu adanya suatu kompetisi di antara para penyedia layanan kesehatan agar

para pasien mau mendaftarkan diri dalam layanan mereka. Namun, jika jumlah PPK tidak mencukupi

(misalnya di daerah pedesaan), maka kompetisinya tidak akan terjadi. Dengan demikian, dampak positif

dari pembayaran kapitasi (peningkatan kualitas layanan yang diberikan) tidak dapat dirasakan

Ada beberapa alasan yang kuat untuk dapat mengatur jumlah penerima manfaat yang terdaftar pada

satu PPK. Tentu saja tujuan dari PPK adalah untuk mendaftarkan pasien sebanyak mungkin ke dalam

layanan mereka. Namun apabila sudah melebihi jumlah tertentu akan mengakibatkan tidak

maksimalnya layanan kesehatan yang diberikan karena banyaknya jumlah pasien yang datang untuk

berobat. Salah satu cara yang dapat dilakukan untuk mengatasinya adalah dengan dengan mengurangi

jumlah pembayaran kapitasi bila sudah melebihi jumlah yang menjadi batasan jumlah penerima

manfaat/beneficiaries

Menghitung Kapitasi Jumlah kapitasi rata-rata per pasien dapat dihitung dengan sederhana menggunakan rumus berikut:

Pengalaman di tingkat internasional menunjukkan bahwa banyak negara telah beralih dari ‘suatu sistem

penghitungan kapitasi sederhana’ ke sistem yang lebih canggih di mana jumlah kapitasinya bervariasi

menurut kelompok umur, jenis kelamin, dan faktor-faktor lain seperti jarak geografis antara layanan

dengan pihak penerima manfaat. Dapat dipahami bahwa terdapat nilai kapitasi tetap yang diberikan

15

untuk semua penerima manfaat yang memunculkan suatu kecenderungan bagi para dokter untuk

memilih ‘risiko yang baik’ dalam proses pendaftaran pasien atau penerima manfaat.

Hal ini terjadi apabila seorang Dokter Praktik menawarkan layanannya di tempat-tempat di mana

banyak orang muda dan sehat serta menghindari tempat yang mungkin dapat menarik perhatian orang

yang memerlukan layanan medis yang lebih banyak.

Sudah banyak yang mengetahui bahwa ada hubungan langsung antara umur dan kebutuhan (serta

pengeluaran) untuk layanan kesehatan. Fakta ini dapat diperhitungkan dengan menerapkan rasio

kapitasi relatif untuk kelompok umur yang berbeda.

Prosesnya sangat sederhana terutama jika struktur usia pasien yang didaftarkan sudah diketahui.

Berikut ini adalah tabel yang memaparkan contoh kelompok usia dan rasio kapitasi relatifnya.

Tabel 2. Kelompok usia dan rasio kapitasi relatifnya

Kelompok Usia (KU) Rasio kapitasi relatif (RX)

AG1 0 – 1 3.00

AG2 2 – 7 1.90

AG3 8 – 20 0.88

AG4 21– 50 0.84

AG5 51 – 65 1.40

AG6 66 – 75 2.20

AG7 > 75 3.00

Kita sumsikan bahwa rata-rata angka kapitasi (X) pada sistem ini adalah 1 Dolar US per tahun. Jika salah

satunya menerapkan rasio kapitasi relatif seperti di atas maka artinya dokter akan menerima sebesar 3

Dolar US untuk setiap pasien yang terdaftar selama satu tahun dan untuk lebih dari 75 tahun lagi. Untuk

pasien yang berumur 2 sampai 7 tahun maka dokter tersebut akan menerima 1,90 dolar US, dan

seterusnya. Dengan menggunakan rumus di bawah ini kita dapat menghitung jumlah total kapitasi (C)

yang harus dibayarkan:

C = NAG1*RXAG1*X + NAG2*RXAG2*X + ….. + NAG7*RXAG7*X

= NAG1*3.00 *1 + NAG2*1.90*1 + ….. + NAG7*3.00*1

Sekarang kita hanya perlu memasukkan jumlah pasien pada tiap-tiap kelompok usia (NAGx) untuk

mengetahui jumlah total kapitasinya

16

Cara lain untuk untuk mendapatkan hasil lebih detil kita juga bisa mengelompokkan antara penerima

manfaat yang berjenis kelamin laki-laki dan perempuan. Hal ini sangat masuk akal untuk diterapkan

terutama untuk penerima manfaat yang masuk dalam kelompok usia subur.

Kapitasi di Indonesia – PT. ASKES Sebagai negara yang masih berkembang, sistem kesehatan di negeri Indonesia juga masih dalam proses

penyempurnaan. Kita masih mencari mekanisme pembayaran yang paling sesuai dan mampu

meyakinkan para pemangku kepentingan untuk dapat diterapkan di negeri ini. Tentu saja tidak ada satu

sistem yang sempurna. Namun sementara dalam proses untuk menemukan sistem yang baik, Indonesia

telah menggunakan beberapa mekanisme pembayaran sesuai dengan pihak pembayar dan layanan yang

diberikan.

Dalam bagian ini penulis mencoba untuk mendeskirpsikan sistem pembayaran yang digunakan oleh

perusahaan asuransi terbesar milik pemerintah yaitu PT. Askes Indonesia di tingkat primer. PT. Askes

mencakup asuransi untuk semua PNS berikut keluarga inti serta beberapa asuransi kesehatan berbasis

masyarakat. Askes mengklaim sebagai spesialis asuransi kesehatan di Indonesia yang khusus menangani

dan bekerja untuk asuransi kesehatan dan bukan untuk jenis asuransi lainnya.

PT. Askes menerapkan mekanisme pembayaran yang berbeda-beda bagi penyedia layanan kesehatan

primer, sekunder/tersier. Sistem kapitasi digunakan untuk membiayai tindakan yang diberikan di pusat

layanan kesehatan primer. Tingkat kapitasi per orang ditentukan secara prospektif oleh Kementerian

Kesehatan. Dana dibayarkan di muka tiap bulannya kepada para penyedia layanan kesehatan sebelum

mereka memberikan layanan kesehatan. Ada dua jenis penyedia layanan kesehatan primer di Indonesia

yaitu Pusat Kesehatan Masyarakat (Puskesmas) milik pemerintah dan Dokter Praktik yang masing-

masing dikontrak oleh perusahaan asuransi (PT. Askes).

Meskipun keduanya dibayarkan dengan menggunakan sistem kapitasi, namun jumlah pembayaran

kapitasi untuk kedua penyedia layanan kesehatan ini berbeda. Tingkat kapitasi untuk Puskesmas

sepenuhnya ditentukan oleh Kemenkes, sehingga penyedia layanan kesehatan dibayar secara tetap.

Saat ini jumlah kapitasi yang dibayarkan ke puskesmas adalah sebesar Rp 2.000/orang. Sementara itu,

dokter praktik memperoleh tiga kali lebih besar yaitu Rp. 5.500/orang. Logika yang digunakan atas

perbedaan tersebut adalah bahwa Puskesmas dikelola oleh pemerintah sehingga memperoleh subsidi

untuk biaya operasionalnya, untuk itu Puskesmas tidak berorientasi untuk memperoleh keuntungan.

Dokter Praktik dikategorikan sebagai sektor swasta dan memerlukan dana yang lebih besar untuk

membiayai layanan yang diberikan. Total Rp. 5.500 di atas adalah Rp. 2.000 untuk layanan dan Rp. 3.500

untuk biaya obat.

Askes telah mengontrak Dokter Praktik selama 3 tahun. Program ini dimulai dengan tujuan untuk

meningkatan angka kepuasan konsumen. Pasien yang terdaftar sebagai peserta asuransi telah lama

mengeluhkan tentang buruknya layanan kesehatan yang diberikan di Puskesmas. Orang-orang yang

bekerja di Puskesmas tidak mendapatkan insentif untuk memberikan layanan berkualitas dikarenakan

gaji mereka yang terlampau sedikit. Bahkan meskipun mereka digaji lebih tinggi mereka akan tetap

17

kurang termotivasi untuk memberikan pelayanan yang lebih baik karena mereka dibayar berdasarkan

jasa dan bukan karena kinerja. Di sisi lain, puskesmas juga mengeluhkan tentang rendahnya tingkat

otonomi puskesmas untuk menggunakan dana. Askes membayarkan kapitasi kepada Dinas Kesehatan

setempat dan tidak langsung diberikan kepada penyedia layanan kesehatan. Hal ini menimbulkan

keterlibatan politik dalam penggunaan dana tersebut dan menimbulkan permasalahan. Dengan

mengucurkan dana langsung ke puskesmas tampaknya memang merupakan ide yang bagus dan akan

memberikan otonomi yang lebih besar kepada puskesmas untuk mengalokasikan dan menggunakan

anggarannya. Namun,peraturan di tingkat nasional masih menjadi kendala untuk menerapkan metode

ini.

Program kerja sama dengan Dokter Praktik terbilang sukses dan meningatkan tingkat kepuasan

masyarakat di tingkat puskesmas. Bila puskesmas buka pada pukul 08.00 sampai pukul 13.00, maka

Dokter Praktik bekerja setelah jam kerja yaitu pukul 17.00 sore sampai pukul 21.00 malam. Hal ini

memberikan fleksibilitas kepada pasien yang berobat ke Dokter Praktik karena sebagian besar peserta

asuransi bekerja dari pukul 07.00 pagi sampai pukul 14.00 siang. Dokter praktik juga dipilih karena

mereka cenderung memberikan layanan yang berkualitas dan personal dibanding puskesmas. Kompetisi

antar Dokter Praktik di satu wilayah tertentu turut memberikan insentif agar memberikan pelayanan

yang lebih baik. Guna mencegah timbulnya permasalahan administrasi, Askes menerapkan minimal

layanan selama 3 bulan di satu penyedia jasa. Jadi, jika pasien sudah mendaftar di satu penyedia layanan

kesehatan, maka mereka akan terikat dengan layanan di tempat mereka terdaftar tersebut. Dan jika

ingin memperoleh keuntungan dari asuransinya mereka harus tetap mengakses layanan di penyedia

layanan tersebut, meskipun jika pelayanannya kurang memuaskan. Selama tiga tahun program ini

dijalankan, lebih banyak orang mendaftarkan diri pada layanan Dokter Praktik, terutama bagi mereka

yang tinggal di daerah perkotaan.

Program yang sukses bukan berarti tanpa kelemahan. Kompetisi dan layanan yang lebih berkualitas

hanya ada di wilayah perkotaan. Masyarakat di pedesaan tidak memiliki banyak pilihan untuk memilih

penyedia layanan dan terpaksa harus bertahan dengan pilihan penyedia layanan dan fasilitas kesehatan

yang kurang memadai. Hal ini berdampak pada tingginya angka rujukan ke rumah sakit yang

menyebabkan turunnya efisiensi manajemen keuangan. Dengan demikian pihak asuransi harus

melakukan pembayaran yang tidak perlu seperti membayar biaya layanan kesehatan di tingkat sekunder

yang seharusnya bisa dilakukan di tingkat primer.

Alih-alih menciptakan suasana kompetitif antara Dokter Praktik dan Puskesmas, tingginya biaya yang

dibayarkan kepada Dokter Praktik justru menurunkan motivasi puskesmas untuk memberikan layanan

yang lebih berkualitas. Dari sudut pandang keuangan, besarnya penggantian biaya yang diberikan

kepada Dokter Praktik juga mengakibatkan tingginya biaya untuk efisiensi layanan yang masih belum

dapat diukur.

Tantangan sistem kapitasi yang diterapkan adalah belum membedakannya tingkat kapitasi antara

kelompok umur dan jenis kelamin. Sistem ini hendaknya memiliki faktor penyesuai/ adjustment factor

18

dalam membayarkan tingkat kapitasinya karena risiko antara kelompok umur dan jenis kelamin memiliki

tingkatan yang berbeda pula dalam layanan kesehatan.

Pengenalan Sistem Pembayaran Kapitasi Di Pusat Kesehatan Masyarakat di

Serbia

Pendahuluan

Republik Serbia merupakan negara yang terkurung daratan/landlocked di bagian selatan kawasan Eropa

Timur. Negara ini berbatasan dengan Hongaria di sebelah utara; Romania dan Bulgaria di sebela timur,

Albania dan Republik Mecedonia di sebelah selatan, serta Montenegro, Kroasia dan Bosnia-Herzegovina

di sebelah barat. Nama Ibu kotanya adalah Belgrade. Batas-batas untuk negara ini baru dibentuk setelah

berakhirnya Perang Dunia II ketika Serbia menjadi salah satu anggota unit federasi dari Republik Federal

Sosialis Yugoslavia. Serbia merdeka lagi pada tahun 2006, setelah Montenegro melepaskan diri

persatuan yang dibentuk setelah terpecahnya Yugoslavia pada tahun 90-an.

Total populasi di Serbia adalah sekitar 7,5 juta orang, Negara ini menghadapi berbagai permasalahan

yang umum terjadi di negara yang mengalami masa transisi yaitu: pengurangan anggaran negara untuk

layanan kesehatan, meningkatnya jumlah penduduk miskin, meningkatnya jumlah penyakit menular dan

penyakit tidak menular; serta kelemahan struktural yang berkaitan dengan pemberian layanan di tingkat

primer, sekunder maupun tersier.

Mengapa Pembayaran Kapitasi Diperkenalkan?

Asuransi Kesehatan di Republik Serbia dibentuk menurut

prinsip dan karakteristik model Jerman (Bismarck) yang

mewajibkan adanya asuransi kesehatan. Menurut hukum yang

berlaku, semua pegawai, pensiunan, pemilik/pendiri suatu

perusahaan, pengangguran, petani, pendeta dan pegawai

gereja beserta keluarga harus memiliki asuransi. Salah satu dari

permasalahan sistem ini adalah terlalu banyak orang yang

memiliki hak atas layanan kesehatan namun tidak diwajibkan

untuk membayar kontribusi atau premi.

Pihak yang terdaftar dalam asuransi berhak untuk

mendapatkan berbagai layanan preventif, diagnosis, dan

kuratif. Namun, dana yang ada tidak cukup dan sistem

kesehatan umumnya sangat tidak efisien untuk memastikan

bahwa pasien memang menerima layanan yang menjadi hak

mereka secara memadai dan dengan kualitas yang baik. Hal

inilah yang mendorong keputusan negara ini untuk

memperkenalkan sistem pembayaran kapitasi untuk layanan kesehatan yang diberikan di pusat

kesehatan masyarakat.

Bagan 2. Peta Serbia dan Montenegro

Sumber: http://www.maps-of-the-world.com Copyright 2002-2005, Maps-Of-The-World.com

19

Tujuan dari pengenalan sistem kapitasi di Serbia adalah untuk

1. Meningkatkan efisiensi pendanaan publik bagi pusat kesehatan pasyarakat

memberikan insentif guna meningkatkan kinerja

meningkatkan efektivitas alokatif di antara pusat kesehatan masyarakat

2. Meningkatkan kualitas pusat kesehatan masyarakat

3. Mempertahankan stabilitas sektor kesehatan

4. Meningkatkan kesamaan akses ke pusat kesehatan masyarakat

Berikut ini adalah gambaran mengenai bagaimana Serbia memperkenalkan sistem pembayaran kapitasi.

Memantau Dampak

Dalam rangka mengukur pencapaian tujuan di atas, sejumlah indikator koheren dan prosedur

pemantauan (monitoring) dibuat untuk fasilitas kesehatan yang renumerasinya sudah diberikan melalui

mekanisme baru maupun di fasilitas kesehatan yang renumerasinya masih diberikan melalui mekanisme

lama.

Peningkatan kinerja dapat diukur secara kasar dengan menghitung jumlah prosedur yang dihasilkan,

jumlah kunjungan dan jumlah rujukan. Efektivitas alokatif dapat dinilai dengan cara melihat hubungan

antara biaya pemberian layanan dengan pendapatan sektor publik di pusat kesehatan masyarakat.

Serangkaian indikator sederhana diperlukan untuk memonitor kualitas layanan kesehatan; namun hal

ini perlu dipertimbangkan bahwa kualitas layanan kesehatan merupakan istilah yang lebih kompleks dan

mekanisme remunerasimya hanyalah satu dari banyak faktor yang mempengaruhi kualitas layanan

kesehatan.

Lebih mudah untuk memonitor dan mengevaluasi stablitas keuangan pembeli dari sektor publik (Dana

Asuransi Kesehatan) dan penyedia layanan di pusat kesehatan masyarakat. Data dapat diperoleh dari

sistem akuntansi standar namun harus diperhatikan adanya hutang yang tidak tampak dan nantinya

akan mengakibatkan adanya remunerasi yang tidak seimbang (seperti tidak menghiraukan perawatan

dll).

Keadilan/ equity akses ke pusat kesehatan masyarakat dapat diukur menurut volume dan biaya

pengguna (baik formal maupun informal) dan dengan mendistribusikan penggunaan layanan pusat

kesehatan masyarakat di semua wilayah dan ke semua kelompok sosial.

Tiga Fase Penerapan Sistem Remunerasi Yang Baru

Seluruh proses pengenalan mekanisme penggantian uang yang baru di Serbia dibagi menjadi tiga fasse

utama yaitu:

Fase konsep

Fase pengumpulan data dan kalkulasi

Fase pelaksanaan

20

Selama fase konsep, dilakukan penilaian terhadap berbagai pilihan untuk sistem penggantian biaya yang

baru dan karakteristik kualitatif dasar untuk sistem yang baru juga disusun. Fase konsep ini memberikan

kerangka bagi fase pengumpulan data dan kalkulasi. Rentang dan sumber data yang diperlukan untuk

semua tarif (harga) yang berkaitan dengan sistem penggantian biaya yang baru harus ditentukan, data-

data harus dikumpulkan dan dinilai, semua kalkulasi juga harus dilakukan. Fase pelaksanaan dibentuk

dari kedua fase sebelumnya dan semua prosedur pelaksanaan yang berkaitan dengan mekanisme

pembayaran yang baru ini disusun dan didukung dengan peraturan yang ada dalam buku, format dan

instruksi. Pelatihan bagi semua peserta juga telah diberikan. Selain itu diperlukan kampanye penyebaran

informasi bagi masyarakat.

Fase Konsep

Tujuan dari fase ini adalah untuk merancang semua karakteristik kualitatif dari mekanisme penggantian

biaya.

Data yang tersedia harus digunakan untuk mendukung pengambilan keputusan bagi pilihan yang lain,

pada fase ini pertanyaan di bawah ini harus dijawab:

Di tingkatan layanan kesehatan yang mana suatu mekanisme penggantian biaya yang baru ini

dapat diterapkan?

Apakah struktur PPK memungkinkan adanya kompetisi untuk mendorong efisiensi?

Mekanisme Remunerasi seperti apa yang harus dijalankan untuk masing-masing tim medis?

Spesalisasi medis apa saja yang tercakup dalam mekanisme penggantian biaya yang baru?

Layanan apa saja yang termasuk dalam mekanisme penggantian biaya yang baru?

Layanan apa saja yang harus diklaim secara terpisah?

Dari beberapa cara penggantian biaya yang berbeda tersebut apa yang menjadi kesamaan

dalam mekanisme penggantian biaya?

Penyesuai risiko (risk adjusters) apa saja yang harus digunakan?

Fase Pengumpulan Data dan Kalkulasi I

Sebagai dasar dari semua kalkulasi yang akan dilakukan pada tahap selanjutnya, maka biaya aktual/

actual cost yang diperlukan untuk memberikan layanan kesehatan harus ditentukan. Informasi

mengenai semua biaya harus dikumpulkan.

Tabel 3. Jenis biaya yang diperhitungkan dalam pengumpulan data

Biaya tetap (non-recurrent cost) Biaya gedung, peralatan media, peralatan kantor,

komputer/sistem TI

Biaya rutin (recurrent cost)

Biaya perawatan(gedung, alat), barang kantor, barang

habis pakai, Transportasi, komunikasi, utilitas, layanan

Biaya personil

Gaji personil medis dan non medis (termasuk pajak dan kontribusi sosial), biaya pelatihan, biaya literatur profesional

21

Cara termudah untuk memperoleh angka kapitasi adalah dengan menambahkan biaya tersebut lalu

membaginya sesuai jumlah populasi yang dilayani. Namun, perlu diingat bahwa sebagian besar biaya

internal merupakan biaya tetap atau semi tetap serta biaya lainnya sangat bergantung pada jumlah

pasien dan dalam lingkup pemikiran yang lebih luas sesuai dengan besarnya populasi yang dilayani.

Biasanya solusinya adalah dengan kombinasi dari pendanaan anggaran untuk membayar biaya yang

tetap dan semi tetap, serta pendanaan kapitasi untuk membayar pengeluaran lainnya (yang merupakan

pilihan yang dipilih oleh Serbia). Namun untuk tujuan praktis kita akan mengasumsikan bahwa semua

biaya diganti menurut pembayaran kapitasi.

Permasalahan kedua berasal dari fakta bahwa penyedia jasa kesehatan primer bervariasi besarnya dan

hasilnya memiliki rata-rata biaya yang berbeda. untuk itu perlu penyesuaian data agar praktik-praktik

medis yang bervariasi besarnya ini dapat tercakup semua. Solusinya adalah dengan melakukan kalkulasi

berdasarkan ‘tim medis’ yang terdiri dari dokter, perawat dan karyawan pendukung. Tim medis di pusat

kesehatan masyarakat berkisar antara 5 sampai 148 tim medis, dengan rata-rata jumlahnya 22 tim.

Total biaya untuk biaya non-rutin, rutin dan personil untuk tiap tim medis adalah 3.200.000 Dinars (atau

sekitar 55.000USD). Kita harus ingat bahwa karena ini nantinya akan dibagi dengan koefisien risiko untuk

memperoleh angka kapitasi aktual.

Fase Pengumpulan Data dan Kalkulasi II

Di Serbia berbagai studi dilakukan untuk menentukan penyesuai risiko (Risk Adjusters) yang diperlukan

untuk sistem kapitasi. Akhirnya diputuskan untuk menggunakan usia sebagai penyesuai risiko namun

bisa juga untuk menggunakan factor lain seperti jenis kelamin. Koefisien dihitung berdasarkan rerata

penggunaan layanan sesuai kelompik usia, Data ini tersedia di Sistem Informasi Manajemen Kesehatan.

Diasumsikan bahwa penggunaan ini dapat dipakai sebagai indikator proxy untuk biaya (perbedaan)

aktual untuk layanan medis sesuai kelompok usia. Sebagai tambahan rata-rata populasi yang dilayani

untuk tindakan pemberian layanan kesehatan primer juga turut dinilai. Studi di kota Kraljevo,

menunjukkan bahwa:

Tabel 4. Risk adjuster berdasarkan kelompok umur

Usia 0-14 15-49 50-64 65+ Sum

Penyesuai Risiko/ Risk adjuster (R)1 1.56 0.85 1.40 2.24 -

Jumlah populasi yang dilayani untuk rata-rata tiap tim medis (N) 1.400 1.156 441 403 3.400

Koefisien Usia (R*N) 2.142 451 619 988 -

Berdasarkan informasi tersebut, dan menurut biaya dari PPK maka bisa dilakukan kalkulasi nilai

kapitasinya. Rumusnya sederhana saja:

1 Nilai risiko dapat diperoleh dari

⁄

22

= 941 Dinar (sekitar 16 USD)

Sekarang kita hanya perlu mengalikan nilai Dasar Kapitasi dengan penyesuai risiko (R) untuk

mendapatkan hasil kapitasi aktual

. Tabel 5. Nilai kapitasi berdasrkan risiko umur

Usia 0-14 15-49 50-64 65+

Nilai kapitasi disesuaikan dengan risiko (dalam Dinar) 1.468 800 1.317

2.107

Tampak bahwa tingkat kapitasi berdasarkan asumsi bahwa semua biaya yang dikeluarkan PPK di pusat

kesehatan masyarakat diganti sesuai dengan pembayaran kapitasi. Pada kenyataannya nilai kapitasi di

Serbia akan rendah. Setiap PPK akan menerima pendapatan melalui penganggaran (untuk biaya tetap)

dan menggunakan fee-for-service (misal untuk kegiatan promosi kesehatan dan kegiatan pencegahan

penyakit)

Fase Pelaksanaan

Sebelumnya telah dijelaskan tentang fase disain dalam rangka menyusun sistem pembayaran kapitasi di

Serbia, demikian juga untuk pengumpulan data dan kalkulasi yang telah dilakukan. Sekarang kita sudah

sampai pada proses yang sebenarnya dalam menerapkan sistem yang baru ini. Aspek yang terpenting di

antaranya adalah sebagai berikut:

Periode Transisi: Pada umumnya tidak mungkin untuk mengganti satu sistem lama dengan yang baru

dalam satu hari. Awalnya dimulai di sejumlah institusi dengan skala kecil dan terus berkembang. Untuk

itu diperlukan rencana yang detil tentang bagaimana agar sistem yang lama dan yang baru dapat

berjalan paralel pada masa transisi.

Kontrak: Kontrak antara PPK dengan pihak asuransi kesehatan harus disesuaikan dengan mekanis

pembayaran yang baru. Kontrak tersebut hendaknya mencakup peraturan spesifik tentang tanggung

jawab PPK (proses pendaftaran pasien, jenis pelayanan yang diberikan, standar kualitas, peraturan

rujukan dari pusat kesehatan primer, dll)

Prosedur: Asuransi kesehatan harus menyusun mekanisme internal (peraturan dan prosedur) tentang

bagaimana proses klaim bagi PPK dan bagaimana menilai tingkat akurasi dari klaim tersebut.

Sistem Teknologi Infomrasi: Sistem IT yang baru diperlukan untuk mengatur sistem pembayaran

kapitasi asuransi kesehatan dan PPK.

23

Pelatihan PPK: Perubahan bagi pihak PPK akan cukup ekstensif karena mereka akan menanggung

risiko keuangan yang lebih besar dibandingkan dengan sistem yang didanai dari anggaran biaya untuk

layanan/fee-for-service. PPK harus mengetahui risiko-risikonya dan mereka juga harus mengetahui

kewajiban baru mereka terhadap pihak asuransi kesehatan dan para klien.

Pendaftaran peserta asuransi: Seperti yang sudah kita pelajari sebelumnya bahwa dampak positif

dari sistem pembayaran kapitasi dapat dirasakan secara maksimal bila peserta asuransi memiliki

beberapa pilihan penyedia layanan kesehatan. Hal ini berarti bahwa peserta asuransi secara aktif perlu

mendaftarkan diri pada satu penyedia jasa (biasanya terdapat pilihan untuk berpindah dari datu PPK ke

PPK lain setelah periode waktu tertentu). Sebagai bagian dari proses pengenalan terhadap sistem

pembayaran kapitasi maka perlu untuk mengatur pendaftaran peserta asuransi tersebut. Aspek

utamanya adalah adanya kampanye informasi bagi seluruh peserta asuransi (yakni seluruh masyarakat)

guna mengedukasi masyarakat tentang hak dan kewajiban mereka sesuai dengan sistem yang baru,

Tiap aspek yang disebutkan di atas perlu dipertimbangkan dengan seksama agar dapat mencapai tujuan

secara keseluruhan dalam pengenalan sistem kapitasi yang baik. Dari sudut pandang metodologi, sistem

pembayaran kapitasi tampaknya memang sederhana dan mudah untuk dipahami tetapi pelaksanaan

sebenarnya melewati proses yang cukup kompleks. Akan tetapi, jika pelaksanaannya didukung dengan

dasar konsep yang kuat maka hasil positif pasti dapat diraih dengan mengubah struktur insentif PPK di

pusat kesehatan masyarakat.

Voucher – Pembiayaan Dari Sisi Permintaan Voucher merupakan mekanisme pembayaran alternatif untuk penyedia layanan kesehatan yang bisa

digunakan untuk mensubsidi jenis layanan tertentu dan juga memberikan insentif bagi PPK guna

meningkatkan kualitas layanan mereka. Dalam sistem voucher kelompok masyarakat tertentu (biasanya

masyarakat miskin/kelompok masyarakat dengan tingkat kerentanan tinggi) akan menerima voucher

yang menyatakan bahwa mereka dapat memperoleh sejumlah layanan kesehatan dari PPK tertentu.

Ketika memperoleh layanan ini pasien tidak perlu membayar dan hanya perlu memberikan voucher. PPK

kemudian akan diganti biayanya oleh lembaga (misal LSM) yang mengatur sistem voucher tersebut. Satu

perbedaan penting antara konsep ini dengan penggunaan voucher untuk sektor pendidikan, yang

merupakan awal mula diterapkannya sistem ini. Untuk sektor kesehatan, voucher ini bisa dipakai dan

digunakan untuk membatasi rangkaian layanan agar perawatan yang diberikan efektif dan tepat biaya.

Dalam sektor pendidikan salah satu pembenarannya adalah untuk mengurangi keseragaman di tiap

sekolah dan meningkatkan kebijaksanaan para penyedia layanan. Sudut pandang yang digunakan di

sektor pendidikan adalah bahwa para murid dan orang tuanya merupakan juri terbaik terhadap kualitas

pendidikan yang mereka terima. Sedangkan untuk sektor kesehatan informasi yang asimetris dapat

berarti bahwa pasien tidak harus menjadi juri atas kualitas teknis dari perawatan yang diberikan

meskipun pasien tersebut merupakan subyek dari kualitas layanan yang diberikan. Perbedaan mendasar

antara voucher pendidikan dan kesehatan ini menggambarkan pokok penting lainnya yaitu, bahwa

voucher merupakan alat yang sangat fleksibel dan kegagalan maupun kesuksesannya tergantung pada

24

faktor konteks (Kondisi Dasar, Struktur Pasar dan Kebijakan Publik)serta berbagai permasalahan yang

akan ditangani sebagai kekuatan dan kelemahan inheren.

Voucher Sebagai Subsidi Untuk Masyarakat Yang Kurang Mampudan/atau

Kelompok Berisiko Tinggi/Rentan Voucher memungkinkan kita untuk berfokus pada subsidi rakyat yang ditujukan kepada kelompok

tertentu seperti misalnya masyarakat yang kurang mampu dan/atau masyarakat yang lebih

membutuhkan. Dengan mentargetkan subsidi kepada kelompok yang kurang mampu juga dapat

meningkatkan efisiensi alokasi di mana berbagai permasalahan kesehatan dipusatkan pada kelompok ini,

dan terutama karena intervensi kesehatan yang efektif sering kali kurang dimanfaatkan oleh kelompok

tersebut dengan berbagai alasan yang mendasarinya

Kemampuan voucher ini untuk memberikan dampak positif bergantung pada (a) voucher yang

didistribusikan kepada kelompok yang kurang mampu (dan tidak diberikan kepada masyarakat yang

lebih mampu) serta (b) tingkat penggunaan voucher tersebut oleh kelompok target.

Tidak satupun dari kondisi di atas yang mudah untuk dicapai. Untuk memulainya perlu dilakukan

identifikasi yang reliabel untuk menetukan kelompok yang kurang mampu dan/atau berisiko tinggi, hal

ini tidak mudah untuk dilakukan dan terdapat sejumlah diskusi tentang pelaksanaanya di berbagai

literatur.

Penargetan Geografis mungkin merupakan salah satu cara yang paling sederhana untuk menjangkau

kelompok rentan tersebut, namun yang perlu selalu diingat bahwa pasti ada warga yang relatif lebih

mampu yang tinggal di daerah yang mayoritas ditinggali warga kurang mampu. Dan begitu pula

sebaliknya bahwa ada warga kurang mampu yang tinggal di wilayah yang mayoritas warganya kaya.

Beberapa orang yang kurang mampu bahkan mungkin tidak memiliki rumah yang tetap. Cara-cara untuk

menentukan kelompok kurang mampu dapat lebih akurat tapi juga cenderung untuk menghabiskan

biaya yang lebih banyak. Alternatif yang ketiga adalah dengan memberikan tanggung jawab untuk

mengidentifikasi kelompok yang kurang mampu kepada organisasi lain seperti organisasi amal, pekerja

sosial, organisasi keagamaan yang dikenal bekerja berdampingan dengan kelompok masyarakat tertentu.

Untuk alternatif yang ketiga ini, kita dapat menambah tingkat akurasi penargetan secara bertahap

dengan cara menambah variasi jumlah voucher yang didistribusikan kepada setiap organisasi (atau

bahkan kepada tiap individu dalam organisasi) sesuai dengan indikator tertentu yang dicatat pada saat

penukaran voucher.

Bahkan jika voucher tersebut berhasil didistibusikan kepada kelompok target hal ini bukanlah jaminan

bahwa voucher tersebut akan digunakan. Subsidi yang diberikan tidak dapat mewakili jumlah insentif

yang diperlukan, kendala sosial atas penggunaan layanan yang diberikan bisa saja muncul atau kendala

dari biaya transportnya yang dapat mempengaruhi penukaran voucher. Masyarakat juga bisa jadi tidak

mempercayai bahwa subsidi yang diberikan tersebut sungguh-sungguh memberikan layanan bersubsidi.

Bilamana penyalahgunaan terus dilakukan maka pemegang voucher tersebut, bisa jadi

memperjualbelikan voucher yang dimilikinya kepada orang yang lebih mampu. Meski terdapat beberapa

25

kemungkinan bahaya, pengalaman yang ada menunjukkan bahwa dengan rancangan yang teliti dalam

hal strategi distribusi dan keuntungan yang akan diperoleh, dapat membuat sejumlah masyarakat tidak

mampu setidaknya menggunakan voucher yang mereka miliki. Terlepas dari apakah proporsi

masyarakat yang dilayani cukup tinggi untuk dapat mencapai traget program, tiap skema harus

dievealuasi secara individual.

Tabel 6. Potensi kelebihan dari skema voucher

Potensi kelebihan Dalam hal: Dengan cara:

Keadilan - Mendistribusikan voucher kepada kelompok masyarakat miskin - Menghapus biaya dan hambatan kualitas untuk meningkatkan peyerapan

Efisiensi - Tender yang kompetitif - Produktivitas berdasarkan remunerasi (mengganti sumber daya publik, menghindari PPK yang tidak efisien) - Menggunakan pihak ketiga untuk mendistribusikan voucher - Menggunakan struktur institusional yang sudah ada dan lebih banyak melibatkan sector swasta - Pemantauan dan penilaian program yang dilakukan dalam waktu tertentu

Efektivitas - Mengundang PPK yang memberikan layanan berkualitas untuk mengikuti tender (misal sector swasta) - Memupuk kompetisi untuk klien - Memasukkan spesifikasi kualitas dan pelatihan wajib dalam kontrak PPK - Mentargetkan - Akreditasi kualitas bagi PPK - Mengalokasi sumber daya hanya dengan bukti/intervesi efektivitas biaya - Pemantauan dan Penilaian dalam waktu tertentu

Kepuasan pasien

- Kompetisi PPK yang terjadi untuk kepuasan pasien - Memungkinkan beberapa PPK untuk ambil bagian (termasuk sector swasta) - Menghapus hambatan biaya

Sumber: Anna Gorter et al. Competitive Voucher Schemes for Health, Background Paper Instituto CentroAmericano de la Salud ICAS August 2003

Tabel 7. Kelemahan yang mungkin terjadi untuk skema voucher

Potensi Kelemahan Kerugian untuk:

Sebab:

Keadilan - Mensubsidi peserta yang sudah ada untuk layanan swasta - Voucher yang seharusnya ditujukan kepada kelompok yang kurang mampu mungkin disalahgunakan dan diberikan pada yang lebih mampu - Terjadinya pemilihan yang salah

Efisiensi - PPK berkompetisi untuk kualitas subyektif dan bukan harganya - Kurangnya komitmen politik mengakibaktan bangkrutnya sector publik yang tidak efisien. - Terlalu banyak potensi monopoli - Layanan terfragmentasi - Pembuatan skema yang rumit dan perlu waktu untuk dikembangkan dan memerlukan biaya tinggi - Biaya administrasi dan sistem monitoring yang tinggi

26

Efektivitas - Kurangnya pendanaan dari layanan sektor publik - Kurangnya kendali atas PPK dan sulitnya memonitor kualitas teknis - PPK mempertaruhkan kualitas dengan menurunkan harga dan meningkatkan keuntungan

Kepuasan Pasien

- PPK sector public mungkin akan gulung tikar dan sector swasta menjadi tidak aksesibel - Penerima voucher kurang memiliki informasi yang reliabel - Voucher tersebut dapat memberikan stigma kepada pemegannya

Sumber: Anna Gorter et al. Competitive Voucher Schemes for Health, Background Paper Instituto CentroAmericano de la Salud ICAS August 2003

Studi kasus di Kenya Berikut ini adalah contoh dari Kenya mengenai cara penggunaan voucher yang dapat membantu

mencapaian Tujuan Pembangunan Milenium/MDGs:

Voucher yang diberikan untuk menekan angka kematian ibu di Kenya

Satu dari delapan anak dalam lima tahun pertama sesudah kelahiran meninggal di Kenya, ini merupakan

salah satu angka kematian tertinggi di seluruh dunia. Kematian ibu di negara ini juga sama tingginya

yaitu lebih 400 ibu meninggal dalam tiap 100.000 kehamilan dan persalinan (dibandingkan dengan

angka kematian ibu di negara maju seperti Denmark, Jepang dan Jerman yang hanya 5 per 100.000

persalinan).

Faktor utama yang mendasari adalah tingginya hambatan akses yang bersifat finansial maupun non-

finansial terhadap layanan kesehatan berkualitas. Pasien umumnya membayar layanan kesehatan dari

kantong mereka sendiri dan sering kali menerima pelayanan yang tidak sesuai standar karena banyaknya

kekurangan dalam sistem pelayanan kesehatan di Kenya. Kelahiran seorang anak atau bila anak

mengalami penyakit yang serius dapat dengan mudah menyebabkan pasien membayar biaya kesehatan

di luar kemampuan mereka. Hal ini semain menambah kemiskinan dan ketidakmampuan karena

kurangnya aset.

Organisasi Pembangunan Pemerintah Jerman mendukung proyek ini dengan tujuan untuk meningkatkan

akses dan kualitas layanan untuk kehamilan dan persalinan. Voucher dijual dengan harga yang sudah

disubsidi dan ditargetkan untuk kelompok kurang mampu. Voucher tersebut kemudian dapat digunakan

untuk mendapatkan layanan khusus dari PPK yang sudah tersertifikasi. Voucher tersebut mencakup jenis

layanan persalinan berkualitas, layanan KB jangka panjang dan perawatan bagi korban yang megalami

kekerasan seksual. Ide yang mendasari konsep voucher ini adalah untuk mendukung pembentukan

sistematis atas layanan kesehatan yang berkualitas yang searah dengan pencapaian MDG. Sejak

diterapkannya program ini, sebanyak 50.000 ibu membeli voucher tersebut guna mengakses layanan

persalinan yang berkualitas dan sekitar 2.300 anak lahir setiap bulannya dengan skema ini. Program ini

secara langsung membantu mengurangi angka kematian ibu. Sekitar 350 perempuan (dan laki-laki)

menggunakan layanan bersubsidi untuk KB jangka panjang di PPK yang terakreditasi dan angka tersebut

masih terus meningkat. Layanan KB tersebut juga mengurangi risiko HIV/AIDS.

Penggunaan voucher ini meningkatkan jumlah insentif bagi penyedia layanan kesehatan untuk

memberikan pelayanan yang efektif dan terarah, karena keuntungannya berbanding lurus dengan

27

jumlah voucher yang ditukarkan. Seiring dengan berjalannya waktu sistem ini terus diperbaiki dan

layanan yang berkualitas kepada masyarakat kurang mampu masih terus ditawarkan. Pengenalan

elemen kompetisi terhadap para PPK dan penerapan proses akreditasi secara bertahap meningkatkan

standar pelayanan dan konsep remunerasi untuk mencapai dampak sistem yang diharapkan.

Dengan berfokus pada kelompok target, peningkatan kualitas dan pendanaan yang berkelanjutan dapat

dipertahankan untuk perencanaan menuju sistem asuransi kesehatan yang menyeluruh di Kenya

Kelompok Diagnosis Terkait/Diagnosis Related Groups

Pembentukan Kelompok Diagnosis-related groups (DRG) merupakan suatu sistem yang digunakan untuk mengelompokkan kasus-

kasus yang ada di rumah sait. Dapat dikatakan bahwa sistem DRG merupakan ‘produk’ yang diterima

pasien. Tiap kelompok kasus memiliki karakterisitik yang mirip menurut standar konsumsi sumber daya.

Standar konsumsi sumber daya merupakan jumlah rata-rata dari sumber daya yang digunakan untuk

memberikan perawatan menurut jenis kondisinya. Yang dimaksud sumber daya termasuk semua yang

digunakan rumah sakit untuk merawat dan melayani pasien seperti makanan, perban, obat, sinar

rontgen, pembedahan, jam kerja perawat dan semua hal lain yang diperlukan. Seperti yang dapat anda

lihat pada grafik di bawah ini terdapat dua faktor yang mempengaruhi DRG yaitu: variabel pasien dan

variabel yang berkaitan dengan organisasi dan manajemen rumah sakit.

Bagan 3. Variabel yang mempengaruhi pembentukan kelompok DRG

Veriabel yang mempengaruhi DRG (hal. 25)

Variabel Pasien

Varibel Keputusan Medis dan Manajemen

Diagnosis utama,

Jenis Kelamin,

Usia, Diagnosis

lainnya, Tingkat

Parahnya Pasien

Penggabungan

dan intensitas

prosedur,

teknologi dan

penggunaan

sumber daya

Kelompok Pasien dengan tingkat

konsumsi sumber daya yang sama =

DRG

28

Penentuan Harga Untuk Layanan Medis Besarnya biaya yang dibebankan untuk tiap DRG, adalah berdasarkan jumlah normal sumber daya yang

digunakan untuk tiap kasus. Seperti yang anda duga sebelumnya penggunaan sumber daya normal lebih

besar untuk transplantasi ginjal daripada operasi usus buntu. Besarnya biaya ini kemudian dikalikan

dengan harga dasar (base rate). Harga dasar biasanya mempertimbangkan faktor biaya yang ada diluar

kendali rumah sakit misalnya rumah sakit pendidikan yang biasanya memiliki harga dasar yang lebih

tinggi dari pada yang non-pendidikan; sedangkan untuk rumah sakit di daerah perkotaan kemungkinan

memiliki harga dasar yang tinggi juga untuk membayar gaji staf dan sewa gedung

Bagan 4. Determinan pembentuk biaya DRG

Tantangan Ide yang mendasari sistem pembayaran sesuai DRG adalah untuk memberikan insentif kinerja yang

efektif bagi rumah sakit: jika rumah sakit dapat mengaturnya dengan baik dan dapat memulangkan

Determinan Biaya Rumah Sakit

Variabel rumah sakit Variable keputusan medis dan manajemen

Variabel struktural tingkat rumah sakit/daerah/nasional

=

x

+

Diagnosis utama, Jenis

Kelamin, Usia, Diagnosis

lainnya, Tingkat Parahnya Pasien

Penggabungan dan intensitas

prosedur, teknologi dan penggunaan sumber daya

Misalnya: ukuran, status

pengajaran, urbanitas, tingkat

gaji

Penggantian biaya DRG

Besaran biaya

Harga dasar

Faktor penyesuai/ adjustment factors

29

pasien dengan menggunakan sumber daya yang lebih sedikit maka biayanya pun menjadi lebih rendah,

namun rumah sakit akan tetap menerima oenggantian biaya menurut DRG secara penuh. Hal ini berarti

bahwa dengan sistem DRG, rumah sakit yang efisien akan lebih banyak memperoleh keuntungan.

Di sisi lain rumah sakit bisa saja mencoba untuk bermain-main dengan sistem DRG untuk meningkatkan

keuntungan mereka. Ada yang berpendapat bahwa usaha-usaha ini akan memberikan pengaruh yang

negatif kepada pasien (misal memulangkan pasien terlalu cepat), sementara ada juga yang berpendapat

bahwa ini ‘hanyalah’ untuk memberikan biaya tambahan bagi pihak asuransi kesehatan (hal ini sering

disebut ‘upcoding’ yaitu misalnya dengan mendeskripsikan kasus agar tampak lebih parah dari yang

sebenarnya untuk mendapatkan kelompok yang lebih banyak memberikan keuntungan). Tantangan lain

adalah kompleksitas pengenalan sistem DRG. Studi yang mendalam sangat diperlukan untuk

mendeskripsikan kelompok yang sejenis dan sejumlah besaran biaya, sebagai tambahan, sistem TI yang

lebih canggih juga diperlukan untuk pengodean kasus. Sistem TI ini biasanya disebut ‘groupers’. Dan

yang terakhir: staf di rumah sakit dan asuransi kesehatan harus dilatih untuk mengoperasikan sistem

yang begitu kompleks. Karena alasan tersebut pengenalan sistem DRG biasanya memerlukan waktu

beberapa tahun. Hal ini bisa dimulai dengan beberapa rumah sakit dan dan DRG yang kemudian

dikembangkan dan disempurnakan secara bertahap.

mekanisme pembayaran fasilitas module draft... · mekanisme pembayaran fasilitas kesehatan dalam...

Documents