I. Fisika Dasar Gelombang Suara

Frekuensi gelombang suara yang dapat didengar oleh telinga manusia berkisar antara

25Hz-20kHz. Frekuensi gelombang suara di atas 20kHz disebut gelombang

ultrasonik.1

1 kiloHertz (kHz) = 103 Hertz (Hz) atau 103 getar per detik

I MegaHertz (MHz) = 103 kHz = 106 Hz

Semakin tinggi frekuensi gelombang suara, panjang gelombangnya akan

semakin pendek. Semakin pendek panjang gelombang suara yang ditransmisikan ke

dalam medium, daya penetrasinya akan semakin berkurang. Pada pemeriksaan USG,

semakin pendek panjang gelombang yang ditransmisikan ke dalam medium, daya

resolusinya akan semakin baik. Daya resolusi adalah kemampuan membedakan 2 titik

terdekat secara terpisah.1

Frekuensi gelombang ultrasonik yang digunakan pada alat USG diagnostik

disesuaikan dengan keperluan. Pemeriksaan USG pada kehamilan trimester II dan III

dilakukan melalui dinding perut ibu (transabdominal). Frekuensi gelombang

ultrasonik yang digunakan berkisar antara 3-5 MHz, yang mampu memberikan

kedalaman penetrasi hingga 15-20 cm. Pada kehamilan trimester I pemeriksaan USG

paling baik dikerjakan melalui vagina (transvaginal). Frekuensi gelombang ultrasonik

yang digunakan adalah 7,5 Mhz atau lebih, yang mempunyai kedalaman penetrasi

sekitar 5-10 cm, tetapi memberikan kualitas resolusi yang lebih baik. 1

Pada peristiwa perambatan gelombang suara, yang dihantarkan oleh medium

adalah energi mekanis dari gelombang suara. Banyaknya energy mekanis yang

dihantarkan setiap detik melalui suatu bidang medium tegak lurus terhadap arah

rambat gelombang suara disebut intensitas gelombang suara. Selama melewati

medium, intensitas gelombang suara mengalami pengurangan yang besarnya semakin

bertambah dengan semakin jauhnya jarak yang ditempuh oleh gelombang suara.

Peristiwa ini disebut atenuasi. Terjadinya atenuasi dapat disebabkan oleh mekanisme

refleksi, refraksi, absorbsi, dan pembauran (scattering) gelombang suara. 1

Refleksi adalah mekanisme pemantulan intensitas gelombang suara oleh

permukaan medium. Semakin besar intensitas gelombang suara yang dipantulkan,

akan semakin sedikit intensitas gelombang suara yang ditransmisikan di dalam

medium. Udara dan tulang merupakan medium yang mempunyai daya reflektor

sangat kuat, sehingga sulit dilalui oleh gelombang suara. Cairan, darah dan berbagai

jaringan lunak tubuh memiliki daya reflektor yang lemah, sehingga mudah dilalui

oleh gelombang suara. 1

Bila gelombang suara mencapai permukaan medium lain yang berbeda sifat

akustiknya dan dalam arah yang tidak tegak lurus, makan intensitas yang

ditransmisikan akan diubah arahnya. Perubahan arah ini akan mengikuti hukum Snell,

dan peristiwa ini disebut refraksi. Absorbsi merupakan mekanisme perubahan energi

mekanis (intensitas) gelombang suara menjadi energi panas. Jaringan tulang memiliki

daya absorbs yang kuat; sedangkan cairan/darah dan jaringan lunak mempunyai daya

absorbs yang lemah. Mekanisme pembauran terjadi apabila gelombang suara melalui

permukaan medium yang tidak rata, atau melalui medium berupa partikel-partikel

kasar, maka gelombang suara akan dipantulkan ke berbagai arah secara tidak

beraturan. 1

Pengaruh atenuasi dalam pemeriksaan USG adalah sebagai berikut :

Atenuasi akan membatasi kemampuan alat USG dalam memeriksa struktur

jaringan tubuh hanya sampai pada tingkat kedalaman tertentu

Atenuasi berbeda pada berbagai jaringan tubuh dan memberikan gambaran

USG yang berbeda. Jaringan tubuh masing-masing memiliki koefisien

atenuasi yang berbeda, sehingga pada pemeriksaan USG akan memberikan

gambaran yang berbeda.

Atenuasi dapat menimbulkan gambaran artifak yang dapat mempersulit

pemeriksaan USG dan menyebabkan kesalahan diagnosis.

Alat USG tidak dapat digunakan untuk memeriksa struktur jaringan tulang

atau organ yang berisi udara atau gas (paru,usus). Organ janin tidak berisi gas,

sehingga pemeriksaan paru dan usus janin dapat dikerjakan dengan USG.

II. Bioefek gelombang ultrasonik

Pada peristiwa perambatan gelombang ultrasonik, di dalam medium terjadi

perubahan-perubahan siklik berupa getaran partikel, perubahan tekanan, perubahan

densitas, dan perubahan suhu. Secara teoritis, gelombang ultrasonic mempunyai

2

potensi yang dapat merusak struktur jaringan tubuh janin, terutama pada kehamilan

trimester I dimana proses organogenesis sedang terjadi dan merupakan saat yang

paling rentan untuk mengalami gangguan.2

Jaringan tulang paling banyak menyerap gelombang ultrasonic, sehingga

paling banyak mengalami perubahan panas. Semakin besar intensitas (power) dan

frekuensi gelombang ultrasonic yang ditansmisikan ke dalam jaringan, maka panas

yang ditimbulkan pada jaringan akan semakin besar. Perfusi jaringan dan

konduktivitas panas di dalam jaringan merupakan mekanisme yang paling dominan

dalam mengurangi efek termal yang ditimbulkan oleh pemaparan gelombang

ultrasonic. Hipertermia yang terjadi pada masa organogenesis dapat menimbulkan

cacat pada janin (teratogenik), pertumbuhan janin terhambat, dan kematian janin.

Oleh karena efek termal ini, pemeriksaan USG obstetric sebaiknya dihindari pada ibu

yang sedang mengalami demam, terutama pada kehamilan trimester I. 2

III.Teknik pemeriksaan USG

Pemeriksaan USG obstetric dapat dikerjakan melalui cara transabdominal

(USG-TA) atau transvaginal (USG-TV). 2

a) Pemeriksaan USG Transabdominal

Transduser (probe) yang digunakan untuk pemeriksaan USG-TA adalah jenis

linear atau konveks. Transduser jenis konveks lebih popular digunakan pada saat ini

karena dapat menampilkan lapang pandangan yang lebih luas dibandingkan jenis

linear. Pemeriksaan USG-TA terutama dikerjakan pada trimester II dan III. 2

Pada kehamilan trimester I pemeriksaan USG-TA sebaiknya dikerjakan

melalui kandung kemih yang terisi penuh (sehingga disebut juga pemeriksaan USG

transvesikal), gunanya untuk menyingkirkan usus keluar dari rongga pelvic, sehingga

tidak menghalangi pemeriksaan genitalia interna. Massa usus yang berisi gas akan

menghambat transmisi gelombang ultrasonic. 2

Sebelum memulai pemeriksaan, dinding abdomen ibu harus dilumuri gel

untuk lubrikasi dan menghilangkan udara diantara permukaan transduser dan dinding

abdomen. 2

3

Pemeriksaan USG-TA mempunyai beberapa kerugian. Kandung kemih yang

penuh akan mengganggu kenyamanan pasien dan pemeriksa. Kandung kemih yang

terlampau penuh akan mendesak genitalia interna ke posterior, sehingga letaknya

diluar daya jangkau transduser. Uterus mudah mengalami kontraksi, sehingga kantung

gestasi di dalam uterus ikut tertekan dan bentuknya mengalami distorsi. Keadaan-

keadaan ini akan mempersulit pemeriksaan. Adanya mudigah di dalam kantung

gestasi dapat luput dari pemeriksaan. 2

Pemeriksaan USG-TA tanpa persiapan kandung kemih pada trimester I dapat

dikerjakan dengan cukup memuaskan pada pasien yang kurus, dengan dinding perut

yang tipis dan uterus anteversi. 2

Pada kehamilan trimester II dan III uterus telah cukup besar dan letaknya di

luar rongga pelvik. Volume cairan amnion sudah cukup banyak. Pemeriksaan USG-

TA dapat dikerjakan tanpa memerlukan persiapan kandung kemih. 2

b) Pemeriksaan USG Transvaginal

Berbeda dengan USG-TA, pemeriksaan USG-TV harus dilakukan dalam

keadaan kandung kemih yang kosong agar organ pelvic berada dekat dengan

permukaan transduser dan berada dalam area penetrasi transduser. Jika dibandingkan

USG-TA (yang harus dikerjakan dalam keadaan kandung kemih penuh), pemeriksaan

USG-TV pada kehamilan trimester I lebih dapat diterima oleh pasien. Pemeriksaan

USG-TV dapat dilakukan setiap saat, dan organ pelvic berada dalam posisi yang

sebenarnya. 2

Dalam pemeriksaan transduser terlebih dulu diberi jel pada permukaan

elemennya (untuk menghilangkan udara di permukaan transducer), kemudian

dibungkus dengan alat pembungkus khusus atau kondom (berfungsi sebagai alat

pelindung). Sebelum dimasukkan ke dalam vagina, ujung pembungkus transduser

diberi jel lagi (berfungsi sebagai lubrikan dan menghilangkan udara diantara

permukaan elemen transduser dan serviks uteri). Transduser dimasukkan ke dalam

vagina hingga mencapai daerah forniks. Mauver gerakan transduser di dalam vagina

merupakan kombinasi gerakan maju-mundur, gerakan maneuver (rotasi), dan gerakan

angulasi ke samping kiri-kanan atau ke atas-bawah. 2

4

IV. Ultrasonografi Kehamilan Trimester 1

Kantung Gestasi

Dengan USG-TV yang cukup baik kualitasnya, struktur kantung gestasi (KG)

intrauterine dapat terlihat mulai kehamilan 4,5 minggu (17 hari pascakonsepsi, atau

sekitar 10 hari sejak blastosis bernidasi ke dalam lapisan endometrium). Pada saat itu

diameternya mencapai 2-3 mm. Struktur KG intrauterine secara konsisten terlihat

mulai kehamilan 5 minggu. Saat diameternya mencapai ≥5 mm5. Dengan USG-TA

kehamilan intrauterine dapat terlihat setelah diameter KG mencapai 5mm; dan secara

konsisten terlihat mulai kehamilan 6 minggu, saat diameter KG mencapai ≥ 10mm6.3

Kantung gestasi terlihat sebagai struktur kistik (anekoik) berbentuk budar atau

oval, dengan dinding yang hiperekoik, dan letaknya eksentrik di dalam lapisan

endometrium yang menebal. Struktur tersebut berasal dari kantung korion yang berisi

cairan korion. Gambaran hiperekoik dinding KG berasal dari lapisan korion, jaringan

trofoblas, dan desidua kapsularis. Seringkali dinding KG terlihat sebagai 2 lapisan

konsentrik (double decidual sac), dimana lapisan sebelah dalam berasal dari chorion

leave dan desidua kapsularis, sedangkan lapisan sebelah luar berasal dari desidua

parietalis atau desidua vera. 3

Struktur KG harus dibedakan dari struktur anekoik lainnya di dalam kavum

uteri, seperti hematometra, hidrometra, kista endometrial, endometritis, atau kantung

gestasi palsu (pseudo-gestational sac) pada kehamilan ektopik. 3

Yolk sac

Suatu kehamilan intrauterine baru dapat dipastikan setelah terlihat struktur

yolk sac di dalam KG . Yolk sac berbentuk cincin berdinding tipis yang letaknya

didalam ruang korion. Dengan USG-TV yolk sac akan konsisten terlihat mulai

kehamilan 5,5 minggu, saat diameter KG ≥ 10 mm; sedangkan dengan USG-TA yolk

sac akan konsisten terlihat mulai kehamilan 6 minggu setelah diameter KG ≥20mm.

5

Selama kehamilan 5-10 minggu diameter yolk sac mencapai 5-6 mm. Setelah

itu yolk sac akan menyusut dan pada kehamilan 12 minggu biasanya tidak terlihat

lagi.4

Apabila yolk sac tidak ditemukan di dalam kantung gestasi yang diameternya

>10mm (USG-TV) atau >20mm (USG-TA), maka kemungkinan besar kehamilan

tidak akan berkembang normal dan akan mengalami abortus. 4

Mudigah dan Janin

Dengan USG-TV struktur mudigah pertama kali dapat terlihat pada kehamilan

5,5 minggu, berupa penebalan pada sebagian dinding yolk sac. Panjangnya sekitar 2-

3mm dan belum memperlihatkan denyut jantung. Panjang mudigah akan bertambah

sekitar 1-2mm per hari. Panjang mudigah dinyatakan dengan ukuran jarak kepala-

bokong (JKB) atau crown-rump length (CRL), meskipun sebelum kehamilan 8

minggu bagian kepala dan badan masih belum dapat dibedakan. Mudigah mulai

menunjukkan aktivitas denyut jantung pada usia kehamilan sekitar 6 minggu, setelah

JKB mencapai 5mm dan diameter KG sekitar 18mm. Sejak saat itu struktur mudigah

dan aktivitas denyut jantung akan konsisten terlihat dengan USG-TV. Dengan USG-

TA struktur mudigah akan konsisten terlihat setelah diameter KG≥25mm. 4

Pengukuran denyut jantung mudigah sebaiknya dilakukan melalui cara M-

mode (Motion mode) dan tidak dengan cara Doppler. Frekuensi denyut jantung(FDJ)

mudigah pada kehamilan 6 minggu sekitar 110 denyut per menit (dpm), meningkat

mencapai 175 dpm pada kehamilan 9 minggu, kemudian menurun hingga 166 dpm

pada kehamilan 12 minggu. Apabila FDJ <80 dpm pada kehamilan 6 minggu; atau

<100 dpm pada kehamilan ≥ 7 minggu, umumnya mudigah akan mati dalam beberapa

hari kemudian. 4

Istilah mudigah (embrio) digunakan terhadap hasil konsepsi sampai usia

kehamilan 10 minggu, yaitu selama berlangsungnya proses organogenesis. Mulai usia

kehamilan 11 minggu hasil konsepsi disebut janin(fetus). Masa transisi terjadi pada

saat JKB mencapai 30-35mm. 4

Penentuan Usia Kehamilan

6

Penentuan usia kehamilan melalui pemeriksaan USG paling akurat bila dilakukan

pada kehamilan trimester I. Pada saat itu laju pertumbuhan mudigah paling cepat dan

variasi biologiknya paling kecil. Sebelum struktur mudigah dapat terlihat, penentuan

usia kehamilan dilakukan melalui pengukuran diameter rata-rata kantung gestasi

(KG). Setelah struktur mudigah terlihat, maka usia kehamilan ditentukan melalui

pengukuran panjang mudigah (JKB). Mulai trimester I pertumbuhan janin sudah

cukup besar dan bagian-bagian spesifik janin (seperti kepala dan ekstremitas) sudah

dapat dilihat lebih jelas. Sejak saat itu pengukuran JKB tidak akurat lagi, dan

penentuan usia kehamilan sebaiknya dilakukan melalui pengukuran bagian-bagian

spesifik janin, seperti diameter biparietal (BPD). 4

Penentuan usia kehamilan dilakukan berdasarkan tabel data atau nomogram

yang menggambarkan hubungan antara ukuran biometri janin dan usia kehamilan

pada kehamilan normal. Akan lebih baik lagi bila data yang digunakan berasal dari

populasi setempat. 4

Pengukuran diameter KG untuk menentukan usia kehamilan hanya akurat bila

digunakan pada usia kehamilan 5-6,5 minggu. Selain menggunakan nomogram

perkembangan KG, usia kehamilan dapat juga dihitung dengan menggunakan formula

sederhana. 4

Usia kehamilan (hari) = diameter KG (mm) + 305

Pengukuran JKB dilakukan mulai kehamilan 6 minggu, saat struktur mudigah

secara konsisten terlihat melalui pemeriksaan USG . Jarak-kepala-bokong merupakan

parameter yang paling baik digunakan untuk menentukan usia kehamilan, dengan

tingkat kesalahan ± 3-5 hari. 4

1. Usia Kehamilan 4 minggu

7

Gambar 1: Pada kehamilan 4 minggu biasanya hanya akan terlihat kantong gestasi

berdiameter 2-5mm, tertanam dalam endometrium. Yolk Sac biasanya belum dapat

teridentifikasi. 4

2. Usia Kehamilan 5 minggu

Gambar 2: Kantong gestasi tampak dalam cavum uteri, dikelilingi endometrium, dan

berisi embrio yamg tampak seperti garis lurus menempel pada yolk sac. 4

8

3. Usia Kehamilan 6 minggu

Gambar 3: Bentuk embrio mulai berubah dari lurus menjadi sedikit fleksi. Ductus

vitellinus tampak menghubungkan embrio dengan yolk sac. Panjang embrio berkisar

4-10mm 4

4. Usia Kehamilan 8 minggu

Gambar 4: Embrio tampak terpisah dari yolk sac dan dihubungkan melalui ductus

vitellinus, berbentuk seperti huruf  “C” dengan bagian kepala tampak dominan. Mulai

terlihat tonjolan ekstremitas. CRL berkisar 11-16 mm. Sudah mulai dapat dibedakan

struktur kepala dari bagian tubuh janin. 4

Setelah mengetahui peristiwa-peristiwa penting pada kehamilan trimester

pertama diatas, kita dapat menyimpulkan kapankah kita mulai bisa mengukur kantong

gestasi, yaitu pada usia kehamilan, kapan kita mulai bisa mengukur CRL, dan

mengukur yolk sac. 4

9

Mengukur  Kantung Gestasi (Gestational Sac / GS)

Penentuan usia gestasi dengan mengukur kantong gestasi hanya dilakukan bila

echo janin belum tampak

Dilakukan pada usia kehamilan 4-6 minggu

Dapat dilihat sejak kehamilan 4 minggu via transvaginal dan 5-6 minggu via

transabdominal

Terlihat sebagai struktur kristik berbentuk bundar atau oval dengan dinding

hiperekoik, letaknya eksentrik dalam lapisan endometrium yang menebal. Struktur

tersebut berasal dari kantong korion yang berisi cairan korion.

Struktur kantong gestasi harus dibedakan dengan struktur anekoik lainnya di

kavum uteri seperti hematometra,hidrometra, kista endometrial,endometritis, atau

kantong gestasi palsu pada kehamilan ektopik.

Pengukuran dilakukan dari tepi bagian dalam  ke tepi bagian dalam

Kesalahan pengukuran sekitar 1-2 minggu

Kandung kemih pasien tidak boleh terlalu penuh karena akan mempengaruhi

bentuk dan hasil pengukuran

Gestational  Sac masih relevan / akurat  diukur sampai usia kehamilan 6 minggu

Gambar 5: mengukur kantong gestasional

Mengukur Panjang Kepala-Bokong Janin (Crown Rump Length / CRL) 3,4

Dapat diukur pada usia kehamilan 8-12 minggu, sebelum usia 8 minggu

kepala dan badan tidak dapat dibedakan.

10

Mudigah mulai menunjukkan aktivitas denyut jantung setelah usia kehamilan

sekitar 6 minggu.

Diukur pada posisi netral (mendatar)

Pengukuran diukur dari kepala sampai bokong

Jangan sampai ekstremitas dan yolk sac ikut terukur

Tingkat kesalahan sekitar 5-7 hari

Masih relevan diukur sampai usia gestasi 12 minggu

Gambar 6: mengukur kepala- bokong janin

Mengukur diameter Yolk Sac (YS) 3,4

Satu kehamilan dapat dipastikan bila terlihat struktur Yolk Sac dalam KG

Normalnya berbentuk hampir bulat seperti cincin berdinding tipis yang

letaknya di dalam ruang korion

Diameter sekitar 4-6 mm

Dapat diidentifikasi pada usia gestasi 6 minggu setelah diameter KG ≥10 mm.

Diameter maximal 6 mm pada usia kehamilan 10 minggu

11

Gambar 7: diamaeter yolk sac

V. PEMERIKSAAN USG TRIMESTER II DAN III

Pada pemeriksaan pada trimester kedua dan ketiga berbeda dengan pemeriksaan

trimester pertama, pada pemeriksaan ini, janin sudah terbentuk, di mana hal-hal yang

harus diperhatikan pada trimester II dan III adalah:4

1. Keadaan janin

2. Usia gestasi

3. Cairan ketuban

4. Plasenta

1.Keadaan janin 4

janin hidup atau mati, dengan cara kita mencari pulsasi jantung janin

jumlah janin, kita perhatikan apakah tunggal/multipel, jika lebih dari 1 janin,

harus ditentukan khorionitas dan amnionitas

kelainan kongenital mayor

presentasu dan letak janin, jika usia gestasi sudah memasuki trimester III,

harus diperhatikan letak janin, apakah memanjang/melintang, oblique, dan

presentasi/bagian terbawahnya, apakah presentasi kepala, atau presentasi

bokong

2.Usia gestasi4

Menentukan usia gestasi pada trimester II dan III berbeda dengan trimester I,

beberapa hal yang perlu diperhatikan adalah: 3,4

Diameter biparietal (Biparietal Diameter/BPD)

Diameter Oksipito Frontalis (Occipito Frontal Diameter/OFD)

Lingkar kepala (Head Circumference/HC)

Panjang humerus (Humerus Length/HL)

Lingkar Perut (Abdominal Circumference/AC)

Panjang Femur (Femur Length/FL)

12

Banyak sekali cara menentukan usia gestasi pada trimester II dan III, namun yang

essensial / wajib dalam pemeriksaan adalah:

2..1. Diameter Biparietal (Biparietal Diameter/ BPD)

Sebelum mengukur diameter biparietal, kita harus mendapatkan gambaran potongan

melintang kepala, adapun syarat-syaratnya adalah:3,4

1. Gambaran seperti bola rugby

2. Echo garis tengah terletak simetris dari anterior ke posterior kepala dan

berjalan sepanjang kepala

3. Kavum septum pelusidum membelah echo garis tengah pada sepertiga anterior

kepala

4. Diameter biparietal diukur dari parietal yg satu ke parietal yg lain, dari outer-

inner, atau outer-out

2.2. Lingkar Kepala (head circumference/ HC)

Dalam mengukur lingkar kepala, cara menampilkan kepala sama dengan cara

menampilkan kepala untuk mengukur BPD. Lingkar kepala diukur pada sisi luar

tulang kepala (outer-outer) 3,4

2.3. Diameter Antero-Posterior (antero-posterior diameter)

Dalam mengukur diameter antero-posterior, cara menampilkan kepala sama dengan

cara menampilkan kepala untuk mengukur BPD. Diameter antero-posterior diukur

dengan cara mengukur jarak dari os occipital ke os frontal, diukur outer-outer.

13

Gambar 8: Tampilan potongan melintang kepala yang baik untuk mengukur

BPD, HC dan APD. Kepala berbentuk seperti bola rugby, terlihat echo garis

tengah dan septum pelusidum yang memotong di sepertiga, dan terlihat

thalamus.

2.4. Mengukur lingkar perut (Abdominal Circumference / AC)

Sebelum mengukur lingkar perut, kita harus bisa dulu menampilkan potongan

melintang perut yang benar, caranya adalah: 3,4

1. Ambil potongan longitudinal tubuh janin sehingga tampak gambaran

vertebra, dan jantung

2. Setelah tampak jantung, putar transducer 90 derajat hingga tampak

gambaran transversal jantung,

3. Lalu gerakkan transducer beberapa milimeter ke inferior hingga tampak

gambaran vertebra, gaster, dan vena umbilikal dalam satu bidang potong.

4. Setelah mendapatkan potongan melintang abdomen yang baik, maka dapat

diukur diameter abdomen, yang diukur dari sisi luar kulit.

14

Gambar 9:Gambar diatas adalah gambaran potongan melintang abdomen yang

baik, dimana terlihat vertebrae, gaster dan vena umbilical

2.5. Mengukur Panjang Femur (femur length / FL)

Pertama tentukan letak kepala. 3

1. Lakukan rotasi sampai tampak vertebra sampai daerah lumbal atau sacrum.

2. Lakukan rotasi 45 derajat ke kiri atau ke kanan untuk mencari gambaran

femur yang baik.

3. Untuk mendapatkan femur yg baik, transduser harus sejajar dengan femur.

4. Panjang femur diukur dari ujung ke ujung

15

Gambar 10:Gambaran diatas adalah contoh gambaran femur yang baik,

panjang femur diukur dari ujung-ujung.

16

DAFTAR PUSTAKA

1. Kursus Dasar Ultrasonografi dan Kardiotokografi. Bagian/SMF Obstetri dan

Ginekologi FK Universitas Padjadjaran RSUP dr.Hasan Sadikin, Bandung,

2000.

2. Sjahriar Rasad. Radiologi Diagnostik. Fakultas Kedokteran Universitas

Indonesia. Jakarta. Tahun 2013.

3. Endjun, Judi Januadi. Ultrasonografi Dasar Obstetri dan Ginekologi. Fakultas

Kedokteran Universitas Indonesia. Jakarta. Tahun 2007.

4. Prawirohardjo S. Buku ilmu kebidanan. Penerbit Prawirohardjo, Jakarta. tahun

2009.

17