Nyeri Hebat Pada Perut Akibat Menderita Batu Ginjal

Erwin Ramandei102012310 / C2erwin.ramandei@civitas.ukrida.ac.idFalkutas Kedokteran Universitas Kristen Krida WacanaJalan Arjuna Utara No.6 Jakarta Barat 11510 Telp. 021-56942061 Fax. 021-5631731

PendahuluanGinjal merupakan salah satu organ pada tubuh manusia yang sangat penting. Ginjal memiliki banyak fungsi, tetapi fungsi yang terpenting dan terutama yaitu mempertahankan keseimbangan air dalam tubuh. Tanpa ginjal zat-zat yang tidak diperlukan oleh tubuh juga tidak bisa keluar. Tidak hanya ginjal saja yang penting dalam proses pembuangan zat-zat yang tidak dibutuhkan tubuh tapi saluran dan organ-organ penyerta lainnya juga sangat penting. Dalam tinjauan pustaka ini akan dibahas mengenai struktur makroskopis dan mikroskopis dari ginjal hingga uretra dan juga mekanisme kerja ginjal.

Identifikasi IstilahBatu ginjal adalah massa keras seperti batu yang terbentuk di sepanjang saluran kemih dan bisa menyebabkan nyeri, perdarahan, penyumbatan aliran kemih atau infeksi. Batu ini bisa terbentuk di dalam ginjal maupun di dalam kandung kemih.

PembahasanGinjal terletak di belakang peritoneum pada bagian belakang rongga abdomen, mulai dari vertebra torakalis ke dua belas (T12) sambai vertebra lumbalis ketiga (L3). Ginjal kanan lebih rendah daripada ginjal kiri karena adanya hati. Saat inspirasi, kedua ginjal tertekan ke bawah karena kontraksi diafragma. Setiap ginjal diselubungi oleh kapsula fibrosa, lalu dikelilingi oleh lemak perinefrik, kemudian oleh fasia perinefrik (perirenal) yang juga menyelubungi kelenjar adrenal. Korteks ginjal merupakan zona luar ginjal dan medula ginjal merupakan zona dalam yang terdiri dari piramida-piramida ginjal. Korteks terdiri dari semua glomerulus dan medula terdiri dari ansa Henle, vasa rekta, dan bagian akhir dari duktus kolektivus.1,2Topografi ginjal kiri bagian anterior adalah dinding dorsal gaster, pancreas limpa, vasa lienalis, usus halus, flexura lienalis dan ginjal kanan lobus kanan hati, duodenum pars descendens, flexura hepatica, usus halus. Sedangkan bagian posterior ginjal kiri dan kanan adalah diafragma, m. psos major, m. quadratus lumborum, m. transversus abdominis (aponeurosis), n. subcostalis, n. iliohypogastricus, a. subcostalis, aa. lumbales 1-2, iga 12 (ginjal kanan) dan iga 11-12 (ginjal kiri).1,2Ginjal dibungkus oleh 3 pembungkus yaitu capsula fibrosa merupakan lapisan yang menempel pada ginjal. Lapisan ini melapisi bagian ginjal saja dan anak ginjal tidak. Lapisan ini mudah dilepas selanjutnya capsula adiposa berbentuk seperti bursa. Lapisan ini yang berfungsi untuk mempertahankan ginjal pada tempatnya dan fascia renalis lapisan ini terdiri atas dua bagian yaitu bagian anterior dan posterior. Bagian anterior yaitu fasia prerenalis dan bagian posterior yaitu fasia retrorenalis. Secara umum, ginjal terdiri dari beberapa bagian, pertama korteks, yaitu bagian ginjal di mana di dalamnya terdapat/terdiri dari korpus renalis/Malpighi (glomerulus dan kapsul Bowman), tubulus kontortus proksimal dan tubulus kontortus distalis, dilanjutkan dengan medula, yang terdiri dari 9-14 pyiramid. Di dalamnya terdiri dari tubulus rektus, lengkung Henle dan tubukus pengumpul (ductus colligent). Papilla renalis, yaitu bagian yang menghubungkan antara duktus pengumpul dan calix minor. Calix minor, yaitu percabangan dari calix major. Calix major, yaitu percabangan dari pelvis renalis.Pelvis renalis, disebut juga piala ginjal, yaitu bagian yang menghubungkan antara calix major dan ureter. Columna renalis, yaitu bagian korteks di antara pyramid ginjal. Processus renalis, yaitu bagian pyramid/medula yang menonjol ke arah korteks. Hilus renalis, yaitu suatu bagian/area di mana pembuluh darah, serabut saraf atau duktus memasuki/meninggalkan ginjal.2

Vaskularisasi GinjalPada ginjal terdapat empat jenis arteri yaitu a. renalis yang merupakan cabang dari aorta abdominalis yang kemudian bercabang masuk ke hilus renalis. Arteri ini juga disebut garis Broedel dan bercabang menjadi a. interlobaris atau disebut juga a. segmentalis, bercabang lagi menjadi a. arcuata atau a. Arciformis berada pada basis renis selanjutnya bercabang di bagian kortex menjadi a. interlobularis. Pembuluh darah dan ureter berhubungan dengan ginjal pada hilus ginjal. Arteri renalis berasal dari aorta dan biasanya terbagi menjadi tiga cabang. Dua cabang berjalan di depan ureter dan satu dibelakangnya. Lima atau enam vena kecil menyatu membentuk vena renalis, yang meninggalkan ginjal di depan cabang anterior arteri renalis dan masuk ke vena kava inferior. Posisi limfe bermuara di nodus limfe aorta lateral. Pembuluh balik ginjal sama dengan nadi ginjal. Dari vena interlobularis menuju vena arcuata kemudian masuk ke vena interlobaris, vena renalis dan pada akhirnya masuk ke vena cava inferior. Saraf simpatis mempersarafi permbuluh darah ginjal dan aparatus jukstaglomerular, sampai ke nefron. Serabut aferen memasuki korda spinalis pada T10-12.1

UreterUreter merupakan saluran muscular yang membentang dari ginjal sampai ke facies posterior vesica urinaria. Ureter memasuki cavitas pelvis dengan menyilang bifurcation ateri iliaca communis di depan articulation sacroiliaca. Selanjutnya masing-masing ureter berjalan ke bawah pada dinding lateral pelvis di depan arteria iliaca interna ke regio spina ischiadica dan berbelok ke depan untuk masuk sudut lateral vesica urinaria. Dekat bagian terminal, ureter disilang oleh ductus deferens. Ureter berjalan miring menembus dinding vesica urinaria sekitar inchi (1.9 cm) sebelum bermuara ke dalam vesica urinaria. Dibagi menjadi tiga: pars abdominalis, pars pelvik, dan pars intravesikalis. Panjang sekitar 25-30 cm dan berjalan dari hilus menuju vesika urinaria. Dilapisi lapisan muskularis sehingga memiliki gerakan peristaltik, yang membuatnya dapat dikenali saat pembedahan karena berdenyut. Sel mukosanya terbentuk dari epitel transisional.1,2Ureter berjalan lurus sepanjang medial m. psoas mayor di posterior dan menempel di peritoneum pada bagian anterior menuju kebawah, menyilang iliaka komunis ke arah spina ischiadica disepanjang dinding lateral pelvis, selanjutnya menyilang kedepan-medial pada spina ischiadica memasuki kandung kemih. Khusus untuk pria, ureter menyilang superfisial didekat ujungnya di atas vas deferens; untuk wanita, ureter lewat di atas forniks lateral vagina namun di bawah ligamentum kardinale dan pembuluh darah uterine.1,2Ureter mempunyai tiga penyempitan, yaitu (1)di tempat pelvis renalis bergabung dengan ureter di dalam abdomen (2)di tempat ureter menekuk pada waktu menyilang aperture pelvis superior untuk masuk ke dalam pelvis (3)di tempat ureter menembus dinding vesica urinaria. Ureter bagian atas diperdarahi oleh cabang langsung dari a. renalis, dan a. gonadal, sedangkan bagian bawahnya dipercabangkan a. iliaka interna dan a. vesikalis inferior. Aliran limfenya nodi aortici laterales dan nodi iliaci.2

Vesika Urinaria Vesica urinaria merupakan kantung berongga yang dapat diregangkan dan volumenya dapat disesuaikan dengan mengubah status kontraktil otot polos di dindingnya. Secara berkala urin dikosongkan dari kandung kemih ke luar tubuh melalui ureter. Berfungsi sebagai reservoir urine mampu menampung sampai 200 - 400 cc. Letak vesika urinaria ialah di belakang os pubis. Bila V.U kosong, seluruhnya terletak dalam rongga panggul,di belakang os pubis dan bila V.U. terisi, bagian V.U. terletak di regio hypogastric.2Vesika urinaria terdiri atas (1)apex, dihubungkan ke cranial oleh urachus (sisa kantong allantois) sampai ke umbilicus membentuk. lig. vesico umbilicale mediale, tertutup peritoneum, berbatasan dgn ileum & colon sigmoideum (2)corpus (3)fundus (4)dinding vesika urinaria dasarnya berbentuk segitiga, pada sudut laterosuperior kiri dan kana terdapat ureter, pada sudut inferior terdapat urethra (4) colum vesika urinaria, permukaan latero inferiornya berhubungan dengan: m. obturator int.(cranial) dan m. levator ani (distal), berbatasan dengan permukaan atas gl.prostata. Vesika urinaria tertutupi oleh tiga otot yang saling menutupi yaitu (1)m. detrusor, terdapat pada lapisan dalam dan Dapat mengeluarkan isi vesica urinaria (2)m. trigonal, terdapat dalam segitiga Liutaudi (di fundus vesica urinaria), ikut membentuk uvula, dan membuka orificium urethra interna (3)m. sphincter vesica, dapat menahan urine di dalam vesica urinaria.2Vesika urinaria diperdarahi oleh a. vesicalis superior, cabang a. umbilicalis (fundus); a. vesicalis inferior, cabang a. iliaca interna (caudal dan lateral permukaan depan v. urinaria).1

Urethra MaskulinaUrethra adalah saluran akhir dari Tractus Urinarius, yang mengalirkan urine ke luar tubuh. Pada laki laki, urethra memiliki panjang hingga 20 cm, dan selain berfungsi untuk mengeluarkan urine, juga berfungsi untuk membawa keluar semen, namun tidak pada saat yang bersamaan. Urethra pada laki laki dibagi menjadi 3 bagian (1)Urethra pars prostatika, dikelilingi oleh kelenjar prostat, dan merupakan muara dari 2 buah duktus ejakulatorius. Juga merupakan muara dari beberapa duktus dari kelenjar prostat (2)Urethra pars membranosa, bagian terpendek, berdinding tipis dan dikelilingi oleh otot rangka sfingter urethra eksterna (3)Urethra pars cavernosa, bagian terpanjang, menerima duktus dari kelenjar bulbourethralis dan bermuara pada ujung penis. Sebelum mulut penis, bagian ini membentuk suatu dilatasi kecil, yang disebut Fossa Navicularis. Bagian ini dikelilingi oleh korpus spongiosum yang merupakan suatu kerangka ruang vena yang besar. Urethra pada perempuan memiliki panjang yang jauh lebih pendek. Ujung mulut urethra pada perempuan terletak dalam vestibulum, antara Clitoris dan Vagina. Perbedaan panjang dan letak anatomis dari urethra ini, mengakibatkan perbedaan resiko akan terjadinya infeksi saluran kemih.1,2

Struktur MikroskopisGinjal Nefron. Di dalam tiap ginjal terdapat satu juta atau lebih nefron. Nefron merupakan unit dasar ginjal. Nefron terdiri dari glomerulus dan tubulus terkait yang menuju pada duktus kolektivus. Urin dibentuk oleh filtrasi di glomerulus yang kemudian dimodifikasi di tubulus melalui proses reabsorpsi dan sekresi. Nefron kortikal tersebar di seluruh korteks ginjal dan memiliki ansa Henle yang pendek. Sedangkan nefron jukstamedular bermula di dekat persambungan kortikomedular dan memiliki ansa Henle yang panjang, yang turun jauh ke medula dan memungkinkannya memekatkan urin dengan efektif. Perbandingan jumlah nefron kortikal dan jukstamedular adalah 7:1.3,4Glomelurus Ginjal (korpus Malphigi). Bentuknya khas bundar dengan warna yang lebih tua dari sekitarnya karena sel-selnya tersurun lebih padat. Paling luar diliputi epitel selapis gepeng dan disebut kapsula Bowman lapis parietal. Kadang ditemukan kapsula Bowman lapis parietal yang bersambung dengan kontortus proksimal membentuk kutub tubular/urinari. Di bawah kapsula Bowman lapis parietal terdapat ruangan kosong yang dalam keadaan hidup terisi cairan ultrafiltrat. Pada arah yang berlawanan dari kutub tubular terdapat kutub vaskular, tempat masuk dan keluarnya arteriol pada glomerulus. Arteriol yang masuk disebut vasa aferen yang kemudian bercabang - cabang menjadi kapiler yang bergelung - gelung di dalam glomerulus. Kapiler ini sebenarnya di liputi oleh podosit yang membentuk kapsula Bowman lapis viseral, namun sulit membedakan antara sel endotel kapiler dengan podosit. Kapiler kemudian bergabung menjadi satu lagi membentuk arteriol keluar dari glomerulus dan disebut vasa eferen. Pada beberapa glomerulus dapat dibedakan vasa eferen dan vasa eferen, bila terpotong pada sel sel yuksta glomerular. Sel-sel ini merupakan sel otot polos dinding vasa aferen di dekat glomerulus yang berubah sifatnya menjadi epiteloid. Sel-sel tersebut tampak terang dan kadang di dalam sitoplasmanya terdapat granula. Ditempat ini, arteriol tidak mempunyai lapis elastika interna. Sel-sel yuksta glomerular disebelah luar berhimpit dengan sel-sel makula densa yang merupakan epitel dinding tubulus tersusun lebih padat daripada di bagian lain. Sel-sel makula densa dan yuksta glomerulus bersama-sama membentuk aparatus yuksta glomerulus. Di antara aparatus yuksta glomerulus dan tempat keluarnya vasa eferen glomerulus terdapat kelompokan sel kecil-kecil yang terang, dan disebut sel mesangial (ekstraglomerular) atau polkisen (bantalan).3,4Tubulus Kontortus Proksimal. Saluran ini selalu terpotong dalam berbagai potongan karena jalannya yang berkelok - kelok. Dindingnya disusun oleh selapis sel kuboid dengan batas-batas sel yang sukar dilihat. Intinya bulat, biru dan biasanya terletak agak berjauhan dengan inti sel di sebelahnya. Sitoplasmanya berwarna asidofil (merah). Permukaan sel yang menghadap lumen mempunyai jumbai (brush border).3,4Tubulus Kontortus Distal. Seperti yang proksimal, saluran ini selalu terpotong dalam berbagai arah. Disusun oleh selapis kuboid yang batas-batas antar selnya agak lebih jelas dibandingkan yang proksimal. lnti sel juga bulat dan berwarna biru, tapi bila diperhatikan, jarak antara inti sel yang bersebelahan agak berdekatan satu sama lain. Sitoplasmanya kelihatan basofil (kebiruan) dan permukaan sel yang menghadap lumen tidak mempunyai jumbai (brush border).3,4Kolumna Renalis Bertini. Merupakan jaringan korteks ginjal yang berada di antara piramid. Kadang- kadang disini pun dapat ditemukan pembuluh darah yang berwujud arteriol/ venul yang disebut a/v interlobaris.3,4Medula ginjal. Jaringan medula hanya terdiri atas saluran-saluran yang kurang lebih berjalan lurus. Di dalam korteks ginjal terdapat berkas-berkas jaringan medula yang disebut Prosesus Ferreini. Bila terpotong melintang, berkas ini tampak terdiri atas sekelompok saluran-saluran, penampilannya berbeda dari jaringan korteks. Biasanya lumennya lebih kecil-kecil dan dinding saluran lebih tipis. Di dalam jaringan medula, baik yang terdapat pada prosesus Ferrein maupun pada piramid dapat di pelajari saluran-saluran sebagai berikut (1)Ansa henle segmen tebal turun (pars desenden/tubulus rektus proksimal). Penampilannya mirip tubulus kontortus proksimal, tetapi garis tengahnya lebih kecil. (2)Ansa henle tipis. Penampilannya mirip pembuluh kapiler darah, tetapi epitelnya lebih tebal sedikit sehingga sitoplasmanya lebih jelas terlihat. Selain itu di dalam lumennya tidak terdapat sel-sel darah. (3)Ansa henle segmen tebal naik (pars asenden/ tubulus rektus distal). Penampilannya mirip tubulus kontortus distal, tetapi garis tengahnya lebih kecil. (4)Duktus koligen. Gambarannya mirip tubulus kontortus distal tetapi batas-batas sel epitelnya jauh lebih jelas, selnya lebih tinggi dan lebih pucat. Jaringan medulla pada piramid gambarannya sama dengan yang terdapat pada Prosesus Ferreini, tetapi didalam aiai di dekat papilla renis, saluran-saluran tampak bergaris tengah lebih besar yang dindingnya dil apisi epitel selapis kubis tinggi sampai torak yang disebut duktus papilaris Bellini. Saluran yang terakhir ini bermuara ke dalam kaliks minor.3,4

Ureter Ureter adalah saluran tunggal yang menyalurkan urine dari pelvis renalis menuju vesika urinaria (kantong air seni). Mukosa membentuk lipatan memanjang dengan epithel peralihan, lapisan sel lebih tebal dari pelvis renalis. Tunika propria terdiri atas jaringan ikat dimana pada kuda terdapat kelenjar tubulo-alveolar yang bersifat mukous, dengan lumen agak luas. Tunika muskularis tampak lebih tebal dari pelvis renalis, terdiri dari lapis dalam yang longitudinal dan lapis luar sirkuler, sebagian lapis luar ada yang longitudinal khususnya bagian yang paling luar. Dekat permukaan pada vesika urinaria hanya lapis longitudinal yang nampak jelas. Tunika adventisia terdiri atas jaringan ikat yang mengandung pembuluh darah, pembuluh limfe dan saraf, ganglia sering terdapat didekatnya. Selama urine melalui ureter komposisi pokok tidak berubah, hanya ditambah lendir saja.3,4Dinding ureter terdiri atas beberapa lapis, yakni (1) Tunika mukosa terdiri dari epitel transisional (2) Tunika submukosa tidak jelas (3) Lamina propria beberapa lapisan, luar jaringan ikat padat tanpa papila, mengandung serabut elastis dan sedikit noduli limfatiki kecil, dalam jaringan ikat longgar, kedua-dua lapisan ini menyebabkan tunika mukosa ureter dan vesika urinaria dalam keadaan kosong membentuk lipatan membujur (4)Tunika muskularis terdiri dari otot polos sangat longgar dan saling dipisahkan oleh jaringan ikat longgar dan anyaman serabut elastis. Otot membentuk tiga lapisan : stratum longitudinale internum, stratum sirkulare dan stratum longitudinale eksternum (5)Tunika adventisia terdiri dari jaringan ikat longgar.3,4

Vesica UrinariaKantong air seni merupakan kantong penampung urine dari kedua belah ginjal Urine ditampung kemudian dibuang secara periodik. Mukosa, memiliki epithel peralihan (transisional) yang terdiri atas lima sampai sepuluh lapis sel pada yang kendor, apabila teregang (penuh urine) lapisan nya menjadi tiga atau empat lapis sel. Propria mukosa terdiri atas jaringan ikat, pembuluh darah, saraf dan jarang terlihat limfonodulus atau kelenjar. Pada sapi tampak otot polos tersusun longitudinal, mirip muskularis mukosa. Sub mukosa terdapat dibawahnya, terdiri atas jaringan ikat yang lebih longgar. Tunika muskularis cukup tebal, tersusun oleh lapisan otot longitudinal dan sirkuler (luar), lapis paling luar sering tersusun secara memanjang, lapisan otot tidak tampak adanya pemisah yang jelas, sehingga sering tampak saling menjalin. Berkas otot polos di daerah trigonum vesike membentuk bangunan melingkar, mengelilingi muara ostium urethrae intertinum. Lingkaran otot itu disebut m.sphinter internus. Lapisan paling luar atau tunika serosa, berupa jaringat ikat longgar (jaringan areoler), sedikit pembuluh darah dan saraf.4

UretraUretra adalah suatu tabung yang membawa urin dari kandung kemih ke luar. Pada pria, sperma juga melalui uretra selama ejakulasi. Pada wanita, uretra hanya merupakan organ perkemihan. Uretra pria terdiri atas 3 bagian yaitu pars prostatika, pars membranosa, dan pars spongiosa. Bagian awal uretra melalui prostat yang terletak sangat dekat dengan kandung kemih, dan duktus yang mengangkut sekret prostat bermuara ke dalam uretra pars prostatika. Di bagian distal dan dorsal uretra pars prostatika, terdapat bagian yang meninggi, yaitu verumontanum yang menonjol ke bagian dalam uretra tersebut. Suatu tabung tertutup yang disebut utrikulus prostatikus bermuara ke puncak verumontanum; tabung ini tidak diketahui fungsinya. Duktus ejakulatorius bermuara pada sisi verumontanum. Cairan semen masuk ke dalam uretra proksimal melalui duktus ini untuk disimpan tepat sebelum terjadinya ejakulasi.3,4Uretra pars prostatika dilapisi epitel transisional. Uretra pars membranosa hanya memiliki panjang 1 cm dan dilapisi epitel berlapis atau bertingkat silindris. Di sekeliling uretra bagian ini terdapat sfingter otot rangka, yakni sfingter uretra eksterna. Sfingter lurik volunter eksterna ini menambah tekanan penutupan yang telah ditimbulkan oleh sfingter uretra involunter. Sfingter uretra involunter dibentuk oleh lanjutan muskulus longitudinalis interna di kandung kemih. Uretra pars spongiosa berlokasi di korpus spongiosum penis. Lumen uretra melebar ke arah distal, yang membentuk fossa navikulare. Epitel di bagian uretra ini kebanyakan berupa epitel bertingkat dan silindris, dengan daerah epitel gepeng dan berlapis. Kelenjar Littre adalah kelenjar mukosa yang dijumpai di sepanjang uretra namun kebanyakan berada di uretra pars pendulosa. Bagian sekresi dari beberapa kelenjar ini langsung terhubung dengan lapisan epitel uretra; sebagian kelenjar lainnya memiliki duktus ekskretorius.3,4

Fungsi GinjalSebagai fungsi hormonal memproduksi erythropoetin (hormon yang menstimulasi produksi sel darah merah) dan memproduksi renin (suatu enzimatik hormon yang mentriger suatu rangkaian reaksi yang penting pada konservasi oleh ginjal). Sebagai fungsi ekskresi mengeluarkan komponen asing lain (obat, food additives dan materi non nutrisi eksogen) dan mengekskresi/ mengeliminasi sisa-sisa metabolisme (urea, asam urat, dan kreatinin). Sebagai fungsi homeostasis, mempertahankan keseimbangan air; mempertahankan osmolaritas dari cairan tubuh; mengatur jumlah dan konsentrasi elektrolit cairan (Na+, Cl-, K+, H+, HCO3-, CO+2, Mg+2, SO4-2, PO4-3) dan mempertahankan volume plasma dan keseimbangan asam basaSebagai fungsi detoksifikasi dan metabolism mengubah vitamin D dalam bentuk aktif (Calcitriol).5

Mekanisme Fungsi Ginjal Filtrasi. Darah yang masuk ke dalam nefron melalui arteriol aferen dan selanjutnya menuju glomerulus akan mengalami filtrasi, tekanan darah pada arteriol aferen relatif cukup tinggi sedangkan pada arteriol eferen relatif lebih rendah, sehingga keadaan ini menimbulkan filtrasi pada glomerulus. Cairan filtrasi dari glomerulus akan masuk menuju tubulus, dari tubulus masuk kedalam ansa henle, tubulus distal, duktus koligentes, pelvis ginjal, ureter, vesica urinaria, dan akhirnya keluar berupa urine. Membran glomerulus mempunyai ciri khas yang berbeda dengan lapisan pembuluh darah lain, yaitu terdiri dari: lapisan endotel kapiler, membrane basalis, lapisan epitel yang melapisi permukaan capsula bowman. Permiabilitas membarana glomerulus 100-1000 kali lebih permiabel dibandingkan dengan permiabilitas kapiler pada jaringan lain. Laju filtrasi glomerulus (GFR= Glomerulus Filtration Rate) dapat diukur dengan menggunakan zat-zat yang dapat difiltrasi glomerulus, akan tetapi tidak disekresi maupu direabsorpsi oleh tubulus. Kemudian jumlah zat yang terdapat dalam urin diukur persatuan waktu dan dibandingkan dengan jumlah zat yang terdapat dalam cairan plasma.5,6Pengaturan GFR (Glomerulus Filtration Rate). Rata-rata GFR normal pada laki-laki sekitar 125 ml/menit. GFR pada wnita lebih rendah dibandingkan pada pria. Factor-faktor yang mempengaruhi besarnya GFR antara lain ukuran anyaman kapiler, permiabilitas kapiler, tekanan hidrostatik, dan tekanan osmotik yang terdapat di dalam atau diluar lumen kapiler. Proses terjadinya filtrasi tersebut dipengaruhi oleh adanya berbagai tekanan sebagai berikut (1) Tekanan hidrostatik kapiler pada glomerulus yang bersifat mendorong filtrasi (2) Tekanan hidrostatik pada kapsula Bowman yang bersifat melawan filtrasi (3)Tekanan onkotik protein plasma yang bersifat mendorong filtrasi. Ketiga factor diatas berperan penting dalam laju peningkatan filtrasi. Semakin tinggi tekanan hidrostatik glomerulus semakin meningkat filtrasi dan sebaliknya semakin tinggi tekanan hidrostatik kapsula Bowman serta tekanan onkotik protein plasma akan menyebabkan semakin rendahnya filtrasi yang terjadi pada glomerulus. Tekanan hidrostatik kapiler glomerulus dipengaruhi oleh dua faktor yaitu (1)Tekanan darah sistemik merupakan faktor yang paling kuat dan yang mempengaruhi laju filtrasi (2)Diameter arteriola aferen dan eferen, apabila terjadi vasokontriksi arteriol aferen akan menyebabakan aliran darah ke glomerulus menurun. Keadaan ini akan menyebabakan laju filtrasi glomerulus menurun begitupun sebaliknya. Perubahan arteriol efferent, pada kedaan vasokontriksi arteriol eferen akan terjadi peningkatan laju filtrasi glomerulus begitupun sebaliknya.5,6Autoregulasi dipengaruhi oleh dua faktor internal yaitu (1) Mekanisme Miogenik. Perubahan tekanan arteri, peningkatan tekanan arteri melalui autoregulasi akan menyebabkan vasokontriksi pembuluh darah arteriol aferen sehinnga menyebabkan penurunan laju filtrasi glomerulus dan sebaliknya (2) Tubuloglomerular feedback. Penurunan tekanan arteri akan menaikan GFR dan arus filtrasi akan menurun. Karena arus filtrasi menurun, durasi reabsorbsi menjadi lebih lama daripada biasanya diakibatkan karena tekanan arteri yang kurang. Lamanya durasi reabsorbsi membuat filtrat mengandung banyak Na+ dan membuat kadar Na+ pada tubulus proximal semakin sedikit. Sedikitnya Na+ dideteksi oleh macula densa dan kemudian mengaktifkan RAS (Renin Angiotensin Aldosteron) dan pada akhirnya tekanan arteri, arus darah dan juga GFR kembali meningkat. Autoregulasi diatur juga oleh (1)Sistem saraf intrinsik (2)Faktor-faktor humoral angiotensin II merupakan vasokontriktor kuat, prostaglandin Intrarenal merupakan vasodilator potent dan vasopressin dari hipofise posterior (ADH) yang aktif dalam arteriol juxta.5Reabsorpsi. Hampir 99% dari cairan filtrate direabsorpsi kembali bersama zat-zat yang terlarut didalam cairan filtrate tersebut. Akan tetapi tidak semua zat-zat yang terlarut dapat direabsorpsi dengan sempurna, antara lain glukosa dan asam amino. Mekanisme terjadinya reabsorpsi pada tubulus melalui dua cara yaitu transport aktif Zat-zat yang mengalami transport aktif pada tubulus proksimal yaitu ion Na+, K+, PO4-3, NO3-, glukosa dan asam amino. Terjadinya difusi ion-ion khususnya ion Na+, melalui sel tubulus kedalam pembuluh kapiler peritubuler disebabkan perbedaan potensial listrik didalam epitel tubulus (-70mvolt) dan diluar sel (-3m volt). Perbedaan electrochemical gradient ini membentu terjadinya proses difusi. Selain itu perbedaan konsentrasi ion Na+ didalam dan diluar sel tubulus membantu meningkatkan proses difusi tersebut. Meningkatnya difusi natrium diesbabkan permiabilitas sel tubuler terhadap ion natrium relative tinggi. Keadaan ini dimungkinkan karena terdapat banyak mikrovilli yang memperluas permukaan tubulus. Proses ini memerlukan energi dan dapat berlangsung terus-menerus. Transport pasif , terjadinya transport pasif ditentukan oleh jumlah konsentrasi air yang ada pada lumen tubulus, permiabilitas membrane tubulus terhadap zat yang terlarut dalam cairan filtrate dan perbedaan muatan listrik pada dinding sel tubulus. Zat yang mengalami transfor pasif, misalnya ureum, sedangkan air keluar dari lumen tubulus melalui proses osmosis. Perbedan potensial listrik didalam lumen tubulus dibandingkan diluar lumen tubulus menyebabkan terjadinya proses difusi ion Na+ dari lumen tubulus kedalam sel epitel tubulus dan selanjutnya menuju kedalam sel peritubulus. Bersamaan dengan perpindahan ion Na+ diikuti pula terbawanya ion Cl-, HCO3- kedalam kapiler peritubuler. Kecepatan reabsorpsi ini ditentukan pula oleh perbedaan potensial listrik yang terdapat didalam dan diluar lumen tubulus.5Selain itu yang tidak kalah pentingnya adalah reabsorpsi glukosa. Glukosa adalah bahan yang direabsorpsi secara aktif dan terjadi di tubulus kontortus proksimal. Konsentrasi glukosa plasma normal adalah 100 mg glukosa/ 100 ml plasma. Karena glukosa terfiltrasi secara bebas di glomerulus makan bahan ini melewati kapsula bowman dengan konsentrasi yang sama dengan konsentrasi di plasma. Karena itu terdapat 100 mg glukosa untuk setiap 100 ml plasma yang difiltrasi. Dengan 125 ml plasma yang difiltrasi secara normal setiap hari (LFG / laju filtrasi glomerulus rata rata = 125 ml/ menit ) maka 125 mg glukosa akan melewati kapsula bowman dengan filtrat ini setiap menit. Maksimum tubulus ( Tm) untuk glukosa adalah sekitar 375 mg/ menit yaitu mekanisme pengangkut glukosa mampu secara aktif mereabsorbsi hingga 375 mg glukosa per menit sebelum mencapai kemampuan transpor maksimalnya. Pada konsentrasi glukosa normal 100 mg/ 100 ml, 125 mg glukosa yang tersaring permenit dapat cepat direabsorbsi oleh mekanisme pengangkut glukosa karena jumlah yang difiltrasi ini jauh di bawah Tm untuk glukosa. Karena itu biasanya tidak ada glukosa yang ditemukan di urin. Glukosa muncul dalam urin jika jumlah glukosa yang difiltrasi melebihi Tm 375 mg/ menit. Konsentrasi plasma dimana Tm suatu bahan tercapai dan bahan mulai muncul di urin disebut ambang ginjal. Pada Tm rata-rata 375 mg/ menit dan LFG 125 ml/ menit dan ambang ginjal untuk glukosa adalah 180 mg/ml. Contoh, pada konsentrasi glukosa plasma 400 mg/ ml, jumlah glukosa yang difiltrasi adalah 500 mg/menit dan 375 mg/menit diantaranya dapat direabsorpsi (senilai Tm) dan 125 mg/menit diekskresikan di urin.5Sekresi. Sekresi tubulus, mengacu pada perpindahan selektif zat-zat dari darah kapiler peritubulus ke dalam lumen tubulus, merupakan rute kedua bagi zat dari darah untuk masuk kedalam tubulus ginjal. Proses sekresi terpenting adalah sekresi H+, K+, dan ion-ion organik. Sekresi tubulus dapat dipandang sebagai mekanisme tambahan yang meningkatkan eliminasi zat-zat tersebut dari tubuh. Semua zat yang masuk ke cairan tubulus, baik melalui fitrasi glomerulus maupun sekresi tubulus dan tidak direabsorpsi akan dieliminasi dalam urin.5,6Sekresi tubulus melibatkan transportasi transepitel seperti yang dilakukan reabsorpsi tubulus, tetapi langkah-langkahnya berlawanan arah. Seperti reabsorpsi, sekresi tubulus dapat aktif atau pasif. Bahan yang paling penting yang disekresikan oleh tubulus adalah ion hidrogen (H+), ion kalium (K+), serta anion dan kation organik, yang banyak diantaranya adalah senyawa senyawa yang asing bagi tubuh. Sekresi H+ ditukar dengan reabsorpsi Na+ yang menyebabkan reabsorpsi NaHCO3. Pada keseimbangan asam basa, buffer BHCO3/H2CO3, NHCO3 diatur oleh tubuli ginjal sedangkan H2CO3 diatur oleh paru-paru. Sekresi H+ terjadi dalam tubuli proximal diimbangi reabsorpsi 80-85% bikarbonat dan didalam tubuli distal yang diimbangi reabsorpsi 15-20% bikarbonat, fosfat dan pembentukan NH4+.5,6Tubuli Proximal. CO2 dan H2O berdifusi ke sel tubuli proximal menggunakan enzim carbonic anhidrase (anhidrase asam karbonat) yang mengkatalisa pembentukan H2CO3 dan kemudian berionisasi menjadi H+ dan HCO3-. H+ berdifusi ke dalam lumen tubulus sedangkan HCO3- berdifusi kedalam darah. Na dari lumen tubuli (dari filtrat) masuk ke sel tubuli dan kemudian masuk ke darah. Jadi yang terjadi adalah sekresi H+ dan reabsorpsi NaCO3. H+ dalam lumen tubuli akan bereaksi dengan HCO3- (hasil filtrasi glomeruli) dan menghasilkan H2CO3 yang kemudian pecah menjadi CO2 dan H2O dan difusi dalam sel tubuli dan dipakai untuk sekresi H+. Sekresi H+ ini terjadi sampai 80-85% HCO3- hasil filtrasi terpakai. Selanjutnya sekresi H+ terjadi didalam tubuli distal.5,6Tubuli Distal. Sekresi H+ diimbangi oleh HCO3- (T. Prox) terjadi sampai seluruh sisa HCO3- (15-20%) terpakai habis. Sekresi H+ diimbangi fosfat terjadi ketika H+ (hasil sekresi) + Na2HPO4 (hasil filtrasi). NaH2PO4 dan Na+ (direabsorpsi) mengakibatkan penurunan pH dari 7.4 menjadi 6.0. Setelah semua fosfat habis terpakai, sekresi H+ selanjutnya diimbangi oeh NH3, dimana NH3 tersebut berasal dari reaksi deaminasi dan deamidasi aa. glutamin. Glutamin mengalami rx. deamidasi menjadi glutamin dan NH3. H+ (hasil sekresi) + NH3 (dari glutamin). NH4+. Dengan ditukarnya NaCl dengan NH4Cl, maka pH urin semakin asam. Pembentukan NH4+ meningkat pada asidosis dan pembentukan NH4+ menurun pada alkalosis.5,6

Bentuk-Bentuk PanggulBentuk-bentuk panggul menurut Caldwell Moloy, terdiri dari 4 jenis, yaitu: Gynecoid. Banyak dijumpai pada wanita, bentuk panggul yang baik untuk persalinan. Android (tunnel-shaped pelvis). Banyak dijumpai pada laki-laki. Ditandai degan diameter transversal yang sama dengan diameter anteroposterior. Anthropoid. Yaitu panggul panjang, sempit, dengan diameter anteroposterior lebih besar daripada diameter transversal dan berbentuk oval. Platypelloid. Bentuknya datar dan lebar dengan promontorium menonjol ke ventral. Bentuk ini jarang dijumpai.

Gambar 4. Macam-Macam Bentuk Pelvis7

KesimpulanMekanisme kerja ginjal terdiri dari tiga proses yaitu filtrasi, reabsorpsi, dan sekresi. Ketiga proses ini berlangsung mulai dari glomerulus dan kapsula Bowman menuju nefron atau unit fungsional ginjal yang terdiri dari tubulus kontortus proksimal, pars descendens ansa Henle, lengkung ansa Henle, pars ascendens ansa Henle, tubulus kontortus distalis. Dan akhirnya akan berjalan ke duktus koligens dan duktus papilaris. Selanjutnya dilanjutkan ke pelvis renalis, ureter dan uretra. Maka dari itu apabila ada kelainan yang terjadi akan menimbulkan gangguan seperti pada kasus ini, karena adanya batu ginjal sehingga menyebabkan nyeri pada perut.

Daftar Pustaka1. Kasim YI. Buku ajar traktus urogenitalis. Edisi 3. Jakarta: FK Ukrida; 2013. h. 22-35.2. Snell SR. Anatomi klinik untuk mahasiswa kedokteran. Edisi 6. Jakarta: EGC, 2006.h.135-8.3. Don W, Fawcett. Buku ajar histologi. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC; 2002. h.650-5.4. Bagian histologi FK Ukrida. Penuntun praktikum histologi. Jakarta: Bagian histologi FK Ukrida; 2013.h.91-102.5. Sherwood L. Fisiologi manusia. Edisi 6. Jakarta: penerbit buku kedokteran EGC. 2011. h.553-78.6. Ganong WF. Buku ajar fisiologi kedokteran. Jakarta: EGC; 2002.h.680-7.7. Kasdu D. Kesehatan wanita: solusi problem persalinan. Jakarta: Puspa Swara; 2007. h. 41.

14