LAPORAN KASUS

LAPORAN KASUSMaulida Angraini

Identitas PasienNama: Ny. S Umur: 52 tahun Jenis kelamin: Perempuan Alamat: Bogangin Baru Blok DNo. RM: 450454Kotamadya: SurabayaStatus pernikahan: Menikah Agama: Islam Suku: Jawa Tanggal MRS: 30/01/2015

AnamnesisKeluhan utama: Sesak, pilek (+), Ingus (+)Keluhan Lain: BAB Merah 2 minggu Riwayat Penyakit Sekarang :Pasien mengeluhkan batuk dan sesak sejak 1 minggu SMRS, kadang-kadang disertai dahak yang berwarna putih, namun sejak masuk rumah sakit dahak berwarna kuning. Batuk darah, keringat malam dan penurunan berat badan disangkal. Pasien juga mengeluhkan BAB berdarah sejak 2 minggu ini.

RPDPasien memiliki penyakit hipertensi sekitar 8 tahun, rutin kontrolPasien memiliki riwayat gagal ginjal dengan hemodialisa rutin 2 minggu sekali kurang lebih sudah 8 tahun ini. Pasien menyangkal adanya penyakit DM.

RPK, RPsosRiwayat Penyakit KeluargaRiwayat hipertensi dalam keluarga disangkalTidak terdapat riwayat DM.Tidak terdapat riwayat TB.Tidak terdapat riwayat asma.Riwayat Penyakit Sosial:Pasien sehari-hari bekerja sebagai ibu rumah tangga saja

Pemeriksaan FisikKeadaan Umum : LemahKesadaran : Compos mentisGCS : 456Vital Sign : TD: 160/70 mmHgb; N: 70 x/min T: 36,7C; RR: 24x/minKepala : A/I/C/D: -/-/-/+Leher :Inspeksi: benjolan (-), pembesaran kgb(-)Palpasi : deviasi trakea (-), massa (-), nyeri (-).

ThoraxParu : Inspeksi : bentuk dada asimetris tertinggal sebelah kanan, pola pernapasan reguler, retraksi dinding dada (+), tidak tampak adanya massa.Palpasi : ekspansi dinding dada asimetris, stem fremitus menurun pada daerah basal dextra dan sinistra, tidak teraba adanya massaPerkusi : redup pada kedua lapang paru bagian basalAuskultasi : suara vesikular kedua paru menurun, Rh(-)/(-), Wh (-)/(-)

Jantung :Inspeksi : voussoure cardiac(-), iktus tidak tampak. Palpasi : thrill (-)Perkusi : batas jantung kanan batas jantung kiri dbn. Auskultasi: S1 S2 tunggal, murmur (-), gallop (-)

AbdomenInspeksi : dalam batas normalAuskultasi : bising usus (+) normalPalpasi : supel, nyeri tekan (-)Perkusi : timpani2.3.6 Ekstremitas : HKM, edema (-), uremic rash (+)

Pmx PenunjangDarah Lengkap Hb: 11,3 g/dlLeukosit: 9.140 /mm3Hematokrit: 35,1 Trombosit 262.000 K/Na/Cl: 3,7/137/98 mmol/LAlbumin: 2.5Kimia klinik GDA: 77 BUN: 32 Creatin serum: 5.0

Foto Thorax AP

Cor : Kesan ukuran dan bentuk jantung membesarPulmo : tidak didapatkan gambaran proses spesifik maupun non spesifik pada paru dextra dan sinistraSinus costofrenikus dextra dan sinistra : tumpul

Tulang : os clavicula, os scapula, vertebrae thoracalis I-IV, costae dalam batas normalSoft tissue : dalam batas normalKesimpulan : terdapat efusi pleura pada kedua lapang paru

Kesimpulan: Efusi Pleura Bilateral